Valor predictivo del ultrasonido como único tamizaje de
cromosomopatías del primer trimestre gestacional
Predictive
value of ultrasound as the only screening for chromosomopathies
in the first trimester of pregnancy
Valor preditivo da ultrassonografia como único
rastreamento para cromossomopatias no primeiro trimestre da gravidez
María Auxiliadora Calero ZeaI maria.caleroz@ug.edu.ec https://orcid.org/0000-0001-8959-4391 Adriana Gabriela Martínez CaleroII María Daniela
Martínez CaleroIII Nicolás Andrés Martínez CaleroIV nicolas_martinez-97@hotmail.com https://orcid.org/0000-0002-3733-4608
Correspondencia: maria.caleroz@ug.edu.ec
Ciencias Médicas
Artículo de Investigación
*
Recibido:
10 de junio de 2023 *Aceptado: 12 de junio de 2023
* Publicado: 20 de junio de 2023
- Especialista en Imagenología; Especialista en Ecografía;
Máster en Dirección y Gestión Sanitaria; Docente de la Universidad de
Guayaquil; Guayaquil, Ecuador.
- Máster en Dirección y Gestión Sanitaria; Médica;
Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador.
- Máster
en Dirección y Gestión Sanitaria; Médica; Investigadora Independiente; Guayaquil,
Ecuador.
- Máster
en Dirección y Gestión Sanitaria; Médica; Investigador Independiente;
Guayaquil, Ecuador.
Resumen
Las
aneuploidías sobresale entre las principales causas de defunciones perinatales
y discapacidad infantil. Han transcurrido más de tres décadas desde la primera
publicación sobre la correlación entre los elevados estándares de especificidad
que ofrece la prueba de translucencia nucal, generalmente durante el primer
trimestre de la gravidez y la identificación precisa y confiable de
aneuploidías fetales. La presente investigación tiene como objetivo exponer la
utilidad de la prueba ecográfica de translucencia nucal (TN), hueso nasal y
ductus venoso, como una de las pruebas de mayor importancia para la realización
del tamizaje de las cromosomopatías y la predicción de las trisomías 13, 18 y
21. El presente estudio fue de tipo observacional, documental, analítico, de
corte transversal. Se realizó un estudio bibliográfico a través de los estudios
y publicaciones científicas disponibles en la web, Google scholar,
Pubmend, Elsevier. Se demuestra que, el estudio
ecográfico puro realizado con personal capacitado y con el programa de la FMF
logra una elevada especificidad y valores absolutos en valores predictivos
negativos, reafirmando que estos marcadores son excelentes en la detección del
riesgo de cromosomopatías sobre todo para la trisomía 21 (Down), 18 (Edwards),
13 (Patau). El tamizaje ecográfico del primer
trimestre es fundamental para la gestante no importa su edad ni condición
socioeconómica debe de ser implementado en nuestro sistema primario de salud,
con este estudio hemos demostrado que es absolutamente útil.
Palabras Clave: Tamizaje, ecografía, prueba ecográfica de translucencia nucal ), hueso
nasal y ductus venoso, predicción de las trisomías.
Abstract
Aneuploidies
stands out among the main causes of perinatal deaths and childhood disability.
More than three decades have passed since the first publication on the
correlation between the high standards of specificity offered by the nuchal
translucency test, generally during the first trimester of pregnancy, and the
accurate and reliable identification of fetal aneuploidies. The objective of
this research is to expose the usefulness of the ultrasound test for nuchal
translucency (NT), nasal bone and ductus venosus, as one of the most important
tests for screening for chromosomopathies and the
prediction of trisomies 13, 18 and 21. The present
study was of an observational, documentary, analytical, cross-sectional type. A
bibliographic study was carried out through the studies and scientific
publications available on the web, Google scholar, Pubmend,
Elsevier. It is shown that the pure ultrasound study carried out with trained
personnel and with the FMF program achieves high specificity and absolute
values in negative predictive values, reaffirming that these markers are
excellent in detecting the risk of chromosomopathies,
especially for trisomy 21. (Down), 18 (Edwards), 13 (Patau). Ultrasound
screening in the first trimester is essential for pregnant women, regardless of
their age or socioeconomic condition, it must be implemented in our primary
health system. With this study, we have shown that it is absolutely useful.
Keywords: Screening, ultrasound, nuchal translucency ultrasound test, nasal bone
and ductus venosus, prediction of trisomies.
Resumo
As aneuploidias destacam-se entre as principais causas de
óbitos perinatais e incapacidades na infância. Mais de três décadas se passaram
desde a primeira publicação sobre a correlação entre os altos padrões de
especificidade oferecidos pelo teste de translucência
nucal, geralmente durante o primeiro trimestre da gravidez, e a identificação
precisa e confiável de aneuploidias fetais. O objetivo desta pesquisa é expor a
utilidade do exame ultrassonográfico de translucência
nucal (TN), osso nasal e ducto venoso, como um dos exames mais importantes para
triagem de cromossomopatias e predição de trissomias 13, 18 e 21. O o presente estudo foi do tipo observacional, documental,
analítico e transversal. Foi realizado um estudo bibliográfico através dos
estudos e publicações científicas disponíveis na web, Google acadêmico, Pubmend, Elsevier. Mostra-se que o estudo de ultrassom puro
realizado com pessoal treinado e com o programa FMF atinge alta especificidade
e valores absolutos em valores preditivos negativos, reafirmando que esses
marcadores são excelentes na detecção do risco de
cromossomas, especialmente para trissomia 21. (Down)
, 18 (Edwards), 13 (Patau). A ultrassonografia no primeiro trimestre é
fundamental para as gestantes, independentemente da idade ou condição
socioeconômica, devendo ser implementada em nosso sistema de saúde primário.
