Envía por correo este artículo 
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������
Enfermedad de Von Willebrand, tipos, estrategias, diagn�stico y opciones terap�uticas
Von Willebrand disease, types, strategies, diagnosis and therapeutic options
Doen�a de Von Willebrand, tipos, estrat�gias, diagn�stico e op��es terap�uticas
�Katiuska Stefanya Borbor-Nolivos I
katiuskastefanyaborbornolivos@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-7351-6196
Yelena Katiusca Ponce-Pincay II
katty05.yp@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1249-0943
Sirley Alcocer-Diaz III
sirley.alcocer@unesum.edu.ec
https://orcid.org/0000-0003-2878-2035
Correspondencia: katiuskastefanyaborbornolivos@gmail.com
Ciencias de la salud
Art�culo de revisi�n
*Recibido: 28 de mayo de 2021 *Aceptado: 26 de junio de 2021 * Publicado: 05 de julio de 2021
I. Estudiante de la Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.
II. Estudiante de la Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.
III. Magister Scientiarum en Biologia Mencion Inmunologia Basica, Licenciada en Bioanalisis, Docente en la Carrera de Laboratorio Cl�nico en la Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador. ��
Resumen
La enfermedad de von Willebrand es la di�tesis hemorr�gica cong�nita m�s frecuente que afecta hasta al 1% de la poblaci�n mundial. Afecta tanto a hombres como a mujeres. Los s�ntomas m�s comunes son: sangrados mucocut�neos, equimosis, sangrados prolongados, hemorragias, epistaxis, gingivorragias. Esta enfermedad se divide en tres clases o tipos el 1, 2 y 3, siendo el tipo 1 y 3 los m�s fuertes y delicados. Estudios realizados establecen que la EvW generalmente se asocia con enfermedades subyacentes tales como trastornos linfoproliferativos y enfermedades autoinmunes. El objetivo de la investigaci�n fue analizar los tipos de enfermedades de von Willebrand, estrategias diagn�sticas y opciones terap�uticas utilizadas en los pacientes. Se realiz� una investigaci�n descriptiva con dise�o documental, a trav�s de una revisi�n sistem�tica en las bases electr�nicas Pubmed, Scielo, Elseiver y Google Acad�mico. Se debe considerar que los signos y s�ntomas de la enfermedad se manifiestan de diferentes formas seg�n el paciente, pudiendo presentarse estos s�ntomas en forma leves o graves, por lo que es importante realizar una investigaci�n y conocer la historia cl�nica como los antecedentes familiares del paciente. Estudios mencionan que el tratamiento apropiado depende de la variaci�n gen�tica, las manifestaciones cl�nicas y gravedad de cada paciente. Por eso, es importante conocer su diagn�stico para saber el tipo de enfermedad que padece y aplicar el tratamiento adecuado.
Palabras claves: Enfermedad de von Willebrand; opciones terap�uticas; gingivorragias; neoplasias; hemorragia.
Abstract
Von Willebrand disease is the most common congenital hemorrhagic diathesis that affects up to 1% of the world`s population. It affects both men and women. The most common symptoms are mucocutaneous bleeding, ecchymosis, prolonged bleeding, hemorrhage, epistaxis, gingivorrhagia. Studies conducted that vWD are generally associated with underlying diseases such as lymphoproliferative disorders, cardiovascular diseases, myeloproliferative disorders, other neoplasms, and autoimmune diseases. The objective of the research was to analyze the types of von Willebrand disease, strategies, diagnoses and therapeutic options used in patients. A descriptive research with documentary design was carried out, through a systematic review in the electronic databases Pubmed, Scielo, Elseiver and Google Scholar. It should be considered that the signs and symptoms of the disease manifest in different ways according to each patient, and these symptoms may present in mild or severe forms, so it is important to carry out an investigation and know the patient's medical history. Studies mention that the appropriate treatment depends on the genetic variation, the clinical manifestations and severity of each patient. It is important to know your diagnosis to know the type of disease you suffer from and apply the appropriate treatment.
Keywords: Von Willebrand disease; therapeutic options; gingivorrhagia; neoplasms; hemorrhage.
Resumo
A doen�a de Von Willebrand � a di�tese hemorr�gica cong�nita mais comum, afetando at� 1% da popula��o mundial. Afeta homens e mulheres. Os sintomas mais comuns s�o: sangramento mucocut�neo, equimoses, sangramento prolongado, hemorragia, epistaxe, gengivorragia. Esta doen�a � dividida em tr�s classes ou tipos 1, 2 e 3, sendo os tipos 1 e 3 os mais fortes e delicados. Estudos estabeleceram que a VWD est� geralmente associada a doen�as subjacentes, como dist�rbios linfoproliferativos e doen�as autoimunes. O objetivo da pesquisa foi analisar os tipos de doen�as de von Willebrand, estrat�gias diagn�sticas e op��es terap�uticas utilizadas nos pacientes. Realizou-se pesquisa descritiva com desenho documental, por meio de revis�o sistem�tica nas bases de dados eletr�nicas Pubmed, Scielo, Elseiver e Google Scholar. Deve-se considerar que os sinais e sintomas da doen�a se manifestam de maneiras diferentes dependendo do paciente, podendo esses sintomas se manifestar de forma leve ou grave, por isso � importante realizar uma investiga��o e conhecer a hist�ria cl�nica, bem como a hist�ria familiar do paciente. Estudos apontam que o tratamento adequado depende da varia��o gen�tica, das manifesta��es cl�nicas e da gravidade de cada paciente. Portanto, � importante conhecer o seu diagn�stico para saber o tipo de doen�a que sofre e aplicar o tratamento adequado.
Palavras-chave: doen�a de von Willebrand; op��es terap�uticas; gengivorragia; neoplasias; hemorragia.
Introducci�n
La enfermedad de von Willebrand es un trastorno hemorr�gico hereditario, principalmente de la hemostasia primaria, que se caracteriza por un defecto, tanto cuantitativo como cualitativo del factor de von Willebrand codificado en el cromosoma 12, por lo tanto, la trasmisi�n de la enfermedad es autos�mica. Erik von Willebrand fue quien describi� esta patolog�a en un paciente de cinco a�os en 1926. Del descubridor radica el nombre que se le da a la enfermedad. La enfermedad se encuentra en forma global, as� en un informe realizado en el norte de Italia en el a�o 2016 establece una prevalencia de 0,9 % que equivale a 82 casos por cada 100 habitantes. De este porcentaje de 70 a 80 % pertenecen al tipo 1 y 5 al 15% al tipo 2 y menos del 5% son del tipo 3. En Chile y Venezuela representa el 2.71 % y 1.75 por mill�n respectivamente. En Colombia en el a�o 2018 se reportaron 4271 casos de personas con coagulotapat�as de las cuales 35.2% presentaban la EvW (1).
