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Manejo quir�rgico para correcci�n de paciente clase II dentoesqueletal: reporte de caso

 

Surgical management for correction of dentoskeletal class II patient: case report

 

Tratamento cir�rgico para corre��o de paciente com classe dentoesquel�tica II: relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: mayalexamago1@hotmal.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 12 de mayo de 2025 *Aceptado: 06 de junio de 2025 * Publicado: �25 de julio de 2025

 

        I.            Facultad de Odontolog�a de la Universidad de Cuenca, Cuenca, Ecuador.

      II.            Cirujano Oral y Maxilofacial. Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca, Ecuador.

   III.            Cirujano Oral y Maxilofacial, Cl�nica Santa In�s. Cuenca, Ecuador.

Resumen

Las maloclusiones clase II representan la mayor�a de los casos a tratar en ortodoncia, en ocasiones pueden ser corregidas con tratamientos ortop�dicos y ortod�nticos, pero en casos espec�ficos en donde la discrepancia esquel�tica es severa, se requiere un enfoque combinado con cirug�a ortogn�tica en donde el objetivo es mejorar la funci�n, la oclusi�n y armonizar el perfil facial. A continuaci�n se presenta el caso cl�nico de una paciente de sexo femenino de 26 a�os de edad clase II dentoesqueletal con tratamiento de ortodoncia previamente iniciado que acude con el profesional de Cirug�a Oral y Maxilofacial referida por el Ortodoncista para su evaluaci�n, concluyendo que, es paciente apta para cirug�a de correcci�n dentoesqueletal, para lo cual se realizaron una serie de pasos desde una planificaci�n prequir�rgica mediante modelos de estudio y tomogr�ficos hasta llegar a la realizaci�n de una cirug�a ortogn�tica m�nimamente invasiva de avance mandibular y mentoplastia, logrando as� una recuperaci�n sin complicaciones, tiempo hospitalario reducido y resultados satisfactorios tanto funcionales como est�ticos para la paciente.

Palabras clave: Maloclusi�n clase II; cirug�a ortogn�tica; mentoplastia.

 

Abstract

Class II malocclusions represent the majority of cases treated in orthodontics. Sometimes they can be corrected with orthopedic and orthodontic treatments, but in specific cases where the skeletal discrepancy is severe, a combined approach with orthognathic surgery is required, where the objective is to improve function, occlusion, and harmonize the facial profile. The clinical case of a 26-year-old female patient with dentoskeletal class II who had previously undergone orthodontic treatment is presented below. She was referred by the orthodontist for evaluation. The conclusion was that she was a suitable patient for dentoskeletal correction surgery. A series of steps were taken, from pre-surgical planning using study models and CT scans to minimally invasive orthognathic mandibular advancement and mentoplasty. This resulted in a complication-free recovery, reduced hospital stay, and satisfactory functional and aesthetic results for the patient.

Keywords: Class II malocclusion; orthognathic surgery; mentoplasty.

 

 

 

Resumo

As m�s oclus�es de Classe II representam a maioria dos casos tratados em ortodontia. �s vezes, podem ser corrigidas com tratamentos ortop�dicos e ortod�nticos, mas em casos espec�ficos em que a discrep�ncia esquel�tica � grave, � necess�ria uma abordagem combinada com cirurgia ortogn�tica, cujo objetivo � melhorar a fun��o, a oclus�o e harmonizar o perfil facial. A seguir, apresentamos o caso cl�nico de uma paciente de 26 anos, portadora de classe II dentoesquel�tica, previamente submetida a tratamento ortod�ntico. Ela foi encaminhada pelo ortodontista para avalia��o. A conclus�o foi que ela era uma paciente adequada para cirurgia de corre��o dentoesquel�tica. Uma s�rie de etapas foi realizada, desde o planejamento pr�-cir�rgico com modelos de estudo e tomografias computadorizadas at� o avan�o mandibular ortogn�tico minimamente invasivo e a mentoplastia. Isso resultou em uma recupera��o sem complica��es, tempo de interna��o hospitalar reduzido e resultados funcionais e est�ticos satisfat�rios para a paciente.

Palavras-chave: M� oclus�o de Classe II; cirurgia ortogn�tica; mentoplastia.

 

Introducci�n

Las anomal�as dentoesqueletales o dentofaciales se caracterizan por una desviaci�n considerable en las proporciones est�ndares dentro del complejo maxilomandibular, dando como resultado una relaci�n negativa de los dientes en cada arco y en la relaci�n de los arcos entre s� (1).

