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La lesi�n pulmonar neonatal y las v�as respiratorias: Una revisi�n sistem�tica

 

Neonatal Lung Injury and the Airway: A Systematic Review

 

Les�o Pulmonar Neonatal e Via A�rea: Uma Revis�o Sistem�tica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: dra.zully.garcia@gmail.com

 

 

 

 

 

Ciencias de la Salud ������������

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* Recibido: 27 de marzo de 2022 *Aceptado: 17 de abril de 2022 * Publicado: 16 de mayo de 2022

 

1. Especialista en Neonatolog�a, Universidad de Buenos Aires, UBA, Argentina; Mag�ster en Nutrici�n Infantil, Universidad Particular de Especialidades Esp�ritu Santo, UEES; M�dico Cirujano, Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab�, ULEAM, Manta, Ecuador.

 

 

Resumen

El avance cient�fico que se ha producido en los cuidados intensivos neonatales en los �ltimos a�os puede atribuirse en gran medida a una mayor comprensi�n de la patobiolog�a del desarrollo en el pulm�n del reci�n nacido. No obstante, esta supervivencia mejorada del s�ndrome de dificultad respiratoria se ha asociado con una morbilidad continua a m�s largo plazo en forma de displasia broncopulmonar (DBP). Como resultado, la lesi�n pulmonar neonatal es un foco renovado de inter�s cient�fico. La aparici�n de tal lesi�n puede comenzar en la sala de partos, y esto ha generado inter�s en minimizar la oxigenoterapia y el soporte ventilatorio agresivo durante la transici�n del pulm�n fetal al neonatal. Afortunadamente, la terapia prenatal con esteroides y el uso selectivo de la terapia con surfactante ahora se practica ampliamente, aunque se est� mejorando esta terapia para poblaciones seleccionadas. Los enfoques terap�uticos m�s nuevos abordan muchos aspectos del TLP, incluido el componente proinflamatorio que caracteriza este trastorno. Finalmente, existe una mayor necesidad de comprender la epidemiolog�a y la patogenia de la morbilidad respiratoria a m�s largo plazo, sobre todo el asma, que persiste en los supervivientes prematuros de cuidados intensivos neonatales.

Palabras clave: Displasia broncopulmonar; Lesi�n pulmonar neonatal; Terapia respiratoria neonatal.

 

Abstract

The scientific advance that has occurred in neonatal intensive care in recent years can be largely attributed to a greater understanding of the pathobiology of development in the newborn lung. However, this improved survival from respiratory distress syndrome has been associated with continued longer-term morbidity in the form of bronchopulmonary dysplasia (BPD). As a result, neonatal lung injury is a renewed focus of scientific interest. The appearance of such injury can begin in the delivery room, and this has generated interest in minimizing oxygen therapy and aggressive ventilatory support during the transition from fetal to neonatal lung. Fortunately, antenatal steroid therapy and the selective use of surfactant therapy are now widely practiced, although this therapy is being improved for selected populations. Newer therapeutic approaches address many aspects of BPD, including the proinflammatory component that characterizes this disorder. Finally, there is a greater need to understand the epidemiology and pathogenesis of longer-term respiratory morbidity, especially asthma, that persists in preterm survivors of neonatal intensive care.

Keywords: Bronchopulmonary displasia; Neonatal lung injury; Neonatal respiratory therapy.

 

Resumo

O avan�o cient�fico ocorrido na terapia intensiva neonatal nos �ltimos anos pode ser atribu�do, em grande parte, a uma maior compreens�o da fisiopatologia do desenvolvimento no pulm�o do rec�m-nascido. No entanto, essa melhora na sobrevida da s�ndrome do desconforto respirat�rio tem sido associada � morbidade cont�nua a longo prazo na forma de displasia broncopulmonar (DBP). Como resultado, a les�o pulmonar neonatal � um foco renovado de interesse cient�fico. O aparecimento dessa les�o pode come�ar na sala de parto, e isso tem gerado interesse em minimizar a oxigenoterapia e suporte ventilat�rio agressivo durante a transi��o do pulm�o fetal para o neonatal. Felizmente, a terapia pr�-natal com ester�ides e o uso seletivo da terapia com surfactante s�o amplamente praticados, embora essa terapia esteja sendo aprimorada para popula��es selecionadas. As abordagens terap�uticas mais recentes abordam muitos aspectos da DBP, incluindo o componente pr�-inflamat�rio que caracteriza esse dist�rbio. Finalmente, h� uma maior necessidade de entender a epidemiologia e a patog�nese da morbidade respirat�ria de longo prazo, especialmente a asma, que persiste em sobreviventes prematuros de cuidados intensivos neonatais.