Com este estudo, mostramos que é absolutamente útil.
Palavras-chave: Rastreamento, ultrassom, ultrassom de translucência nucal, osso nasal e ducto venoso, predição de
trissomias.
Introducción
Han transcurrido más de tres décadas desde la primera
publicación sobre la correlación entre los elevados estándares de especificidad
que ofrece la prueba de translucencia nucal, generalmente durante el primer
trimestre de la gravidez y la identificación precisa y confiable de
aneuploidías fetales (Miranda, Mirón, & Burón, 2012), luego, otras obras científicas han corroborado los
vínculos entre estas variables.
Las aneuploidías se destacan entre las principales causas
de defunciones perinatales y discapacidad infantil. Por consiguiente, la
detección precoz y eficiente de trastornos cromosómicos, constituye una de las
alternativas más frecuente para enfrentar esta problemática de salud, mediante
el diagnóstico prenatal invasivo. No obstante, las pruebas invasivas aplicadas
por medio de pruebas de fluido amniótico o muestreo de vellosidades coriales (CVS), suelen concatenarse en gran medida, con un
riesgo de aborto espontáneo, significando ello, que estas pruebas son
efectuadas casi siempre en mujeres en estado de gravidez, que han sido
calificadas de alto riesgo de aneuploidías (Nicolaides K. , 2011).
La motivación que generó la selección del tópico
correspondiente a la prueba de ultrasonido como única herramienta de
diagnóstico con alta especificidad para el pronóstico adecuado de las
aneuploidías, estuvo asociada a su gran utilidad en la detección de gestaciones
que tienen características de elevado riesgo genético y cuyas aberraciones
cromosómicas pueden ser identificadas con alta precisión, desde el primer
trimestre de la gravidez (Nicolaides K. , 2011).
Para el logro de los niveles de sensibilidad y
especificidad que se encuentran documentados en la literatura teórica, la
adopción de este modelo en referencia, en la práctica clínica, exige
frecuentemente, la sistematización de las mediciones de la TN. Al respecto, la
Fundación de Medicina Fetal (FMF), en búsqueda de facilitar las investigaciones
sobre este tópico, ha implementado una herramienta estandarizada para la
medición de la sonoluscencia nucal, así como de
algunos marcadores ecográficos presentes durante la primera fase de la
gravidez, a lo que se añade, un proceso que favorece la acreditación de
competencias por parte del personal involucrado y el monitoreo permanente de
estas mediciones. Este es un factor clave y determinante en las publicaciones revisadas,
que también estudiaron el ultrasonido como prueba de tamizaje para el
diagnóstico de cromosomopatías (Albinagorta & Campodónico, 2013).
Además del marcador TN, también existen otros marcadores sonográficos altamente sensibles y específicos, que pueden
ser estudiados durante el primer trimestre de la gestación. Dichos marcadores
permiten detectar eficazmente trisomía 21, ausencia del hueso nasal (HN),
incremento notable de la impedancia al flujo en el conducto venoso (DV) los
cuales son observables en un 60%, 66% y 55% de los fetos con trisomía 21 y en
2,5, 3,0 y 1,0% de fetos euploides. Este factor es
determinante, toda vez que potencia la evaluación de los marcadores de
ultrasonido, que por consiguiente, pueden incorporarse al cribado combinado en
el tiempo de estudio, que es el primer trimestre por edad materna, en la
translucencia nucal fetal (Nicolaides K. , 2011;
Hernández, Juan Manuel, 2010).
La presente investigación tiene como objetivo exponer la
utilidad de la prueba ecográfica de translucencia nucal (TN), hueso nasal y
ductus venoso, como una de las pruebas de mayor importancia para la realización
del tamizaje de las cromosomopatías y la predicción de las trisomías 13, 18 y
21. Todo ello, haciendo especial énfasis en su bajo costo y alta especificidad
durante el primer trimestre de gestación.
Bajo dicha perspectiva, la reducción de costos y el
mantenimiento de la sensibilidad de la prueba de diagnóstico puede favorecer a
la prueba de ultrasonido como un marcador predictivo confiable de
cromosomopatías desde el primer trimestre gestacional. No obstante, los
limitados estudios que existen acerca de la precisión y confiabilidad de la
prueba ecográfica de TN, HN y DV, como único estudio minimizan su utilización y
desaprovechan su potencial.