En el Ecuador, en el periodo comprendido entre 2015 al 2018, en la ciudad de Quito, en el �Hospital de Especialidades Carlos Andrade Mar�n�, en el �rea de estomatolog�a, se llev� a efecto un estudio que arroja los siguientes aspectos: con una base de 144 casos con enfermedad de von Willebrand, 77.1% de pacientes fueron mujeres y el 22.9 % hombres, con un rango de edad de 23 a 33 a�os con 24.0% de la poblaci�n total (2).��������������
Por otro lado, la enfermedad se clasifica en 3 tipos:� tipo 1 (forma leve, moderada) y tipo 3 forma severa. Una gran cantidad de pacientes con EvW, heredan la enfermedad seg�n la gen�tica mendeliana cl�sica, permitiendo un patr�n autos�mico dominantes en el Factor de von Willebrand tipo 1 y 2 a diferencia el tipo 3 que es� un patr�n autos�mico recesivo, la falta de una terapia efectiva para la hemorragia sigue siendo la mayor necesidad de atenci�n m�dica no satisfecha, la deficiencia del FvW, produce hemorragias de la mucosa en el tracto orofar�ngeo gastrointestinal y genitourinario y entre las mujeres, es el� s�ntoma m�s com�n que ocurre en un 80%, asociando a la hemorragia con una morbilidad significativa, los patrones de sangrado son diferentes seg�n la edad� y el g�nero (3).
Es importante mencionar que esta enfermedad�� afecta al 1% de la poblaci�n en el mundo (4). Ecuador no est� exento de este mal. El avance de la ciencia, los nuevos ensayos y pr�cticas cl�nicas hacen m�s efectivo su oportuno diagn�stico y tratamiento; claro est� que se debe tomar en cuenta el antecedente familiar, que incide grandemente en su aparici�n. Los estudios contin�an y cada vez la ciencia avanza en mejorar los diagn�sticos y tratamientos, cada paciente es distinto y, por lo tanto, los procedimientos para tratar la enfermedad dependen de las circunstancias que presenta cada paciente.�
En el desarrollo de la investigaci�n� se revisaron y analizaron varios casos cl�nicos en diversos pa�ses del mundo y por consiguiente, de varias instituciones m�dicas; el an�lisis de casos permiti� comparar de una manera eficaz, en qu� proporci�n afecta esta enfermedad a hombres, mujeres, ni�os o adultos; adem�s permitir� describir los s�ntomas que presenta la enfermedad en sus diferentes etapas como tambi�n� identificar el tipo y subtipos de EvW, para poder establecer el� diagn�stico y tratamiento. Por todo lo antes expuesto el objetivo de la investigaci�n fue analizar los tipos de enfermedad de von Willebrand, estrategias, diagn�stico y opciones terap�uticas utilizadas en los pacientes.
Los trastornos de la coagulaci�n son anomal�as hemost�ticas hereditarias y cierto grupo de ellos pueden mostrar varias dificultades diagn�sticas y de tratamiento. La enfermedad de von Willebrand es una alteraci�n gen�tica caracterizada por hemorragias mucocut�neas de intensidad variable, la cual afecta espec�ficamente a la hemostasia primaria en la interacci�n plaquetaria, factor de von Willebrand y endotelio. Esta involucra alteraciones en la estructura, funci�n y concentraci�n del factor de von Willebrand (5).
Esta patolog�a se caracteriza por hemorragias debido a una alteraci�n cuantitativa y cualitativa del factor von Willebrand (FvW). Las manifestaciones cl�nicas que presentan son sangrados cut�neos y mucosos. Este trastorno hemorr�gico hereditario es el que se presenta con mayor frecuencia en los seres humanos (1%). Afecta tanto a hombres como a mujeres. El trastorno casi no afecta la calidad de vida de la mayor�a de las personas con esta patolog�a excepto cuando ocurre una lesi�n grave y se requiere cirug�a (6).
La EvW tipo 2 representa el 20- 25% de todos los casos. Se caracteriza por una deficiencia en la estructura del FvW, causando una actividad menor a la normal, pero con un recuento normal de FvW. La EvW tipo 2 se caracteriza por sus subtipos, el m�s com�n es el 2A, en el que el defecto en el FvW ocasiona que las plaquetas no se unan adecuadamente (7).
Una investigaci�n publicada en el a�o 2016, menciona que el tratamiento adecuado para los pacientes est� dado por desmopresina, estr�genos y transfusiones plaquetarias y estos dependen de su variante gen�tica tanto como el cuadro cl�nico y la gravedad (8).
En una investigaci�n realizada en 2019 se inform� que en las personas blancas existe una frecuencia de 30 casos por mill�n de habitantes llegando al 1 % de la poblaci�n. Se calculan 620.000 casos sintom�ticos en todo el mundo, de los cuales la mayor�a (80%) viven en pa�ses en v�a de desarrollo. En Estados Unidos alrededor de 125 de personas por mill�n presentan EVW sintom�tica. En el norte de Italia existe una prevalencia del 0,9 %, aproximadamente 8,2 % casos por cada 1000 habitantes. En Colombia, para el 2018 se confirmaron 4271 personas con diagn�stico de coagulopat�a, de las cuales el 35,2 % ten�a EVW. Es importante tener en cuenta que no se han encontrado preferencias por raza o zona geogr�fica en el comportamiento de esta enfermedad (1).
En los ni�os y adolescentes los s�ntomas de esta enfermedad se presentan con mayor intensidad. La expresi�n cl�nica de la enfermedad de von Willebrand usualmente es leve en el tipo 1 y la severidad aumenta en los tipos 2 y 3. La epistaxis es el principal s�ntoma en estos pacientes con frecuencia de 60%, las metrorragias constituyen el principal s�ntoma en las mujeres adolescentes, cuya frecuencia puede alcanzar cifras incluso de 75% (9).