Palavras-chave: Displasia broncopulmonar; Les�o pulmonar neonatal; Terapia Respirat�ria Neonatal.

 

Introducci�n

Han pasado 45 a�os desde que Northway y sus colegas acu�aron por primera vez el t�rmino "displasia broncopulmonar" (DBP) para describir una forma cr�nica de lesi�n pulmonar neonatal asociada con el parto por barotrauma en un grupo de beb�s prematuros. ¹ Durante las d�cadas siguientes, el espectro de la enfermedad ha cambiado y el �nfasis se ha alejado del baro- o incluso volutrauma como fundamental para su etiolog�a. No obstante, la etiolog�a sigue siendo multifactorial¹. Aunque la baja gestaci�n asociada con un pulm�n subdesarrollado es el ingrediente clave de la displasia broncopulmonar, la patobiolog�a se ve claramente agravada por la presencia de restricci�n del crecimiento intrauterino, exposici�n al ox�geno suplementario, mecanismos proinflamatorios pre y posnatales y d�ficits nutricionales que comprometen la maduraci�n y reparaci�n pulmonar. ^2,3 La evidencia preliminar tambi�n apunta a una predisposici�n gen�tica, cuya base a�n debe descifrarse. ^4,5

Durante la embriog�nesis, la ramificaci�n de las v�as respiratorias juega un papel central en el desarrollo de los pulmones. No obstante, durante la �ltima d�cada, el enfoque de la investigaci�n en la DBP ha sido el desarrollo alveolar deteriorado que da como resultado estructuras alveolares m�s grandes y "simplificadas". ⁶ Esta l�nea de investigaci�n se ha complementado con estudios novedosos que demuestran un papel importante para las estructuras vasculares intrapulmonares y la se�alizaci�n posterior a trav�s del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en el desarrollo del par�nquima pulmonar. ⁷ Los datos de resultados disponibles sugieren una reducci�n posterior en la capacidad de difusi�n pulmonar, lo que refleja una disminuci�n en la transferencia de gas a trav�s de la unidad alveolar/capilar y posiblemente un par�nquima pulmonar anormal en los sobrevivientes de DBP con bajo peso al nacer. ⁸

Al mismo tiempo, se reconoce cada vez m�s que la epidemiolog�a de la displasia broncopulmonar ha cambiado considerablemente, poniendo en riesgo a los reci�n nacidos con un peso extremadamente bajo al nacer expuestos a un barotrauma m�nimo o nulo y a niveles relativamente bajos de ox�geno suplementario durante los primeros d�as de vida. Dichos lactantes pueden desarrollar un deterioro respiratorio hasta 1 o 2 semanas despu�s del nacimiento, y un proceso proinflamatorio a menudo est� implicado en esta progresi�n cuesta abajo hacia la DBP. ⁹

La patobiolog�a de la lesi�n de las v�as respiratorias inmaduras ha pasado a un segundo plano para desentra�ar las v�as de se�alizaci�n que regulan el desarrollo alveolar aberrante. Aunque la lesi�n traum�tica de las estructuras de las v�as respiratorias estructuralmente inmaduras y distensibles est� bien descrita como resultado de una lesi�n pulmonar inducida por el ventilador, este problema probablemente disminuye con la disminuci�n del uso de ventilaci�n con presi�n positiva intermitente. Por el contrario, el asma y las sibilancias los trastornos manifestados por un aumento de la reactividad de las v�as respiratorias son la principal morbilidad respiratoria a largo plazo demostrada por los ex lactantes prematuros. Las estructuras del par�nquima pulmonar y las v�as respiratorias intrapulmonares est�n anat�micamente estrechamente interrelacionadas, de modo que el da�o del par�nquima puede disminuir la uni�n entre las v�as respiratorias y el par�nquima pulmonar y comprometer el calibre de las v�as respiratorias. ¹⁰ 

Esta revisi�n se centrar� en la fisiopatolog�a de la lesi�n pulmonar, ya que afecta la funci�n de las v�as respiratorias, reconociendo que dicha lesi�n puede comenzar tan pronto como durante la transici�n fetal a neonatal.

