Resumen
La utilizaci�n de f�rmacos
inotr�picos y vasopresores en el manejo del shock distributivo
es frecuente en las unidades de urgencias y emergencias. El objetivo de la
terapia con inotr�picos es minimizar los resultados adversos debido al
compromiso cardiovascular; actualmente su uso est� guiado por la fisiopatolog�a
subyacente de dicho compromiso. Sin embargo, se ha visto que el uso de
inotr�picos no disminuye significativamente la morbilidad y mortalidad asociada
a la disfunci�n cardiovascular; lo que nos indica que a�n existen brechas en
nuestro conocimiento sobre la circulaci�n y el accionar de las drogas
inotr�picas sobre este. Por otro lado, los vasopresores son el tratamiento
�ptimo cuando la presi�n arterial no llega a par�metros de la normalidad pese
al inicio de l�quidos endovenosos. Materiales y m�todos:
Se
realiz� una revisi�n de la literatura m�dica en las principales bases de datos
acad�micas como lo son: Cochrane Library, Clinical Key, Pubmed, Science Direct,
Springer Link, acerca de las diferentes opciones terap�uticas, descartando toda
la informaci�n no confirmada o sin referencias bibliogr�ficas actualizadas de
los �ltimos 5 a�os. Resultados: El
f�rmaco de primera l�nea, por su menor �ndice de mortalidad y su capacidad de
no generar arritmias, es la norepinefrina. La dopamina si se puede usar en los
casos en los que el paciente no presente arritmias y curse una bradicardia
marcada. La utilizaci�n de otros f�rmacos est� relacionada con efectos adversos
dependientes del tipo de paciente.
Palabras clave:
Shock;
Bajo gasto cardiaco; Vasopresores; Inotr�picos; Revisi�n bibliogr�fica.
Abstract
The use of inotropic and
vasopressor drugs in the management of distributive shock is common in
emergency departments. The aim of inotropic therapy is to minimize adverse
outcomes due to cardiovascular compromise; its use is currently guided by the
underlying pathophysiology of such compromise. However, it has been seen that
the use of inotropic drugs does not significantly reduce the morbidity and
mortality associated with cardiovascular dysfunction, which indicates that
there are still gaps in our knowledge of the circulation and the action of
inotropic drugs on it. On the other hand, vasopressors are the optimal
treatment when blood pressure does not reach normal parameters despite the
initiation of intravenous fluids. Materials and methods: A review of the
medical literature was carried out in the main academic databases such as:
Cochrane Library, Clinical Key, Pubmed, Science Direct, Springer Link, about
the different therapeutic options, discarding all unconfirmed information or
without updated bibliographic references from the last 5 years. Results: The
first-line drug, due to its lower mortality rate and its ability not to
generate arrhythmias, is norepinephrine. Dopamine can be used in cases in which
the patient does not present arrhythmias and has a marked bradycardia. The use
of other drugs is related to adverse effects depending on the type of patient.
Key words: Shock;
Low cardiac output; Vasopressors; Inotropics; Literature review.
Resumo
O uso de drogas inotr�picas e
vasopressoras no gerenciamento do choque distributivo � comum em departamentos
de emerg�ncia. O objetivo da terapia inotr�pica � minimizar os resultados
adversos devido ao comprometimento cardiovascular; seu uso � atualmente guiado
pela fisiopatologia subjacente ao comprometimento cardiovascular. Entretanto, o
uso de inotropes n�o demonstrou reduzir significativamente a morbidade e
mortalidade associadas � disfun��o cardiovascular, indicando que ainda existem
lacunas em nosso conhecimento da circula��o e da a��o de drogas inotr�picas
sobre ela. Por outro lado, os vasopressores s�o o tratamento ideal quando a
press�o arterial n�o atinge os par�metros normais, apesar do in�cio de fluidos
intravenosos. Materiais e m�todos: Foi realizada uma revis�o da literatura
m�dica nos principais bancos de dados acad�micos, como por exemplo: Cochrane
Library, Clinical Key, Pubmed, Science Direct, Springer Link, sobre as
diferentes op��es terap�uticas, descartando todas as informa��es n�o
confirmadas ou sem refer�ncias bibliogr�ficas atualizadas dos �ltimos 5 anos. Resultados:
O medicamento de primeira linha, devido a sua menor taxa de mortalidade e sua
capacidade de n�o gerar arritmias, � norepinefrina. A dopamina pode ser usada
nos casos em que o paciente n�o apresenta arritmias e tem uma marcada
bradicardia. O uso de outros medicamentos est� relacionado a efeitos adversos,
dependendo do tipo de paciente.
