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Covid-19 en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica (EPOC)

Covid-19 in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Covid-19 em pacientes com doen�a pulmonar obstrutiva cr�nica (DPOC)

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Correspondencia: robertestevez93@gmail.com

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n �

* Recibido: 28 de marzo de 2022 *Aceptado: 25 de abril de 2022 * Publicado: 27 de mayo de 2022

        I.            Interno Rotativo de Medicina, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

     II.            M�dico Cirujano Especialista en medicina interna, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

Resumen

Desde el brote en China de SARSCOV-2 mismo que dio lugar a la hoy conocida como pandemia del COVID-19 misma que hoy en d�a sigue sumando m�ltiples variantes las cuales tienden a ser m�s virulentas que las pasadas , es por esto que enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica que es considerada una de las enfermedades cr�nicas m�s com�n a nivel mundial es causante de cuadros graves de COVID-19 por exacerbaci�n de los s�ntomas y empeoramiento del �rgano diana como es el pulm�n y sus anexos respiratorios, provocando un grado de morbimortalidad m�s alto que en pacientes COVID-19 que no padecen de EPOC.

Palabras clave: Covid-19; EPOC; Infecci�n Covid-19; Covid-19; EPOC.

Abstract

Since the outbreak in China of SARSCOV-2, which gave rise to what is now known as the COVID-19 pandemic, which today continues to add multiple variants which tend to be more virulent than the past, that is why diseases such as Chronic obstructive pulmonary disease that is considered one of the most common chronic diseases worldwide is the cause of severe COVID-19 symptoms due to exacerbation of symptoms and worsening of the target organ such as the lung and its respiratory annexes, causing a degree of morbidity and mortality higher than in COVID patients who do not have COPD.

Key Words: Covid-19; Copd; Covid-19 Infection; Covid-19; Copd.

Resumo

Desde o surto na China de SARSCOV-2, que deu origem ao que hoje � conhecido como pandemia de COVID-19, que hoje continua a adicionar m�ltiplas variantes que tendem a ser mais virulentas do que no passado, � por isso que doen�as como a Doen�a Obstrutiva Cr�nica a doen�a pulmonar, que � considerada uma das doen�as cr�nicas mais comuns em todo o mundo, � causa de sintomas graves de COVID-19 devido � exacerba��o dos sintomas e piora do �rg�o-alvo, como o pulm�o e seus anexos respirat�rios, causando um grau de morbidade e mortalidade maior do que em pacientes com COVID-19 que n�o t�m DPOC.

Palavras-chave: Covid-19; Dpoc; Infec��o Por Covid-19; Covid-19 E Dpoc.

Introducci�n

Desde que el brote en China del SARSCOV-2 dio lugar a la pandemia hoy conocida como COVID-19 se ha informado que la neumon�a causada por este tipo de coronavirus impacta directamente en la mortalidad de pacientes adulto mayores que presentan alguna comorbilidad, entre las diversas patolog�as que pueden afectar a este grupo etario de pacientes, la enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica por sus siglas (EPOC) es una de las m�s comunes.(1) En Ecuador, el primer caso apareci� el 27 de febrero de 2020, y el riesgo de contraer la enfermedad en este pa�s es alto.(2) Se reconoce que las personas que padecen de EPOC son unas de las m�s afectadas por COVID-19, y es por esto que debe tratarse de minimizar la infecci�n. A pesar de que no se ha establecido un rango alto de contagios en pacientes con EPOC que se infectaron con coronavirus en Wuhan, la mayor�a de estos requiri� ingresar a unidad de cuidados intensivos (UCI). A lo largo de la duraci�n de esta pandemia la prevenci�n de la neumon�a causada por COVID-19 en pacientes que padecen de EPOC es una prioridad para algunas asociaciones, de modo que se intenta concientizar al paciente que padece de EPOC sobre los cuidados que este deber� seguir para evitar su infecci�n.(3) Estos individuos tienen 6,4% m�s probabilidad de desarrollar una enfermedad respiratoria grave adquirida o que exacerbe los s�ntomas de la enfermedad de base como es el EPOC, y 17,8 veces m�s probabilidades de necesitar manejo en la unidad de cuidado intensivo en contraste con la poblaci�n general.(1,3) El objetivo que plantea este documento es resumir la evidencia encontrada de infecci�n y pandemia en pacientes con EPOC, y de este modo mostrar la opini�n de los expertos, para ofrecer recomendaciones sobre pacientes COVID-19 que padecen de EPOC.(1) La enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica es considerada una de las enfermedades respiratorias cr�nicas, prevenible y tratable m�s com�n en la actualidad a nivel mundial, debido al consumo de cigarrillo, al medio ambiente, y a la exposici�n de biomasas, vi�ndose afectada la poblaci�n que supera los 40 a�os de edad, La exacerbaci�n aguda de EPOC, tiende a ser una de las causas principales en la que los pacientes que la padecen necesitan de hospitalizaci�n.(4) Desde el inicio de la pandemia de Covid-19 hasta la actualidad, estamos viviendo el impacto socioecon�mico y en los sistemas de salud derivado de la infecci�n, con caracter�sticas pand�micas, generada por SARS-CoV-2, cuya enfermedad (COVID-19) tiene un amplio espectro de manifestaciones cl�nicas, siendo el tracto respiratorio su �rgano blanco principal. Es menester que se priorice el diagn�stico oportuno y el manejo adecuado de la exacerbaci�n aguda de EPOC y que se esclarezca adecuadamente la diferencia entre exacerbaciones agudas infecciosas y no infecciosa para de este modo evitar el sobreuso de antibi�ticos cuando no es requerido, actualmente SARS-COV-2 puede ser una de las causas de lugar a un tipo de exacerbaci�n y agudizaci�n de EPOC, de igual manera al afianzar los conceptos de exacerbaci�n se entiende que es diferente a una neumon�a en un paciente con EPOC a pesar de que pudiesen tener s�ntomas similares la exacerbaci�n aguda no cursa con ocupaciones alveolares o consolidaciones en radiograf�as o tomograf�as de t�rax.(5)