Optimizaci�n de la transici�n respiratoria fetal a neonatal

Ox�geno

Actualmente existe un inter�s considerable en mejorar una transici�n respiratoria fetal a neonatal eficaz y evitar lesiones a corto o posible largo plazo con intervenciones terap�uticas impuestas a los reci�n nacidos prematuros. El uso y abuso de ox�geno suplementario inmediatamente despu�s del parto ha despertado un gran inter�s. ¹¹ 

Estamos muy en deuda con Saugstad y Vento por llamar la atenci�n sobre los peligros del ox�geno suplementario en este per�odo vulnerable en el beb� inmaduro. Se ha demostrado que la hiperoxia en este momento retrasa el inicio de los esfuerzos respiratorios espont�neos y conduce potencialmente a intervenciones posteriores innecesarias. M�s importante a�n, la exposici�n breve pero excesiva al ox�geno puede resultar en una mayor expresi�n de especies reactivas de ox�geno y deterioro de la funci�n metab�lica inducido por oxidantes. Esto puede deberse a la exposici�n del epitelio de las v�as respiratorias a un exceso de ox�geno suplementario con posibles efectos adversos en las v�as de se�alizaci�n relacionadas con las v�as respiratorias. Los efectos sist�micos tambi�n pueden entrar en juego, como lo demuestran los marcadores elevados de estr�s oxidativo e inflamatorio en la sangre y la orina de beb�s expuestos a niveles altos o bajos de ox�geno. ¹² 

Un estudio provocador de un solo centro demostr� que la exposici�n al ox�geno suplementario inicialmente alta versus baja despu�s del parto puede estar asociada con una mayor necesidad de soporte ventilatorio y una mayor incidencia subsiguiente de DBP en el grupo de alto ox�geno. ¹²

Esto ha generado una serie de estudios multic�ntricos ciegos para evaluar m�s a fondo tanto la pr�ctica �ptima (concentraci�n de ox�geno combinado acompa�ada de oximetr�a de pulso) como el resultado (centrado en la DBP) con respecto a la administraci�n inicial de ox�geno para esta poblaci�n de alto riesgo.

Ventilaci�n

En el reci�n nacido prematuro, buscamos establecer r�pidamente una capacidad residual funcional (FRC) �ptima para apoyar el intercambio de gases sin provocar una cascada da�ina de lesi�n pulmonar inducida por el estiramiento. Estudios recientes han empleado un modelo de cordero fetal ventilado brevemente en ausencia de ox�geno suplementario mientras se exterioriza y luego se devuelve al �tero antes del parto. ¹³ 

Estos datos proporcionan evidencia de una cascada proinflamatoria y una disrupci�n epitelial bronquial iniciada por solo un breve per�odo de ventilaci�n positiva en el modelo fetal. Tambi�n se han empleado modelos animales para determinar la capacidad de las t�cnicas ventilatorias para abrir los pulmones y establecer un FRC. ¹⁴ Documentando que una inflaci�n sostenida durante m�s tiempo en el momento del parto est� asociada con un establecimiento m�s r�pido de un FRC. Sin embargo, la r�pida aireaci�n pulmonar resultante y la mejora de la oxigenaci�n deben sopesarse frente a la posibilidad de iniciar una lesi�n pulmonar o de las v�as respiratorias.

Finalmente, en nuestros intentos por minimizar la necesidad de intubaci�n endotraqueal y ventilaci�n con presi�n positiva intermitente, las estrategias basadas en la presi�n positiva continua en las v�as respiratorias (CPAP) han sido ampliamente estudiadas en ensayos multic�ntricos bien dise�ados. ^15, 16 Se puede concluir a partir de sus estudios que una estrategia inicial basada en CPAP proporciona una alternativa eficaz a la intubaci�n inmediata y la administraci�n de surfactante para muchos beb�s en el rango de gestaci�n de 25 a 28 semanas. Desafortunadamente, actualmente no existe una prueba de cabecera simple o un biomarcador para determinar qu� beb�s muy prematuros tienen probabilidades de tener �xito con una estrategia basada en CPAP y el juicio cl�nico debe prevalecer como un retraso excesivo en la terapia con surfactante puede ser sub�ptima.