Palavras-chave:
Choque; Baixo gasto card�aco; Vasopressores; Inotr�picos; Revis�o da
literatura.
Introducci�n
El
shock se define como un estado de disfunci�n circulatoria en donde las
necesidades de ox�geno por parte de los tejidos son mayores que la capacidad de
transporte de el mismo, lo que lleva a la disminuci�n de los niveles necesarios
para realizar correctamente sus funciones metab�licas en los diferentes
�rganos. Del punto de vista cl�nico su definici�n ha sido m�s dif�cil de
precisar y descansamos en la informaci�n que nos aporta la evaluaci�n cl�nica
de la perfusi�n (llene capilar, livideces, diferencia de temperatura central
versus perif�rica, estado de conciencia, diuresis), par�metros macrohemodin�micos
(ej. Presi�n arterial media) y microperfusi�n (ej. Lactato)�
(Amanda Shabana, 2020).
Casi la mitad de los pacientes que
se admiten a la unidad de cuidados intensivos (UCI), ingresan en shock. De
ellos, un 60% corresponde a shock s�ptico, cerca de un 15% a shock
cardiog�nico, alrededor de un 15% shock hipovol�mico y finalmente cerca de un 4%
obstructivo. A pesar de los avances en medicina, existe un alto �ndice de
mortalidad el cual puede llegar hasta un 50%. Hasta el momento la �nica
variable que ha mostrado ser consistente en disminuir la mortalidad,
independiente de la causa del shock es su detecci�n y manejo precoz (Aditi
Shankar, 2021).
En el manejo del paciente con
choque tratamos de manipular el gasto cardiaco (GC) y las resistencias
vasculares sist�micas (RVS). Cuando existe un predominio de hipoperfusi�n
secundario a elevaci�n de RVS hablamos de choque fr�o, cuando la cl�nica es de
vasodilataci�n por disminuci�n de las RVS hablamos de choque caliente, ambos
pueden tener o no alteraciones en el GC.
(Aditi Shankar, 2021)
Los vasopresores inducen
vasoconstricci�n perif�rica, aumentando las RVS y por consiguiente incrementan
la presi�n arterial media (PAM). Los inotr�picos aumentan la contractilidad
cardiaca, incrementando el �ndice cardiaco (IC) y la PAM. Algunos agentes se
caracterizan por producir solo una de estas acciones, mientras que otros tienen
m�ltiples efectos (Ashley Taylor, 2021).
Materiales y m�todos
La presente revisi�n bibliogr�fica
se realiz� por medio de una b�squeda y selecci�n profunda de art�culos, en
bases de datos acad�micas de la web de alto reconocimiento cient�fico, las
cuales direccionan espec�ficamente a archivos con validez, como lo son:
Cochrane Library, Clinical Key, Pubmed, Science Direct, Springer Link,
utilizando las siguientes palabras clave: (�distributive shock� OR �shock�) AND
(�Low cardiac output� OR �heart attack� OR �vasopressors� OR �inotropics�) AND
(�Review�). Los criterios de exclusi�n fueron: a) Art�culos con informaci�n no
confirmada, que no informan m�todo de estudio o conflicto de intereses, b)
Referencias bibliogr�ficas desactualizadas. Se utilizaron para la realizaci�n
del mismo 25 estudios entre revisiones bibliogr�ficas, metan�lisis y estudios
observacionales en idioma espa�ol e ingl�s publicados en revistas indexadas a
partir del a�o 2018. Finalmente, los resultados de la
evidencia disponible se han resumido e interpretado en la secci�n de
�Conclusiones�.
Resultados
Shock distributivo
El shock distributivo, tambi�n
conocido como shock vasodilatador, es uno de las cuatro tipos de trastornos que
provocan una perfusi�n tisular inadecuada. La vasodilataci�n sist�mica conduce
a una disminuci�n del flujo sangu�neo al cerebro, el coraz�n y los ri�ones, lo
que provoca da�os en los �rganos vitales. El shock distributivo tambi�n conduce
a la fuga de l�quido de los capilares a los tejidos circundantes, lo que
complica a�n m�s el cuadro cl�nico. Debido a las complejidades de esta
enfermedad, las causas y tratamientos del shock distributivo son multimodales
(Ashley Taylor, 2021).