Metodología
El presente estudio fue de tipo observacional,
documental, analítico, de corte transversal, por la naturaleza de sus datos fue
retrospectivo. Se realizó un estudio bibliográfico en donde se permitió exponer
a través de los hallazgos teóricos para la comprensión de los valores
predictivos, sensibilidad y especificidad de los marcadores ecográficos del
tamizaje del primer trimestre a través de los estudios y publicaciones
científicas disponibles en la web, Google scholar, Pubmend, Elsevier.
Resultados
El ultrasonido es utilizado para el diagnosticar causas
como, por ejemplo, enfermedades internas que afectan algún órgano. También
contribuye en la evaluación de condiciones de corazón, infecciones o dolores,
debido a que emplea ondas sonoras que produce imágenes de la estructura que se
analiza. Es importante mencionar que el ultrasonido ha sido de gran aporte para
el control prenatal, puesto que permite examinar al feto en regiones como
caderas, cerebro y corazón, con estos resultados se puede anticipar algún tipo
de malformaciones congénitas (Carbelo, y otros, 2019).
El ultrasonido, en tema de la obstetricia, surgió por
primera vez en el año 1957, cuando el ingeniero Tom Brown y el doctor Donal,
elaboraron un tipo escáner de contacto bidimensional. En el mismo año, se
efectúo un estudio obstétrico donde se analizó el cráneo fetal, por medio de
ecos que tomaban fotos con polaroid. A partir de esta investigación el uso de
ultrasonido fue aceptado por la Sociedad Médica como un implemento útil para el
diagnóstico (Díaz-Murillo, s/f).
A finales de 1974, fue posible desarrollar varios
diagnósticos en el área Materno Infantil, detectando enfermedades o anomalías
en los órganos fetales. En la actualidad, el ultrasonido permite imágenes de
calidad que pueden observarse en 3, 4 y 5D, y la captura de las fotografías de
los órganos se realiza en cuatro ángulos y direcciones (Raduales, 2014). El ultrasonido se basa en un método que, mediante las
ondas sonoras, permite reflejar imágenes de los órganos internos del cuerpo (Capote,
2011). Por otra parte, también es
conocido como ecografía, técnica que presenta una imagen en tiempo real sin
utilizar radiaciones ionizantes.
El tamizaje es una prueba que permite identificar enfermedades
a temprana edad, consiste en una aplicación de un examen sistematizado que
diagnostica si el paciente requiere de una intervención especial. Mediante esta
técnica se establece acciones preventivas, dado que se selecciona, identifica y
clasifica la enfermedad del neonato, ante secuelas psicomotoras y de muerte (Dashe, 2016). El
tamizaje se describe como un examen de rápida aplicación que posibilita al
especialista obtener resultados de enfermedades precoces o de patologías que
agraven la salud del paciente (Salamanca, 2003). Este test no solo identifica la anomalía, sino que
permite planificar un tratamiento oportuno antes de que el feto nazca. De esta
manera, se mejora el bienestar y calidad de vida de los neonatos
afectados.
Cabe destacar que los estudios realizados en la década de
los 80, presentaron algunas limitaciones, porque la sonoluscencia
nucal fue evaluada a través de una sección inherente a un corte fijo; sin
embargo, a partir de la década de los 90, fue posible evidenciar en los
hallazgos investigativos de aquellos estudios, que la TN suele aumentar
notablemente con el tiempo de la gravidez, por lo que necesariamente se debía
utilizar la curva de marcadores referenciales correspondientes a la magnitud de
la longitud cráneo-caudal del feto. En ese sentido, es importante destacar, la
correlación existente entre el riesgo vinculado a translucencia nucal y la edad
de la gestante, así como también, a los marcadores bioquímicos séricos (PAPP-A
y beta-hCG libre), los cuales contribuyeron a
fortalecer el tamizaje de aneuploidías en la primera fase de la gestación. (Nicolaides K. , 2011; 2018;
2011).
La aplicación del en los primeros trimestres de embarazo,
permite identificar enfermedades como síndrome de Down, esto gracias a los
marcadores bioquímicos y la TN que arroja resultados que permiten ser
analizados, mediante características. Sin embargo, durante esta etapa de
gestación no se revelan síntomas de la enfermedad en el feto, pero se propone
la prevención (Figueroa-Toala &
Morante-Cotto, 2014).
El uso de esta prueba es sencillo, por lo que, se puede
implementar sin ningún tipo de problemas. Este test tiene como objetivo
mantener una población saludable, detectando las enfermedades una vez que
nazcan los neonatos o incluso cuando se encuentre en desarrollo gestacional.
Por este motivo, el presente estudio pretende incorporar “el tamizaje de
cromosomopatías durante el primer trimestre gestacional” en el Sistema Nacional
de Atención Primaria de Salud realizando el estudio ecográfico de TN, HN y DV,
dado que la bioquímica sérica no está disponible a este nivel de salud en
nuestro país (Shakoor, y otros, 2017).