Terapia prenatal con esteroides y surfactantes: �Qu� hay de nuevo?

Esteroides prenatales

El uso de corticosteroides prenatales en mujeres con riesgo de parto prematuro para facilitar la maduraci�n pulmonar fetal es un est�ndar de atenci�n establecido. Muchos ensayos cl�nicos ^17, 18 realizados durante las �ltimas cuatro d�cadas han demostrado que un ciclo �nico de tratamiento con corticosteroides prenatales reduce la incidencia de SDR en al menos un 50 % (odds ratio 0,35; IC del 95 % 0,26, 0,46) y reduce sustancialmente la mortalidad (odds ratio proporci�n 0,60; IC del 95%: 0,48 a 0,76). ¹⁸ Estos efectos beneficiosos son independientes de la terapia posnatal con surfactante. Todav�a hay debate sobre el mejor producto y es poco probable que se resuelva.

Los cursos m�ltiples de corticosteroides prenatales est�n reservados para mujeres que han continuado con el embarazo despu�s de un curso inicial, administrado en previsi�n de un parto inminente, y que ahora est�n a punto de dar a luz antes de las 34 semanas de gestaci�n. Existe cierta preocupaci�n de que las dosis m�ltiples afecten adversamente el crecimiento fetal y neonatal; sin embargo, esto probablemente no sea un problema cl�nico significativo a largo plazo si la dosis total no excede dos cursos. ¹⁹

Carlo et al informaron que entre los beb�s nacidos entre las semanas 23 y 25 de gestaci�n, la exposici�n prenatal a los corticosteroides en comparaci�n con la no exposici�n se asoci� con una tasa m�s baja de muerte o deterioro del desarrollo neurol�gico a los 18 a 22 meses. Esto puede extender el uso de corticosteroides prenatales a 23 semanas, aunque incluso con corticosteroides prenatales se observ� un resultado adverso, incluida la muerte, en el 83% de los lactantes, en comparaci�n con el 90% en los que no estuvieron expuestos a los esteroides. ²⁰ Finalmente, hay inter�s en el papel de los esteroides prenatales para el reci�n nacido prematuro tard�o. Esto es consistente con datos recientes de que la expresi�n de los canales de sodio epiteliales en las v�as respiratorias se correlaciona con el cortisol en los reci�n nacidos a t�rmino, de modo que la reabsorci�n de l�quidos posnatal podr�a mejorar con la terapia con esteroides ex�genos y disminuir la incidencia de taquipnea transitoria del reci�n nacido. ²¹

Terapia de surfactante

Ahora se sabe mucho sobre las prote�nas surfactantes, su herencia, funciones y estructura gen�tica. Las prote�nas surfactantes A y D son componentes integrales de la defensa del hu�sped, mientras que las prote�nas surfactantes B y C reducen la tensi�n superficial. La deficiencia de prote�na surfactante B (SFTPB) interrumpe los procesos celulares en las c�lulas alveolares tipo 2 y causa una insuficiencia respiratoria letal. Se hereda como autos�mico recesivo y se acompa�a de un mal procesamiento de la prote�na C del surfactante (SFTPC). Se han reconocido m�s trastornos hereditarios del metabolismo del surfactante e incluyen mutaciones en los genes que codifican SFTPB, SFTPC, el miembro A3 del casete de uni�n a ATP (ABCA3) y el factor de transcripci�n tiroideo (NKX2.1). ^22 ,23

Los trastornos hereditarios del metabolismo del surfactante se presentan como disfunci�n respiratoria aguda y grave en el per�odo neonatal (SFTPB, ABCA3, NKX2.1) o como insuficiencia respiratoria cr�nica en la infancia tard�a y la ni�ez, que es de inicio, gravedad y curso variables (SFTPC, ABCA3, NKX2.1). La deficiencia de SFTPC tiene una herencia dominante que causa el s�ndrome de dificultad respiratoria, la enfermedad pulmonar cr�nica de la infancia y el s�ndrome de dificultad respiratoria del adulto. ²³ El diagn�stico se establece con la secuenciaci�n de los genes relevantes y se apoya en la biopsia pulmonar con microscop�a electr�nica. Las opciones de tratamiento para la deficiencia de SFTPB y ABCA3 (trastornos recesivos) si se presentan con insuficiencia respiratoria intratable en el per�odo neonatal se limitan al trasplante de pulm�n o al cuidado compasivo.