Los pacientes que tienen la enfermedad de von Willebrand presentan s�ntomas hemorr�gicos que son caracter�sticos de defectos de hemostasia primaria. Hay que sospechar de la enfermedad en cualquier persona que presente epistaxis, metrorragias, gingivorragias, especialmente si los antecedentes familiares sugieren un patr�n de herencia autos�mica. Las personas con enfermedad de von Willebrand tipo 3 tienen hemorragias parecida a las que se manifiestan cuando hay hemofilia: hemartrosis, hemorragias musculares (10).
Un estudio realizado establece que la EvW generalmente se asocia con enfermedades subyacentes tales como trastornos linfoproliferativos (48%), enfermedades cardiovasculares (21%), trastornos mieloproliferativos (15%), otras neoplasias (5%) y enfermedades autoinmunes (2%). En casos raros, AVWS tambi�n se asocia con hipotiroidismo, uremia y ciertos medicamentos, como el �cido valproico y la ciprofloxacina (11).
Las pruebas de laboratorio se basan en la medici�n del ant�geno FvW y la actividad utilizando principalmente el ensayo de actividad del cofactor de ristocetina del factor von Willebrand. La gravedad de los s�ntomas suele ser proporcional al grado de deficiencia primaria de FvW y la deficiencia secundaria de FVIII. Los s�ntomas de EvW var�an entre los pacientes dependiendo del tipo y subtipo diferente de enfermedad, incide tambi�n de la edad y el sexo. En ni�os con EvW los s�ntomas m�s comunes son hematomas y epistaxis, mientras que, en adultos, los s�ntomas m�s frecuentes son hematomas y sangrado por heridas menores. En mujeres con EvW, el s�ntoma principal es a menudo un sangrado menstrual abundante. La frecuencia de menorragia en mujeres con EvW tipo 3 es del 69% (12).
El cuadro cl�nico de la EvW se caracteriza por hematomas de f�cil aparici�n, sangrado mucocut�neo prolongado y en las mujeres se pueden observar metrorragias profusas, amenazas de aborto y sangrado intra y postparto. No obstante, se deben tener en cuenta otros factores que incrementan el riesgo de sangrado intraparto, como el �ndice de masa corporal (IMC) incrementado, laceraci�n y desgarro genital, clonaje tard�o de cord�n umbilical y alumbramiento espont�neo. La presentaci�n y gravedad var�a de acuerdo con el tipo de EvW (13).
Estudios realizados sobre la Enfermedad de von Willebrand y otras deficiencias hereditarias del factor hemost�tico en mujeres con antecedentes de hemorragia posparto establecieron que la hemorragia posparto (HPP) es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial, pero es mucho m�s importante en los pa�ses no desarrollados. El diagn�stico de EvW y otras anomal�as hemost�ticas se alcanz� siguiendo los criterios internacionales aceptados: antecedentes familiares de hemorragias anormales, episodios de sangrado y pruebas hemost�ticas anormales. Se utilizaron cuatro herramientas de evaluaci�n de sangrado estandarizadas y ampliamente aceptadas en todas las mujeres, incluidas en este estudio, tanto en casos como en controles (14).
En un estudio realizado en cuatro pacientes varones con una edad media de 58 a�os, diagnosticados de coagulopat�a cong�nita y enfermedad hep�tica cr�nica por infecci�n por VHC, recibieron un TH. Los datos cl�nicos (edad, sexo, enfermedad hep�tica, recidiva tumoral, recurrencia del VHC y supervivencia) y anal�ticos (estudios de coagulaci�n pre y postrasplante) de los pacientes, as� como las caracter�sticas de los donantes (edad y sexo). El TH por cirrosis hep�tica secundaria a infecci�n por VHC ha resultado ser la terapia curativa de la coagulopat�a cong�nita en los pacientes con hemofilia. En conclusi�n, el TH cura la coagulopat�a cong�nita en pacientes con enfermedad hep�tica terminal afectos de hemofilia A. La experiencia con el TH en pacientes con EvW tipo 3 es muy limitada. El resultado tras TH ha sido modestamente favorable desde el punto de vista biol�gico de la coagulopat�a cong�nita, pero aporta un considerable beneficio cl�nico reflejado en un descenso de los episodios hemorr�gicos (15).
En un estudio realizado sobre el Dise�o del programa de un curso de postgrado para la superaci�n profesional en la enfermedad de von Willebrand describe que, a nivel mundial la enfermedad de von Willebrand es una de las hemopat�as cong�nitas m�s com�n. De ah�, la importancia de superar a los profesionales de la salud en esta tem�tica. Por lo que realizaron un estudio entre enero y marzo de 2017, en la Facultad Tecnol�gica de la Universidad de Ciencias M�dicas de Camag�ey (Cuba), con el objetivo de obtener informaci�n sobre el nivel de conocimientos acerca de la enfermedad de EvW e indagar sobre la importancia de la misma (16).
Metodolog�a
Se realiz� una investigaci�n descriptiva con dise�o documental, a trav�s de una revisi�n sistem�tica, con la finalidad de Analizar los tipos de enfermedad de von Willebrand, estrategias, diagn�sticos, opciones terap�uticas utilizadas en los pacientes.
Se seleccionaron art�culos en los que se aplicaron dise�os documentales y experimentales, con el prop�sito de Analizar los tipos de enfermedad de von Willebrand, estrategias, diagn�sticos, opciones terap�uticas utilizadas en los pacientes.�
Esta revisi�n selecciono como fuentes de informaci�n las bases de datos electr�nicas, Pubmed, Scielo, Elseiver y Google Acad�mico.
Se obtuvieron los art�culos con la estrategia de b�squeda y se seleccionaron aquellos que cumpl�an con los criterios de inclusi�n establecidos para la revisi�n.