El cromosoma se encuentra constituido por moléculas de
ADN, las cuales mantienen su posición y estructura por la ayuda de otras
moléculas del cuerpo humano. Las cromosomopatías son padecimientos que se
presentan en menor o mayor cantidad de material de tipo hereditario, “lo cual
es una de las principales causas de anomalías congénitas entre 0.7 y 1.5% de
los recién nacidos (RN) vivos. Para la detección de enfermedades de tipo
congénitas más comunes se analizan el número anormal de cromosomas, seguidas de
las anomalías estructurales.” (Esparza-García, Cárdenas-Conejo, Huicochea-Montiel,
& Aráujo-Solís, 2017)
Los seres humanos tienen aproximadamente 30.000 genes
clasificados de manera general en 23 pares de cromosomas o 46 unidades
cromosómicas: los de tipo autosómicos, pertenecen a la población masculina, 46
XY, y, las restantes a las mujeres, 46 XX (Gómez , y otros,
2013). Los síndromes cromosómicos
estudiados por la ciencia son más de 100, los cuales han incrementado las tasas
de morbimortalidad en las últimas décadas, generando abortos espontáneos,
trastornos y disminución de la calidad de vida de la población infantil, hasta
la etapa de la adultez (Centeno , Beltrán , Centeno, Macías , & Martín,
2001). De acuerdo a la literatura
revisada, las cromosomopatías pueden originarse en el 10 % de las células
sexuales masculinas y en 25% de las células reproductoras femeninas, generando
también abortos espontáneos (Álvarez-Melcón, 2011 ).
Las cromosomopatías causan enfermedades congénitas y
estructurales como es el caso de las trisomías. Estas últimas, ocasionadas por
duplicaciones o interacción
de material genético entre cromosomas, obligando a
emplear pruebas de diagnóstico de alta especificidad (Álvarez-Melcón, 2011 ). En este estudio se hará referencia a tres de las
enfermedades que se pueden presentar como resultados de alteraciones
cromosómicas.
En primer lugar, el síndrome de Patau
limita la existencia del recién nacido a un año de vida, debido al cromosoma 13
que otorga el nombre a la trisomía y que se encuentra copiado tres veces,
cuando solo deben existir dos copias de material genético (Quezada
M. , Gil, Francisco, Orósz, & Nicolaides,
2015). La clasificación de la trisomía
13 puede ser de tipo extra o total, en mosaico y parcial (Ribate & Pié, 2010). De conformidad con lo señalado por la literatura
teórica, la trisomía 13 predominante es la total por la no disyunción
cromosómica durante la meiosis, cuyo factor etiológico más importante lo
constituye la edad materna mayor a 35 años, cuando se trata de la primera
gestación.
Una característica del síndrome de Patau,
es que el retraso mental del recién nacido afectado, depende de la cantidad de
cromosomas afectados (Saldarriaga, Rengifo, & Ramírez, 2016). Es importante destacar que la predicción de este
síndrome, se encuentra asociado al ultrasonido gastrointestinal, aunque también
pueden utilizarse otros métodos diagnósticos, como es el caso de la resonancia
magnética o tomografías computarizadas cerebrales.
En segundo lugar, el síndrome de Edwards, es el efecto de
un desequilibrio en los cromosomas fetales porque el producto contiene tres
cromosomas 18, siendo su incidencia alrededor de 1/6000-1/13000 nacidos vivos (Díaz-Véliz-Jiménez
P, 2016). La mayor
prevalencia de este tipo de trisomía, es total por no disyunción, presente en
alrededor de 9 de cada 10 casos. Se sostiene que es preciso que al menos dos
zonas se encuentren duplicadas (18q12-21 y 18q23), para que dé lugar al
fenotipo típico de esta enfermedad cromosómica (Pérez,
2010).
La probabilidad del diagnóstico de trisomía 18 es del
0.55%, siendo más frecuente en madres primigestas con edades mayores a 35 años,
edad en la que tiene lugar un incremento desde 1/2500 nacidos vivos a los 36
años, hasta 1/500 a los 43 años de edad (Llamosa, Chacón, & Izquierdo, 2017).
En tercer lugar, el síndrome de Down es más frecuente que
Patau y Edward. Su origen se debe a una alteración de
tipo cromosómica, generada por la presencia de copia adicional del cromosoma
21, que es la causa de los rasgos faciales característicos de estos niños, la
microcefalia y la discapacidad mental que ocasiona. Puede diagnosticarse,
precisamente, a través de las malformaciones físicas. Por lo general los recién
nacidos diagnosticados con este síndrome, casi no lloran al nacer y presentan
hipotonía, observándose en su piel, manchas de Brushfield
(Powell, N., 2018). El uso de la ecografía fetal y de alfa-fetoproteína, beta-hCG, en el
primer y segundo trimestres de la gestación, respectivamente, suele detectar
esta cromosomopatía (Castro, 2007).
Ante lo expuesto lo ideal para un tamizaje del primer
trimestre es el estudio ecográfico inicial entre las 11,1 y 13,6 semanas con
todos los parámetros que están protocolizados en los programas internacionales
de Reino Unido y de Estados Unidos (Nicolaides K. , La
Fundación de Medicina Fetal, 2018; Onyeacholem, y
otros, 2016) en cuyos parámetros
se tiene en cuenta por edad y la raza junto con los estudios séricos. Todo
ello, concluyendo con el ADN fetal (Miranda, y otros, 2020; Grossman, Bodenlos,
& Chasen, 2020) que actualmente es el gold
standard diagnóstico sin necesitar ser invasivo, como lo es la amniocentesis,
para corroborar la cromosomopatía (Dinç & Eyüboğlu,
2021; Mellis, y otros, 2022).
