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Limitaci�n de esfuerzos terap�uticos en pacientes terminales: Art�culo de Revisi�n

 

Limitation of therapeutic efforts in terminal patients: Review Article

 

Limita��o de esfor�os terap�uticos em pacientes terminais: Artigo de Revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: ccevallos9111@utm.edu.ec

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Revisi�n

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* Recibido: 23 de junio de 2022 *Aceptado: 12 de julio de 2022 * Publicado: 18 de agosto de 2022

 

1. Egresada de la Escuela de Medicina de la Universidad T�cnica de Manab�, Investigadora Independiente, Manab�, Portoviejo, Ecuador.
2. Mag�ster en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local, Departamento Salud P�blica, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad T�cnica de Manab�, Portoviejo, Ecuador.

Resumen

Los pacientes terminales merecen transitar sus �ltimos momentos de vida recibiendo todo el apoyo que le genere confort y no prolongue agon�a. Es objetivo de este art�culo de revisi�n, analizar la evidencia bibliogr�fica disponible sobre la limitaci�n del esfuerzo terap�utico en el paciente terminal y las principales medidas terap�uticas limitadas o adecuadas. El m�todo de obtenci�n de informaci�n es a trav�s de b�squedas bibliograf�as en bases de datos de Ciencias de la Salud: Elsevier, Scielo, Pubmed, adem�s de otras revistas m�dicas, de enfermer�a y repositorios bibliotecarios universitarios en Google Academic. Los criterios de selecci�n fueron documentos nacionales/internacionales con resumen y disposici�n completa del texto gratuito, publicados en los �ltimos 5 a�os (entre el 2018-2022), en ingl�s y/o espa�ol. Se preseleccionaron 82 documentos similares con el tema de estudio y tras lectura exhaustiva, se utilizaron 28. La informaci�n se organiz� en 3 categor�as: Principales medidas de limitaci�n o adecuaci�n en el esfuerzo terap�utico a pacientes terminales, Limitaci�n de Esfuerzo Terap�utico desde el punto de vista bio�tico, Experiencia y nivel de conocimientos del Personal de Salud aplicando la Limitaci�n de Esfuerzo Terap�utico. Se concluye que las principales medidas aplicadas son la orden de no iniciar reanimaci�n cardiopulmonar y retirada de ventilaci�n mec�nica. Los principios bio�ticos de autonom�a, no maleficencia y beneficencia son los m�s vulnerados. Las principales dificultades en los cuidados al final de la vida en UCI son dificultades acad�mico-culturales, dificultades estructurales-arquitect�nicas y las psicoemocionales. El nivel de conocimientos de profesionales sanitarios sobre la aplicaci�n protocolizada de la LET es insuficiente.

Palabras Clave: Limitaci�n de esfuerzo terap�utico; paciente terminal; bio�tica; personal de salud.

 

Abstract

Terminal patients deserve to go through their last moments of life receiving all the support that generates comfort and does not prolong agony. The objective of this review article is to analyze the available bibliographic evidence on the limitation of therapeutic effort in terminally ill patients and the main limited or adequate therapeutic measures. The method of obtaining information is through bibliographic searches in Health Sciences databases: Elsevier, Scielo, Pubmed, in addition to other medical and nursing journals and university library repositories in Google Academic. The selection criteria were national/international documents with a summary and full availability of the free text, published in the last 5 years (between 2018-2022), in English and/or Spanish. 82 similar documents with the subject of study were preselected and after exhaustive reading, 28 were used. The information was organized into 3 categories: Main measures of limitation or adaptation in the therapeutic effort to terminal patients, Limitation of Therapeutic Effort from the point of view bioethics, Experience and level of knowledge of Health Personnel applying the Limitation of Therapeutic Effort. It is concluded that the main measures applied are the order not to start cardiopulmonary resuscitation and withdrawal of mechanical ventilation. The bioethical principles of autonomy, non-maleficence and beneficence are the most violated. The main difficulties in end-of-life care in the ICU are academic-cultural difficulties, structural-architectural difficulties, and psycho-emotional difficulties. The level of knowledge of health professionals about the protocolized application of LET is insufficient.

Keywords: Limitation of therapeutic effort; terminal patient; bioethics; health personnel.

 