Durante casi un cuarto de siglo, hemos estado administrando diversos tensioactivos a los reci�n nacidos. Se ha establecido que la reserva de surfactante en los reci�n nacidos prematuros es muy peque�a, por lo que se necesitan dosis relativamente altas (100 a 200 mg/kg). Los corticosteroides prenatales mejoran la respuesta cl�nica al surfactante. Sorprendentemente, en el ensayo SUPPORT, solo el 67 % de los beb�s en la rama de CPAP requirieron surfactante. ²⁴ 

Gran parte del debate actual se refiere a los diversos tensioactivos y su v�a de administraci�n. Singh et al, en un metaan�lisis, informaron que hubo reducciones significativas en las muertes y la necesidad de volver a administrar la dosis de poractant alfa en dosis altas (200 ml/kg), pero no en las dosis bajas de poractant alfa (100 mg/kg). ) En comparaci�n con beractante. ²⁵

G�pel et. al. Administraron con �xito surfactante a trav�s de un cat�ter delgado en reci�n nacidos prematuros con respiraci�n espont�nea que recibieron CPAP. No hubo complicaciones y se redujo la necesidad de ventilaci�n mec�nica. ²⁶ Esta t�cnica tambi�n est� siendo estudiada actualmente por Dargaville et. al, y necesita ser evaluada m�s a fondo a medida que nos esforzamos por evitar la intubaci�n, con los riesgos concomitantes de sedaci�n, barotrauma y volutrauma. ²⁷

El �nfasis durante muchos a�os ha estado en la administraci�n profil�ctica de surfactante. El dogma era que cuanto antes se administraba el surfactante profil�ctico, mejor era el resultado para los lactantes con menos de 29 semanas de gestaci�n. Hallazgos recientes han desafiado estos conceptos al demostrar consistentemente que el surfactante profil�ctico no es superior a la CPAP nasal (nCPAP) y al surfactante selectivo temprano para disminuir la necesidad de ventilaci�n mec�nica o la incidencia de las principales morbilidades de prematuridad en reci�n nacidos muy prematuros con respiraci�n espont�nea. Dunn et al, de Vermont-Oxford Network, asignaron al azar a reci�n nacidos prematuros a nCPAP o surfactante profil�ctico con extubaci�n r�pida a CPAP. ²⁸ 

Los resultados cl�nicos fueron similares (mortalidad, displasia broncopulmonar, y otras complicaciones de la prematuridad). Llegaron a la conclusi�n de que un enfoque que utiliza CPAP temprano conduce a una reducci�n en la cantidad de beb�s que son intubados y reciben surfactante sin evidencia de da�o. El ensayo NICHD SUPPORT dirigido por Finer y el ensayo italiano dirigido por Sandri llegaron a una conclusi�n similar. Por lo tanto, la tendencia es comenzar con nCPAP en lactantes que respiran espont�neamente y administrar de manera selectiva surfactante cuando requieran intubaci�n y ventilaci�n mec�nica con el objetivo de volver a extubar r�pidamente a nCPAP. ^24, 29

Impacto de los enfoques terap�uticos en la funci�n pulmonar y de las v�as respiratorias

Inhibici�n de mecanismos inflamatorios.

Los mecanismos proinflamatorios han sido ampliamente implicados en la patogenia de la DBP. ³⁰ Esto est� respaldado por la observaci�n de que la terapia con esteroides posnatal mejora la capacidad de extubar a muchos beb�s con lesi�n pulmonar en desarrollo, aunque el beneficio potencial debe sopesarse frente a los efectos secundarios adversos del neurodesarrollo de dicha terapia. Los estudios de resultados a m�s largo plazo se han centrado en el desarrollo neurol�gico en lugar del seguimiento respiratorio de la terapia con esteroides posnatal; sin embargo, si la extubaci�n se mejora, uno esperar�a que mejorara la funci�n de las v�as respiratorias a largo plazo. Todav�a existe controversia con respecto a la dosificaci�n �ptima y el momento de la terapia con esteroides posnatal, y si la reducci�n de su uso se ha asociado con un aumento en la incidencia o la gravedad de la DBP en los sobrevivientes de la UCIN. ³¹ Los datos cl�nicos futuros pueden proporcionar m�s detalles sobre las v�as espec�ficas mediadas por citocinas en la lesi�n pulmonar neonatal, proporcionando as� un enfoque terap�utico m�s seguro y selectivo.

