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Manejo Actual del Paciente Afectado de Discinesia Ciliar Primaria

Current Management of the Patient Affected by Primary Ciliary Dyskinesia

Manejo Atual do Paciente Afetado por Discinesia Ciliar Prim�ria

Correspondencia: adriannaolivera@gmail.com

Ciencias T�cnicas y Aplicadas ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de junio de 2022 *Aceptado: 12 de julio de 2022 * Publicado: 05 de agosto de 2022

1. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab�, Manta, Ecuador.
2. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab�, Manta, Ecuador.
3. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab�, Manta, Ecuador.

Resumen

La discinesia ciliar primaria (DCP) es una enfermedad rara y que requiere un alto grado de sospecha, ya que en algunos casos puede ser confundida con infecciones comunes recurrentes y es muy heterog�nea tanto a nivel fenot�pico como genot�pico. Este estudio tuvo como objetivo: proporcionar una actualizaci�n sobre el� manejo actual del paciente afectado de discinesia ciliar primaria (DCP).Metodolog�a: La investigaci�n se realiz� bajo la perspectiva de una investigaci�n documental bibliogr�fica. La informaci�n se recopilo v�a online en fuentes especializadas como Elsevier, Scielo, Dialnet, Pubmed, entre otras. Resultados: tiene una incidencia estimada de 1/15.000 - 1/30.000 nacidos vivos, aunque probablemente est� subestimada. La prevalencia es dif�cil de determinar. Conclusiones: No existe ning�n m�todo diagn�stico que pueda ser considerado gold standard de forma aislada. Gracias a los avances realizados en los �ltimos a�os, cada vez se dispone de m�s herramientas tanto scores cl�nicos como aquellas que estudian la motilidad, ultraestructura ciliar y el estudio gen�tico que hacen m�s efectivo el diagn�stico. En general la DCP tiene un mejor pron�stico que la fibrosis qu�stica (FQ).

Palabras Clave: discinesia ciliar primaria; pron�stico; manejo actual del paciente.

Abstract

Primary ciliary dyskinesia (PCD) is a rare disease that requires a high degree of suspicion, since in some cases it can be confused with common recurrent infections and is highly heterogeneous both at the phenotypic and genotypic levels. The objective of this study was to provide an update on the current management of patients affected by primary ciliary dyskinesia (PCD). Methodology: The research was carried out from the perspective of a bibliographical documentary research. The information was collected online from specialized sources such as Elsevier, Scielo, Dialnet, Pubmed, among others. Results: It has an estimated incidence of 1/15,000 - 1/30,000 live births, although it is probably underestimated. The prevalence is difficult to determine. Conclusions: There is no diagnostic method that can be considered gold standard in isolation. Thanks to the advances made in recent years, more and more tools are available, both clinical scores and those that study motility, ciliary ultrastructure and genetic study that make diagnosis more effective. In general, PCD has a better prognosis than cystic fibrosis (CF).

Keywords: primary ciliary dyskinesia; forecast; current patient management.

Resumo

A discinesia ciliar prim�ria (DCP) � uma doen�a rara que requer alto grau de suspei��o, pois em alguns casos pode ser confundida com infec��es recorrentes comuns e � altamente heterog�nea tanto em n�vel fenot�pico quanto genot�pico. O objetivo deste estudo foi fornecer uma atualiza��o sobre o manejo atual de pacientes acometidos por discinesia ciliar prim�ria (DCP) Metodologia: A pesquisa foi realizada na perspectiva de uma pesquisa bibliogr�fica documental. As informa��es foram coletadas online de fontes especializadas como Elsevier, Scielo, Dialnet, Pubmed, entre outras. Resultados: Tem uma incid�ncia estimada de 1/15.000 - 1/30.000 nascidos vivos, embora provavelmente subestimada. A preval�ncia � dif�cil de determinar. Conclus�es: N�o h� m�todo diagn�stico que possa ser considerado padr�o ouro isoladamente. Gra�as aos avan�os obtidos nos �ltimos anos, cada vez mais ferramentas est�o dispon�veis, tanto escores cl�nicos quanto aqueles que estudam motilidade, ultraestrutura ciliar e estudo gen�tico que tornam o diagn�stico mais eficaz. Em geral, a DCP tem um progn�stico melhor do que a fibrose c�stica (FC).

Palavras-chave: discinesia ciliar primaria; pron�stico; manejo actual del paciente.

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Introducci�n

La discinesia ciliar primaria (DCP), es una afecci�n gen�tica poco com�n, por tanto identificar a pacientes con esta enfermedad de manera correcta es muy importante para por un lado minimizar los riesgos de morbilidad y por el otro suministrar el tratamiento de manera efectiva. La Discinesia ciliar primaria (DCP) se define como una enfermedad hereditaria autos�mica recesiva caracterizada por presentar anormalidades tanto en la estructura como en la funci�n ciliar (Knowles, Daniels, Davis, Zariwala, & Leigh, 2013). La DCP, se engloba dentro de los trastornos de la motilidad ciliar, y es causa de otitis de repetici�n, sinusitis y tos cr�nica productiva de inicio precoz tras el nacimiento y que puede progresar a fallo respiratorio en la edad adulta (Shapiro et al, 2016).