Angle, define las maloclusiones clase II como distoclusiones que tienen como caracter�stica, la relaci�n distal de la arcada dentaria inferior con respecto a la arcada superior; tomando como punto de referencia la c�spide mesiovestibular del primer molar superior y el surco distal del primer molar inferior (2), esquel�ticamente, se caracterizan por el posicionamiento posterior de la mand�bula con respecto al maxilar superior a causa de, un retrognatismo mandibular, en la mayor�a de los casos, un exceso maxilar anteroposterior o la combinaci�n de ambos (3). Para la subdivisi�n de las Clases II se utiliza como referencia la inclinaci�n de los incisivos centrales superiores, generando dos subdivisiones: clase II divisi�n 1, en la que la inclinaci�n vestibular de los incisivos produce un overjet aumentado y clase II divisi�n 2, que al contrario de la primera divisi�n los incisivos centrales superiores se encuentran inclinados hacia lingual y superpuestos por los incisivos laterales superiores (4). Esta condici�n trae consigo efectos de intensidad variable a nivel de funci�n masticatoria, dolor orofacial y aspecto est�tico, como tambi�n tiene importantes impactos sociales negativos debido a su asociaci�n con limitaciones funcionales y una apariencia facial deficiente (3).

El paciente clase II posee distintas alteraciones est�ticas y funcionales relacionadas a la respiraci�n, fonaci�n, competencia labial, masticaci�n y degluci�n (1).

Alteraciones orofaciales

En la maloclusi�n clase II como resultado del an�lisis facial y funcional en los planos vertical, transversal y sagital se evidencia en los pacientes un patr�n braquifacial con reducci�n del tercio inferior, lo que confiere una apariencia de rostro redondo y acortado asociado a retrognatismo mandibular y a la falta de proyecci�n mentoniana (1).

Alteraciones a nivel de masticaci�n y degluci�n

Una maloclusi�n puede generar un patr�n de masticaci�n irregular generando alteraciones oclusales como: mordida abierta anterior y posterior, mordida cruzada anterior o posterior, overbite aumentado, overjet aumentado, as� como arcadas dentarias estrechas, inclinaci�n dental an�mala y api�amiento dental. En particular, una mordida abierta anterior, a menudo ocasiona una degluci�n at�pica, ya que el paciente se ve obligado a compensar el espacio interdentario remanente durante la degluci�n y para ello interpone la lengua. (1)

Alteraciones respiratorias

Los pacientes clase II tienen una disminuci�n de la luz de la v�a a�rea superior causando problemas como: sinusopat�a, apnea obstructiva del sue�o y la respiraci�n oral, alteraciones respiratorias frecuentemente asociadas a este tipo de maloclusi�n. (1)

La regi�n mentoniana tambi�n se puede ver afectada por las maloclusiones, ya que pueden causar irregularidades morfol�gicas en los tres planos del espacio: en el plano sagital, prognatismo o retrognatia; en el plano transversal, laterognasia; y en el plano vertical, altura insuficiente o excedente. Dentro de las distintas opciones para el tratamiento de la retrognatia, la mentoplastia de avance por osteotom�a se considera el de preferencia ya que va dirigido a corregir las anomal�as morfol�gicas del ment�n y se asocia tambi�n a la cirug�a de dismorfias dentofaciales (5).

En ciertos casos, algunos pacientes clase II se pueden tratar en el crecimiento mediante tratamientos ortop�dicos y posteriormente, con movimientos dentarios ortod�nticos. Sin embargo, en casos m�s severos es necesario realizar un cambio en las relaciones esqueletales (6). En pacientes adultos, se requiere un tratamiento combinado de ortodoncia inicial seguido de cirug�a ortogn�tica (7). Actualmente, se ha establecido el papel de la cirug�a ortogn�tica para la correcci�n de anomal�as dentoesqueletales, logrando una mayor aceptaci�n tanto en pacientes como en profesionales tratantes (1).

A lo largo de la historia, han existido m�ltiples t�cnicas quir�rgicas y modificaciones para realizar cirug�a de maxilar y mand�bula, Hullihen en el a�o de 1849 fue el pionero al describir la osteotom�a mandibular para la correcci�n de una mordida abierta anterior y a�os m�s tarde en 1887 Vilray P. Blair, describi� una modificaci�n de la t�cnica de Hullihen, en la que se realiz� una osteotom�a segmentaria del cuerpo mandibular para correcci�n de prognatismo (8).�

En el a�o 1957, la cirug�a ortogn�tica dio un giro en su historia, cuando Trauner y Obwegeser describen por primera vez una t�cnica quir�rgica de gran importancia y avance: la osteotom�a sagital bilateral de rama mandibular. Este nuevo dise�o quir�rgico comprend�a una osteotom�a para dar inicio y propagar de manera controlada la fractura, creando zonas antag�nicas de hueso medular, mejorando as�, la cicatrizaci�n �sea (9). Desde entonces, se ha convertido en la t�cnica de elecci�n para el tratamiento de anomal�as mandibulares, destacada por su predictibilidad, versatilidad y resultados �ptimos a nivel funcional y est�tico; cabe mencionar que una limitaci�n ser�a la lesi�n que se puede ocasionar en el nervio alveolar inferior durante el procedimiento (8).