Resumo

O paciente terminal merece passar por seus �ltimos momentos de vida recebendo todo o suporte que gere conforto e n�o prolongue a agonia. O objetivo deste artigo de revis�o � analisar as evid�ncias bibliogr�ficas dispon�veis sobre a limita��o do esfor�o terap�utico em pacientes terminais e as principais medidas terap�uticas limitadas ou adequadas. O m�todo de obten��o das informa��es � por meio de buscas bibliogr�ficas nas bases de dados das Ci�ncias da Sa�de: Elsevier, Scielo, Pubmed, al�m de outras revistas m�dicas e de enfermagem e reposit�rios de bibliotecas universit�rias no Google Academic. Os crit�rios de sele��o foram documentos nacionais/internacionais com resumo e disponibilidade integral do texto livre, publicados nos �ltimos 5 anos (entre 2018-2022), em ingl�s e/ou espanhol. Foram pr�-selecionados 82 documentos semelhantes com o objeto de estudo e ap�s leitura exaustiva, foram utilizados 28. As informa��es foram organizadas em 3 categorias: Principais medidas de limita��o ou adapta��o no esfor�o terap�utico para pacientes terminais, Limita��o do Esfor�o Terap�utico do ponto de vista bio�tica, Experi�ncia e n�vel de conhecimento do Pessoal de Sa�de aplicando a Limita��o do Esfor�o Terap�utico. Conclui-se que as principais medidas aplicadas s�o a ordem de n�o iniciar a ressuscita��o cardiopulmonar e a retirada da ventila��o mec�nica. Os princ�pios bio�ticos de autonomia, n�o malefic�ncia e benefic�ncia s�o os mais violados. As principais dificuldades no cuidado ao final da vida na UTI s�o dificuldades acad�mico-culturais, dificuldades estruturais-arquitet�nicas e dificuldades psicoemocionais. O n�vel de conhecimento dos profissionais de sa�de sobre a aplica��o protocolizada da LET � insuficiente.

Palavras-chave: Limita��o do esfor�o terap�utico; paciente terminal; bio�tica; pessoal de sa�de.

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Introducci�n

Los actuales avances m�dicos diagn�sticos- terap�uticos, han permitido prolongar la expectativa de vida, al sanar m�s enfermedades y resolver situaciones de riesgo que antes solo eran solucionadas con el fallecimiento del paciente, sin embargo esto en otras ocasiones, ha llevado a prolongar estados cr�ticos o de agon�a previos a la muerte, causando sufrimiento al paciente y familiares, adem�s del empleo en vano de recursos necesarios que podr�an salvar la vida de otros pacientes con mejor pron�stico de vida. Desde el punto de vista �tico, moralmente debemos aplicar todas aquellas medidas que sean requeridas sobre la posibilidad de curar, darle sobrevida o mejorar la calidad de vida al paciente, pero no prolongar el efecto de estas medidas cuando solo alargan el estado de agon�a ante la muerte inevitable o un estado intacto de inconfort al paciente.

La limitaci�n del esfuerzo terap�utico (LET) es definido en el contexto del m�dico ecuatoriano en la Gu�a Pr�ctica de Cuidados Paliativos como: �la decisi�n de restringir o cancelar alg�n tipo de medida/s cuando se percibe una desproporci�n entre los fines y los medios terap�uticos, con el objeto de no caer en la obstinaci�n terap�utica� (Ministerio de Salud P�blica, 2014).

Frente a las enfermedades recuperables, el mayor acento se encuentra en la acci�n de curar, mientras que, en las terminales, la acci�n de mayor importancia se realiza en los actos de aliviar y consolar. Esta es una real necesidad, que poco a poco toma fuerza en el acto m�dico cotidiano, pero que todav�a posee puntos poco operativos. (Casas, 2017)

De acuerdo a la Sociedad Espa�ola de Cuidados Paliativos (SECPAL), un paciente se considera con enfermedad terminal al presentar una enfermedad avanzada, progresiva, incurable; falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento espec�fico; numerosos problemas o s�ntomas intensos, m�ltiples, multifactoriales y cambiantes; �que genera gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terap�utico, muy relacionado con la presencia, expl�cita o no, de la muerte y que tenga un pron�stico de vida inferior a 6 meses. (SECPAL, 2014)

Al aplicar la LET en un paciente terminal, no se est� descuidando al mismo, sino que se aplican otros cuidados como los paliativos, que se enfocan en acompa�ar al paciente hasta el fin de su vida, reduciendo el sufrimiento del paciente y familiares, esper�ndose brindar confort previo al deceso. Sin embargo, la poca equidad al aplicar la limitaci�n o adecuaci�n del esfuerzo terap�utico (AET) en profesionales de la salud es una de las problem�ticas m�s importantes pues existen discordancias �ticas y morales entre el personal, generando algunas veces inseguridad �tica y jur�dica.

La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente 40 millones de personas requieren cuidados paliativos, de los cuales el 78% son de pa�ses de ingreso bajos o medianos. En la actualidad, mundialmente solo el 14% de todas las personas que necesitan ayuda paliativa les es recibido. Explica adem�s que existe falta de formaci�n sobre los cuidados paliativos de los profesionales de la salud es un obst�culo importante en los programas para mejoramiento del acceso a estos cuidados. (O.M.S., 2020)

Lo que genera mayor preocupaci�n, pues aplicar los cuidados paliativos hasta el final de la vida conjunto con la LET de todo paciente terminal es el objetivo a lograr, para evitar la obstinaci�n terap�utica y as� el sufrimiento del paciente.

