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Sangrado digestivo alto: Una revisi�n bibliogr�fica

 

Upper digestive bleeding: A literature review

 

�Hemorragia digestiva alta: uma revis�o da literatura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: carloscardenasm@yahoo.com

 

Ciencias de la Salud

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*Recibido: 30 de noviembre de 2020 *Aceptado: 20 de diciembre de 2020 * Publicado: 09 de enero de 2021

 

 

       I.            �Doctor en Medicina y Cirug�a, Especialista en Medicina Interna, Docente en la Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.

    II.            �M�dico Cirujano, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Riobamba, Ecuador.

�III.            �Estudiante, Escuela de Medicina, Facultad de Salud P�blica, Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.

�IV.            �Estudiante, Escuela de Medicina, Facultad de Salud P�blica, Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.

 

 

 

Resumen

La hemorragia digestiva alta es una urgencia-quir�rgica que� se presenta de varias forma entre estas tenemos la hematemesis, con v�mito de sangre rioja o con v�mitos en posos de caf�, y la melena, tambi�n pueden presentarse como hematoquecia en el caso de sangrados digestivos masivos, ya que la sangre act�a como acelerador gastrointestinal, las causas m�s comunes de sangrado pueden ser las gastritis o �lceras debidas a estr�s, traumatismos como por ejemplo causados por sonda nasog�strica y ciertos f�rmacos. Metodol�gicamente, se llev� a cabo una revisi�n bibliogr�fica narrativa en idioma espa�ol e ingl�s en las bases de datos PubMed‐Medline, Scielo, Elservie, Cochrane y Redalyc. Se concluye que la �lcera p�ptica es la principal causa de hemorragia digestiva. Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia es dif�cil de determinar, a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la literatura m�dica.

Palabras clave: Sangrado digestivo alto; melena; hematemesis; sangrado digestivo.

 

Abstract

Upper gastrointestinal bleeding is a surgical-emergency that occurs in various ways, among which we have hematemesis, with vomiting of Rioja blood or vomiting in coffee grounds, and melena, can also present as hematochezia in the case of massive digestive bleeding Since the blood acts as a gastrointestinal accelerator, the most common causes of bleeding can be gastritis or ulcers due to stress, trauma such as caused by nasogastric tube and certain drugs. Methodologically, a narrative bibliographic review was carried out in Spanish and English in the PubMed-Medline, Scielo, Elservie, Cochrane and Redalyc databases. It is concluded that peptic ulcer is the main cause of gastrointestinal bleeding. This entity is a frequent problem in the world and is considered the major cause of morbidity and mortality in all age groups, but its incidence is difficult to determine, despite the large number of reports found in the medical literature.

Keywords: Upper digestive bleeding; melena; hematemesis; digestive bleeding.

 

Resumo

O sangramento gastrointestinal superior � uma emerg�ncia cir�rgica que ocorre de v�rias formas, dentre as quais temos hemat�mese, com v�mito de sangue Rioja ou v�mito em borra de caf�, e melena, tamb�m pode se apresentar como hematoquezia no caso de sangramento digestivo maci�o Como o sangue atua como um acelerador gastrointestinal, as causas mais comuns de sangramento podem ser gastrite ou �lceras devido ao estresse, traumas como os causados por sonda nasog�strica e certos medicamentos. Metodologicamente, foi realizada uma revis�o bibliogr�fica narrativa em espanhol e ingl�s nas bases de dados PubMed-Medline, Scielo, Elservie, Cochrane e Redalyc. Conclui-se que a �lcera p�ptica � a principal causa de sangramento gastrointestinal. Essa entidade � um problema frequente no mundo e � considerada a principal causa de morbimortalidade em todas as faixas et�rias, mas sua incid�ncia � dif�cil de determinar, apesar do grande n�mero de relatos encontrados na literatura m�dica.

Palavras-chave: Sangramento digestivo superior; melena; hemat�mese; sangramento digestivo.