Grandes avances se desarrollaron dentro del �rea de cirug�a ortogn�tica y uno de ellos fue el descubrimiento y uso de fijaci�n interna r�gida mediante placas y tornillos, que concede una fijaci�n intra�sea directa y estable, eliminando la necesidad de un bloqueo intermaxilar a trav�s de alambres (10).

Para este procedimiento es fundamental una planeaci�n prequir�rgica, realizada a trav�s de estudios tomogr�ficos 3D o softwares que poseen una marcada ventaja sobre las planeaciones tradicionales (8), la inmersi�n de la planificaci�n virtual 3D (PV3D) dentro del �rea de la cirug�a ortogn�tica provoc� un cambio de prototipo, gracias a la obtenci�n de im�genes tridimensionales mediante la tomograf�a axial computarizada y la tomograf�a computarizada de haz c�nico (CBCT), existen m�ltiples beneficios dentro de la planificaci�n virtual entre ellos: lograr un diagn�stico virtual tridimensional, facilitar al tratante la planificaci�n del tratamiento, evaluaci�n de resultados en tejidos duros y blandos del paciente y disminuci�n del tiempo quir�rgico (10).

Seg�n sea el caso, la maloclusi�n clase II puede tratarse mediante una combinaci�n de cirug�as maxilar y mandibular, �nicamente con cirug�a maxilar o solo con cirug�a mandibular, dependiendo de la discrepancia esquel�tica subyacente, en el presente caso el objetivo fue corregir quir�rgicamente la mand�bula mediante osteotom�a sagital bilateral de rama mandibular (BSSO) y genioplastia para avance del ment�n. Cuando la discrepancia se asocia a componentes esquel�ticos severos, como un patr�n de crecimiento vertical o el paciente presenta sonrisa gingival. el abordaje quir�rgico combinado suele ser la mejor opci�n terap�utica (11).

Actualmente, la cirug�a ortogn�tica es un procedimiento seguro gracias a los avances en diagn�stico, planificaci�n y t�cnicas quir�rgicas, lo que ha aumentado la confianza y la demanda de los pacientes. Aunque pueden presentarse complicaciones como dolor, edema, hemorragias, n�useas, infecciones y recidiva de la deformidad, su frecuencia es baja y los eventos graves son poco comunes. (12)

Presentaci�n del caso

Paciente de sexo femenino de 26 a�os de edad, acude a consulta con el cirujano maxilofacial, el motivo de consulta fue: �Quisiera saber si soy paciente apta para cirug�a�. La paciente es enviada con previa preparaci�n ortod�ntica y valoraci�n maxilomandibular, se elabora el plan de tratamiento y se decide realizar a la paciente una cirug�a ortogn�tica mandibular complementada con mentoplastia de avance. En la anamnesis cl�nica se evidenci� un perfil facial convexo a expensas del tercio inferior, eversi�n del labio inferior asociada a incompetencia labial y un ment�n sin proyecci�n. Adem�s, la paciente presentaba alteraciones en la fonaci�n, degluci�n at�pica por interposici�n lingual, disminuci�n de la funci�n masticatoria y respiraci�n bucal.

El an�lisis intraoral revel� mordida abierta anterior, llave canina clase II bilateral y llave molar clase II bilateral. Se dio inicio a la planificaci�n prequir�rgica, para ello, el cirujano indic� la realizaci�n de una tomograf�a simple de macizo facial, modelos de estudio y un escaneo facial. Concluidos estos estudios, se procedi� con la planificaci�n virtual como gu�a para la cirug�a, con la ayuda de herramientas de planificaci�n quir�rgica 3D, obteniendo as� im�genes estimadas de los resultados esperados tras la cirug�a de avance mandibular y mentoplastia, en donde se valora el movimiento mandibular y dental, llegando a una correcta relaci�n oclusal, maxilomandibular y par�metros est�ticos satisfactorios. Raz�n por la cual se decide la cirug�a de avance mandibular (imagen 1)