En el trabajo de postgrado de la Universidad Central del Ecuador titulado �Adecuaci�n del esfuerzo terap�utico-prescripci�n del buen morir� se concluye: �La adecuaci�n de esfuerzo terap�utico se trata de conceptos avalados por �tica y Bio�tica que pocos pa�ses han legalizado y llevado a la pr�ctica, mientras en nuestro pa�s no est� claro el abordaje y la ejecuci�n de este tema, quiz�s por las condiciones socio culturales y religiosas que determinan nuestra conducta.� (Montenegro, 2021)

Esto nos indica otro problema pues existen restrictivos al momento de aplicar la LET en los centros hospitalarios ecuatorianos.

Este estudio ser� �til para la comunidad acad�mica ya que se cuenta con accesibilidad a fuentes bibliogr�ficas actualizadas. Tras la revisi�n de varios estudios bibliogr�ficos sobre la aplicaci�n de la LET por parte del personal de salud ecuatoriano, se ha determinado que la informaci�n no es actualizada al respecto y es escasa, por lo que esta investigaci�n da pie para que pr�ximos autores estudien sobre este tema en nuestro pa�s, lo que convierte a este art�culo investigativo en novedoso.

El objetivo de este art�culo de revisi�n es analizar la evidencia bibliogr�fica disponible acerca de la limitaci�n del esfuerzo terap�utico en el paciente terminal y las principales medidas terap�uticas que se limitan o adec�an en la atenci�n a estos pacientes al final de su vida.

Metodolog�a

Se realiz� una investigaci�n descriptiva documental, mediante una revisi�n sistem�tica, recopilando y analizando documentos cient�ficos de bases de datos relacionados al tema de estudio.

 

Descriptores y estrategia de b�squeda:

Para obtener la mayor cantidad de resultados bibliogr�ficos relacionados posibles, se utilizaron t�cticas de b�squedas independizadas, usando varios descriptores con la referencia de la Limitaci�n del esfuerzo terap�utico, siendo sin�nimos u otras caracter�sticas relacionadas a este tipo de cuidado, como por ejemplo el retiro del soporte vital, adem�s de otros filtros o palabras clave utilizadas como: adecuaci�n de esfuerzos terap�uticos, pacientes terminales, cuidados al final de la vida. Usando pautas de investigaciones internacionales que disponen diversas bases de datos, en el buscador se utiliz� el �AND� con el fin de sumar temas de b�squeda, y tambi�n el t�rmino �OR� para que el buscador considere t�rminos semejantes en ingl�s, por ejemplo: limitaci�n terap�utica and paciente terminal, Adequacy of therapeutic effort at the end of life, Limitation of therapeutic effort and terminal patient, Adequacy or Limitation of therapeutic effort. Otros documentos, aunque no mencionaran la LET espec�ficamente en el tema, tras su an�lisis completo justificaban su utilizaci�n pues contestaban a los objetivos de este trabajo por lo que se los incluy�.

 

Tabla 1. Criterios de inclusi�n y exclusi�n bibliogr�fica de estudio.

Criterios de inclusi�n	Criterios de exclusi�n
Documentos publicados en los �ltimos 5 a�os, (entre el intervalo de tiempo desde agosto de 2017 a julio de 2022)	Documentos publicados antes de agosto de 2017.
Con resumen y disposici�n completa del texto gratuito	Documentos de no presentaci�n gratuita en internet.
En idioma ingl�s y/o espa�ol	En idiomas diferentes a ingl�s o espa�ol.
Documentos nacionales/internacionales	Documentos repetidos.

 

Los estudios se seleccionaron de diferentes plataformas digitales como PubMed, Scielo, Elseiver y Google Acad�mico. Se preseleccionaron 82 documentos bibliogr�ficas que conten�an similitudes con el tema de estudio. Y tras lectura exhaustiva de los mismos, se seleccionaron 28. La informaci�n obtenida se organiz� en 3 categor�as: Principales medidas de limitaci�n o AET a pacientes terminales, LET desde el punto de vista bio�tico, Experiencia y nivel de conocimientos del Personal de Salud aplicando la LET.

 

An�lisis y discusi�n de los resultados

Tras la preselecci�n, lectura exhaustiva de los documentos y aplicaci�n de criterios de exclusi�n, selecci�n de los documentos bibliogr�ficos y clasificaci�n de acuerdo a las tres categor�as que engloban los objetivos buscados, se procedi� a analizar y comparar los resultados alcanzados por los diferentes autores, mismos que son discutidos a continuaci�n.

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Principales medidas de limitaci�n o adecuaci�n en el esfuerzo terap�utico a pacientes terminales

Es m�s correcto hablar de adecuaci�n que de limitaci�n, no s�lo por el sentido peyorativo que tiene este segundo t�rmino, en la idea de abandono o fin de la atenci�n al enfermo, sino porque la AET comprende la exclusi�n o la inclusi�n de diferentes actuaciones, encaminadas a conseguir que la transici�n entre la vida y la muerte se lleve a cabo de la forma m�s adecuada y humanizada posible, ya sea dentro del entorno sanitario o en el domicilio del paciente. No obstante, la AET incluye lo que habitualmente se entiende por Limitaci�n del Esfuerzo Terap�utico (LET), es decir, no poner o retirar ciertos procedimientos, sobre todo t�cnicas o medidas de soporte vital, cuando el resultado de ello suele ser la muerte. Se limitan algunos procedimientos, pero el esfuerzo terap�utico no se reduce, sino que se reorienta para aplicar tratamientos y cuidados paliativos. Los pacientes que antes se desahuciaban, ahora se llaman pacientes terminales. (Garc�a et al, 2017)