Resultados
Tabla 1: Signos y s�ntomas de la enfermedad
|
A�o |
Lugar |
Titulo |
Hallazgos |
|
2018 |
Argentina |
Revisi�n de diagn�stico y manejo de enfermedad de von Willebrand |
Se estudi� casos cl�nicos, a�� pacientes con la enfermedad de von Willebrand , los cuales presentaron hematomas, sangrado prolongado post exodoncia, plaquetopenia y epistaxis con antecedentes familiares de enfermedad de von Willebrand�(35). |
|
2019 |
Nicaragua |
Determinaci�n del Factor von Willebrand para la confirmaci�n de la enfermedad de von Willebrand en Nicaragua |
Estudios realizados en 39 pacientes presentaron un cuadro sintomatol�gico con manifestaci�n de epistaxis, gingivorragias, hematomas y menorragia en el caso de pacientes femeninas que conlleva a una p�rdida importante� de hierro (36). |
|
2016 |
Colombia |
Enfermedad de von Willebrand tipo III en una paciente obst�trica |
Estudios reportan que una mujer de 18 a�os y embarazada diagnosticada, desde los 3 a�os de edad con la enfermedad de von Willebrand tipo 3 presento sangrado abundante, anemia, taquicardia y episodios de lipotimia (37). |
|
2018
|
Sevilla |
sangrado mucocutaneo,hemorragias, extracci�n dental, epistaxis, equimosis, sangrados prolongados en peque�os cortes |
En los casos m�s graves de la enfermedad se presentan hemorragias en los m�sculos y articulaciones, en ocasiones no provocadas por alguna lesi�n, las mujeres tienden a tener m�s s�ntomas que los hombres debido al parto y ciclo menstrual como lo es hemorragias impredecibles y abundantes en la menopausia (7). |
|
2017 |
Rotterdam, Pa�ses Bajos |
Epistaxis (50%) sangrado de la cavidad oral( 60%) hematomas y sangrado de heridas menores( 80%) en las mujeres |
El riesgo de hemorragia posparto severa aumenta especialmente en mujeres con bajos niveles de factor en el tercer trimestre, otra de las complicaciones es el sangrado gastrointestinal que ocurre principalmente en pacientes ancianos con EvW tipo 2 y tipo 3 causado por la angiodisplasia, aunque es dif�cil de diagnosticar, las hemorragias articulares y musculares son pocos frecuentes pero complicadas (38). |
Tabla 2: Tipos de enfermedad de von Willebrand.
|
A�o |
Lugar |
Titulo |
Hallazgos |
|
2017 |
Marruecos |
Revisi�n de los tipos de enfermedad de von Willebrand |
Investigadores indican que hay tres tipos principales de EvW. El tipo 1 se debe a una reducci�n cuantitativa en la prote�na del FvW; el tipo 2, a un FvW disfuncional, y el tipo 3, a FvW ausente o muy reducido. De los pacientes con EvW, el 70-80 % son tipo 1, el 5-15 % son tipo 2 y menos del 5% son tipo 3 (39). |
|
2019 |
Colombia |
Avances en el tratamiento y diagn�stico de la enfermedad de von Willebrand |
Estudios indican que el Tipo 1 es la forma m�s frecuente de la enfermedad y se caracteriza por una disminuci�n en la cantidad del FvW en la sangre. El Tipo 2 forma una deficiencia en la formaci�n de FvW funcional. Y el Tipo 3 es la forma menos prevalente en este tipo hay una deficiencia de FVIII lo que genera formas severas en la enfermedad, como sangrados articulares o musculares profundo�(40). |
|
2018 |
Argentina |
Novedades en el� diagn�stico Enfermedad de von Willebrand. |
Estudios indica que el tipo 1 suele ser el tipo m�s frecuente y corresponde al 75% de los casos, se debe considerar la posibilidad de no ser diagnosticada, ya que cl�nicamente su sintomatolog�a es leve. El tipo 2 representa cerca del 17 % de los casos aqu� hay una producci�n aberrante del factor de Von Willebrand. Y el tipo 3 es menos com�n en el 1% de las personas, se caracteriza por ser autos�mica recesiva con niveles cuantiosamente bajos de FvW por lo que pueden presentarse manifestaciones cl�nicas graves, asociadas a delaciones gen�ticas y mutaciones de dislocaci�n (27). |
|
2021
|
M�xico |
Enfermedad de von Willebrand como factor de riesgo para hemorragia postparto. Reporte de caso |
Actualmente se describen diferentes tipos y sub- tipos de EvW, que deben su origen a deficiencia cuantitativa (tipo 1 y tipo 3) del FvW o cualitativa (tipo 2 y sus respectivos subtipos, con herencia autos�mica dominante en el tipo (1, 2A, 2B, 2M,) y recesiva en el tipo (2N y 3) de alta penetrancia, pero de expresi�n muy variable�(41). |
|
2021 |
Lima |
Hemofilia y von Willebrand un reto de enfermer�a |
Existen 3 tipos grandes de von Willebrand tipo 1 es una deficiencia cuantitativa parcial (el paciente tiene disminuida la cantidad de factor de von Willebrand) el tipo 2 tiene una deficiencia cualitativa el factor puede estar en cantidad normal pero no act�a eficientemente. El tipo 3 tiene una ausencia cuantitativa total�(42). |
Tabla 3: Pruebas para el diagn�stico de la enfermedad de von Willebrand.
|
A�O |
LUGAR |
T�TULO |
PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO |
|
2019 |
Guayaquil Ecuador |
Manejo Odontol�gico en pacientes con s�ndrome de von Willebrand. |
Para un diagn�stico definitivo el VWF:Rco debe ser menor al 30%, si el valor es menor del 10% se considera EvW 3, se realizan pruebas adicionales cuando es menor al� 0,6% como 2A, 2B,2M una relaci�n FVIII:C/ FVIII: ag <0,7 %� sugiere variantes 2N realizando pruebas de enlaces al FVIII que permite la confirmaci�n (43). |
|
2015 |
0Noroeste de Bloodworks, Seattle Wa |
Enfoque diagn�stico de la enfermedad de von Willebrand |
Este estudio permiti� evaluar pruebas con cantidad de factor de von Willebrand presente en el plasma y la uni�n de las plaquetas en presencia del antibi�tico ristocetina, m�s la medici�n del factor de coagulaci�n VIII(FVIII:C) siendo esenciales los ensayos b�sicos de FvW para un preciso diagn�stico (44). |
|
2019 |
Colombia |
Enfermedad de von Willebrand tipo III en una paciente Obst�trica |
Se estableci� un diagn�stico de certeza, con prolongaci�n del tiempo de tromboplastina(PTT), recuento plaquetario y ex�menes paracl�nicos como actividad del cofactor de ristocetina o actividad fijadora del col�geno que permite evaluar la habilidad del FvW para aglutinar plaquetas uni�ndose al receptor GPIb (37). |
|
2017
|
Wisconsin |
Avances en el diagn�stico y tratamiento de la enfermedad de von Willebrand |
Existe una correlaci�n razonable entre los resultados de FvW:Rco y FvW:GPIbM, se debe al uso de ristocetina, aunque la ristocerina no es el ensayo m�s preciso, al momento de la redacci�n la disponibilidad comercial de los ensayos de FvW GPIbM es limitada, en algunos pa�ses estos han reemplazado completamente al FvW:Rco (45). |
|
2015 |
Buenos Aires |
Enfoque diagn�stico de la enfermedad de von Willebrand y hemofilia adquirida en nuestro pa�s |
Se utilizan pruebas de primer nivel como; factor VIII, FvW:Ag(ant�geno plasm�tico) FvW:Rco (cofactor de ristocetina) y las de segundo nivel los estudios de mult�meros, uni�n al col�geno (FvW:CB), uni�n al factor VIII (FvW: FVIIIB), propeptido (FvW pp), estudio gen�tico, respuesta a la desmopresina, biolog�a molecular. En ni�os el estr�s puede modificar el resultado, el uso de PFA-100 permite una evaluaci�n r�pida de la actividad plaquetaria von Willebrand (21). |
2016
|
La Coru�a
|
Estudio detallado del an�lisis multim�rico del factor von Willebrand en pacientes con enfermedad de von Willebrand: PCM-EVW-ES |
Se deben considerarse tres niveles de estas pruebas en el proceso diagn�stico: 1.Pruebas de detecci�n o cribado: An�lisis de funci�n plaquetario, PFA-100, Recuento plaquetario, Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), tiempo de sangr�a: Ivy. 2 Pruebas de confirmaci�n: Ant�geno del FvW (FvW:Ag), adhesi�n plaquetaria dependiente del FvW (FvW:RCo), Actividad del FVIII (FVIII:C) 3Pruebas de definici�n del subtipo: Aglutinaci�n plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA) �An�lisis multim�rico �Capacidad de uni�n del FvW al col�geno (FvW:CB) �Capacidad de uni�n del FvW al FVIII (FvW:FVIIIB) �Estudio de mutaciones del FvW)�(18). |
Tabla 4: Tratamiento utilizado para la enfermedad de von Willebrand.