La discinesia ciliar primaria (DCP), es una enfermedad gen�ticamente heterog�nea, ya que puede estar causada por mutaciones en diferentes genes. Se han descrito m�s de 30 genes implicados, siendo el DNAH5 y DNAI1 los m�s ampliamente estudiados con herencia autos�mica recesiva (Werner, Gro�e Onnebrink, & Omran, 2015). En atenci�n a esto (Knowles & Zariwala, 2019) han se�alado que se han encontrado mutaciones causales en alrededor de 46 genes diferentes en el genoma completo. Algunos de �stos incluyen DNAH5, CCDC39, DNAI1, CCDC40, DNAH11, ZMYND10, CCDC103, CCDC151 y ARMC4. Sin embargo, un tercio de los pacientes diagnosticados no presenta mutaciones en estos genes.

El s�ndrome de inmotilidad ciliar incluye diversas anomal�as ciliares: aplasia, inmovilidad y discinesia ciliar, y es la forma de expresi�n m�s com�n de un conjunto de enfermedades conocidas como ciliopat�as, a las que muchas veces est� asociada (Escribano & Armengot, 2013). Los cilios son organelos celulares muy ubicuas, presentes en alg�n momento del desarrollo en casi todas las c�lulas. Los cilios pueden clasificarse en 2 grandes tipos: m�viles e inm�viles; estos �ltimos conocidos tambi�n como primarios o sensoriales (Escribano & Armengot, 2013). Los cilios intervienen en el desarrollo embrionario, en la polaridad de muchas c�lulas, en el mantenimiento de la homeostasis, en funciones sensoriales (o�do, vista, olfato) y transportadoras, y en la divisi�n celular. Esta amplia capacidad funcional implica una gran complejidad morfol�gica y gen�tica (Escribano & Armengot, 2013). El proceso de la ciliog�nesis tiene implicaciones no solo en la morfog�nesis ciliar, sino en procesos patol�gicos directamente relacionados con ellos (Escribano & Armengot, 2013).

La DCP, Tiene una incidencia estimada de 1/15.000 - 1/30.000 nacidos vivos, aunque probablemente est� subestimada. La prevalencia es dif�cil de determinar (Knowles & Zariwala, 2019). Los individuos afectados desarrollan signos de DCP al nacer o en los primeros meses de vida. Sin embargo, debido a los desaf�os diagn�sticos, algunos casos de DCP no son diagnosticados hasta la edad adulta (Knowles & Zariwala, 2019). La gran mayor�a de varones con DCP son inf�rtiles debido a la dismotilidad de los espermatozoides, aunque algunos presentan motilidad esperm�tica normal. Adem�s, se ha descrito una reducci�n de la fertilidad o un historial de embarazos ect�picos en mujeres afectadas. Un 40-50% de los individuos afectados presenta situs inversus totalis, una inversi�n de la imagen especular de todos los �rganos viscerales, que se conoce como s�ndrome de Kartagener (Knowles & Zariwala, 2019).

En la actualidad no existe ning�n m�todo que, de forma aislada, pueda ser considerado gold standard para el diagn�stico de la DCP (Pen�n el al, 2018). El diagn�stico suele ser tard�o, lo que se traduce en una mayor morbilidad y peor pron�stico. El reconocimiento precoz y el inicio de un tratamiento otorrinolaringol�gico y pulmonar adecuado, pueden reducir y retrasar las potenciales secuelas (Escribano & Armengot, 2013). Las personas afectadas de DCP pueden tener una vida normal. Aunque la infecci�n y la inflamaci�n bronquial son constantes y el da�o pulmonar (bronquiectasias) est� presente en la mayor parte de los adultos afectados, el grado de declinaci�n de la funci�n pulmonar es mucho m�s lento que en la fibrosis qu�stica (Escribano & Armengot, 2013).

En un documento de reciente data del consenso europeo sobre el diagn�stico de la DCP se detallan las distintas t�cnicas disponibles (Lucas et al, 2017), muchas de ellas son costosas, dif�ciles de realizar y no est�n disponibles en todos los centros (Pen�n el al, 2018). Los m�todos incluyen pruebas de gen�tica molecular que identifican variantes patog�nicas bial�licas (o hemicig�ticas en varones para genes ligados al cromosoma X, o monoal�licas para rasgos autos�micos dominantes) en uno de los genes causantes, as� como microscop�a electr�nica de transmisi�n que identifica defectos espec�ficos de la ultraestructura ciliar en biopsias (Knowles & Zariwala, 2019). Otras pruebas complementarias incluyen la medici�n de �xido n�trico nasal en las v�as respiratorias superiores (en pacientes a partir de los 5 a�os de edad) que tiende a ser baja en la DCP, despu�s de haber descartado la fibrosis qu�stica; videomicroscop�a de alta velocidad para evaluar la forma de onda de los cilios y la frecuencia de batido; tinci�n inmunofluorescente para estudiar la estructura ciliar; y an�lisis de aclaramiento mucociliar para valorar el grado de afectaci�n (Knowles & Zariwala, 2019).