En este contexto, los autores Casta�o y Rivera (2021) indican que:

�al realizar la revisi�n bibliogr�fica cient�fica, sobre la adecuaci�n del esfuerzo terap�utico (AET) al final de la vida, podemos encontrar [�] la transformaci�n de las din�micas tradicionales para el diagn�stico y tratamiento de las enfermedades, el concepto de salud - enfermedad, as� como los avances tecnol�gicos en salud, pues se pasa de un concepto restringido de �limitaci�n del esfuerzo terap�utico� a una percepci�n m�s amplia de �adecuaci�n del esfuerzo terap�utico (AET)�, con el fin de orientarlo a otras �reas involucradas en el proceso de atenci�n, como son la sedaci�n, la analgesia y el apoyo psicol�gico. (pp. 21)

Lo que nos deja clara la diferencia entre los dos conceptos en el �mbito de la pr�ctica.

Las �nicas medidas que nunca se suspenden e incluso a veces se intensifican, son las dirigidas al confort del paciente y/o al cumplimiento de los �objetivos de cuidado� definidos, como por ejemplo las destinadas al control del dolor o de otros s�ntomas molestos. (Bernad� y Notejane, 2022)

En el Hospital de la Serran�a Espa�a se investig� a 51 pacientes oncol�gicos estadio IV fallecidos en el Servicio de Medicina Interna durante un periodo de dos a�os. Analizando edad, sexo, n�mero de pruebas de laboratorio, n�mero de pruebas radiol�gicas y si se realiz� extracci�n de anal�tica de sangre en las �ltimas 48 horas de vida, y se concluy� que se realiza un n�mero elevado de pruebas diagn�sticas en los �ltimos d�as de vida de pacientes oncol�gicos en situaci�n terminal. A pesar de que estas pruebas no son consideradas invasivas, generan molestias no necesarias que no ayudan al control de s�ntomas. En la LET deber�a incluirse la reducci�n del uso de pruebas diagn�sticas que no solucionan la condici�n del paciente. (Gonz�lez et al, 2019)

Nogueira (2020), en su estudio expone que se identific� un perfil caracter�stico: edad avanzada, g�nero predominantemente masculino, estado funcional previo grave, sepsis y fallo respiratorio como principal motivo de ingreso. En cuanto a los factores predictores no existe un consenso. Sin embargo, se obtiene una media de criterios superior a cuatro, demostrando que este tipo de decisiones se toman teniendo en cuenta m�s de un criterio. Y concluye que, a pesar de ser una pr�ctica frecuente, no existe un acuerdo sobre los factores predictores para llevarla a cabo, [�]. (pp. 34)

Este estudio fija criterios muy certeros a los profesionales�� para considerar en pacientes terminales hospitalizados que ameritan la aplicaci�n de la LET.

Un estudio realizado con 282 pacientes mayores de 18 a�os fallecidos en 15 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) tras ingreso m�nimo de 24horas, se determin� que la mitad (47,6%) murieron tras la limitaci�n de tratamiento de soporte vital. Las �rdenes de retirada de medidas se tomaron en un tiempo significativamente inferior al de las �rdenes de no reanimar y no escalar medidas. Estos presentaron una mayor estancia en UCI respecto a los que no tuvieron limitaci�n de ning�n tipo (15 vs. 11 d�as). (Girbau et al, 2017)

Lo que nos incita a pensar que aquellos pacientes a los que se les aplic� la LET, tuvieron m�s d�as de supervivencia, aunque no se especifica que con mayor calidad que a aquellos a los que no se les aplicaron las limitaciones.

En otro estudio se analizaron las historias cl�nicas de ocho UCI polivalentes p�blicas y privadas de Uruguay. Siendo 210 pacientes mayores de 18 a�os fallecidos en un per�odo de seis meses consecutivos y se identific� LTSV en 63 (30%). El 75% de las decisiones consisti� en la retirada de medidas terap�uticas. Los factores independientemente asociados a LTSV fueron: mayor edad, mayor estad�a en UCI y limitaci�n para las actividades de la vida diaria. El 70% de las directivas LTSV fueron registradas en la historia cl�nica. Los soportes vitales m�s frecuentemente retirados fueron: nutrici�n parenteral (100%), vasopresores (79%), nutrici�n enteral (64%) y antimicrobianos (52%). La asistencia ventilatoria mec�nica invasiva se retir� en el 33% de los casos, por lo que se concluy� que un tercio de los pacientes fallece con LTSV. Este tipo de decisiones se asocian a mala calidad de vida previa, mayor edad y mayor estad�a en UCI, [�]. (Frache et al, 2018)

Por tanto, nos indican los autores que el 33.3% de las limitaciones terap�uticas de soporte vital aplicadas a pacientes fallecidos en UCI no son documentadas en las historias de los pacientes.