Etiolog�a
Las causas m�s comunes de shock
distributivo en el servicio de urgencias son la sepsis y la anafilaxia. En
casos de trauma, el choque neurog�nico tambi�n debe estar en el diferencial.
Otras causas menos frecuentes de shock distributivo son la insuficiencia
suprarrenal y el s�ndrome de fuga capilar. Siempre se debe considerar la
sobredosis o la toxicidad de f�rmacos, en particular los vasodilatadores
potentes, como los bloqueadores de los canales de calcio y la hidralazina
(Ashley Taylor, 2021).
El shock distributivo como
resultado de la sepsis ocurre debido a una respuesta inmunitaria desregulada a
la infecci�n que conduce a la liberaci�n sist�mica de citoquinas y la
vasodilataci�n resultante y la fuga de l�quido de los capilares. Estas
citoquinas inflamatorias tambi�n pueden causar alguna disfunci�n card�aca,
llamada miocardiopat�a s�ptica, que puede contribuir al estado de shock
�(Aditi Shankar, 2021), (Ashley Taylor,
2021).
Una causa com�n es el s�ndrome de
respuesta inflamatoria sist�mica debido a causas no infecciosas como
pancreatitis y quemaduras (Ashley
Taylor, 2021).
En la anafilaxia, el paciente suele
tener antecedentes de exposici�n previa a un ant�geno, aunque esto no es
necesario, con la consiguiente formaci�n de IgE para ese ant�geno. Estas
mol�culas de IgE luego se adhieren a la superficie de los mastocitos en los
tejidos y bas�filos en la sangre. La exposici�n consiguiente al mismo ant�geno
da como resultado la liberaci�n de histamina mediada por IgE de los mastocitos
y los bas�filos, lo que conduce a la vasodilataci�n sist�mica y la fuga de
l�quido capilar (Amanda
Shabana, 2020), (Ashley Taylor, 2021).
El s�ndrome de shock t�xico debe
considerarse en el shock distributivo. Esta enfermedad es causada por
Staphylococcus aureus y exotoxinas de estreptococos del grupo A que estimulan
la liberaci�n sist�mica de citoquinas con la vasodilataci�n resultante y la
fuga capilar. Hist�ricamente, esto se asocia con el uso de tampones vaginales y
nasales (Amanda Shabana, 2020).
El shock neurog�nico cl�sicamente
ocurre en casos de trauma que involucran la m�dula espinal cervical. El sistema
nervioso simp�tico se da�a dando como resultado una entrada adren�rgica
disminuida a los vasos sangu�neos y al coraz�n, causando vasodilataci�n con hipotensi�n
resultante y bradicardia parad�jica. El choque distributivo de la insuficiencia
suprarrenal ocurre debido a la disminuci�n de la expresi�n del receptor alfa-1
en las arteriolas secundaria a la deficiencia de cortisol, lo que da como
resultado vasodilataci�n. Esto se ve en pacientes con esteroides cr�nicos que
se suspenden repentinamente (Aditi
Shankar, 2021).
El s�ndrome de fuga capilar, aunque
es raro, debe considerarse en el paciente edematoso con shock distributivo.
Ocurre debido a la alb�mina sangu�nea baja. La disminuci�n de la presi�n
onc�tica conduce a la p�rdida de l�quido de la sangre hacia el intersticio
(Tuukka Tarvasm�ki, 2018).
Fisiopatolog�a de la contractilidad
y la vasoconstricci�n farmacol�gica
Conceptualizamos a los agentes
vasoactivos como vasopresores, cuyo objetivo es aumentar PAM, e inotr�picos,
cuyo objetivo es aumentar IC. Los inotr�picos y vasopresores m�s utilizados
estimulan directamente los receptores adren�rgicos y/o mejoran las v�as de
se�alizaci�n de los posts receptores adren�rgicos. Aunque las catecolaminas
tienen acciones tanto vasopresoras como inotr�picas, esto conceptualizaci�n
puede ayudar a los m�dicos a centrarse en los objetivos de terapia vasoactiva y
considerar c�mo evaluar si esos se est�n logrando metas. Lo m�s importante que
hay que recordar es que el objetivo final en un paciente individual, por
supuesto, es no el logro de un MAP o IC dado, sino el logro de adecuada
perfusi�n tisular y celular (Bruno Levy, 2019).