|
A�O |
LUGAR |
T�TULO |
TRATAMIENTO |
|
2019 |
Medell�n, Colombia |
El papel de la enfermedad de von Willebrand en la hemorragia uterina anormal. |
Se estableci� dos l�neas de terapias, las terapias complementarias que incluye tratamientos antifibriniliticos o agentes hemost�ticos t�picos, como lo son procedimientos quir�rgicos menores y terapias que incrementan los niveles de factores en sangre, adicional existe la terapia profil�ctica para pacientes con hemartrosis (32). |
|
2016 |
Irlanda |
Nuevos enfoques de tratamiento para la enfermedad de von Willebrand |
El Acetato de desmopresina (DDAVP) puede usarse para aumentar transitoriamente los niveles plasm�ticos de FvW y FVIII reduciendo la exposici�n a concentrados de FvW derivados del plasma, adem�s de medir la respuesta m�xima (FvW:Ag, FvW:Rco y FVIII:C) entre 30 y 60 min (46). |
|
2015 |
M�xico |
Enfermedad de von Willebrand, biolog�a molecular y diagnostico |
Las terapias para prevenir o controlar el sangrado son el aumento de la concentraci�n plasm�tica de VWF por liberaci�n end�gena a trav�s de la estimulaci�n de c�lulas endoteliales con desmopresina, este tratamiento var�a de acuerdo a los tipos de von Willebrand (5). |
|
2018 |
Buenos Aires- Argentina |
Enfermedad de von Willebrand: Novedad en� diagn�stico de laboratorio. |
En casos graves de sangrados, se debe recurrir a la profilaxis y de acuerdo al tipo de EvW. Se recomienda que en estos casos severos se debe utilizar un concentrado de FvW con poco de FVIII. En la terapia de remplazo se debe seleccionar un medicamento con correctos contenidos de FvW en relaci�n a FVIII, fabricados con m�todos adecuados de inactividad viral, ajustando las unidades de FVIII: C y FvW:Rco a infundir, as� como la duraci�n a la complejidad del tratamiento (27).
|
|
2021 |
Lima |
Hemofilia y von Willebrand un reto de enfermer�a |
Otro tratamiento es� Wilate� este medicamento es un complejo de FvW/ FVIII en relaci�n fisiol�gica, controlando los niveles terap�uticos de los factores y restaurar la hemostasia� , ayuda que actu� m�s r�pido y estar m�s protegido, tiene una f�rmaco cin�tica paralela (42). |
Tabla 5: Relaci�n de la enfermedad de von Willebrand con otras enfermedades.
|
A�O |
LUGAR |
T�TULO |
HALLAZGO |
|
2020 |
Argentina
|
Endoteliopat�a en la coagulopatia asociada a covid-19 |
En este estudio se proporcion� evidencia bioqu�mica de que la endoteliopat�a es una caracter�stica importante en la coagulopat�a de COVID-19, Aunque otros estudios han demostrado un elevado factor de von Willebrand (FvW) en pacientes cr�ticos con COVID-19, este es el primero en medir el FvW tanto en pacientes cr�ticos como no cr�ticos, junto con otros marcadores endoteliales previamente no reportados, incluidos los solubles P-selectina y trombomodulina soluble. Mostramos que la endoteliopat�a es generalizada entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 y es m�s extensa en pacientes cr�ticos que en pacientes no cr�ticos. En este estudio se describi� por primera vez, que las concentraciones de trombomodulina soluble pueden predecir la mortalidad y otros resulatod cl�nicos en pacientes con COVID-19 (47). |
|
2019 |
India |
La desialilaci�n de plaquetas inducida por el factor Von Willebrand es un mecanismo novedoso de eliminaci�n de plaquetas en el dengue. |
La trombocitopenia y la disfunci�n plaquetaria se observan com�nmente en pacientes con infecci�n por el virus del dengue (DENV) y pueden contribuir a complicaciones como hemorragia y p�rdida de plasma. Los niveles plasm�ticos de FvW activo aumentan en pacientes con dengue. Se obtuvieron valores m�s altos en la fase febril y cr�tica�(48). |
|
2019 |
Espa�a |
Recomendaciones sobre el COVID-19 para pacientes con hemofilia de la WFH |
En la infecci�n por la COVID-19, algunos m�dicos sugieren una terapia profil�ctica y mantener niveles m�s altos de factor de coagulaci�n como precauci�n contra el sangrado en los pulmones por el da�o potencialmente grave causado por el SARS-CoV-2 y la tos / sonarse la nariz severa, lo que aumenta la presi�n arterial en el cerebro. podr�a provocar sangrado. Hay informes de casos que proporcionan evidencia para respaldar esta declaraci�n�(49). |
|
2020 |
Estados Unidos |
�Qu� pasa con las personas con trastornos hemorr�gicos poco frecuentes? |
Todas las personas con trastornos hemorr�gicos pocos frecuentes (incluidas aquellas con trombocitopenia y / o trastornos de la funci�n plaquetaria) deben vacunarse. A los pacientes que toman anticoagulantes se les debe realizar una prueba de tiempo de protrombina dentro de las 72 horas previas a la inyecci�n para determinar el �ndice internacional normalizado (international normalized ratio, INR). Si los resultados son estables y se encuentran dentro del rango terap�utico, las personas que presentan trastornos de coagulaci�n como la EvW se pueden vacunar contra la COVID-19 por v�a intramuscular�(50). |
|
2020 |
Espa�a |
Respuesta inflamatoria en relaci�n con COVID-19 y otros fenotipos protromb�ticos |