 

Introducci�n

El SDA es una urgencia quir�rgico-m�dica con un alto �ndice de morbilidad y mortalidad, esta es causada por la presencia de sangre en tracto digestivo alto, ubicados en los vasos sangu�neos o mucosas del es�fago y el �ngulo de Treitz.

Esto suele presentarse con la expulsi�n de sangre con el v�mito (hematemesis) que puede ser de color rojo o negro, el color est� en dependencia de la cantidad de �cido clorh�drico en el est�mago y el tiempo de contacto, estos se deben diferenciar de sangrados extradigestivos como la hemoptisis y epistaxis.

En sospecha de un sangrado digestivo alto, la t�cnica de elecci�n diagnostica es la endoscopia superior adem�s en algunos casos se utiliza como m�todo terap�utico.

Es necesario la hospitalizaci�n en pacientes con hemorragias masivas, debido a que el internista podr� valorar mejor el estado general, la intensidad del sangrado, las medidas de reanimaci�n y la aplicaci�n del tratamiento intensivo.

Debido a la gran cantidad de ingresos hospitalarios a causa del sangrado digestivo alto, y las diferentes opiniones acerca de su manejo, fue necesario efectuar esta revisi�n actualizada de art�culos cient�ficos para dar a conocer, en el diagn�stico los resultados obtenidos con su respectivo tratamiento.

 

 

Desarrollo

Para poder combatir con la alta mortalidad a causa del sangrado del tubo digestivo, se han venido dise�ando instrumentos capaces de desarrollar un mejor pron�stico para los pacientes.

En la actualidad se cuenta con la escala de Rockall y de Blatchford, las mismas que por su capacidad predictiva tienen una gran aplicaci�n, no obstante, para su utilizaci�n se necesitan variables que no se disponen de manera inmediata al ingreso del paciente. Hoy en d�a estas escalas son las m�s utilizadas ya que dan un pron�stico de la evoluci�n del paciente, as� como la evaluaci�n de recidiva hemorragia, ,necesidad de transfusi�n y de la mortalidad.

No existe un m�todo conveniente de pron�stico para los pacientes con sangrado del tubo digestivo que sea de factible acceso; el lactato, se le relaciona con el pron�stico de mortalidad cl�nica, se manifiesta como una elecci�n posible para la predicci�n de la mortalidad en los pacientes con sangrado del tubo digestivo alto. (Madrigal-Garibay et al., 2018, p. 41)

La tomograf�a computarizada es ventajosa para la especificidad y sensibilidad para ser empleada en los pacientes para averiguar la insuficiencia de terapia endosc�pica. Este examen no es lo adecuadamente bueno para predecir la tasa posible de mortalidad y el riesgo de sufrir nuevas hemorragias en el paciente. (Madrigal-Garibay et al., 2018)

El tratamiento quir�rgico en el SDA ha disminuido gracias a eficacia y efectividad de los inhibidores de la bomba de protones, los antihistam�nicos anti H2.

En el tratamiento para este inconveniente se utiliza omeprazol 80mg IV a bolo, seguido de infusi�n continua a 8 mg/h en 72h, debe ser casi estrictamente usado en aquellos que tengan estigmas de sangrado, el estudio endosc�pico es el de elecci�n para disminuir los riesgos de desangrado y por ende la morbimortalidad. (Jono et al., 2019)

Las operaciones m�s utilizadas si llegase a ocurrir el sangrado digestivo alto son Billroth I, II y la resecci�n del borde g�strico, lo cual se�ala Czimek y otros autores. Adem�s, en el estudio del mismo se confirma que el sangrado alto est� ocasionado en un 62,2% por ulcera p�ptica duodenal. (Vilaseca et al., 2018)

Se dice que hay un 80% de probabilidades de que el paciente tenga un resangrado en la hemorragia digestiva alta no varicosa. Siempre y cuando est� dentro del contexto de la presencia de estigmas de riesgo de sangrado en el proceso endosc�pico, lo cual es de suma importancia para determinar el pron�stico que junto a la escala de Rockall puntuamos y seleccionamos a los pacientes en riesgo y aquellos que no tengan alta probabilidad de sufrir hemorragia, de esta manera poder aplicar estos t�rminos en cualquier casa de salud. (Infante Vel�zquez et al., 2014)

