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Caso cl�nico: Tricobezoar g�strico en el Hospital General San Juan de la ciudad de Riobamba

 

Clinical case: Gastric tricobezoar at the San Juan General Hospital in the city of Riobamba

 

Caso cl�nico: Tricobezoar g�strico no Hospital Geral San Juan da cidade de Riobamba

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: zapata-karla3898@unesum.edu.ec �������

 

Ciencias de la Salud

Art�culos de investigaci�n

 

*Recibido: 16 de julio de 2021 *Aceptado: 30 de agosto de 2021 * Publicado: 30 de septiembre de 2021

 

        I.            Docente Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo, Ecuador.

     II.            M�dico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.

   III.            M�dico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.

  IV.            M�dico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.

     V.            M�dico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.

Resumen

Los bezoares un tipo de obstrucci�n inusual, son ac�mulos de sustancias no absorbibles como cabello o fibras poco comunes que se acumulan en cualquier segmento del tracto gastrointestinal, de manera cotidiana se encuentran en fondo g�strico; de existir prolongaci�n en alguna porci�n del intestinal delgado se denomina s�ndrome de Rapunzel. El origen de los bezoares en ni�os es por el acumulo de sustancias como cabello de mu�ecos, cepillos, mientras que el origen en la adolescencia se presenta con mayor frecuencia en las mujeres, esto se adapta a trastornos mentales como tricotiloman�a, tricofagia y dismotilidad g�strica. Se presenta caso cl�nico de mujer de 15 a�os de edad con trastorno de ansiedad de un a�o de evoluci�n y con tricotiloman�a, quien present� dolor abdominal, nausea y vomito por varias ocasiones, adem�s de anorexia y perdida de peso marcada. Bajo estudios se determina obstrucci�n intestinal con efecto de masa sobre estructuras adyacentes, para su resoluci�n se requiri� cirug�a laparosc�pica.

Palabras claves: Tricobezoar; obstrucci�n intestinal; tricotiloman�a; s�ndrome de rapunzel; obstrucci�n g�strica.

 

Abstract

Bezoars, an unusual type of obstruction, are accumulations of non-absorbable substances such as hair or unusual fibers that accumulate in any segment of the gastrointestinal tract. They are found in the gastric fundus on a daily basis; If there is a prolongation in any portion of the small intestine, it is called Rapunzel syndrome. The origin of bezoars in children is due to the accumulation of substances such as doll hair, brushes, while the origin in adolescence occurs more frequently in women, this is adapted to mental disorders such as trichotillomania, trichophagia and gastric dysmotility. A clinical case is presented of a 15-year-old woman with anxiety disorder of one year of evolution and with trichotillomania, who presented abdominal pain, nausea and vomiting on several occasions, in addition to anorexia and marked weight loss. Under studies, intestinal obstruction with a mass effect on adjacent structures was determined. Laparoscopic surgery was required for its resolution.

Keywords: Trichobezoar; intestinal obstruction; trichotillomania; rapunzel syndrome; gastric obstruction.

 

Resumo

Bezoares, um tipo incomum de obstru��o, s�o ac�mulos de subst�ncias n�o absorv�veis, como cabelo ou fibras incomuns, que se acumulam em qualquer segmento do trato gastrointestinal. Eles s�o encontrados no fundo do est�mago diariamente; Se houver um prolongamento em qualquer parte do intestino delgado, � denominado s�ndrome de Rapunzel. A origem dos bezoares em crian�as se deve ao ac�mulo de subst�ncias como cabelos de boneca, escovas, enquanto a origem na adolesc�ncia ocorre com mais frequ�ncia nas mulheres, esta se adapta a transtornos mentais como tricotilomania, tricofagia e dismotilidade g�strica. � apresentado o caso cl�nico de uma mulher de 15 anos com transtorno de ansiedade de um ano de evolu��o e com tricotilomania, que apresentou dores abdominais, n�useas e v�mitos em diversos momentos, al�m de anorexia e emagrecimento acentuado. Nos estudos, foi determinada a obstru��o intestinal com efeito de massa nas estruturas adjacentes, sendo necess�ria a cirurgia laparosc�pica para sua resolu��o.

Palavras-chave: Trichobezoar; obstru��o intestinal; tricotilomania; s�ndrome de rapunzel; obstru��o g�strica.