Imagen 1. Planificaci�n prequir�rgica 3D

 

En el transquir�rgico, con la paciente bajo anestesia general, una vez realizada la asepsia y antisepsia correspondiente se inicia la cirug�a realizando una incisi�n de 1.5 a 2cm en la regi�n vestibular mandibular retromolar bilateral, a continuaci�n se desperiostizan los tejidos blandos hasta el plano �seo para obtener buena visibilidad y realizar la osteotom�a de la rama mandibular desde su borde interno hasta el externo, la misma se realiz� con la ayuda del piezo el�ctrico y protegiendo siempre a los tejidos subyacentes y al paquete vasculonervioso alveolar inferior con ayuda de un objeto romo. A continuaci�n, se dividen los segmentos mandibulares en sentido anteroposterior, se efect�a la misma t�cnica en el lado contralateral y una vez segmentada la mand�bula se instala la gu�a quir�rgica interoclusal preformada para lograr un bloqueo maxilomandibular transitorio y as� colocar la mand�bula en su nueva posici�n, se llev� a cabo la fijaci�n que se la realiz� mediante placas de osteos�ntesis y tornillos respetando la planificaci�n prequir�rgica de avance mandibular de 6mm. (imagen 2)

Imagen 2: Segmentaci�n mandibular y posterior fijaci�n con placas y tornillos para avance mandibular de 6 mm

 

Se continu� con la mentoplastia de avance, trazando previamente las l�neas de marcaci�n de l�nea media facial coincidente con la l�nea media dental, se inici� con un abordaje de incisivo lateral a incisivo lateral por planos, exponiendo y protegiendo tanto al nervio mentoniano como al borde basal, seguido de una osteotom�a horizontal controlada, permitiendo el desplazamiento del segmento �seo hacia anterior, conforme a la planificaci�n prequir�rgica. El fragmento fue fijado en su nueva posici�n mediante miniplacas de titanio, asegurando la estabilidad �sea, finalizando con el cierre por planos con material de sutura reabsorbible. (imagen 4)

Con la tracci�n sagital y mentoniana, se lograron proyectar los m�sculos suprahioideos, buscando como objetivo la ampliaci�n del espacio de la v�a a�rea superior de la paciente, esto contribuy� a aumentar el di�metro anteroposterior de la orofaringe, reduciendo la resistencia al paso del aire y favoreciendo una mejor ventilaci�n.

 

Imagen 4. Radiograf�a panor�mica en la que se observan las placas preformadas y los tornillos colocados en la paciente

 

La paciente opt� tambi�n por la extracci�n de los pelotones adiposos de Bichat como procedimiento est�tico complementario a la cirug�a ortogn�tica. Finalizada la cirug�a la paciente permaneci� en reposo, siendo dada de alta al d�a siguiente. Asisti� a sus controles postoperatorios de manera peri�dica, manifestando no haber presentado ning�n tipo de complicaciones durante el proceso de recuperaci�n.

Al cumplirse un a�o desde la intervenci�n, se observaron resultados satisfactorios tanto a nivel est�tico como funcional, gracias al manejo interdisciplinario que se llev� a cabo (imagen 4a, imagen 4b). Tras 2 a�os y 6 meses de evoluci�n, se evidenciaron tambi�n cambios positivos en la v�a a�rea de la paciente mediante controles tomogr�ficos. (imagen 4)

 

Imagen 4a. Fotograf�as antes y despu�s de la cirug�a de avance mandibular y mentoplastia, tras un a�o de evoluci�n

 

Imagen 4b. Fotograf�as intraorales pre y postquir�rgicas, que evidencian los cambios en la oclusi�n un a�o despu�s de la cirug�a

 

Imagen 4. Comparaci�n de v�as a�reas de la paciente 2 a�os 6 meses despu�s de la cirug�a, tomograf�a de macizo facial, corte sagital

 

Previo a la realizaci�n del procedimiento, se obtuvo el consentimiento informado, en cumplimiento con las normas establecidas en la declaraci�n de la convenci�n internacional de Helsinki (1964). La paciente autoriz� el uso de su informaci�n para la elaboraci�n del presente reporte de caso, cumpliendo as� con los est�ndares �ticos y legales requeridos.

 

Discusi�n

Las maloclusiones clase II esqueletales, frecuentemente est�n asociadas a retrognatia mandibular, especialmente en casos con discrepancias esquel�ticas severas. Para estos pacientes, el tratamiento ortod�ncico-quir�rgico es esencial, ya que permite corregir la oclusi�n, la desarmon�a facial y la funci�n mandibular, no solo mejora la est�tica del perfil del paciente, sino que tambi�n optimiza la funcionalidad masticatoria, respiratoria y fon�tica, garantizando resultados estables y satisfactorios a largo plazo. (2).