Para pacientes con HDA no variceal en la cual presentan nuevamente un sangrado luego del primer tratamiento endosc�pico, el mejor manejo va a ser como primera opci�n la realizaci�n de una segunda endoscopia con una posibilidad de terapia hemost�tica, en vez de la cirug�a y en aquellos pacientes en la cual el sangrado no pueda controlarse con la segunda hemostasia endosc�pica se efectuara terapia por radiolog�a intervencionista (emolizaci�n) o cirug�a, de acuerdo a la disponibilidad del personal y de equipos. (BPC). (Beltran G�rate & Yabar Berrocal, 2010)

HDA va a ser una emergencia relativamente com�n, sin embargo, la que es de causa varicosa por lo general suele ser letal.� Hoy en d�a tenemos los nuevos avances en el tratamiento para pacientes en la cual presentan este tipo de lesiones (apoyados en la endoscopia terap�utica y en la atenci�n en unidades especializadas e interdisciplinarias), se han reducido de forma significativa la recurrencia de ese sangrado y a la vez la necesidad de trasfundir, operar y prolongar la estad�a hospitalaria.

Por otro lado, la hemorragia varicosa va a representar una de las mayores complicaciones de Hipertensi�n portal y va a ser la causa m�s importante de muerte en los pacientes que tengan cirrosis. La gran parte de pacientes con causa intrahep�tica de hipertensi�n portal van a presentar varices esofagog�stricas debido a que esta v�a proporciona el mayor flujo colateral a trav�s de las venas g�stricas corta e izquierda. (Moreira Barinag et al., 2018)

Los dos f�rmacos administrados (IBP vs Anti-H2) durante la revisi�n tuvieron efectos distintos, el f�rmaco que mejores resultados nos proporciono fue el IBP, que administrado antes de la endoscopia disminuyo los hallazgos endosc�picos de hemorragia grave. (7)

La endoscopia de Paquet nos ayuda con una clasificaci�n por grados de las varices esofagogastricas, siendo el:

GRADO I una m�nima protrusi�n de la pared esof�gica.

GRADO II� n�dulos protruidos que ocupan dos cuadrantes.

GRADO III: varices presentes en los tres primeros cuadrantes, sin una orientaci�n fija, de tama�o variable llegando a cursar desde peque�as hasta un gran tama�o, cursando con protrusi�n, llegando a comprometer la mitad del tracto esof�gico, pudiendo presentar signos rojizos.

GRADO IV: varices presentes en los tres primeros cuadrantes extendi�ndose al cuarto cuadrante, sin una orientaci�n fija al igual que en el grado III, evidenci�ndose un aumento en longitud y grosor y ocluyendo m�s de la mitad del tracto esof�gico. (Moreira Barinag et al., 2018)

Existe gran probabilidad de que sea imposible la identificaci�n cl�nica de una hemorragia digestiva alta de acorde a la OMGE, se acepta �nicamente la referencia de parte del paciente, de la expulsi�n de hematemesis con presencia de sangre fresca o la existencia de co�gulos, o la referencia de parte de familiares de pacientes o del propio paciente la expulsi�n de �Pozos de Caf� siendo imprescindible la constataci�n de los mismos por el personal de salud. Solo en un cuarto de los pacientes no se presenta hematemesis o melenas en la sala de emergencia. La importancia cl�nica, un detallado examen f�sico y un interrogatorio de acorde nos orientan de mejor manera a un diagnostico sindr�mico.