En otro estudio de revisi�n de informes de altas de pacientes pedi�tricos fallecidos en 8 UCIPs espa�olas entre 2011 y 2017 se estudiaron 337 fallecimientos, de los cuales 151 (50,7%) ocurrieron durante una decisi�n de LET, mientras que 114 (33,8%) fueron por reanimaci�n cardiopulmonar indicada pero fallida (FRCP) y 52 (15,4%) por muerte cerebral. Los motivos m�s frecuentes de ingreso en los ni�os que luego fallecieron fueron card�acos (32,6%) y respiratorios (22,6%). El 25,5% (86 casos) hab�an tenido ingresos previos, 253 (75.1%) padec�an enfermedades cr�nicas y 78 (23,2%) presentaban al ingreso una discapacidad grave. La LET fue m�s frecuente en estos ni�os y en aquellos con c�ncer. La LET consisti� fundamentalmente en no iniciar la RCP en caso de parada card�aca (45%), retirada de la ventilaci�n mec�nica (31.6%) y retirada de f�rmacos vasoactivos (21.6%). (Agra y miembros del grupo de trabajo de MOMUCIP RETROSPECTIVO, 2019)

Es recomendable tambi�n aplicar LET en casos m�s espec�ficos de pacientes con condiciones patol�gicas cong�nitas que implican deterioros m�s acentuados y progresivos como lo dice la pediatra Roc�o De Ambrosio (2022) que concluye en su estudio que en general:

La expectativa de vida en aquellos pacientes con trisom�as de los pares 13 y 18, se encuentra condicionada por los cuidados m�dicos provistos por el personal de salud (particularmente al momento del nacimiento), y a su vez, estos se ven supeditados al pobre pron�stico que se asocian a estos s�ndromes. Es apropiado limitar el uso de los cuidados intensivos cuando estos se asocian a prolongar la agon�a y sufrimiento, sin la posibilidad de un beneficio razonable para el paciente. (pp. 34)

 

I.                Limitaci�n de Esfuerzos Terap�uticos desde el punto de vista bio�tico

Para la correcta aplicaci�n de la LET o AET en los pacientes terminales adultos, es necesario fundamentar estas medidas bajo los protocolos �ticos - m�dicos establecidos en cada centro hospitalario y bas�ndose en los principios bio�ticos, de manera que el paciente, aunque no pueda recuperar su salud, pueda encaminarse hacia su estado de deceso sin experimentar agon�a prolongada.

A nivel mundial, existe informaci�n cient�fica suficiente sobre LET en reci�n nacidos; incluso en pa�ses como Holanda, Reino Unido, Estados Unidos de Norteam�rica ya existe una regulaci�n respecto al manejo de fin de vida de los reci�n nacido; asimismo, cuentan con gu�as para la toma de decisiones. Con base en su legislaci�n y cultura, cada pa�s trata el tema desde diferentes aristas. (Ruiz, 2019)

En el art�culo �Equidad versus inequidad en las distintas leyes auton�micas de muerte digna en Espa�a� se concluye que:

La falta de equidad en relaci�n a la limitaci�n o adecuaci�n del esfuerzo terap�utico por los profesionales sanitarios es una problem�tica relevante entre las diferentes comunidades espa�olas donde est� vigente una ley de muerte digna, ya que se dan diferencias significativas tanto a nivel de conceptos como a nivel de deberes. Recomendamos revisar tales conceptos e incluir ambos t�rminos bien definidos y con unas condiciones de aplicaci�n suficientemente claras en la legislaci�n al respecto. (Gal�n y Postigo, 2020)

Sin embargo, la protocolizaci�n �tica sobre la aplicaci�n de la AET espa�ola a pacientes terminales, sigue regulariz�ndose.

Por otra parte, en pa�ses m�s cercanos como Colombia, �la legislaci�n reciente sobre decisiones al final de la vida incluye sedaci�n paliativa, directivas anticipadas y eutanasia� (Luna et al, 2021).

En Ecuador la aplicaci�n de los Cuidados Paliativos y de la LET se encuentran establecidos en la Gu�a de Pr�ctica Cl�nica de Cuidados Paliativos del MSP, que �contribuir� para proveer informaci�n pr�ctica y de f�cil lectura que capacite tanto a los profesionales de la salud como a los familiares de personas que presentan una enfermedad incurable avanzada y de pron�stico de vida limitado, acerca de los cuidados paliativos para que tengan mejores condiciones, aliviando sus necesidades f�sicas, psicol�gicas y sociales.� Acuerdo Ministerial 4862, del 7 de mayo del 2014. (M.S.P., 2014)

Sin embargo, basados en la lectura y resultados de varias bibliograf�as nacionales, se demuestra que, aunque se dispongan de estas gu�as protocolizadas para aplicar adecuada LET, estas no est�n actualizadas, ni son de f�cil disposici�n, resultan no estar a conocimiento de la mayor�a de profesionales de la salud y por lo tanto al aplicarla, no en todos los casos genera confiabilidad �tica.