4Apuntando a la elastasa pulmonar

Dada la interdependencia funcional del par�nquima pulmonar y las v�as respiratorias intrapulmonares, es importante considerar enfoques experimentales que minimicen la degradaci�n de la elastina en la g�nesis de la lesi�n pulmonar neonatal. Estudios anteriores en beb�s prematuros han demostrado un desequilibrio en las proporciones de elastasa/antielastasa asociado con la lesi�n pulmonar neonatal. ^32, 33 Datos recientes en ratones neonatales ventilados mec�nicamente han demostrado que la administraci�n intratraqueal de un inhibidor de proteasa pulmonar espec�fico protege contra la lesi�n pulmonar neonatal inducida por una combinaci�n de ventilaci�n mec�nica y alta exposici�n al ox�geno. ³⁴Este puede ser un mecanismo para la ligera disminuci�n de la DBP observada en los prematuros tratados con un ciclo prolongado de vitamina A^35, 36 .

Terapia de cafe�na

El uso de xantinas (teofilina y cafe�na) se ha generalizado para el tratamiento de la apnea desde la d�cada de 1970. El mecanismo de acci�n m�s ampliamente aceptado es la inhibici�n de los receptores de adenosina y el aumento resultante en el gasto nervioso respiratorio. Sin embargo, las xantinas tambi�n inhiben la fosfodiesterasa y el aumento resultante del AMP c�clico puede causar broncodilataci�n. De relevancia es el gran ensayo multic�ntrico realizado en la �ltima d�cada que demostr� una disminuci�n en la necesidad de ox�geno suplementario y ventilaci�n mec�nica en beb�s prematuros tratados con cafe�na versus placebo. ³⁷ El resultado del desarrollo neurol�gico a los 18 a 21 meses parece mejorar con la terapia con cafe�na, y est�n pendientes los datos sobre el beneficio a largo plazo en las v�as respiratorias y la funci�n respiratoria. ³⁸

Los episodios hip�xicos intermitentes son casi universales en los beb�s prematuros y una fuente probable de estr�s oxidativo. ³⁹ Un c�rculo vicioso de estr�s oxidativo y mecanismos proinflamatorios puede contribuir a la lesi�n pulmonar y de las v�as respiratorias en esta poblaci�n. Por lo tanto, la terapia antioxidante podr�a representar un enfoque terap�utico novedoso. Solo un ensayo cl�nico ha abordado esta estrategia en reci�n nacidos prematuros. ⁴⁰ Los investigadores administraron super�xido dismutasa humana recombinante intratraqueal repetidamente durante hasta 1 mes y no afectaron la incidencia de DBP. Sin embargo, hubo una disminuci�n significativa en los trastornos de sibilancias y la necesidad de broncodilatadores terapia en el grupo tratado al a�o de edad. A pesar de este resultado alentador, no se est�n realizando m�s ensayos cl�nicos, en parte debido al inter�s farmac�utico limitado.

�xido n�trico inhalado y funci�n de las v�as respiratorias

Los modelos animales de BPD han demostrado una mejora notable en la funci�n pulmonar cuando se exponen a un curso de varias semanas de �xido n�trico inhalado (NO). ⁴¹ Estos y otros datos generaron un gran entusiasmo por esta terapia como una forma de disminuir la DBP. Sin embargo, una serie de ensayos cl�nicos grandes, bien dise�ados y multic�ntricos no logr� demostrar un beneficio constante del NO inhalado; una declaraci�n de consenso concluy� que, a pesar de la plausibilidad biol�gica, los datos disponibles no respaldan su uso para prevenir o tratar el TLP. ⁴² Desafortunadamente, hubo una gran heterogeneidad en los diversos ensayos, lo que hizo que el meta an�lisis fuera un problema. Un estudio que emple� un curso prolongado de dosis inicialmente altas de NO demostr� un aumento significativo en la supervivencia sin DBP en los lactantes tratados con NO. ⁴³ Curiosamente, el resultado de 1 a�o de esa cohorte demostr� una disminuci�n significativa del uso de la terapia broncodilatadora en los lactantes tratados con NO, con un n�mero necesario a tratar de 6,3. ⁴⁴ Una vez m�s, estos datos demuestran el papel potencialmente importante de la funci�n de las v�as respiratorias en la evaluaci�n de los resultados neonatales.