Metodolog�a

El presente trabajo consistir� en una revisi�n bibliogr�fica tanto de la literatura existente en las revistas cient�ficas m�s actuales de las cuales se recopilar� informaci�n de las bases de datos encontradas en PubMed, The Cochrane, Medline, IntraMed, SciELO, OMS, UpToDate y revistas con evidencia cient�fica verificada sin restricci�n de fecha, en los idiomas ingl�s, espa�ol y franc�s. Se incluir�n adem�s datos y citas bibliogr�ficas disponibles en la biblioteca virtual de la Universidad T�cnica de Ambato. No se realizar� restricci�n alguna en cuanto al tipo de estudio. Se tomar�n en cuenta todos aquellos art�culos en los que se incluyan factores de riesgo, mortalidad, morbilidad y complicaciones de COVID-19 en pacientes con EPOC, as� como tambi�n art�culos en los que se mencione la fisiopatolog�a y de EPOC en tiempos de COVID-19. Se han recopilado alrededor de 45 art�culos que hablan sobre el tema que datan desde el 2019 hasta el 2021, sin embargo, se han escogido los art�culos m�s relevantes que hablan sobre la enfermedad obstructiva cr�nica y sus consecuencias durante la pandemia de COVID-19, as� mismo se descartaron varios art�culos que hablaban del tema pero que sin embargo la relevancia no era la necesaria para tomar en cuenta, debido a que se hablaban de hip�tesis m�s que de hechos. Tambi�n se descartaron documentos que eran opiniones personales de especialistas o estudios en los que aun eran necesarias m�s investigaciones. Debido al dominio del lenguaje se analizaron alrededor de 50 art�culos entre los idiomas (ESPA�OL, INGLES) de ellos 5 art�culos en espa�ol 10 en ingl�s fueron los elegidos debido a su relevancia en cuanto al tema descrito. Se analizaron tambi�n art�culos en franc�s sin embargo no fueron tomados en cuenta para la realizaci�n de este documento debido a la dificultad para encontrar art�culos relevantes en webs francesas de divulgaci�n cient�fica.

Desarrollo

Fisiopatologia

El SARS-CoV-2 usa la enzima convertidora de angiotensina como entrada al receptor celular, se describi� que el virus infecta a individuos de cualquier edad, sin embargo los casos m�s severos fueron descritos en aquellos individuos cuya edad era mayor a los 55 a�os con comorbilidades significantes como es la enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica (EPOC) es entonces que es posible determinar que en los pacientes que tienen EPOC tienen la expresi�n de ACE-2 en las c�lulas epiteliales bronquiales en la parte inferior del tracto respiratorio, facilitando el ingreso del SARS-CoV-2 a las mucosas del hu�sped y de este modo causar una infecci�n activa y agravando el cuadro respiratorio de pacientes con EPOC.(3,6) Varios estudios determinaron que la expresi�n gen�tica con niveles de ACE-2 en las v�as respiratorias en pacientes con EPOC son mayores que en pacientes sin EPOC.(6) Si bien es conocido que cuando existe una regulaci�n positiva de ACE-2 est� enzima puede proteger al hu�sped contra lesiones pulmonares agudas o cr�nicas, sin embargo, esto puede predisponer a las personas un riesgo elevado de tener infecciones por coronavirus.(4) Ya que como se mencion� anteriormente SARS-CoV-2 utiliza ACE-2 como receptor para entrar en las c�lulas epiteliales por lo que se puede explicar en parte el mayor riesgo de infecci�n viral del tracto respiratorio en individuos que son fumadores activos y en pacientes que presentan exacerbaciones relacionadas con virus y m�s en aquellos individuos que tienen EPOC.(6)(4) Seg�n el Ministerio de Salud P�blica del Ecuador se registraron 72.314 pacientes que fueron positivos para COVID-19 y de estos los pacientes que ten�an EPOC presentaron una tasa de eventos fatales del 6%.(2) mientras que un metaan�lisis hizo la comparaci�n entre pacientes con neumon�a severa y pacientes con neumon�a leve de los cuales los pacientes con EPOC presentaron neumon�a severa y un estudio realizado por Wang demostr� que las morbilidades de pacientes en la unidad de cuidados intensivos en pacientes que ten�an antecedentes de EPOC eran del 8.3%.(7) Entre pacientes COVID-19 con EPOC la tasa de mortalidad es del 38,3%, el doble que la de pacientes COVID-19 sin EPOC hospitalizados (19,2%)(3). Debido a que la prote�na de pico del virus se une a ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) durante la uni�n viral a las c�lulas hu�sped y que la entrada viral tambi�n es facilitada por TMPRSS2 (serina proteasa transmembrana 2).(8) Las diferencias en la expresi�n de ACE2 y TMPRSS2 pueden modular la susceptibilidad individual y el curso cl�nico de la infecci�n por SARS-Cov2.(9)