Los grandes exponentes del estudio del tamizaje del
primer trimestre en el mundo son la American Institute
of Ultrasound in Medicine
(AIUM) y la Fetal Medicine Foundation (FMF) que
corresponden a Estados Unidos e Inglaterra respectivamente. En 1990 Kypros Nicolaides de la FMF (Nicolaides
K. , A model for a new pyramid of prenatal care based on the
11 to 13 weeks’ , 2011;
Quezada M. , Gil, Orósz, & Nicolaides,
2015; Kagan, Wright, & Nicolaides, 2015) (Petersen,
y otros, 2020) introdujo la TN al estudio de tamizaje junto con la edad
materna y raza. En la actualidad se han evidenciado diversos cambios y
adaptaciones del sistema de acuerdo a cada raza y grupo etario estudiado.
Hoy en día se están realizando estudios adicionales
sobres los casos de aumento de TN sin relación a cromosomopatías sino a
defectos no cromosómicos. Esto con el objetivo de determinar el rol que esta
medición dentro del diagnóstico de estas
patologías (Syngelaki, y otros, 2019; Alldred,
y otros, 2017; Reiff, Little, Dobson, Wilkins-Haug, & Bromley, 2016) y la importancia de la evaluación con estudios no
invasivos (Oepkes, y otros, 2016). Además, se está considerando el estudio de las
translucencias aumentadas antes de la edad gestacional apropiada (11,1-13,6 sem) y con menos de 45 mm de longitud coronilla-rabadilla
(LCR) como parámetro de riesgo de aneuploidìas aunque
posteriormente (LCR 45mm-84mm) tengan mediciones normales (Lugthart, y otros, 2021).
Este estudio quiere determinar que el valor predictivo
del ultrasonido junto con la edad materna y raza. se puede catalogar como
tamizaje del primer trimestre sin utilizar los estudios séricos ni ADN fetal y
tener un valor predictivo significativo para ser incorporado al Sistema
Nacional de Salud, previa capacitación de sus profesionales en los protocolos
de mediciones ecográficas. Esta es la única manera de que todas las mujeres
ecuatorianas accedan a estudios prenatales protocolizados, considerando de que
los centros de salud nivel B cuentan con equipos de ultrasonidos indispensables
para este examen con lo que se lograría el propósito de este estudio. (Ziolkowska, y otros, 2019)
Entre “los marcadores ecográficos está la TN, siendo esta
medida aumentada en la ecografía de los fetos con alto riesgo de aneuploidías.
Este marcador de ultrasonido corresponde a la acumulación normal y temporal de
líquido en la región nucal fetal, el cual es producido embriológicamente por el
sistema linfático paracervical. Dicho aumento de
líquido tiende a resolverse posteriormente, sin embargo, en algunos casos este
progresa a edema o higroma quístico, nombre que recibe durante segundo y tercer
trimestre. Entre un 20-40% de los fetos con Síndrome de Down
presentan aumento de la sonoluscencia nucal. Es de
vital importancia, tener en cuenta el tamaño del engrosamiento más no el
aspecto del líquido, puesto que es posible estandarizar los resultados a partir
de una medida, pero no los de una apariencia subjetiva (Gutiérrez-Ardila,
Hernández-Alomia, Hernández-Villarraga, & Jimenez-Morales, 2020).
Figura 1.
Translucencia nucal.
La TN se define como un marcador de detección bien
establecido para cromosomopatías desde que Nicolaides (Shakoor, y otros, 2017) la describiera por primera vez en 1992. Se realiza desde
las 11 semanas hasta las 13,6 semanas con una longitud-coronilla rabadilla
(LCR) entre 45-84 mm. Además de ser un factor de
riesgo de aneuploidía, también es un marcador útil de malformaciones cardíacas,
y otras anomalías. El aumento de TN, per se, no es una anomalía; pero es un
factor de riesgo de anomalías y parece aumentar en el 4,4 % de los fetos euploides. Varios investigadores han informado la
asociación de resultados adversos del embarazo con TN elevada por encima del
percentil 95 y 99. Estos incluyen riesgo de aborto espontáneo y anomalías
estructurales. Por lo tanto, la tasa de nacidos vivos en este grupo disminuye
al aumentar la medición de TN. Más aún cuando las medidas superan los 3,5 mm. La parte desafiante del manejo de embarazos con aumento
de TN después de la exclusión de anomalías cromosómicas es asesorar a los
padres sobre los posibles resultados (Shakoor, y otros, 2017). “Es razonable advertir que para su aplicación debe
seguirse una precisa metodología con una estandarización perfectamente
establecida. No obstante, creemos que su aprendizaje es fácil y rápido,
prácticamente visible y medible siempre en todos los fetos (Sellers, y otros, 2005).