Funci�n respiratoria en ex prematuros

Se reconoci� desde la cohorte m�s temprana de pacientes con TLP que las secuelas pulmonares tard�as pueden persistir hasta la adolescencia y la adultez temprana. ⁴⁵ Como ya se indic�, la epidemiolog�a del TLP ha cambiado significativamente en las d�cadas siguientes. No obstante, las secuelas pulmonares del parto prematuro siguen siendo un problema cl�nico de considerable magnitud.

El foco principal de este problema son los trastornos de sibilancias y el asma en los reci�n nacidos prematuros. Numerosos estudios de una variedad de cohortes internacionales de prematuros han identificado una mayor necesidad de terapia broncodilatadora, o una mayor resistencia de las v�as respiratorias y/o reactividad de las v�as respiratorias. ⁴⁶ Hack et al documentaron una tasa de asma tres veces mayor en una cohorte de ni�os en edad escolar con un peso extremadamente bajo al nacer nacidos en la d�cada de 1990 en comparaci�n con controles a t�rmino sociodemogr�ficamente emparejados. ⁴⁷ 

Curiosamente, cuando se estudi� la misma cohorte de prematuros en la adolescencia, su tasa de asma no hab�a cambiado, mientras que la tasa de asma hab�a aumentado significativamente en los controles a t�rmino. ⁴⁸ Es tentador especular a partir de estos datos que el "fenotipo del asma" puede diferir un poco entre los reci�n nacidos prematuros y los reci�n nacidos a t�rmino. Una posible explicaci�n es que las manifestaciones al�rgicas en realidad pueden ser menores en los ex beb�s prematuros. ⁴⁹ Tanto los factores prenatales, como la corioamnionitis y la restricci�n del crecimiento intrauterino, como los factores posnatales relacionados con la predisposici�n gen�tica, los mecanismos inmunitarios y las exposiciones ambientales pueden tener un impacto en los trastornos de sibilancias posteriores. ⁵⁰

Es claramente evidente que la incidencia de asma en los reci�n nacidos prematuros aumenta en los supervivientes con displasia broncopulmonar. En un estudio de beb�s con peso extremadamente bajo al nacer que constituy� el Estudio EPICure, la funci�n pulmonar deteriorada persisti� hasta la infancia media, especialmente entre aquellos con BPD. ⁵¹ Aproximadamente el 25 % de estos beb�s tuvo una respuesta broncodilatadora positiva, lo que indica una mayor reactividad de las v�as respiratorias, que no necesariamente se reconoci� y, por lo tanto, puede haberse beneficiado con el tratamiento adecuado. El compromiso en el flujo de aire, seg�n lo medido por las pruebas de funci�n pulmonar, puede persistir hasta la adolescencia tard�a como consecuencia de la displasia broncopulmonar. ⁴⁶

M�s all� de las mediciones de la funci�n de las v�as respiratorias, solo hay datos limitados sobre el crecimiento del par�nquima pulmonar en los sobrevivientes de BPD con muy bajo peso al nacer. Los datos recientes de una cohorte de hasta 18 meses de edad indican vol�menes alveolares normales corregidos por la longitud del cuerpo, pero capacidad de difusi�n pulmonar reducida para el volumen alveolar, lo que indica un mejor desarrollo alveolar. ⁸ Dada la alta tasa de supervivencia en esta poblaci�n, los datos morfom�tricos de los lactantes con displasia broncopulmonar no est�n f�cilmente disponibles y dependemos de la funci�n respiratoria y los estudios de imagen para seguir a estos pacientes. Ser� de gran inter�s continuar con esta documentaci�n a medida que los sobrevivientes de parto prematuro con y sin BPD alcanzan la edad adulta temprana y media.

 

Referencias

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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