La actual pandemia provocada por el coronavirus COVID-19 representa un buen ejemplo de infecci�n v�rica asociada a una respuesta inflamatoria sist�mica y activaci�n de la coagulaci�n en los pacientes sintom�ticos. Aunque el mecanismo de la coagulopat�a no se ha establecido con precisi�n, es conocido que las infecciones virales inducen una respuesta inflamatoria sist�mica que provoca una alteraci�n del balance entre los mecanismo pro- y anticoagulantes y ello favorece la disfunci�n endotelial, elevaci�n del factor von Willebrand y de factor tisular, promoviendo activaci�n de los mecanismos de coagulaci�n�(51). |
Discusi�n
En t�rminos cl�nicos, la enfermedad se caracteriza por hemorragias mucocut�neas de intensidad variable, a partir de los hallazgos encontrados la epistaxis es el principal s�ntoma de estos pacientes, en las mujeres las menorragias son el principal s�ntoma cuya frecuencia logra alcanzar cifras incluso de 75%, en los ni�os y adolescentes los s�ntomas son m�s intensos, despu�s de un parto las hemorragias suelen ser raras, pero es casi normal y generalmente se encuentran al final del embarazo (37).
Los signos s�ntomas de la enfermedad se manifiestan de diferentes formas de acuerdo a cada paciente puede presentarse en formas leves o severas; por lo que es indispensable realizar un estudio y conocer la historia cl�nica de cada paciente.
La severidad de los s�ntomas est� en relaci�n con el tipo o subtipo de la enfermedad que radica principalmente en el sangrado. El 80% presentan hemorragias y sangrados leves, el 60% en situaciones odontol�gicas y el 50% en el sangrado nasal. Existen evidencias de sangrados postparto, articulares, por cortes, sangrados gastrointestinal, este dif�cil de diagnosticar. En consecuencia, los sangrados se deben a una deficiencia del FVIII, no existe coagulaci�n por lo que los pacientes presentan esta patolog�a por toda su vida, les toca convivir con ella, seguir un tratamiento adecuado y de esta forma reducir en su mayor parte los s�ntomas (38).
En los estudios se evidencia que la enfermedad de von Willebrand tipo1 y 3 son defectos cuantitativos a diferencia del tipo 2 que es cualitativo, siendo el tipo 1 el m�s com�n, este refleja una deficiencia parcial, mientras que el tipo 3 presenta una deficiencia total a diferencia del tipo 2 que refleja una mutaci�n funcional de la mol�cula (52). EL tipo 1 fue el m�s frecuente (70-80%), los tipos 2 y 3 son menos frecuentes, pero tienen hemorragias de mayor intensidad y con m�s frecuencia. El tipo 3 comienza temprano en la vida, mientras que los casos leves de tipo 1 son detectados en la edad adulta a pesar de que se tenga un episodio de sangrado (39).
Una vez analizado las distintas pruebas presentadas en los art�culos se puede establecer que pacientes con patolog�as odontol�gicas presentan la enfermedad de von Willerband, para identificar el tipo y diagn�stico se debe realizar la determinaci�n de plaquetas.� Tambi�n el tiempo de sangr�a permite distinguir los tipos de la enfermedad adicional a ello es necesario la identificaci�n de las mutaciones por estudio molecular� para confirmar este diagn�stico� como lo son:� FVIII:C, FvW:Rco factor VIII procoagulante y activaci�n de cofactor de ristocetina (43).
As� mismo para un diagn�stico adecuado se deben realizar un sin n�mero de pruebas de primer nivel como el factor VIII, FvW:Ag, FvW:Rco� de segundo nivel,� para identificar los subtipos, en ellos encontramos: los mult�meros, la uni�n al col�geno, FvW:CB, entre otras� tambi�n se deben tomar en cuenta cuadros inflamatorios, infecciones, embarazos, toma de anticonceptivos, el estr�s ya que, estos eventos pueden modificar los resultados y ser� necesario un nuevo estudio (21).
La enfermedad de von Willebrand se la ha definido de acuerdo a los tipos y subtipos, de igual manera se la ha identificado en su mayor parte como hereditaria. Una vez realizado los diversos estudios, ensayos y ex�menes y haber identificado su clase, esto permitir� implementar el tratamiento para esta patolog�a.
Es importante mencionar que la desmopresina es el medicamento utilizado en forma general para tratar esta enfermedad, sin embargo este medicamento presenta inconvenientes de efectividad en los tipos 1 y subtipos 2 A y 2M, as� como efectos secundarios como: hipotensi�n, tratamiento facial, retenci�n de l�quidos e hiponatremia secundaria y convulsiones; recomend�ndose no utilizarla en menores de dos a�os, no as� en el tipo 3 se ha comprobado su efectividad permitiendo la eliminaci�n mejorada del FvW (46).��
Con respecto a la severidad de los s�ntomas de la enfermedad dependen del paciente sus procedimientos quir�rgicos, los tipos y subtipos que presente la enfermedad de von Willebrand, el sangrado puede ser leve, moderado o severo (53).
Los s�ntomas que comprenden, sangrado mucocut�neo, epistaxis, gingivorragias, hematomas f�ciles, equimosis y sangrado post exodoncia, sangrado post parto y post cesar�a, se ha cuantificado las manifestaciones y contribuyen a discriminar entre sujetos con y sin EvW 1 y EvW 2 y 3. Se establecen periodos de hemorragias en tiempo definido y sin historial de hemorragias mayores (19).