Cada uno de estos medicamentos
tiene una actividad variable sobre los receptores alfa y beta. Los receptores
alfa son vasoconstrictores perif�ricos para aumentar el �ndice de resistencia
vascular sist�mica (RVS). Los receptores beta-1 tienen en su mayor�a efectos
cronotr�picos (frecuencia card�aca) e inotr�picos (contractilidad) positivos en
el coraz�n. Los receptores beta-2 act�an como vasodilatadores en muchos
sistemas de �rganos (Jacob
C. Jentzer, 2020).
El acoplamiento
excitaci�n-contracci�n permite que el potencial de acci�n derive en una
respuesta mec�nica. Durante la fase de meseta del potencial de acci�n, la
entrada de calcio (Ca2+) a trav�s de unos canales de tipo L dependientes del
voltaje permite la liberaci�n de Ca2+ del ret�culo sarcopl�smico (RS) a trav�s
del receptor de rianodina; este Ca2+ liberado se une en el citoplasma a la
troponina C, lo que induce un cambio conformacional de los miofilamentos finos
que desencadena el entrecruzamiento de actina y miosina, con la consecuente
contracci�n muscular (Jacob C. Jentzer,
2020).
Durante la relajaci�n disminuye la
concentraci�n intracelular de Ca2+ a trav�s de la calcio-ATPasa del RS
(SERCA2a), que capta el Ca2+ hacia el interior del RS, y por el intercambiador
sodio/calcio (Na+/Ca2+) sarcol�mico, que expulsa Ca2+ fuera de la c�lula. La
actividad SERCA2a est� regulada por la prote�na fosfolamb�n, de manera que
cuando la proteincinasa A fosforila el fosfolamb�n, se pierde su capacidad de
inhibir SERCA2a (p. ej., la estimulaci�n de los receptores β activa la
cascada de la proteincinasa A), con lo que aumenta la captaci�n de Ca2+ por el
RS y se acelera la relajaci�n diast�lica. La captaci�n de Ca2+ por el RS
tambi�n tiene importancia para la funci�n sist�lica normal, que requiere una
amplia disposici�n de Ca2+ en el RS para su liberaci�n durante la s�stole. Por
lo tanto, el Ca2+ es fundamental durante la s�stole y la di�stole ventricular,
y la SERCA2a se encarga tanto de la relajaci�n por captaci�n de Ca2+ en el RS
como de la contractilidad, al controlar la cantidad de Ca2+ en el RS. La
SERCA2a est� alterada en la IC y resulta en disfunci�n contr�ctil y arritmias (Jacob
C. Jentzer, 2020) (Uhlig
K, 2020).
El mecanismo de la vasoconstricci�n
se produce fundamentalmente por la v�a de los receptores de membrana acoplados
a la prote�na G, que al ser estimulados activan la fosfolipasa C, que causa un
aumento de inositol trifosfato y finalmente del Ca2+ en el m�sculo liso.
Los
f�rmacos vasoconstrictores, tanto los adren�rgicos como la vasopresina y
derivados, act�an por la v�a de la prote�na G-fosfolipasa C
(Tuukka Tarvasm�ki, 2018).
En la literatura es posible
encontrar descripciones del uso de f�rmacos inotr�picos y vasopresores en el
tratamiento del shock distributivo desde la d�cada de 1950, sin embargo,
existen pocos estudios cl�nicos que involucren a este tipo de f�rmacos
comparados entre s�, por lo que el uso de uno u otro sigue siendo
controvertido. Los autores hacen una compilaci�n de las obras encontradas en
literatura con f�rmacos inotr�picos y vasopresores, buscando identificar las
indicaciones para el uso de cada uno de los medicamentos
(Cruz et al, 2022).
Inotr�picos
Son drogas que alteran la funci�n
contr�ctil del miocardio, llam�ndose inotr�picos positivos a aquellos que
incrementan la contractilidad cardiaca, e inotr�picos negativos a aquellos que
disminuyen la misma (Manaker, 2022) (Motwani &
Saunders, 2021).
El uso de estas drogas resulta de
beneficio para aquellos pacientes que muestran signos cl�nicos de
hipocontratibilidad del miocardio, hipoperfusi�n sist�mica y disfunci�n
org�nica (Motwani & Saunders, 2021) (Phad
& de Waal, 2020).
Existen 5 clases distintas de
inotr�picos de acuerdo con su mecanismo de acci�n: (Ginwalla
& Tofovic, 2018).