La acci�n terap�utica en la� hemorragia digestiva se aplica de distinta manera en cada individuo, en dependencia de la correcta utilizaci�n� de los inhibidores de la bomba de protones, la accesibilidad de la terapia en los centros de cuidados intensivos y en �ltimo caso de la disponibilidad de� terapias endosc�picas alternativas. Por lo tanto, es imprescindible contar con estudios cl�nicos y anal�ticos que den a conocer una estimaci�n aproximada de riesgo de volver a resangrar e incluso las probabilidades de morir; logrando� as� que los pacientes con hemorragias masivas se realicen diversas intervenciones endosc�picas o quir�rgica a tiempo, los cu�l evitar� da�os irreparables. (Winograd Lay et al., 2015)

Actualmente existen diferentes escalas encargadas de valorar el riesgo antes de la realizaci�n de una endoscopia. Dentro de las escalas m�s usadas se encuentra la de Rockall prendosc�pico y la de Glasgow-Blatchford, mismas que son usados en todos los centros de atenci�n primaria de salud, puesto que, al no contar con los� equipos y materiales espec�ficos para valorar a un paciente con Hemorragia digestiva� ayudan a identificar los cosas de alto y bajo riesgo de sangrado, y mediante ello aplicar el tratamiento m�s adecuado para cada paciente. Cabe mencionar que la escalas de Forrest y el de Rockall tambi�n forman parte de este grupo de escalas diagn�sticas a nivel mundial mundial. (Winograd Lay et al., 2015)

La tasa de mortalidad por cirrosis hep�tica sigue siendo bastante alta, pues una de las principales complicaciones a este nivel son las hemorragias� viscerales por hipertensi�n portal, sin embargo pese a la gran cantidad de estudios diagn�sticos y terap�uticos para este tipo de complicaciones� la mortalidad sigue siendo elevada. (20)

La HDA debido a sus caracter�sticas cl�nicas, tiene un alto �ndice de morbimortalidad. Cuando existen complicaciones, como disminuci�n de la perfusi�n tisular se debe indicar la transfusi�n de gl�bulos rojos como primera indicaci�n, ya que esa indicaci�n puede ayudar a salir del estado cr�tico del paciente con hemorragia masiva. Aunque muchas de las veces la hemorragia no suele ser masiva la transfusi�n en la indicaci�n m�s eficaz. (Villanueva et al., 2013)

Adem�s, se ha demostrado seg�n estudios controlados que la t�cnica de transfusi�n restrictiva es muy eficaz y segura al igual que la estrategia liberal. Sin� embargo se ha mostrado que la misma puede ser perjudicial en pacientes quienes tengan diagn�stico de anemia hipovol�mica. Y especialmente en pacientes con hemorragia por hipertensi�n portal. Ya que puede llevar a una nueva hemorragia debido al aumento del rebote de la presi�n portal ocasionado por la restituci�n de la volemia tras hemorragia. (Villanueva et al., 2013)

En los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda grave, el resultado mejor� significativamente con la estrategia transfusional restrictiva, en la que el umbral de Hb fue de 7 g por dl, en relaci�n con la estrategia transfusional liberal, en la que el umbral de Hb fue de 9 g por dl.� La cifra m�s importante fue la mayor expectativa de vida observada con la estrategia transfusional restrictiva. Este beneficio probablemente se relaciona con el mejor control de factores predisponentes a la muerte, como las hemorragias ulteriores, la necesidad de tratamiento de rescate y los episodios adversos graves. (Villanueva et al., 2013)

Las personas con afecci�n hep�tica tienen un mayor riesgo de hemorragia digestiva alta. La misma que es causa frecuente de morbimortalidad en este grupo de poblaci�n. Debido al da�o hep�tico severo, estos pacientes adquieren coagulopat�a (un trastorno hemorr�gico). Entonces, uno de los tratamientos del sangrado gastrointestinal superior es el factor VII activado humano recombinante, que es id�ntico al factor VII humano.