Con respecto a la relaci�n de la enfermedad de von Willebrand con otras enfermedades encontramos a la covid- 19 en la cual las complicaciones tromb�ticas y las coagulopat�as ocurrencon mayor frecuencia. Los pacientes muestran alteraciones del sistema hemost�tico y la presencia de un estado protromb�tico que con frecuencia conduce a complicaciones vasculares. En la� covid- 19 para las personas con von Willebrand se sugiere la terapia profil�ctica para mantener los niveles m�s altos de factor de coagulaci�n, siendo los s�ntomas m�s comunes sangrados en los pulmones� (49).
Los niveles plasm�ticos de FvW activo aumentan en pacientes con dengue. La liberaci�n de FvW por las c�lulas endoteliales activadas da como resultado una uni�n excesiva de FvW a las plaquetas, lo que conduce a la p�rdida de �cido si�lico de superficie.
Conclusiones
En base a los resultados expuestos se derivan las siguientes conclusiones:
1. La enfermedad de von Willebrand es un trastorno hemorr�gico hereditario de la hemostasia primaria, se transmite de forma autos�mica, afectando al 1% de la poblaci�n mundial. La enfermedad presenta 3 tipos principales como lo son: Tipo 1, tipo 2 que est� a la vez se subdivide en 2A, 2N, 2M y tipo 3. Esta patolog�a se presenta en diversas formas: leves, moderadas y graves dependiendo del tipo de enfermedad; los s�ntomas m�s comunes son sangrado mucocut�neo, equimosis, sangrados prolongados, hemorragias, epistaxis, gingivorragias.
2. La enfermedad se desarrolla principalmente en las mujeres que, en los hombres, en su forma grave se encuentran las hemorragias articulares y musculares.�
3. Con respecto a las pruebas para esta patolog�a se deben confirmar dos veces no m�s de tres y es recomendable no realizarlas a menores de 6 meses. Las pruebas pueden ser de primer y segundo nivel. Siendo el FvW: Rco (Cofactor de Ristocetina) la prueba m�s utilizada.
4. En relaci�n con el tratamiento, no hay un tratamiento espec�fico, pero generalmente se utiliza la desmopresina que permite aumentar transitoriamente lo niveles plasm�ticos de factor de von Willebrand y Factor VIII reduciendo la exposici�n a concentrados de FvW derivados del plasma, hay que recalcar que debido al tipo de enfermedad de von Willebrand, el tratamiento es distinto.
5. Con respecto a la severidad y los s�ntomas de la enfermedad va a variar de acuerdo a los tipos y subtipos, m�s se da en mujeres que en varones, ya que existe un alto riesgo de hemorragias posparto que disminuye los niveles de factor de von Willebrand, otras complicaciones son las hemorragias gastrointestinales, sangrados articulares, musculares, el sangrado nasal, y dentales. Los pacientes que presentan esta condici�n van a variar de acuerdo al tipo de enfermedad de von Willebrand que presente.
6. La enfermedad de von Willebrand, tambi�n se relaciona a otras enfermedades, en este �ltimo a�o, con el aparecimiento de la� covid 19,� encontramos varias� correlaciones entre estas dos patolog�as, algunos m�dicos sugieren que para tratarlas se debe asumir una terapia profil�ctica y mantener niveles m�s altos del factor de coagulaci�n como precauci�n contra el sangrado en los pulmones, por el da�o potencialmente grave causado por el Sars- CoV-2 y la tos, sonarse la nariz severamente puede provocar� sangrado, y a los pacientes que toman anticuagulantes deben realizarse pruebas de tiempos de protombina dentro de las 72 horas.
Las infecciones agudas por dengue inducen la uni�n del VWF a las plaquetas, lo que da como resultado la eliminaci�n de los �cidos si�licos de la superficie plaquetaria por la acci�n de la neuraminidasa end�gena. Los inhibidores de la neuraminidasa como el oseltamivir podr�an representar una nueva opci�n terap�utica para la trombocitopenia asociada al dengue.
�
Referencias
1. �Sanchez T. Qu� avances recientes hay en el entendimiento,diagnostico y traramiento de la enfermedad de Von Willebrand. Univ.Med. 2020 Abril-Junio; 61(2).
2. Chiriboga M. Perfil demografico y epidemiologico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand atendidos en el �rea de Estomatolog�a del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Mar�n. Cambios rev.m�d. 2019 Junio; 18(1): p. 18-22.
3. Chaireti R. Hemorragia Posparto en mujeres con enfermedad de Von Willebrand: una retrospectiva. PLOSONE. 2016 Octubre 25; 11(10).
4. James K. Von Willebrand factor for menorrhagia: a survey and literature review. Haemophilia. 2016 Febrero 4; 22(297-402).
5. Zamora H. Enfermedad de von Willebrand, biologia molecular y diagn�stico. Cirug�a y Cirujanos. 2015 Mayo-juniio; 83(3): p. 255-264.
6. Palmero J. Enfermedad de von Willebrand: cuadro cl�nico,dignostico y tratamiento. Revista de Sanidad Militar. 2019 Septiembre-Diciembre; 73(5-6): p. 282-287.
7. Rico M. Enfermedad de von Willebrand tipo 2A y parto. A proposito de un caso. Matronas Prof. 2018 Abril; 19(2).
8. Castaman G. Advances in the diagnosis and management of type 1 von Willebran disease. Revista Experta de Hematologia. 2016; 4(17).
9. Murillo CM. Enfermedad de von Willebrand. El reto en el dignostico y tratamiento. Hematol Mex. 2018 Abril-junio; 19(2): p. 61-72.
10. Costa P. Avances en el sindrome de von Willebrand o enfermedad de von Willebrand adquirida:aspectos m�s novedosos. Revista de Hematologia. 2016 Enero; 24(1).
11. Sarper K. Sindrome de von Willebrand adquirido en ni�os aortica y pulmonar. Cardiovascular Journal of Africa. 2016 Julio-Agosto; 27(4): p. 222-227.
12. Peyvandi F. Diagnosis and management of patients with von Willebrand�s disease in Italy: an Expert Meeting Report. Blood Transfusion. 2018 Julio-Agosto; 16(326-328).
13. Francesca C. ES POSIBLE TENER UN PARTO SEGURO CON UNA COAGULOPAT�A. Revista Argentina de Medicina. 2018 Agosto-Septiembre.
14. Cruz K. Enfermedad de von Willebrand y otras deficiencias hereditarias del factor hemost�tico en mujeres con antecedentes de hemorragia posparto. Hemofilia. 2019 Agosto-Noviembre.