Catecolaminas
Descritas a inicio del siglo XX, su
actividad se encuentra mediada por la estimulaci�n de receptores adren�rgicos
(α1, α2, β1, β2) y dopamin�rgicos (D1, D2), cada uno
de los cuales induce una respuesta fisiol�gica distinta: α1 incrementan
las resistencias vasculares; β1 y β2 aumenta la contractilidad
card�aca, mientras que los receptores D1, D2 producen dilataci�n
vascular del terreno espl�cnico y renal
(Motwani & Saunders, 2021) (Maack, y otros, 2018).
Dopamina
Catecolamina end�gena y precursora de la
norepinefrina con actividad simpaticomim�tica y neuroend�crina, ha sido
ampliamente usada y estudiada en neonatos. Es metabolizada en el h�gado y
excretada a nivel renal. Su actividad depender� de la dosis por peso a la que
sea administrada, as� (Maack, y otros, 2018):
�
A
dosis bajas de 0.5�2 mcg/kg/min, act�a sobre los receptores dopamin�rgicos, e
induce vasodilataci�n selectiva de los lechos vasculares renal, mesent�rico,
cerebral y coronario. Algunos estudios mencionan el incremento de diuresis
debido al aumento del flujo sangu�neo renal y por consiguiente la tasa del
filtrado glomerular (Maack, y otros, 2018) (Colucci,
2020).
�
De
5�10 mcg/kg/min, libera indirectamente noradrenalina y estimula receptores
adren�rgicos β1, de manera que incrementa el gasto card�aco y el volumen
sist�lico, con efectos variables sobre la frecuencia card�aca y aumentando
ligeramente la presi�n arterial media (Manaker,
2022) (Colucci, 2020).
�
Dosis
mayores a 10 mcg/kg/min, estimulan predominantemente los receptores
adren�rgicos α, que producen vasoconstricci�n e incremento de las
resistencias vasculares perif�ricas (Sociedad
Argentina de Cardiolog�a, 2020) (Devlin, Deutschman, & Neligan,
2020).
Algunos efectos adversos de la dopamina
incluyen la disminuci�n transitoria de los niveles de la hormona estimulante de
la tiroides, prolactina y hormona del crecimiento; adem�s de una
vasoconstricci�n excesiva con efectos negativos sobre la perfusi�n tisular. Se
ha visto que tambi�n disminuye la respuesta ventilatoria ocasionando
hipercapnia e hipoxia, debido a la estimulaci�n de quimiorreceptores como el
glomus carot�deo (Ginwalla & Tofovic, 2018)
(Phad & de Waal, 2020).
Dobutamina
Catecolamina sint�tica, cuya acci�n
predominante es vasodilatadora. Act�a principalmente sobre los receptores
adren�rgicos β1 de las c�lulas del miocardio, aumentado el inotropismo, el
cronotropismo y la demanda de ox�geno; mientras disminuye la presi�n de llenado
del ventr�culo izquierdo. Por otra parte, la dobutamina induce vasodilataci�n
mediado por su modesta actividad sobre receptores β2, con lo que disminuye
la poscarga. Es metabolizada en el h�gado y excretada por v�a renal, con una
vida media de 2.4 minutos. Se usa en dosis de 2-20 mcg/kg/min �(Ginwalla
& Tofovic, 2018) (Maack, y otros, 2018).
Esta droga es com�nmente usada en la
falla cardiaca refractaria y en el shock cardiog�nico, sin embargo, algunos
autores desaconsejan su uso en shock s�ptico debido al riesgo de hipotensi�n (Maack,
y otros, 2018).
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Milrinona y Enoximone son inhibidores
espec�ficos de la fosfodiesterasa III, enzima encargada de la degradaci�n del
AMP c�clico. La acumulaci�n de este metabolito a nivel de las c�lulas del
miocardio causa inotropismo, cronotropismo, lucitropismo y dromotropismo
positivos, al mismo tiempo que mejora la contractilidad cardiaca gracias a que
las concentraciones aumentadas de calcio intracelular promueven la uni�n de los
complejos de actina-miosina. Por otra parte, en las c�lulas musculares lisas de
los vasos sangu�neos, la acumulaci�n del AMP c�clico ocasiona la salida del calcio
de estas, con lo que ocurre la vasodilataci�n (Devlin,
Deutschman, & Neligan, 2020).