La inspecci�n incorpora dos ensayos cl�nicos aleatorios con 493 integrantes asignados al azar con diversas puntuaciones de Child-Pugh. Los ensayos obtuvieron un bajo riesgo de sesgo. La administraci�n de rHuFVIIa no acorto el riesgo de mortalidad dentro de los cinco d�as (21/288 (7.3%) contra 15/205 (7.3%); raz�n de riesgo (RR) 0.88, intervalo de confianza (IC) del 95% 0.48 a 1.64, I2 = 49%) y dentro de 42 d�as (5/286 (1.7%) contra 36/205 (17.6%); RR 1.01, IC 95% 0.55 a 1.87, I2 = 55%) en comparaci�n con placebo.

El estudio secuencial del ensayo verific� que se encontro evidencia suficiente para descartar que rHuFVIIa reducir la mortalidad en un 80%, pero no hay evidencia capaz para descartar efectos m�s reducidos.

El rHuFVIIa no incremento el riesgo de acontecimientos desfavorables por el n�mero de pacientes (218/297 (74%) y 164/210 (78%); RR 0,94, IC del 95%: 0,84 a 1,04, I2 = 1%), acontecimientos desfavorables graves por acontecimientos desfavorables informados (164/590 (28%) contra123/443 (28%); RR 0.91, IC 95% 0.75 a 1.11, I2 = 0%) y eventos adversos tromboemb�licos (16/297 (5.4%) contra 14/210 (6.7%); RR 0.80, IC 95% 0.40 a 1.60, I2 = 0%) en comparaci�n con placebo.

La hemorragia se puede presentar de diversas maneras, como: hematemesis, con v�mitos de sangre o en posos de caf� y la melena. En el caso de sangrados digestivos masivos pueden presentarse como hematoquecia, debido a que la sangre act�a como acelerador gastrointestinal. Entre las causas m�s comunes de sangrado se encuentran las gastritis o ulceras debido a estr�s, traumatismos (como los causados por sonda nasog�strica), ciertos f�rmacos como los AINEs y corticoides, el �cido acetilsalic�lico, propanolol, entre otros; varices esof�gicas, ingesta de c�usticos, y casos m�s raros como el S�ndrome de Mallory-Weiss. El tratamiento depender� de la cantidad del sangrado y de la situaci�n hemodin�mica del paciente, los f�rmacos que m�s se usan son los inhibidores de la bomba de protones como omeprazol o lansoprazol, los antagonistas H2 como ranitidina, y los vasoconstrictores como la somatostatina. Se requiere de cirug�a exploratoria en casos de sangrado grave.

La lesi�n que se encuentra con mayor frecuencia es la �lcera p�ptica con 141 pacientes (44,9%), siguiendo las lesiones erosivas con 114 pacientes (36,3%). Los tumores se encuentran en menor frecuencia con 18 casos (5,7%). La lesi�n de Dieulafoy se diagnostic� en 14 pacientes (4,4%). Existieron casos donde no se encontr� ninguna lesi�n como responsable de la hemorragia al momento de la endoscopia (14 casos; 4,4 %).

En relaci�n con la �lcera p�ptica, esta fue predominantemente duodenal (96 casos; 30,5 %).La localizaci�n g�strica result� ser menos frecuente (45 enfermos; 14,3 %). Existieron casos con doble lesi�n, tanto en el est�mago como en el duodeno o en ambas localizaciones.

Seg�n la presencia de estigmas endosc�picos de hemorragia, la hemorragia activa se present� en casos con �lcera p�ptica y otras lesiones (sobre todo tumores y lesi�n de Dieulafoy). (Winograd Lay, 2015)

El conocer los mecanismos etiopatog�nicos no solo nos permite erradicar el Helicobacter Pylori, sino a regular el sistema neuroinmune antes, durante y despu�s del da�o tisular que conlleva a una Hemorragia Digestiva Alta. De esta manera nos permite lograr una regeneraci�n tisular adecuada, mejorar la capacidad funcional del �rgano sangrante e impedir la evoluci�n t�rpida de la enfermedad.