En pacientes adultos que ya no se encuentran en etapa de crecimiento y presentan maloclusiones Clase II esquel�ticas severas, la cirug�a ortogn�tica constituye el tratamiento de elecci�n cuando se busca corregir la discrepancia �sea entre el maxilar y la mand�bula (13). En el caso presentado, la ortodoncia prequir�rgica permiti� el ajuste del plano oclusal maxilar, lo que evit� la necesidad de una correcci�n bimaxilar. Se planific� �nicamente un avance mandibular, complementado con genioplastia, a diferencia de otros casos en los que el plano oclusal maxilar es m�s pronunciado o se observan caracter�sticas como exceso vertical maxilar y sonrisa gingival (14).

La planificaci�n virtual 3D transforma la cirug�a ortogn�tica, al ofrecer una herramienta precisa y personalizada para el tratamiento de anomal�as dentofaciales. Tecnolog�as como la tomograf�a axial computarizada (TAC), tomograf�a computarizada de haz c�nico (CBCT) e impresi�n 3D permiten una planificaci�n m�s detallada, lo que optimiza la cirug�a y resultados postoperatorios. El dise�o de placas personalizadas junto con el apoyo de herramientas tecnol�gicas, incrementa la precisi�n, reduce complicaciones, tiempo quir�rgico y la necesidad de reintervenciones, mejorando la predictibilidad y los resultados a largo plazo (10).

La evoluci�n hist�rica de las osteotom�as mandibulares refleja avances clave en la cirug�a ortogn�tica. Hullihen inici� este campo con la correcci�n de mordidas abiertas, mientras que Blair, en 1887, perfeccion� la t�cnica para tratar el prognatismo. Finalmente, Trauner y Obwegeser marcaron un hito al introducir la osteotom�a sagital de rama bilateral, una t�cnica revolucionaria que consolid� las bases modernas de la cirug�a ortogn�tica, destacando su impacto en el manejo de deformidades dentofaciales (8).

La mentoplastia, como procedimiento complementario en la correcci�n de dismorfias dentofaciales, aborda estas alteraciones en los tres planos del espacio, La evoluci�n de las t�cnicas quir�rgicas, desde la osteotom�a alveolar anterior descrita por Hofer en 1942 hasta las contribuciones de Reichenbach en 1965, ha permitido un enfoque m�s preciso para tratar casos de retrognatia, prognatismo y alteraciones verticales del ment�n. La integraci�n de estas t�cnicas con la cirug�a ortogn�tica ampl�a las posibilidades terap�uticas, proporcionando resultados funcionales m�s completos (5).

La cirug�a ortogn�tica no solo permite corregir anomal�as dentoesqueletales, sino que, en muchos casos la mejora est�tica suele ser la principal motivaci�n de los pacientes para someterse a este tipo de intervenci�n. Diversos estudios indican una alta aceptaci�n postoperatoria, ya que los pacientes buscan principalmente mejorar su perfil facial y su sonrisa. La autopercepci�n y las relaciones sociales desempe�an un rol importante en la satisfacci�n postquir�rgica. El avance y perfeccionamiento de las t�cnicas quir�rgicas actuales permiten ajustes precisos en la posici�n de los maxilares, mejorando de manera simult�nea la funci�n y la est�tica facial. Por eso, es esencial conocer las expectativas del paciente para lograr resultados satisfactorios (1).

 

Conclusi�n

Este estudio de caso muestra un claro ejemplo de c�mo la correcci�n de la clase II dentoesqueletal mediante cirug�a ortogn�tica mandibular, combinada con mentoplastia de avance, ofrece resultados funcionales y est�ticos altamente satisfactorios. Este enfoque permite modificar el perfil facial al corregir el retrognatismo mandibular y mejorar la proyecci�n del ment�n, facilitando una oclusi�n adecuada y una armon�a facial m�s equilibrada.

La combinaci�n de las dos t�cnicas brinda una soluci�n integral para las deformidades dentofaciales. Este tipo de intervenci�n est� especialmente recomendada en pacientes que no han respondido a una compensaci�n ortod�ntica o tratamientos no quir�rgicos. Para lograr el �xito en el resultado, es fundamental contar con un diagn�stico preciso y una planificaci�n adecuada. Todo ello, sumado a la experiencia del equipo quir�rgico tratante, garantiza una recuperaci�n funcional efectiva y altos niveles de satisfacci�n postoperatoria.

 

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