La milrinona optimiza el uso de ox�geno
gracias a que disminuye la precarga y la poscarga, con m�nimo efecto
arritmog�nico (Motwani & Saunders, 2021)
(Maack, y otros, 2018). Esta droga es indicada en pacientes
con bajo gasto cardiaco, particularmente eficaz en los casos con falla del
ventr�culo derecho. Sin embargo, estudios aseguran que la milrinona no fue
superior al placebo en t�rminos de reducci�n de la mortalidad a mediano plazo,
ni de hospitalizaciones por falla cardiaca; por el contrario, si se asoci�
significativamente al incremento de la tasa de arritmias e hipotensi�n. La
dosis de milrinona es en bolo de 50 mcg/kg en 10 a 30 minutos, e infusi�n de
0.375-0.75 mcg/kg/min (Ginwalla &
Tofovic, 2018) (Sociedad Argentina de Cardiolog�a, 2020).
El uso rutinario de estas drogas no ha
demostrado ser cl�nicamente �til, por lo que no se recomienda (Ginwalla
& Tofovic, 2018).
Inhibidores de la bomba Sodio-Potasio
La inhibici�n de la bomba sodio-potasio
incrementa las concentraciones intracelulares de sodio, lo que a su vez cambia
el flujo a trav�s de los canales de sodio/calcio, aumentando las
concentraciones intracelulares de calcio liberado desde el ret�culo sarcoplasm�tico.
Como resultado, aumenta la funci�n contr�ctil del miocardio (Ginwalla
& Tofovic, 2018) (Maack, y otros, 2018).
Digoxina
Esta droga es usada por sus propiedades
antiarr�tmicas, ya que exhibe poco o ning�n efecto sobre la presi�n arterial,
frecuencia card�aca y demanda de ox�geno del miocardio
(Motwani & Saunders, 2021).
Gu�as de pr�ctica actualmente,
recomiendan su uso en pacientes con insuficiencia card�aca con fracci�n de
eyecci�n disminuida, y que contin�an sintom�ticos a pesar del tratamiento
medicamentoso; se ha visto que, en el caso mencionado, disminuye el riesgo de
hospitalizaciones por esta causa. Por otra parte, la evidencia sobre su uso en
la fibrilaci�n auricular es muy limitada, y existe un debate sobre el potencial
riesgo incrementado de mortalidad, que supone su uso en estos escenarios. Se
usa en dosis de carda de 1-1.25mg, o 10-15 mcg/kg, con dosis de mantenimiento
de 0.125-0.250 mg/d�a (Ginwalla &
Tofovic, 2018)� (Devlin, Deutschman, & Neligan, 2020).
Sensibilizadores de calcio
Levosimed�n agente sensibilizador de
calcio, act�a generando un cambio en la conformaci�n de la troponina C,
ocasionando una prolongaci�n en la interacci�n actina-miosina durante la
s�stole. Por otra parte, produce la apertura de los canales de potasio sensibles
a ATP, lo que genera vasodilataci�n y cardioprotecci�n (Motwani
& Saunders, 2021).
Algunos autores consideran esta droga
como uno de los inotr�picos m�s ampliamente valorado, ya que est� indicado en
insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio, y en cirug�a cardiaca. Sin
embargo, estudios que han comparado su uso con placebo, aseguran que no existe
diferencias significativas en el �mbito de reducci�n de mortalidad a mediano y
largo plazo (Manaker, 2022) (Ginwalla &
Tofovic, 2018).
Se usa en dosis de carga de 12-24 mcg/kg
en 10 minutos, e infusi�n de 0.05-0.2 mg/kg/min �(Motwani
& Saunders, 2021).
Potenciadores de la uni�n actina-miosina
Esta clase de inotr�picos a�n est�n bajo
investigaci�n, act�an interactuando directamente con la miosina y actina para
producir un acortamiento m�s eficiente del sarc�mero del miocardio. Omecamtiv
mecarbil es una mol�cula peque�a, que act�a selectivamente sobre la porci�n S1
de la ATPasa de la miosina del m�sculo cardiaco. Este f�rmaco incrementa el
n�mero efectivo de interacciones actina-miosina, lo que mejora la funci�n
contr�ctil y prolonga la fase de contracci�n del miocardio, facilitando una
di�stole m�s larga �(Ginwalla & Tofovic, 2018).
Se han realizado estudios cl�nicos que
demuestran la utilidad de este inotr�pico en individuos con insuficiencia
card�aca, mejorando la fracci�n de eyecci�n del ventr�culo izquierdo y el
volumen sist�lico. A pesar de esto, la evidencia documentada sobre el uso a
largo plazo de este medicamento es limitada, por lo que su uso a�n no est�
recomendado 13.