Un estudio que certifica la realidad que se vive en nuestro pa�s sobre la LET, se encuentra en la revista ecuatoriana Metrociencia titulada �Adecuaci�n del esfuerzo terap�utico orientado hacia un buen morir�, concluy�:

�La adecuaci�n de esfuerzo terap�utico se trata de conceptos avalados por �tica y Bio�tica que pocos pa�ses han legalizado y llevado a la pr�ctica, mientras en nuestro pa�s no est� claro el abordaje y la ejecuci�n de este tema, quiz�s por las condiciones socio culturales y religiosas que determinan nuestra conducta. (Montenegro y Maldonado, 2021)

La�� medicina�� moderna, altamente tecnificada, compromete actitudes y valores que trascienden con mucho lo meramente cl�nico; la adecuaci�n del esfuerzo terap�utico, como buena pr�ctica cl�nica, obliga a reflexionar sobre la importancia de considerar la ciencia y la pr�ctica m�dica en su aspecto moral, valorativo, [�]. (Betancourt et al, 2018)

Se puede sostener que la LET constituye una buena pr�ctica cl�nica desde el punto de vista �tico, t�cnico y jur�dico. Esta calidad exige la elaboraci�n de actuaciones: establecer protocolos que regulen la pr�ctica cl�nica para as�, disminuir la variabilidad, disponer de un registro apropiado para la LET y establecer indicadores adecuados para medir la calidad. (Muro y Alberdi, 2015)

Por otra parte, al aplicar la LET en el �rea neonatal, la Dra. Hilda Ruiz (2019), describe:

La decisi�n de LET en neonatolog�a se debe se tomar de manera conjunta con un equipo interdisciplinario integrado por el m�dico neonat�logo, enfermeras especialistas en el manejo de reci�n nacidos, trabajadores sociales, psic�logos, tanat�logos y el comit� de bio�tica del hospital. En el caso de no llegar a un acuerdo entre padres y equipo m�dico para decidir el mejor tratamiento para el reci�n nacido, se debe considerar sesionar nuevamente el caso con el comit� de bio�tica del hospital o pedir apoyo a un comit� externo. La decisi�n de LET nunca debe ser tomada de manera individual por el m�dico tratante, o por el m�dico tratante y los padres del menor, ya que esta decisi�n estar�a sujeta a subjetividad y errores, [�]. Los dos mayores problemas �ticos que la literatura toma en cuenta son: por un lado, si se inicia el apoyo de soporte vital en todos los pacientes, independientemente de las condiciones al nacimiento, como puede ser la edad gestacional y por el otro lado, cuando el paciente ya cuenta con un soporte vital, pero presenta un pron�stico adverso con mala calidad de vida, surge el problema de decidir si este soporte puede, o no, ser retirado. El equipo m�dico que enfrenta la decisi�n de LET debe ponderar los principios bio�ticos de Beneficencia y No Maleficencia para el paciente, siempre con una evaluaci�n del riesgo-beneficio, as� como el Principio de Proporcionalidad Terap�utica que ayuda a evitar el ensa�amiento terap�utico en pacientes terminales. (pp. 52)

El autor colombiano Casta�o Garc�a (2021), a manera de conclusi�n indica en su estudio:

Los usuarios del sistema general de seguridad social, tienen el amparo constitucional y legal, para hacer valer la toma de decisiones compartida al final de la vida, pero que, por falta de conocimiento de las mismas, se ven vulnerados en algunas ocasiones, bien sea por la entidad de aseguramiento, la red de prestadores y/o los profesionales tratantes. (pp. 21)

 

Experiencia y nivel de conocimientos del Personal de Salud aplicando la Limitaci�n de Esfuerzos Terap�uticos

La experiencia de m�dicos, enfermeras e internistas en las salas hospitalarias aplicando la LET en pacientes al final de sus d�as, engloba varios criterios a discusi�n como la bio�tica, los conocimientos al respecto que poseen los profesionales, las propias limitaciones de los centros hospitalarios en cuanto a reglamentos, infraestructura e insumos.

En el art�culo �Conocimiento y actitudes de los m�dicos sobre limitaci�n de esfuerzo terap�utico� se encuestaron 124 profesionales m�dicos del hospital general universitario Carlos Manuel�� de�� C�spedes�� de�� Bayamo Cuba.� La mayor�a de los encuestados (77%) que conoc�an el t�rmino de limitaci�n del esfuerzo terap�utico.� El 24,2% no est�n a favor de la aplicaci�n dicho procedimiento.� La aplicaci�n de la encuesta fue �til para evaluar el nivel de conocimiento de los m�dicos sobre un aspecto medular en la atenci�n sanitaria del hospital como es la limitaci�n del esfuerzo terap�utico, demostr�ndose que tiene limitaciones importantes. La escala demostr� que un n�mero reducido de m�dicos tienen conocimiento adecuado sobre la limitaci�n del esfuerzo terap�utico. El coeficiente Alfa de Cronbach mostr� adecuada confiabilidad del instrumento empleado, haciendo confiable nuestros resultados. (B�rzaga et al, 2019)