El DV es un vaso sanguíneo que se origina en el seno
portal que transporta sangre oxigenada desde la placenta hasta el ventrículo
izquierdo a través del foramen oval, determinando la hemodinámica fetal y
comienza a cerrarse después del nacimiento. De ondas trifásicas típicas,
siempre anterógradas en condiciones fisiológicas, puede valorarse en cualquier
momento del embarazo mediante ecografía bidimensional o Doppler color, lo que
contribuye a su localización anatómica. Muchos autores han demostrado su
utilidad en el cribado de anomalías cromosómicas en el embarazo temprano, y
actualmente se utiliza como segunda línea tras la valoración de la translucidez
del cuello (Ruoti-Cosp, 2018).
Figura 2.
Ductus venoso.
Dado que la morfología de las ondas muestra “lo que
sucede en el ciclo cardiaco fetal, puede aportar información adicional para el
estudio de la circulación fetal en presencia de disfunción miocárdica,
permitiendo individualizar cardiopatías congénitas en presencia de ondas de
velocidad sanguínea anómalas. En los últimos años, los estudios de DV durante
el embarazo temprano han demostrado su utilidad en el seguimiento de
cromosomopatías. También conocido como conducto venoso de Arancio, se origina en el seno porta y asciende, adelante y
atrás, y hacia la izquierda junto con la vena hepática y la vena cava inferior
desemboca hasta el vestíbulo venoso subdiafragmático,
para luego vaciar su contenido en la aurícula derecha” (Ruoti-Cosp, 2018)
El DV tiene un papel “relevante en la distribución
sanguínea que llega desde la placenta a través de la vena umbilical (VU),
llevando sangre oxigenada desde la placenta al feto. En términos porcentuales
transporta el 55% de la sangre oxigenada al lóbulo hepático izquierdo, el 20%
al derecho, y el 25% restante al corazón a través del seno potal.
El Doppler color permite su ubicación que es codificada por el color (aliasing), lo que aumenta su visualización a pesar de la
dificultad de identificarlo mediante el modo B (Ruoti-Cosp, 2018).”
El “registro de la onda de velocidad de flujo (OVF) del
DV se obtiene si el feto se encuentra
situado sagitalmente con el dorso anterior o posterior, se caracteriza por
presentar flujo anterógrado constante compuesto por tres ondas dos picos
denominados onda S y onda D correspondiendo a la sístole ventricular y diástole
ventricular respectivamente, el valle entre ellas se denomina onda A (Ruoti-Cosp, 2018).
Figura 3.
Onda de velocidad de flujo (OVF)
del Ductus venoso.
Nota. http://scielo.iics.una.py/pdf/anales/v51n3/1816-8949-anales-51-03-99.pdf
Las “alteraciones del DV pueden ser consideradas
cualitativa o cuantitativamente como elevación del Indice
de pulsatilidad venoso (IPV) sobre el percentil 95, onda a ausente o reversa (Ruoti-Cosp, 2018).
El análisis de la dispersión determina que la inclusión
de la evaluación del IPV tiene posibilidad de detectar una alta proporción de
fetos aneuploides con TN normal, estimando que, al
agregar la evaluación de IPV al estudio combinado del primer trimestre, se
puede lograr una sensibilidad del 97% y una especificidad del 3%” (Ruoti-Cosp, 2018).
Figura 4.
Onda Reversa de DV.
Nota. http://scielo.iics.una.py/pdf/anales/v51n3/1816-8949-anales-51-03-99.pdf
El examen del hueso nasal fetales se ha utilizado
recientemente como una herramienta adicional en la detección del síndrome de
Down en el primer trimestre Dicho examen consiste en la visualización o no del
mismo en el tamizaje del primer trimestre gestacional. Dado que el HN es una
estructura pequeña y bífida, obtener una imagen adecuada es algo problemático.
Puede pasarse por alto fácilmente si la imagen no está exactamente en la vista
sagital media o si el hueso nasal está paralelo al haz de ultrasonido. La
variación en la ecogenicidad del hueso nasal y la discriminación entre los ecos
de la piel nasal y el hueso provocan dificultades en la medición del hueso
nasal (Suwanrath, y otros, 2013).
El origen étnico tiene un efecto sobre la longitud del
hueso nasal fetal, pero la fiabilidad de la medición de la longitud del hueso
nasal es fundamental para la precisión de la detección. Se ha informado de una
mayor incidencia de hipoplasia ósea nasal en las mujeres de origen
africano-caribeño y asiáticas que en las mujeres caucásica. La incorporación de
la evaluación del hueso nasal fetal en el cribado del primer trimestre podría
dar lugar a una reducción importante de la necesidad de pruebas invasivas y un
aumento sustancial de la sensibilidad(54).
Figura 11.
Hueso nasal.