La� etapa inicial de infecci�n por Helicobacter Pylori se encarga de la entrada y� penetraci�n de los microorganismos al moco g�strico en el cual se establecen y llegan a multiplicarse. Es ah� donde la bacteria inicia la liberaci�n de diversas sustancias t�xicas, que act�an como estimulantes en la respuesta inmunol�gica local incrementando la IgA secretora para el control de la infecci�n. Los signos de actividad se establecen con los neutr�filos como principales c�lulas inflamatorias m�s los fol�culos linfoides.

La segunda etapa se caracteriza por un incremento de la respuesta inflamatoria, debido a que se presenta la integraci�n tanto de linfocitos, c�lulas mastoides, macrofagos, neutr�filos y c�lulas no inmunes que al ser transportadas a la zona de lesi�n, inician la liberaci�n de mediadores como: las citoquinas, metabolitos reactivos del O2, eicosanoides y el sistema del complemento. Adem�s los neurop�ptidos liberados por las neuronas del sistema ent�rico permiten incrementar la respuesta inflamatoria, al mismo tiempo genera alteraciones estructurales y funcionales del est�mago que ha sido colonizado por Helicobacter Pylori.

Hace m�s f�cil a cl�nicos, gastroenter�logos, cirujanos y m�dico general, no s�lo para buscar la terap�utica adecuada y erradicar la bacteria, sino tambi�n para dirigir la b�squeda de tratamientos espec�ficos de regular el sistema neuroinmune.

La hemorragia digestiva alta causada por �lceras, es un factor principal grave de la enfermedad y la muerte entre los pacientes ingresados a UCI. Hay evidencia baja espec�fica que indica que los inhibidores de la bomba de protones fueron m�s eficientes que los antagonistas de los receptores H2 para prevenir la hemorragia digestiva alta en estos pacientes. (Toews, 2018)

�La hemorragia digestiva alta es una causa frecuente de ingreso hospitalario. El pron�stico es muy grave. Algunos pueden morir debido a una hemorragia no controlada. Las pruebas anteriores indican que varios tratamientos efectivos, incluyendo f�rmacos antiulcerosos y el tratamiento endosc�pico, mejora el pron�stico de los pacientes que ingresan con hemorragia digestiva alta. El �cido tranex�mico es un agente antifibrinol�tico. Su acci�n reduce la degradaci�n de la fibrina, que da formaci�n a un co�gulo de sangre. Los estudios han demostrado que el �cido tranex�mico reduce la mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta�. (Gluud et al., 2012, p. 1)

Pese a que la ligadura con banda, actualmente, no est� indicada como una opci�n en el tratamiento de pacientes con varices peque�as, la evidencia que brindan determinados estudios, para el uso de la ligadura con banda en pacientes con varices medianas y grandes, tiene una alta aceptabilidad como tratamiento alternativo y una amplia utilidad en la pr�ctica cl�nica. La ligadura con banda disminuye significativamente la mortalidad de los pacientes, reduce las hemorragias digestivas altas, incluso aquellas hemorragias que fueron causadas por las mismas varices, sin que hayan tenido un tratamiento previo a este. Usualmente el tratamiento de ligadura con banda, tiende a utilizarse posterior a un fallo previo en el tratamiento con betabloqueadores no selectivos o su debida contraindicaci�n. (Vadera et al., 2019)

Dentro de las causas de hemorragia digestiva alta, podemos mencionar que los inhibidores de la recaptaci�n de serotonina (ISRS), estar�an directamente relacionados con el riesgo de presentar hemorragia digestiva alta. Si recordamos el uso de los ISRS, para aquellos trastornos psiqui�tricos, estos act�an inhibiendo la recaptacion de serotonina; los ISRS tambi�n presentan una acci�n sobre el aumento de la secreci�n de �cido g�strico. Es decir, al aumentar la secreci�n de �cido g�strico, aumenta el riesgo de presentar cuadros de hemorragia digestiva alta.