La realidad que describen los m�dicos en Cuba sobre la aplicaci�n de la LET es preocupante pues manifiestan:

El contexto constituyente que vive el pa�s resulta ideal para sentar las bases legales que respalden la necesidad de m�dicos, pacientes y familiares de evitar el empleo desproporcionado de medidas terap�uticas f�tiles en el momento final de la existencia humana. Existe en la literatura nacional un movimiento favorable respecto a esa pr�ctica m�dica; pero la principal debilidad en el pa�s es la falta de un marco legal que condene la distanasia y reconozca la limitaci�n del esfuerzo terap�utico como la medida que la evita. (Montero et al, 2021)�

Varias bibliograf�as denotan que el rol del personal de enfermer�a en la toma de decisiones y la forma de aplicar la LET a los pacientes terminales sigue estando subestimado. As� por ejemplo un documento bibliogr�fico publicado en la Escuela Universitaria de Enfermer�a de Coru�a Espa�a, titulado �Limitaci�n del esfuerzo terap�utico en pacientes oncol�gicos� resalta que:

�[�] La creaci�n de gu�as de pr�ctica cl�nica ante la LET que incluyan el papel de la enfermer�a como parte esencial del equipo multidisciplinar ayudar� al establecimiento de un rol m�s concreto durante el proceso de la LET. El paciente es lo primero. Garantizar una muerte digna y en paz es la base de la LET. Existen aspectos a perfeccionar que podr�an solventarse mejorando la formaci�n y estableciendo una posible propuesta de especializaci�n en cuidados paliativos tambi�n para los profesionales de enfermer�a, ya que ponen en pr�ctica el mayor porcentaje del proceso. (Veiga y Rocha, 2020)

En otro estudio los autores tras la revisi�n de 39 art�culos, constatan la baja participaci�n de enfermer�a en la toma de decisiones de AET, LET y LTSV, siendo recomendable la participaci�n de la misma en la toma de decisiones al final de la vida, lo que aporta una visi�n hol�stica del paciente orientado a los cuidados, [�]. Es necesario que los profesionales adquieran competencias en comunicaci�n y en los �mbitos de la �tica y los cuidados al final de la vida, que les permiten, adecuar una atenci�n de calidad en estos momentos. (P�rez y Garc�a, 2021)

Por otro lado, los internistas tambi�n han sido evaluados y en el estudio �Limitaci�n de esfuerzo terap�utico en Medicina Interna� de Garc�a (2021), tras estudio de:

Pacientes fallecidos en salas de medicina interna de 4 centros hospitalarios en Madrid, adem�s de realizar una encuesta de conocimientos a 4 internistas, concluye que la mayor�a de los internistas no conoce bien la LET y, aunque reconocen tener una escasa formaci�n, consideran que la atenci�n que prestan en estos pacientes es buena. No obstante, reconocen conflictos en su aplicaci�n. Existe un d�ficit en la formaci�n de los internistas tanto en bio�tica como en cuidados paliativos, por lo que ser�a recomendable mejorarla, tanto en aspectos t�cnicos, como �ticos y en habilidades de comunicaci�n, para identificar y tratar mejor a los pacientes, algo que se ha vuelto de especial importancia en el actual contexto legislativo y de pandemia. (pp. 6)

Otro importante estudio basado en entrevistas a 28 onc�logos, m�dicos generales y enfermeras de tres importantes instituciones colombianas, se obtuvo como resultado que al tomar decisiones con respecto a la atenci�n al final de la vida, los profesionales consideran:

1. La condici�n cl�nica del paciente, el contexto cultural y social, en particular, el tratamiento de pacientes ind�genas requiere habilidades especiales. 

� ���������2. Habilidades y experiencia profesional: formaci�n en cuidados paliativos y experiencia en la discusi�n de opciones al final de la vida y miedo a las consecuencias legales. Los m�dicos indican que muchos pacientes niegan su muerte inminente, lo que dificulta la toma de decisiones y las conversaciones compartidas. Mencionan ambig�edad frecuente sobre qui�n inicia las conversaciones sobre las decisiones del final de la vida con los pacientes y qui�n finalmente toma las decisiones. Los pacientes rara vez inician este tipo de conversaciones y los profesionales normalmente no preguntan directamente a los pacientes sus preferencias. [�] Las opiniones sobre la aceptabilidad de la sedaci�n paliativa, la eutanasia y el uso de medicamentos para acelerar la muerte sin la petici�n expresa de los pacientes var�an mucho. 

�������� �3. Condiciones del sistema de aseguramiento: existen limitaciones en la oferta de servicios de oncolog�a y cuidados paliativos para proporciones importantes de la poblaci�n colombiana, [�]. (Luna et al. 2021)

En otro estudio donde se entrevistaron a 22 enfermeras con experiencia m�nima de 1 a�o en UCI y tras el an�lisis de los datos se identificaron tres temas principales en relaci�n a las dificultades durante los cuidados al final de la vida (CAV) en la UCI.