Experiencia previa en el tamizaje
A nivel mundial, Shafia Shakoor et al. (2017)
desarrolló un artículo con el objetivo de evaluar el desenlace adverso en
embarazos con TN elevada. Este estudio fue retrospectivo y se realizó en el
Hospital Universitario Aga Khan, Karachi, Pakistán,
entre enero de 2001 y diciembre de 2015. En él, se incluyeron gestantes que asistieron a la
unidad de Medicina Fetal para el examen de tamizaje ecográfico del primer
trimestre mediante TN. Se encontró un resultado adverso del embarazo en 32
(59,3 %) de los fetos con medición de TN elevada. Se realizaron pruebas
invasivas en 15 (27,8 %) de los embarazos con medición de TN elevada. Entre
ellos hubo nueve (16,7%) casos con cariotipo anormal. Incluyó seis (11,1%)
casos de trisomía 21, tres (5,6%) casos de trisomía 13 y 18. De esa manera, fue
posible concluir que la medición elevada de la TN se asocia con un resultado
adverso del embarazo. Uno de cada tres fetos se ve afectado por ella. Los
nacidos vivos en este grupo donde no hay aneuploidía rondan el 3,7% (Shakoor, y otros, 2017)
La investigación de Syngelaki
et al.(2019),tuvo como propósito analizar el desempeño de la rutina
de la exploración del tamizaje de 11.1 a 13.6 semanas para detectar fetos con
anormalidades no cromosómicas. Este fue “un estudio retrospectivo de datos de
100 997 embarazos que se sometieron a un examen de ultrasonido prenatal de rutina
según un protocolo estándar a las 11,1-13,6 semanas de gestación. En las
11.1-13.6 “semanas de gestación se diagnosticaron todos los casos de acrania, holoprosencefalia
alobar, encefalocele, atresia tricuspídea o atresia
pulmonar, pentalogía de Cantrell, ectopia cordis,
onfalocele, gastrosquisis y anomalía del tallo, del tronco cerebral y > 50%
de los casos de espina bífida abierta, síndrome de corazón izquierdo
hipoplásico, comunicación auriculoventricular, complejo defecto cardíaco,
isomería auricular izquierda (interrupción vena cava con anatomía intracardiaca
normal), obstrucción del tracto urinario inferior, ausencia de extremidades,
secuencia de deformación de akinesia fetal y
displasia esquelética letal.” (Syngelaki, y otros, 2019)
En su tesis doctoral de Serrano (2012) abordó el tema de tamizaje combinado de primer trimestre
para aneuplodías, en aras de identificar los valores
del tamizaje durante el primer trimestre de embarazo. Para ello se adoptó una
metodología descriptiva, transversal y de campo. Los resultados demostraron
que, el 10% de las gestantes presentaron tamizaje positivo y el 11% un tamizaje
bioquímico. Estos hallazgos se evidenciaron en embarazadas de edades entre 28 a
45 años. El riesgo de que los neonatos presentarán Síndrome de Down fue del
48%, el cariotipo de la población fue realizado en el 90% de los casos, y los
riesgos de alteraciones cromosómicas fue del 63%. Por lo tanto, la aplicación
del tamizaje durante el primer trimestre de gestación es de gran ayuda para el
área de las Ciencias Médicas, debido a que permite detectar las anomalías en
los fetos y, asimismo, diseñar un plan preventivo que disminuya los falsos
positivos (Serrano, 2012).
Por su parte Dinç y Eyüboğlu (Dinç & Eyüboğlu, 2021), determinaron los valores del normograma de espesor de la TN fetal en el
primer trimestre en una población turca, realizando un análisis comparativo con
datos de normogramas europeos y asiáticos informados previamente. Las
mediciones ultrasonográficas de la longitud cráneo-rabadilla (CRL) y los
espesores NT se obtuvieron de 11 a 14 semanas de gestación en una población
turca normal. Embarazadas con embarazo único y CRL fetal entre 45 y 84 mm se
incluyeron en el estudio, Un total de 1605 fetos sanos se inscribieron en el
estudio. Las mediciones ecográficas se realizaron en 1541 (94%) fetos por vía
transabdominal y en 99 casos (4%) por vía transvaginal. (Dinç & Eyüboğlu, 2021)
El grosor medio de NT para CRL entre 45 y 84 mm fue de
1,57 ± 074 mm, y los percentiles 95, 97 y 99 medios de estos valores fueron
2,82 mm, 3,17 y 4,75 mm, respectivamente. La incidencia de Los espesores de NT
en puntos fijos entre 2,5 mm, y 3 mm y los mayores de 3,5 mm en fetos normales
fueron 6,7 %, 4,1 % y 2,1 %, respectivamente, De esa manera, fue posible
inferir que los datos del normograma del espesor de la TN fetal en una
población turca eran iguales a los de
otras etnias por lo que era factible establecer el sistema (Dinç & Eyüboğlu, 2021).