En estudios anal�ticos observacionales y controlados, realizados por el Instituto de Gastroenterolog�a y Hepatolog�a (AGA), se demostr� que los inhibidores de la recaptaci�n de la serotonina (ISRS), efectivamente, est�n asociados a un aumento de riesgo significativo de presentar hemorragia digestiva alta. Debemos recordar, como tal, que la hemorragia digestiva es considerada como una de las emergencias m�dicas con una alta tasa de mortalidad a nivel global. Para lo cual, dicha instituci�n recomienda el uso combinado de f�rmacos supresores de �cido g�strico, con el objetivo de disminuir la incidencia de hemorragias gastrointestinales. (Moayyedi, 2010)

 

Manejo Inicial

Evaluaci�n y Reanimaci�n

Debajo de este mensaje me pones tu partes parafraseada

Los pacientes presentan hematemesis( producto de la reacci�n de la sangre con los jugos g�stricos) acompa�ado de gastralgia .Se eval�a al paciente buscado principalmente signos evidentes de hemorragia .

En pacientes hemodinamicamente comprometidos la evaluaci�n inicial se realizar� en UCI ,en el caso de pacientes inconscientes o desorientados ser� la historia cl�nica de este la principal herramienta� para conducirnos a una impresi�n diagn�stica.

El examen precoz/inmediato a la p�rdida sangu�nea es fundamental con el prop�sito de corroborar la magnitud de la p�rdida. Una frecuencia card�aca superior a 100 lpm es un valor referencial del estado hemodin�mico del paciente.

El� empleo de la sonda gastronasal se recomienda en caso de emergencia cuando exista una excesiva cantidad de sangre en el est�mago.

La capacidad predictiva de la escala de Glasgow -Blatchfoed necesaria para la estratificaci�n del riesgo de la hemorragia digestiva prolongada .

Al tratar las Hemorragias digestivas se deben tomar en cuenta las siguientes pautas de tratamiento:

 

Intervenci�n Endosc�pica

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal aconseja la realizaci�n de� dicha intervenci�n en los siguientes rangos:

A las 24 horas en pacientes estables y

12 horas en pacientes inestables.

Reduciendo relativamente� la mortalidad.

 

Tratamiento Farmacol�gico

�utilizado hasta la actualidad son los Inhibidores de la bomba de protones encargados de disminuir signos de sangrados.

IBP en bolo (omeprazol) 80 mg posterior a una de infusi�n cada hora.

 

Prosin�ticos

Procurar� el vaciamiento g�strico para mejor la visualizaci�n endosc�pica mediante dosis �nica de eritromicina 250mg, I.V.

Se utilizan tambi�n en aquellos� pacientes con enfermedad hep�tica o abuso del alcohol por ser un vasoconstrictor espl�nico como la� terlipresina adem�s� de un antibi�tico (quinolona) por I.V.

 

Manejo posterior

Medicamentos anti�cidos y erradicaci�n del Helicobacter pylori

La tasa de recidiva de nuevo sangrado va del 3% al 20% asociadas con el Helicobacter pylori. Es necesario realizar an�lisis para identificarlo y si la prueba inicial es negativa, se requiere repetirla dentro de cuatro semanas. Una optativa es el an�lisis serol�gico o ant�genos en heces. Para la erradicaci�n de H. pylori se combina un IBP con antibi�ticos de amplio espectro (amoxicilina y claritromicina ) por una semana. (Moayyedi, 2010)

La hemorragia digestiva alta (HDA), es una de los principales motivos de emergencia en gastroenterolog�a, con una incidencia de 50 a 172 pacientes/100 000 habitantes por a�o en EE.UU. La tasa de mortalidad oscila entre el 4 y 15% y de resangrado con un 10 y 30% en EE.UU y Reino Unido. En Ecuador se han realizado dos estudios prospectivos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), en el primero de ellos se incluyeron pacientes con HDA varicosa y no varicosa y se obtuvo una tasa de mortalidad de 12,9% y de resangrado de 14,8% (41), as� mismo, en otro estudio en donde se incluyeron pacientes con HDA de etiolog�a ulcerosa (ulcera p�ptica) se hall� una tasa de mortalidad y resangrado de 11,05% y 5,52% respectivamente por lo que se mantiene que ambos resultados son equiparables a los datos recolectados en diferentes pa�ses. (Jiang et al., 2015)