 

Introducci�n

El termino bezoar fue derivado de las palabras badzher del �rabe, padzhar del persa y beluzaar del hebreo con el significado de ant�doto o anti veneno (1). Los benzoares localizados de manera g�strica son raros, pueden producir sintomatolog�a inespec�fica y generalmente se identifican de manera indirecta mediante tomograf�as o endoscopias superiores. (2)

El bezoar dependiendo de su composici�n se adjunta su clasificaci�n, halobezoar (por sustancias org�nicas); amilobezoar (restos de almid�n); Tricobezoar (pelo); pero los ac�mulos pueden ser fibras de coco, papeles, resinas, fibras de n�speros, lacas, alquitran y otros estos son m�s comunes en pacientes que tienen como antecedentes de vagotom�a, resecci�n g�strica, estasis g�strico y asociado a trastornos psicol�gicos. (3-5)

Una complicaci�n de los tricobezoar g�stricos es el s�ndrome de Rapunzel, descrito de esta manera evocado al cuento de los hermanos Wilhelm y Jacobo Grima de 1912 y acu�ado el termino en 1968 por Vaighan y Cols ya que se podr�a observar la presencia de cabello en el estomago y muchas extensiones que nacen del bezoar g�strico hacia el intestino delgado, produciendo en alg�n momento un s�ndrome pil�rico, ulceras de presi�n y en casos complejos se evidencia perforaciones. (6)

Epidemiol�gicamente se presenta los casos diagnosticados en un 90% de los casos son de sexo femenino, en edad menores de 30 a�os, con mayor afectaci�n en etapas adolescentes; los tricobezoares depende del habito de la tricofagia, el tiempo de evoluci�n, la longitud y la cantidad de cabello ingerido; la coloraci�n negra del cabello se produce por la desnaturalizaci�n por la influencia del jugo g�strico. (7-11)

Se presenta el caso cl�nico de una mujer adolescente de 15 a�os de edad portadora de tricobezoar g�strica.

Caso cl�nico

Mujer de 15 a�os de edad, nace y reside en Achupallas, de identificaci�n �tnica mestiza, estado civil soltera, de instrucci�n bachiller, actualmente se desempe�a como estudiante, de religi�n cat�lica, grupo sangu�neo desconocido para ella. Con antecedente de ansiedad diagnosticada hace un a�o con tratamiento conductivo conductual por dos ocasiones, adem�s de tricofagia hace 6 meses, desde aproximadamente 2 meses inicia con dolor abdominal de tipo c�lico acompa�ado de nausea y v�mito adem�s de p�rdida de peso progresivo, hace 24 horas presenta dolor abdominal de gran intensidad, de tipo c�lico, acompa�ado de nausea que llega al v�mito por varias ocasiones, a la exploraci�n f�sica; cabeza con �reas de alopecia, abdomen suave, depresible, doloroso a la palpaci�n en epigastrio y mesogastrio, se palpa masa m�vil, ruidos hidroa�reos presentes. Dentro de los estudios paracl�nicos se evidencia anemia hipocr�mica, microc�tica, trombocitosis, se realiza tomograf�a simple de abdomen con hallazgo de masa heterog�nea de aproximadamente 15 cm de longitud por 6 cm de espesor correlacionada con tricobezoar la misma que ejerce efecto de masa sobre estructuras adyacentes, especialmente sobre p�ncreas y tercera porci�n del duodeno. Se realiza estudio endosc�pico con hallazgo en fondo g�strico se evidencia lesiones erosivas diseminadas, infiltrado hemorr�gico subepitelial; en cuerpo g�strico se observa una gran estructura compleja de restos alimentarios y cabello de aproximadamente 14 cm, se dirige hacia antro pil�rico. Se realiza gastrostom�a mas extracci�n de tricobezoar laparosc�pica, se realiza di�resis de pfannenstiel de aproximadamente 10 cm para extracci�n manual de tricobezoar, se coloca sonda nasog�strica y drenaje de Jackson Pratt en corredera parietocolica izquierda. Paciente con cuadro cl�nico quir�rgico de adecuada evoluci�n que permanece seis d�as hospitalizada; posterior a su alta hospitalaria el seguimiento quir�rgico ha sido adecuado no obstante el acompa�amiento psiqui�trico y psicol�gico por falta de adherencia al tratamiento por la paciente, se mantiene con tricofagia en menor frecuencia.�

Evaluaci�n psicol�gica de la paciente: proveniente de �rea rural, con nivel socioecon�mico bajo, dependiente de actividad agr�cola, poco colaboradora, se evidencia disminuci�n del tono de lenguaje, timidez, autoestima baja, ambiente familiar funcional, limitado desenvolvimiento social, refiere tener tricofagia con aproximadamente tres a�os de evoluci�n.