La expresi�n de ARNm aumenta en la EPOC y puede ser modulada por el uso de corticosteroides inhalados, el padecer de EPOC afecta el riesgo de infectarse con el SARS-CoV-2.(10) Aumentando dicho riesgo, tambi�n se ha informado que el padecer de EPOC aumentan de forma independiente el riesgo de enfermedad grave o muerte en algunos casos, pero no en todos, Se han propuesto muchos factores para explicar el mayor riesgo de resultados deficientes, incluida la mala adherencia previa a la terapia, las dificultades para realizar el autocuidado.(3,10,11) No se ha evidenciado que el padecer de EPOC aumenta el riesgo infeccioso de COVID-19 sin embargo si se ha reportado que COVID-19 tiene mayor facilidad de infecci�n en pacientes con EPOC debido a la enzima convertidora de angiotensina 2 por la cual el virus penetra en el tejido respiratorio causando un cuadro y exacerbaci�n de EPOC provocando un curso grave de la enfermedad de base y de la adquirida he incluso llegar a la muerte inminente del paciente.(5,9,10,12)

Protocolo de diagn�stico de covid-19 en pacientes con EPOC.

Se realizar� pruebas diagn�sticas de COVID-19 a todo paciente que presente EPOC y que a su vez estos presenten s�ntomas que despierten sospecha de infecci�n por SARS-Cov-2 como por ejemplo fiebre, perdida del olfato, tos y la m�s caracter�stica en este grupo de pacientes el empeoramiento de la disnea. A pesar de que los s�ntomas puedan mostrarse leves.(1,13)

Desde el inicio de la pandemia de COVID-19 se han realizado ex�menes como espirometr�as en todo tipo de pacientes, sin embargo, es recomendable que dicho examen se restrinja a aquellos pacientes que realmente requieran de un diagn�stico de EPOC urgente o un an�lisis de la funci�n pulmonar como tal, de modo que permita determinar una intervenci�n invasiva o no. En el caso de que se decida realizar una espirometr�a en tanto sea posible se deber� descartar una infecci�n por SARS-CoV-2 antes de que se realice la prueba. Si el resultado es positivo, la prueba debe ser aplazada hasta que la misma sea negativa. (3,11)

Dado el caso de las broncoscopias programadas y si el resultado de un paciente con EPOC tiene sospecha de infecci�n por SARS-CoV-2 se debe aplazar hasta que el paciente presente una prueba negativa del virus, en casos urgentes se realizara la broncoscopia pensando en que todo paciente que la requiera tiene un resultado de laboratorio positivo.

La radiograf�a de t�rax tiene realmente una sensibilidad baja para pacientes COVID-19 de curso grave, as� como en los estadios tempranos de la enfermedad sin embargo es �til para descartar otros diagn�sticos, la ecograf�a pulmonar durante el curso de la infecci�n por COVID-19 ha permitido detectar alteraciones t�picas propias de esta patolog�a, adem�s de que permite realizar el examen alado de la cama del paciente, En la TAC la caracter�stica del curso de COVID-19 en pacientes con EPOC es que las inflamaciones tienden a ser bilaterales observ�ndose opacidades en vidrio deslustrado, incluso opacidades maculares localizadas y lesiones a nivel del intersticio que en aquellos pacientes con COVID-19 pero sin EPOC.(13)(10,14,15)