En esa misma línea Guamán- Lozada “investigó la relación
predictiva de la evaluación por ultrasonido en el primer trimestre del embarazo
en mujeres embarazadas con riesgo de anomalías cromosómicas. Este estudio tiene
un diseño descriptivo, correlacional, transversal y prospectivo. Realizado en
las áreas de consulta externa e internación del Hospital Maternidad Alfredo G. Paulson (Guayaquil-Ecuador). Para dicho propósito, se reclutaron 137
gestantes, a quienes se realizó el tamizaje ecográfico de primer trimestre y se
comparó con la resultante neonatal al nacer. Se confirmó aneuploidía en el
16.6% en el grupo mayor de 35 años y 1.3% en menor de 17 años. La tasa de valor
predictivo por cada variable fue estimada con el uso de la curva ROC siendo que
la variable longitud coronilla rabadilla (LCR) obtuvo un valor de sensibilidad
86% y especificidad 82%; la sonoluscencia nucal (TN)
un 62% de sensibilidad y 80% de especificidad; el ductus venosos (DV) una
sensibilidad 52% y especificidad 75%; y la arteria uterina (AU) 40% de
sensibilidad y 75% de especificidad. Los resultados permitieron constatar que
las variables no se pueden tomar en cuenta con fines predictivos ya que los
valores de significancia alcanzados no fueron satisfactorios” (Guaman-Lozada, 2018)
Por otro lado, Ruoti (2018) “demostró la utilidad del DV en el tamizaje de las aneuploidìas en el
primer trimestre gestacional, el cual se utiliza actualmente como segunda línea
tras la valoración de la sonoluscencia nucal. Dado
que la estructura de las ondas muestra lo que está sucediendo en el ciclo
cardíaco fetal, puede proporcionar información suplementaria para el estudio de
la circulación fetal en presencia de disfunción miocárdica, lo que permite
individualizar la cardiopatía congénita en presencia de ondas de velocidad
sanguínea anómala (Ruoti-Cosp, 2018).
Asimismo, Sellers et al. (Citado por Águila & Rodríguez, 2019) “evaluaron la capacidad de visualización de HN y TN y
su validación y utilidad clínica como marcadores de anomalías cromosómicas en
el embarazo temprano. Un estudio transversal observacional diseñó 434 mujeres
embarazadas con un total de 466 fetos que fueron sometidos a una ecografía
entre las semanas 11 y 14 para evaluar NT y HN. En 60 (12,9%) fetos no pudieron
concluir la presencia o ausencia de un hueso nasal. La sensibilidad del hueso
nasal fue del 0 % y la especificidad del 97,5 %, con pocas probabilidades
positivas y negativas. La TN logró una sensibilidad del 100 % y una
especificidad del 98,7 % con excelentes razones de probabilidad” (Águila & Rodríguez, 2019).
En resumen, los estudios expuestos aportan a la presenta
investigación, debido a que los resultados se vinculan con los objetivos
planteados. A su vez, el uso de esta técnica refleja los marcadores ecográficos
y los valores predictivos a un diagnóstico de cromosomopatías, lo cual permitió
evidenciar que se presentaron anomalías como: higroma quístico, el retardo de
crecimiento intrauterino (RCIU) y el Pliegue Nucal aumentado en edades de 28 a
45 años. (Serrano, 2012)
El tamizaje ecográfico del primer trimestre es
fundamental para la gestante no importa su edad ni condición socioeconómica
debe de ser implementado en nuestro sistema primario de salud, con este estudio
hemos demostrado que es absolutamente útil.
Para esto debemos capacitar a los médicos generales de
los centros de atención primaria tipo 2 que cuentan con ultrasonido en el
programa de la FMF Astraia 2.8.1.que es gratuito y
mundial y de esa manera estamos seguros de su curva de aprendizaje ya que este
programa audita cada año las mejoras imágenes para renovar la licencia.
Se deberían empezar nuevos estudios sobre los beneficios
del tamizaje en el estudio de patologías diferentes a las trisomías como
son “acrania, holoprosencefalia alobar, encefalocele, atresia tricuspídea o atresia pulmonar, pentalogía de Cantrell,
ectopia cordis, onfalocele, gastrosquisis y anomalía
del tallo del cuerpo y > 50% de los casos de espina bífida abierta, síndrome
de corazón izquierdo hipoplásico, comunicación auriculoventricular, defecto
cardíaco complejo , isomería auricular izquierda (interrupción vena cava con
anatomía intracardíaca normal), obstrucción del
tracto urinario inferior, ausencia de extremidades, secuencia de deformación de
akinesia fetal y displasia esquelética letal”.
Los valores predictivos, sensibilidad y especificidad de
los marcadores ecográficos del tamizaje del primer trimestre ya están
estudiados y confirmados en el mundo. Los primeros estudios empezaron en 1990
con Kypros Nicolaides y el
formó el programa de FMF que actualmente está universalizado. Son estudios
mundiales, sin embargo, a criterio de esta investigación están subvalorados por
haber estudios ramdomizados , multicentricos,
metanálisis mixtos junto con ADN fetal que,
obviamente son mejores y con altos parámetros de valores predictivos positivos,
pero que en países del tercer mundo no son accesibles al pueblo en general por
su alto costo tanto para el paciente como para el Estado.
Estas limitaciones económicas afectan en la mayoría de
los países latinoamericanos y especialmente africanos, que paradójicamente son
los pueblos con índices de nacimientos más altos.
Se demuestra entonces que, el estudio ecográfico puro
realizado con personal capacitado y con el programa de la FMF logra una elevada especificidad y valores absolutos en
valores predictivos negativos, reafirmando que estos marcadores son excelentes
en la detección del riesgo de cromosomopatías sobre todo para la trisomía 21 (Down),
18 (Edwards), 13 (Patau), lo que conlleva a una tasa
mínima de indicación de procedimientos obstétricos invasivos, e incremento
extra en la detección de defectos fetales, pudiendo ser este un excelente
sistema de detección para ser incorporado en los centros de salud de atención
primaria del Ecuador.”
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