Evaluaci�n Diagnostica

Imagen 1: Tomografia simple de abdomen

 

Imagen 2: Endoscopia digestiva - fondo g�strico

 

 

 

Imagen 3: Endoscopia digestiva alta - cuerpo g�strico

 

Imagen 4: Acceso laparosc�pico de fondo g�strico

 

Imagen 5: Remoci�n de tricobezoar en fondo g�strico

 

 

Imagen 6: Tricobezoar extra�do

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Seguimiento y resultados

Posterior a procedimiento quir�rgico laparosc�pico, como parte del proceso se coloca drenaje aspirativo de Jackson Pratt en flanco derecho para drenaje de seguridad, se mantiene con sonda nasog�strica para evitar distensibilidad g�strica. Se inicia tolerancia oral a las setenta y dos horas post quir�rgicas por el riesgo de dehiscencias. Cumple antibioticoterapia a doble esquema de antibi�tico a base de ceftriaxona y metronidazol, inhibidor de bomba de protones, analg�sico y antiem�tico.

Se mantiene con leucocitosis de importancia con desvi� a la izquierda, adem�s de presentar un incremento en prote�na C reactiva, posterior a procedimiento quir�rgico valorada por el servicio de psiquiatr�a con instauraci�n de tratamiento antidepresivo a base de fluoxetina y quetiapina, luego de cinco d�as de hospitalizaci�n presenta adecuada tolerancia oral a dieta blanda, se retira sonda nasog�strica sin complicaciones, con paracl�nicos dentro de par�metros normales, con evoluci�n adecuada por lo que se decide alta hospitalaria.

 

Discusi�n

Las manifestaciones cl�nicas que se presentaron en nuestro caso coinciden con los porcentajes que se evidencia en la literatura m�dica, siendo el s�ntoma m�s com�n en un 70% palpaci�n de masa en epigastrio, y dolor abdominal 37% de los casos, adem�s de n�useas y v�mitos en un 32%. (12-15).

El diagnostico primero se debe encontrar por su cuadro cl�nico, aunque es usual que sugiera una obstrucci�n intestinal, es poco probable realizar el diagnostico con radiograf�a de abdomen ya que se evidencia una imagen heterog�nea que puede simular un est�mago lleno, en la ecograf�a se observa una banda ancha que deja una sombra ac�stica posterior en el est�mago, la Tomograf�a de abdomen contrastada tiene una alta especificidad, pero el GOLD est�ndar sigue siendo la endoscopia digestiva ya que permite� determinar la composici�n de un bezoar y es �til para tomar� muestras y en ocasiones es terap�utica. Los tricobezoares ocurren principalmente en el sexo femenino 90 % de todos los pacientes que sufren esta patolog�a. (16-26)

En nuestro caso la paciente es adolescente, de sexo femenino, con antecedentes de cuadro de depresi�n de aproximadamente 3 a�os de evoluci�n, adem�s de tener problemas sociales y familiares que fueron determinantes en su conducta para que desencadenara en el tricobezoar. Aunque los tricobezoar son causas raras, siempre son de alta sospecha en las pacientes adolescentes sin cambios significativos en sus ex�menes paracl�nicos, adem�s de ser determinado por cuadros pseudo obstructivos y que de antecedente presente alg�n tipo de trastorno psiqui�trico.

Su incidencia es del 0.3% de manera endosc�pica superior, es importante determinar que inicialmente no se presenta sintomatolog�a, es de dif�cil manejo por su poca incidencia, del 50% de los casos detectados de bezoares durante el examen f�sico, o la entrevista evidencia tricofagia para determinar su origen como se ha mencionado por varias ocasiones los trastornos psiqui�tricos son su principal causa, en el examen f�sico se debe tratar de evidenciar las placas de alopecia por eso que su tratamiento es multidisciplinario. Se debe considerar el tratamiento laparosc�pico es de mayor facilidad, con una probabilidad de �xito y recuperaci�n postquir�rgica de mejor evoluci�n, ahora se cuenta con tratamientos novedosos como la ingesta de bebidas hidrocarbonadas para que se desintegre, no se sabe ni la dosis ni el volumen �ptimo para la desintegraci�n, otros tratamientos que se menciona en la bibliograf�a es el uso de papa�na por su actividad proteol�tica. (27-30)

 

Referencias

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� 2021 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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