15. Alonso M. Trasplante hep�tico en hemofilia A y enfermedad de von Willebrand tipo 3. Revista Espa�ola de Enfermedades Digestivas. 2017 Agosto.
16. Hern�ndez V. Dise�o del programa de un curso de posgrado para la superaci�n prodesional. Convenci�n Internacional de Salud, Cuba salud. 2018.
17. BAUTISTA A. COSTOS M�DICOS DIRECTOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES. UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES. 2015 Abril; 29.
18. Trillo R. Estudio detalalado del an�lisis multimetrico del factor von Willebrand en pacientes con enfermedad de von Willebrand:PCM-EVW-ES. Universidad de Coru�a. 2016 Julio.
19. Kempfer B. Factor von Willebrand y Enfermedad de von Willebrand: nuevos enfoques diagn�sticos. Acta Bioquim Clin Latinoam. 2016; 50(2): p. 273-289.
20. Denis L. Von Willebrand factor and inflammation. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2017 Julio 3; 15(7).
21. Meschengieser S. Enfoque diagnostico de la enfermedad de von Willerband y hemofilia adquirtida en nuestro pais. Hematologia. 2015 Octubre 31; 19(25-31).
22. Cnossen H. Opciones actuales y emergentes para el manejo de la enfermedad de von Willebrand. 2017 Agosto; 77(1531-1547).
23. Sierra I. Alteraciones del sistema hemost�tico. Estrategias diagnosticas de la patologia hemorragica. Coagulopatias congenitas. Servicio de Hematolog�a y Hemoterapia. 2016 Noviembre; 12(22).
24. Chapin J. Enfermedad de von willebrand en ancianos: perspectivas cl�nicas. Intervenciones cl�nicas en el envejecimiento. 2018 Agosto 31; 13(1531-1541).
25. Riversos B. Enfermedad de von Willebrand. Sociedad Argentica de Henatologia. 2017.
26. James L. Nuevos enfoques de tratamiento para la enfermedad de von Willebrand. Hematologu,ASH Education Program. 2016 Diciembre 2; 1(683-689).
27. Blanco A. Enfermedad de von Willebrand:Novedades en diagn�stico de laboratorio. Hematolog�a. 2018 Septiembre; 22(54-64).
28. Sanchez G. Hemostasia y Trombosis. Sociedad Argentina de Hematologia. 2017.
29. Cubides T. Enfermedad de Von Willebrand tipo III en na paciente obst�trica. Univ. Med. 2019 Septiembre 30; 60(4).
30. Kempferl A. Factor von Willebrand y Enfermedad de von Willebrand: nuevos enfoques diagn�sticos. Acta Bioqu�m Cl�n Latinoam. 2016 Mayo; 50(2): p. 273-89.
31. Rodriguez B. Actualizaci�n sobre las pruebas moleculares en la enfermedad de von Willebrand. Thieme Medical Publishers. 2019 Mayo; 45(7): p. 708-719.
32. Roldan J. El papel de la enfermedad de von Willebrand en la hemorragia uterina anormal. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecolog�a. 2019 Julio; 54(4): p. 405.
33. Chavez S. Grupo sangu�eos y su relac�on con los niveles plasm�ticos del Factor de von Willebrand. Univ.Salud. 2019 Agosto 9; 21(3): p. 277-287.
34. Ruchika S. Avances en el diagn�stico y tratamiento de la enfermedad de Von Willebrand. Instituto de Investigaci�n de Sangre. 2017 Noviembre; 130(22).
35. Noriega R. Revisi�n de diagn�stico y manejo de enfermedad de von Willebrand tipo 2B. Instituto de Investigaciones Hematol�gicas �Mariano R. Castex�. 2018 Mayo.
36. Bonilla P. Determinaci�n del factor von Willebrand para la confirmaci�n de la enfermedad de von Willebrand en Nicaragua. COMUNICACI�N BREVE. 2020 Enero-Abril; 24(1): p. 91-94.
37. Cubides T. Enfermedad de Von Willebrand tipo III en pacientes Obstetrica. Univ.Med. 2019 Octubre-Diciembre; 60(4).
38. Leebeek H. Opciones actuales y emergentes para el manejo de la enfermedad de von Willebrand heredada. Adis. 2017 Agosto; 77(1531-1547).
39. Echahdi H. Enfermedad de von Willebrand: reporte de caso y revisi�n de la literatura. Revista Panafrican Med Journal. 2017 junio; 27(147).
40. Romero R. Qu� avances recientes hay en el entendimiento, diagn�stico y tratamiento de la enfermedad de Von Willebrand?: una revisi�n de la literatura. Univ. Med. 2020 Octubre; 61(2).
41. Anaya C. Enfermedad de Von Willebrand como factor de riesgo para hemorragia postparto. Reporte de caso. Rev. Fac. Med. (M�x.). 2021 Marzo-abril; 64(2).
42. Mejia M. Hemofilia y Enfermedad von Willebrand. Un reto en enfermeria. In Consejo Regional III- Lima Metropolitana, profile picture; 2021 abril; Lima. p. 20.
43. Rodriguez B. Manejo odontologico en pacientes con sindrome de Von Willebrand. 2019 Abirl.
44. Paola M. Enfoque diagnostico de la enfermedad de von Willebrand. Blood. 2015 Marzo; 125(13).
45. Flood S. Avances en el diagnostivoy tratamiento de la enfermedad de von Willebrand. Sangre y Hematologia. 2017 Noviembre; 130(22).
46. Donnell L. New Treatment approaches to von Willebrand disease. Hematology. 2016 Diciembre; 1(683-689.).
47. George Goshua ABPMLM. Endotheliopathy in COVID-19-associated coagulopathy: evidence from a single-centre, cross-sectional study. Lancet Hematol Published. 2020 junio.
48. Rold�n-Tabares MD HALTHMMnSL. �ndrome de Bernard-Soulier. Med Int M�x. 2019 septiembre-octubre; 35(5): p. 713-720.
� 2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)
(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/)
Enlaces de Referencia
- Por el momento, no existen enlaces de referencia
Polo del Conocimiento
Revista Científico-Académica Multidisciplinaria
ISSN: 2550-682X
Casa Editora del Polo
Manta - Ecuador
Dirección: Ciudadela El Palmar, II Etapa, Manta - Manabí - Ecuador.
Código Postal: 130801
Teléfonos: 056051775/0991871420
Email: polodelconocimientorevista@gmail.com / director@polodelconocimiento.com
URL: https://www.polodelconocimiento.com/