Vasopresores
Mantener una presi�n arterial adecuada
es b�sico e imprescindible para terminar el c�rculo vicioso de la hipotensi�n
progresiva y por ende de la isquemia de miocardio. En el caso de que, si la
presi�n arterial no llega a par�metros de la normalidad, se considera optima la
terapia con vasopresores, ajustada no necesariamente a la presi�n arterial si
no tambi�n intentando una mejor�a en los �ndices cl�nicos de perfusi�n y
saturaci�n de ox�geno. La administraci�n de vasopresores en infusi�n debe de
titularse cuidadosamente en pacientes con shock cardiog�nico, para alcanzar la
presi�n de perfusi�n coronaria ideal con el menor incremento de demanda de
ox�geno en el miocardio por acci�n inotr�pica (Goldman,
y otros, 2021). Adem�s, para decidir que
vasopresor usar, es conveniente tener en cuenta el fenotipo del shock
cardiog�nico, el momento, as� como el mecanismo de acci�n de cada uno de los
f�rmacos que est�n en este grupo �(Zamarr�n
L�pez, Ram�rez Guti�rrez, & P�rez Nieto, 2021).
Se debe optar el uso de vasopresores en
infusi�n cuando pese a la administraci�n de l�quidos endovenoso existe una
persistencia de la presi�n arterial sist�lica menor a 90 mmHg y/o una presi�n
arterial media menor a 65 mmHg, con una presi�n venosa central mayor a 8 cm de
H2O. Ademas� la adici�n de este grupo de f�rmacos no solo se debe
basar en aumentar PAM, si no tambi�n alcanzar una buena perfusi�n hacia los
�rganos �(Jim�nez Murillo & Montero P�rez,
2021) (Deutschman & Clifford , 2021).
Los vasopresores generan un aumento de
la presi�n arterial media. Sin embargo, sus efectos adversos se relacionan con
la mayor cantidad de apariciones de arritmias y como se menciona anteriormente
incrementa la demanda de ox�geno. El m�dico debe considerar estos efectos
secundarios, por lo cual, se debe la dosis m�nima durante el menor tiempo
posible. Debido a esto se considera necesario que el paciente ingrese a una
unidad de cuidados intensivos para monitorizaci�n permanente (P�rez
Vela, Jim�nez Rivera, & Llanos Jorge, 2020).
El grupo farmacol�gico de las
catecolaminas con efectos vasopresores activan especialmente los receptores a-adren�rgicos
cuya expresi�n difiere dentro del sistema cardiovascular, por ejemplo, un
efecto m�nimo en los capilares con un incremento progresivo hacia las
arteriolas y v�nulas (Zamarr�n L�pez,
Ram�rez Guti�rrez, & P�rez Nieto, 2021).
Noradrenalina (norepinefrina)
En la actualidad esta catecolamina es
considerada como el vasopresor de primera l�nea para el manejo de shock
cardiog�nico. En diferentes estudios se ha comparado el uso de noradrenalina en
relaci�n con la dopamina demostrando que este primer f�rmaco disminuye los
�ndices de mortalidad. Dentro del mecanismo de acci�n encontramos que estimula
los receptores a-adren�rgicos y en menor cantidad los b-adren�rgicos.
Produce un incremento del gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca y a su vez la
disminuci�n del flujo renal y espl�nico (administrado en altas dosis). Las
dosis habituales en esta patolog�a son de 0,05 a 0,5 mg/kg/min
con incremento de dosis en pacientes que lo requieran
(P�rez Vela, Jim�nez Rivera, & Llanos Jorge, 2020).
Dopamina
Este f�rmaco vasopresor se caracteriza
porque, seg�n la dosis administrada, se obtiene un efecto diferente: en dosis
bajas act�a como vasodilatador renal y espl�nico, en dosis intermedias act�a en
los receptores b2-adren�rgicos
y en dosis altas en los a-adren�rgicos. El efecto adverso con
mayor frecuencia que se asocia al uso de dopamina son las arritmias y por ende
mayor riesgo de mortalidad en el subgrupo de shock cardiog�nico (Zamarr�n
L�pez, Ram�rez Guti�rrez, & P�rez Nieto, 2021).