 

M�todos diagn�sticos

Para el diagn�stico se toma en cuenta los� datos de la historia cl�nica y el examen f�sico es muy importante no pasar por alto� el tacto rectal y los ex�menes de laboratorio,� otros m�todos diagn�sticos son:

Gastroscopia: Este examen se debe realizar cuando el paciente haya sido estabilizado hemodin�micamente ya que esto va a reducir la necesidad de transfusiones, cirug�as o estancia hospitalaria. Esta prueba permite conocer el riesgo de resangrado especialmente cuando hay una �lcera p�ptica, adem�s la endoscop�a ayuda a saber cu�l es el tratamiento m�s conveniente.

Arteriograf�a: Este examen solo se realiza si no se ha podido encontrar el origen mediante endoscop�a, es muy �til para detectar una m�nima cantidad de sangre de ml-min. El riesgo que hay con este procedimiento es una embolizaci�n grave y como consecuencia una isquemia intestinal.

La v�deo c�psula endoscopia: Es la t�cnica con mejor uso en el momento de realizar el diagn�stico en un sangrado de origen oscuro. Este examen est� indicado en pacientes que han tenido resultados normales en la gastroscopia y la colonoscopia conjuntamente con una arteriograf�a esto se desarrolla previo al haber realizado una estereoscopia

Estereoscopia: Est� indicado en personas en las cuales se haya descartado mediante una gastroscopia su origen gastroduodenal y de una colonoscopia su origen col�nico. Esta t�cnica es realizada previa sedaci�n del paciente lo mismo que nos va a permitir visualizar el intestino delgado y si es que aqu� se encontrar� una lesi�n sangrante se pueda realizar un tratamiento endosc�pico.

Gammagraf�a con Tc 99: Marca a los hemat�es con Tc 99, el lugar de la hemorragia puede ser detectado por medio del contador gamma, este estudio es capaz de detectar sangrados de m�s o menos 0,1ml/min, cuya capacidad de diagn�stico abarca desde un 50 a 70%. Esta t�cnica tendr� un uso espec�fico en sangrados en los cuales no presente un origen bien determinado. 19).

 

Conclusiones

La principal causa de Hemorragia Digestiva es la ulcera p�ptica con un 46 % en su presentaci�n, siendo las m�s comunes de ellas las duodenales con un 53%, g�stricas con un 35%, esof�gicas con un 35% y mixtas con un 8%.

Representa una enfermedad muy com�n en la poblaci�n, siendo mortal sin distinci�n de grupo etario; existen muchos estudios sobre esta entidad, aunque es dif�cil determinar su aparici�n.

Incluso con los estudios que se tiene sobre esta patolog�a, su mortalidad est� dada en un 8 a 12%, teniendo en cuanta que se usan los �ltimos avances tanto del diagn�stico como del tratamiento.

La patolog�a cursa con ciertos signos como son la hematemesis o melena respectivamente, alteraci�n de la hemodin�mica del paciente, y la manera en la que se produce la p�rdida de sangre tanto en velocidad como cuant�a

No siempre se va a poder determinar la cantidad de sangre perdida, ya que en ocasiones no se sabe d�nde es el punto de hemorragia, por lo que se ha acudido a aproximaciones para su determinaci�n.

En estos pacientes se han visto factores de riesgo que empeoran el cuidado, por ejemplo la edad, magnitud de la hemorragia, alcoholismo, comorbilidades y el origen de la hemorragia, pudiendo ser esta arterial o venosa.

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Referencias

1.             Beltran G�rate, B., & Yabar Berrocal, A. (2010). HER2 expression in gastric cancer in Peru. HER2 Expression in Gastric Cancer in Peru, 324�327. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21263759/

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