Exacerbaci�n aguda de EPOC y COVID-19

Desde el inicio de la pandemia de COVID-19 se tom� en cuenta que, no solo la edad >60 a�os de edad, sino que el padecer de una comorbilidad ya representaba un factor de riesgo que aumentase exponencialmente la mortalidad del paciente, teniendo en cuenta que la enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica es una de las patolog�as cr�nicas m�s comunes actualmente puede llevar a un mal pron�stico y un grado de severidad mucho m�s alto que pacientes que no padecen de EPOC.(9) Tomando en cuenta varios estudios y gu�as que comparan pacientes COVID-19 con EPOC frente a pacientes COVID-19 sin EPOC, se ha demostrado ampliamente que los primeros cursan con sintomatolog�a y signos de fatiga, disnea, tambi�n con diarrea y en casos m�s graves con alteraci�n del estado de conciencia.(1)(5)(16) Adicional a esto los pacientes COVID-19 con EPOC presentan un aumento en los niveles de tromboplastina e incluso niveles m�s altos del dinero D.(9) Desde el punto de vista imagenol�gico en estos pacientes, a los que se les ha realizado tomograf�a, se pudo apreciar que exist�a un compromiso mayor a nivel pulmonar present�ndose un cuadro de vidrio esmerilado y opacidades bien localizadas en forma de parches, adem�s de alteraciones a nivel del intersticio. Sobre todo, una de las caracter�sticas que m�s llam� la atenci�n es que este grupo de pacientes, es decir, pacientes COVID-19 con EPOC eran m�s propensos a presentar coinfecciones tanto bacterianas o f�ngicas, causando un cuadro de s�ndrome de dificultad respiratoria, choque s�ptico, falla renal, y muerte. Es por esto que estos pacientes tienden a requerir de una unidad de cuidados intensivos en la mayor parte de los casos reportados.(17)(18)

Cuadro N1: manifestaci�n y diagn�stico diferencial EPOC+ COVID-19.(8)(1)

Cuadro N2: manifestaci�n y diagn�stico diferencial epoc mas neumonia bacteriana(8)(8)(1)

Cuadro N3: manifestaci�n y diagn�stico diferencial epoc mas neumonia bacteriana (8)(1)(19)

Discusi�n

Los casos reportados de pacientes con COVID-19 que presentaban una enfermedad de base como es el EPOC, demostraron que eran m�s susceptibles a ser infectados por el virus, debido a que el valor de ACE se ve elevado en pacientes EPOC, y esta prote�na es la misma que el virus del SARS-CoV-2 usa para llegar al tejido pulmonar, este pat�geno al estar en contacto con el par�nquima pulmonar y en dependencia de la respuesta del hu�sped puede provocar una cascada de activaci�n o sobreinfecci�n de la enfermedad de base, provocando un cuadro Disneico progresivo severo con requerimiento de asistencia ventilatoria en una unidad de cuidados intensivos, prolongando la hospitalizaci�n y por ende predisponiendo al paciente a contagiarse de otras enfermedades de tipo nosocomial, se ha reportado adem�s casos en pacientes COVID-19 con EPOC que al permanecer demasiado tiempo hospitalizados, sufrieron infecciones respiratorias bacterianas inclusive mic�ticas, por lo que este tipo de pacientes requerir� un cuarto aislado para tratar de prevenir este tipo de infecciones nosocomiales durante el tiempo que dure el tratamiento y estabilizaci�n del mismo.

Conclusiones

1. Las complicaciones principales en pacientes COVID-19 que presentan EPOC se manifiestan de manera m�s dr�stica que en pacientes EPOC sin COVID-19, siendo as� un cuadro m�s agravado en los primeros, presentando un aumento importante de la disnea, mal estar general, fiebre, tos seca o productiva, cefalea, diarrea, y falla ventilatoria importante hasta el punto de necesitar unidad de cuidados intensivos. En aquellos pacientes COVID-19 que presentan EPOC debido a la falla ventilatoria y la disnea progresiva el rango de mortalidad se ve aumentado, poniendo en contraste tanto a aquellos pacientes que presentan EPOC sin COVID-19 o aquellos que tienen COVID-19 sin EPOC.
2. A nivel mundial se han descrito alrededor de 300 millones de personas que padecen de EPOC y de estos pacientes alrededor del 8.3% padecen de COVID-19 de los cuales un 4.2 % presento un cuadro sintom�tico y el otro 4.1% no presento sintomatolog�a, de los pacientes sintom�ticos el 3.9% presento un cuadro de fatalidad y un 0.3% de los casos se mantuvo en unidad de cuidados intensivos.
3. No todos los pacientes con EPOC que se infectaron de COVID-19 requiri� ser hospitalizado, sin embargo, el cuadro cl�nico en aquellos pacientes EPOC con COVID-19 sintom�tico, exacerbo de manera severa el cuadro respiratorio de estos pacientes causando un grado de mortalidad elevado y una estancia hospitalaria prolongada.

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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