Para un adulto con un peso de 70 kilos,
la dopamina en ampollas de 200 mg se administra en dosis inicial de 5 mg/kg/min
por infusi�n intravenosa, para esto se diluye una ampolla de 200 mg/kg/min
en 250 mL de soluci�n glucosada al 5%, a una velocidad de 30 mL por hora (10
gotas/minuto). La dosis mencionada puede ser aumentada de manera progresiva
hasta llegar al objetivo de una presi�n arterial sist�lica mayor a 90 y/o una
diuresis mayor a 35 mL/hora. Dosis m�xima 20 mg/kg/min, �sea
120 mL/hora (40 gotas/minuto) (Zamarr�n
L�pez, Ram�rez Guti�rrez, & P�rez Nieto, 2021).
Adrenalina (Epinefrina)
La presentaci�n de este f�rmaco es en
ampollas de 1 mg al 1/1000, su administraci�n inicialmente es endovenosa a
dosis de 0,05 mg/kg/min. Para el manejo de shock cardiog�nico se
opta por diluir 9 miligramos (9 ampollas) en 250 mililitros de soluci�n glucosa
al 5%, a una velocidad de 6 mL/hora (2 gotas/minuto), para una persona con 70
kilos. Dosis m�xima 4 mg/kg/min (Jim�nez
Murillo & Montero P�rez, 2021).
Adem�s de las catecolaminas, existen
otras hormonas end�genas que se han utilizado en la pr�ctica cl�nica. Una de
ellas la vasopresina, la cual es secretada fisiol�gicamente cuando existen
est�mulos de barorreceptores, quimiorreceptores y osm�ticos. Esta hormona act�a
en los receptores del musculo liso vascular y por otro la oxitocina puede
intervenir causando vasoconstricci�n (P�rez Vela,
Jim�nez Rivera, & Llanos Jorge, 2020).
La Terlipresina es un f�rmaco degradado
a lisina vasopresina, principalmente por la peptidasas renales y hep�ticas.
Este mecanismo le confiere una duraci�n de acci�n m�s larga tras la infusi�n de
un bolo intravenoso, en comparaci�n con la vasopresina. La Terlipresina tiene
mayor selectividad para los receptores vasculares (Ronco,
Bellomo, Kellum, & Ricci, 2020).
La dobutamina es el f�rmaco que est�
indicado cuando no se obtiene los objetivos terap�uticos deseados, pese a la
reposici�n adecuada de la volemia, los anteriores vasopresores mencionados se
hayan subministrado en dosis m�xima (Montero
P�rez, Gracia Gracia, Due�as Jurado, Clemente Mill�n, & Torres Murillo,
2018).
Como ya se mencion� antes, considerando
la cl�nica y la hemodinamia del individuo, se puede modificar el tratamiento
con vasopresores. En el caso de un shock cardiog�nico de presentaci�n cl�sica
se puede optar por la administraci�n de norepinefrina, si tiene arritmias y/o
taquicardia. En cambio, en pacientes que cursen con bradicardia y no presente
arritmias, es preferible el uso de la dopamina como tratamiento inicial (P�rez-Alva,
2021).
Conclusi�n
En general, la clave del tratamiento del
shock es mantener la presi�n arterial media y asegurar una adecuada perfusi�n y
transporte de ox�geno y otros nutrientes a los �rganos vitales.
A pesar del uso generalizado de las
drogas inotr�picas, la base de evidencia cient�fica para su uso est� limitada.
Es claro que muchos pacientes no tienen la oportunidad de sobrevivir sin apoyo
inotr�pico; sin embargo, existe una variaci�n de respuesta considerable en la
pr�ctica cl�nica.
La cantidad de ensayos aleatorizados que
comparan los resultados de supervivencia en estos pacientes es peque�a; por lo
que el uso actual de estos agentes debe basarse en la evidencia disponible y
sus posibles efectos t�xicos conocidos, de manera que es prudente usarlos en
sus dosis m�nimas necesarias, hasta mejorar la base cient�fica.
El m�dico debe conocer sobre estos
efectos adversos que generan este grupo de f�rmacos y por ende el uso debe
realizarse con la menor dosis en el menor tiempo posible. Es por eso que se
recomienda que todo paciente con tratamiento de vasopresores deber� ser
ingresado a una unidad de cuidados intensivos.
Conflicto de intereses: Ninguno
para declarar.
Contribuci�n de autor�a: Todos
los autores participaron en la redacci�n, revisi�n y aceptaci�n del manuscrito.
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� 2022 por los autores.
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