* Dificultades acad�mico-culturales: El personal de enfermer�a percibe que, [�] la formaci�n acad�mica recibida, la cultura y los valores compartidos por los/las profesionales de UCI est�n orientados a la recuperaci�n del paciente. El personal de enfermer�a narra c�mo encuentran dificultades al tener que elegir los cuidados m�s adecuados en situaciones de terminalidad.

������ �����* Dificultades estructurales-arquitect�nicas: Para el personal de enfermer�a existe una falta de adecuaci�n de la UCI para cuidar a pacientes terminales al percibirla deshumanizada, junto a la falta de espacio y de intimidad

������ ����������������������* Dificultades psicoemocionales: Los CAV suponen para el personal de enfermer�a adoptar cierto distanciamiento emocional o evitaci�n como una de las principales estrategias de afrontamiento. De este modo se consigue limitar la implicaci�n con el paciente y su familia. (Velarde at el, 2017)

Lo que rectifica las m�ltiples dificultades para poder brindar al paciente y su familia la mayor comodidad durante los �ltimos momentos de vida del paciente y proporcionar una muerte digna.

Por �ltimo, uno de los estudios que genera m�s expectativa sobre la realidad actual que se vive ahora sobre este tema, es el titulado �Limitaci�n del Esfuerzo Terap�utico (LET) en UCI en pacientes COVID-19�, que sugiere:

En cuanto a las futuras l�neas de investigaci�n, se den acerca del tratamiento paliativo de los pacientes COVID-19 y la correcta adecuaci�n del esfuerzo terap�utico en estos pacientes. Por otro lado, la situaci�n pand�mica actual ha dejado ver la ausencia de profesionales especializados tanto en el cuidado del paciente cr�tico como en el cuidado paliativo, por lo que ser�a recomendable facilitar la especializaci�n en estos �mbitos, ya que, por un lado, el paciente cr�tico es complejo y requiere amplios conocimientos para su cuidado �ptimo y, por otro lado, el proceso de muerte es inevitable y requiere unos cuidados especializados. (Altuna, 2021)

 

Conclusiones

Luego de ejecutados los an�lisis comparativos de las diferentes bibliograf�as dentro de las categor�as establecidas que engloban los objetivos de esta investigaci�n, �podemos determinar las siguientes conclusiones:

�       Las principales medidas de LET o AET a pacientes terminales fueron:

�  En adultos: �rdenes de no reanimar y no escalar medidas y retirar nutrici�n parenteral, vasopresores, nutrici�n enteral, antimicrobianos y la asistencia ventilatoria mec�nica invasiva.

�  En neonatos y pedi�tricos: no iniciar la RCP en caso de parada card�aca, retirada de la ventilaci�n mec�nica y retirada de f�rmacos vasoactivos.

�       La LET desde el punto de vista bio�tico:

�  Los principios bio�ticos de autonom�a, no maleficencia y beneficencia son los m�s vulnerados en los pacientes terminales. Las regularizaciones en las aplicaciones �ticas por parte de los sistemas de salud son deficientes.

�       Experiencia del Personal de Salud aplicando la LET:

�  Al tomar decisiones con respecto a la atenci�n al final de la vida, los profesionales consideran: La condici�n cl�nica del paciente, el contexto cultural y social, formaci�n en cuidados paliativos y experiencia en la discusi�n de opciones y miedo a las consecuencias legales.

�  El rol de las enfermeras en el proceso de toma de decisiones al aplicar la LET es subestimado.

�  Las dificultades en los cuidados al final de la vida en UCI son: dificultades acad�mico-culturales, dificultades estructurales-arquitect�nicas y dificultades psicoemocionales.

�  La situaci�n pand�mica por COVID-19 actual ha dejado ver a�n m�s la ausencia de profesionales especializados en el cuidado del paciente terminal.

�       Nivel de conocimientos del Personal de Salud aplicando la LET:

�  El grado de conocimientos de los profesionales de salud sobre la aplicaci�n protocolizada de la LET en los �mbitos �tico-m�dico-pr�ctico, es insuficiente en la mayor�a de los centros hospitalarios estudiados y se menciona que esto genera conflictos en el personal.

Una de las primeras conclusiones a las que se lleg� desde la recolecci�n de datos, fue que los estudios sobre LET en Ecuador son escasos y desactualizados al igual que la informaci�n que aportan las gu�as del MSP (Ministerio de Salud P�blica del Ecuador).

 

Recomendaciones

�  Es imperativo actualizar y regularizar la LET en todos los sistemas de salud nacional e internacional, en conjunto con adecuada capacitaci�n del personal de salud implicado.

Los equipos m�dicos al afrontar la decisi�n de iniciar la LET deben priorizar los principios bio�ticos de Autonom�a, Beneficencia y No Maleficencia en el paciente, evaluando el riesgo-beneficio en cada caso. �

 

Referencias

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).