En cuanto al tratamiento, el manejo de la DCP no se apoya en evidencias cient�ficas al carecer de estudios apropiados. La mayor parte de las recomendaciones terap�uticas extrapolan las pautas de tratamiento de la fibrosis qu�stica (Sagel et al, 2011). En la actualidad no existe ning�n tratamiento etiol�gico para la DCP. Las medidas terap�uticas est�n encaminadas a prevenir la aparici�n de las exacerbaciones respiratorias y enlentecer la progresi�n de la enfermedad (Lobo, Zariwala, & Noone, 2015).

En atenci�n a lo anterior, el prop�sito de esta revisi�n es proporcionar una actualizaci�n sobre el� manejo actual del paciente afectado de discinesia ciliar primaria (DCP) en el inter�s de observar la progresi�n de las t�cnicas terap�uticas de la enfermedad y logras as� mejorar la atenci�n de las personas afectadas.

Desarrollo

En la actualidad� seg�n (Mirra, Werner, & Santamaria, 2017 ), las medidas terap�uticas est�n encaminadas a prevenir la aparici�n de las exacerbaciones respiratorias y enlentecer la progresi�n de la enfermedad. Los sorprendentes avances recientes en la gen�tica de la DCP dise�aron un enfoque novedoso llamado "edici�n de genes" para restaurar la funci�n de los genes y normalizar la motilidad ciliar, abriendo nuevas v�as para el tratamiento de la DCP (Mirra, Werner, & Santamaria, 2017).

Una vez sospechado el cuadro, ser� necesario combinar los resultados de distintas pruebas (�xido n�trico nasal �ONn�, estudio de la estructura ciliar por microscop�a electr�nica �ME� y del movimiento de los cilios por videomicroscop�a de alta velocidad �VMAV�, t�cnicas de inmunoflurescencia y estudios gen�ticos) (Pen�n et al, 2018). En general, para la aplicaci�n de las medidas terap�uticas para la DCP, es recomendable ser flexible y probar nuevos tratamientos que potencialmente puedan ser beneficiosos en pacientes que no vayan bien, as� como suspender las terapias que no demuestren efectividad en el paciente (Lobo, Zariwala, & Noone, 2015).

El tratamiento que ser�a realmente eficaz para la DCP ser�a el que conseguir�a sobrepasar el defecto de disfunci�n ciliar e incrementar as� el aclaramiento mucociliar (Romero, Rovira, & Caballero, 2017). No existen estudios aleatorizados sobre el tratamiento en la DCP, por lo que todas las recomendaciones terap�uticas est�n basadas o extrapoladas de las gu�as de fibrosis qu�stica (FQ) y de bronquiectasias de otra etiolog�a (Romero, Rovira, & Caballero, 2017). En esto coinciden (Mirra, Werner, & Santamaria, 2017 ) cuando indican que no existen grandes series ni ensayos cl�nicos espec�ficos de esta enfermedad, por lo que la mayor�a de las recomendaciones tienen un bajo nivel de evidencia y se extrapolan de las gu�as de pr�ctica cl�nica para FQ, a pesar de que las dos enfermedades tienen una fisiopatolog�a diferentes.

A continuaci�n, se presentan algunas de las recomendaciones de los distintos tratamientos en la discinesia ciliar primaria (Romero, Rovira, & Caballero, 2017).

Fuente: (Romero, Rovira, & Caballero, 2017).

Conclusiones

La discinesia ciliar primaria (DCP) es una enfermedad rara y que requiere un alto grado de sospecha, ya que en algunos casos puede ser confundida con infecciones comunes recurrentes y es muy heterog�nea tanto a nivel fenot�pico como genot�pico. Adem�s, no existe ning�n m�todo diagn�stico que pueda ser considerado gold standard de forma aislada. Gracias a los avances realizados en los �ltimos a�os, cada vez se dispone de m�s herramientas tanto scores cl�nicos como aquellas que estudian la motilidad, ultraestructura ciliar y el estudio gen�tico que hacen m�s efectivo el diagn�stico. En general la DCP tiene un mejor pron�stico que la fibrosis qu�stica (FQ).

Aunque se ha considerado que una vez diagnosticada e instaurado el tratamiento (restableciendo el aclaramiento mucociliar y controlando las infecciones) se detiene la progresi�n de la enfermedad pulmonar y no existe una disminuci�n de la esperanza de vida, la realidad es que algunos pacientes presentan una enfermedad progresiva. Por �ltimo, al pasar el tiempo, la inflamaci�n e infecci�n cr�nica da�a permanentemente las v�as a�reas; causando estreches irreversible y cicatrices llamadas bronquiectasias (las cuales requieren de una tomograf�a computarizada o �CT scan� de los pulmones para ser vistas). Ya en la adultez casi todas las personas con DCP desarrollan bronquiectasias. A medida que las bronquiectasias progresan, las infecciones empeoran y algunas veces dan paso a fallo respiratorio. �

Referencias

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).