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Reporte de un caso de tuberculosis �sea en miembros inferiores

 

Report of a case of bone tuberculosis in the lower limbs

 

Relato de um caso de tuberculose �ssea em membros inferiores

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: janbato@hotmail,com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 12 de agosto de 2022 * Publicado: 06 de septiembre de 2022

 

1. M�dico General, M�dico residente Hospital B�sico Machachi, Ecuador.
2. M�dico General, M�dico residente Hospital B�sico Machachi, Ecuador.
3. M�dico General, M�dico residente Hospital B�sico Machachi, Ecuador.
4. M�dico General, M�dico residente Hospital B�sico Machachi, Ecuador.

Resumen

El objetivo fue la presentaci�n de un caso cl�nico de tuberculosis �sea. Encontr�ndose en la revisi�n documental que, la Tuberculosi, es una de las enfermedades contagiosas causantes de mayor morbilidad y mortalidad. Su incidencia y su prevalencia, relacionadas directamente con el grado de pobreza, han disminuido en el mundo desarrollado al tiempo que aumentan progresivamente en muchos pa�ses pobres o en v�as de desarrollo. Todas las formas de TB extrapulmonares pr�cticamente derivan de las siembras hemat�genas secundarias a la primo infecci�n. El tratamiento de la tb extrapulmonar no difiere de la localizaci�n pulmonar. Constituye alrededor del 20 % de todos los casos de esta afecci�n, la frecuencia var�a seg�n la raza y la situaci�n epidemiol�gica local. La pandemia del SIDA hace variar la frecuencia de estas localizaciones. CAS: paciente femenina de 54 a�os de edad instrucci�n primaria sin ocupaci�n actual antes agricultora, viuda. Al examen f�sico peso hace 2 meses 55kg y peso actual 49kg. Extremidades no edemas, en pie derecho se evidencia ulcera de aproximadamente 2cm en cara dorsal, fuerza de miembro inferior izquierdo 4/5, fuerza de miembro inferior derecho 3/5. Se decide ingreso a hospitalizaci�n con cuadro de infecci�n del tracto urinario iniciando antibioticoterapia, astenia, hiporexia compatible con anemia, con antecedente de 1 a�o de p�rdida progresiva de fuerza de miembros inferiores.Se le realiza resonancia magn�tica de columna la cual indica abombamiento discal sim�trico con artrosis facetar�as hipertr�fica con disminuci�n de foramen vertebral comprimiendo ra�ces, con alta sospecha de tuberculosis extrapulmonar, se le solicita QuantiFERON�TB Gold Plus (QFT-Plus) obteni�ndose resultado positivo.

Palabras Clave: Tuberculosis Pulmonar; astenia; abombamiento discal.

 

Abstract

The objective was the presentation of a clinical case of bone tuberculosis. Finding in the documentary review that Tuberculosis is one of the contagious diseases that cause the greatest morbidity and mortality. Its incidence and prevalence, directly related to the degree of poverty, have decreased in the developed world while progressively increasing in many poor or developing countries. All forms of extrapulmonary TB practically derive from hematogenous seeding secondary to the primary infection. The treatment of extrapulmonary tb does not differ from the pulmonary location. It constitutes about 20% of all cases of this condition, the frequency varies according to race and the local epidemiological situation. The AIDS pandemic causes the frequency of these locations to vary. CAS: 54-year-old female patient with primary education, no current occupation before, farmer, widow. At physical examination weight 2 months ago 55kg and current weight 49kg. Non-edema extremities, on the right foot there is evidence of an ulcer of approximately 2cm on the dorsal side, strength of the left lower limb 4/5, strength of the right lower limb 3/5. It was decided to admit him to hospital with symptoms of urinary tract infection, starting antibiotic therapy, asthenia, hyporexia compatible with anemia, with a 1-year history of progressive loss of strength in the lower limbs. An MRI of the spine was performed, which indicated symmetrical disc bulging with hypertrophic facet arthrosis with decreased vertebral foramen compressing roots, with high suspicion of extrapulmonary tuberculosis, QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) was requested, obtaining a positive result.

Keywords: Pulmonary Tuberculosis; asthenia; disc bulge.

 

Resumo

O objetivo foi a apresenta��o de um caso cl�nico de tuberculose �ssea. Encontrando na revis�o documental que a Tuberculose � uma das doen�as contagiosas que mais causam morbimortalidade. Sua incid�ncia e preval�ncia, diretamente relacionadas ao grau de pobreza, diminu�ram no mundo desenvolvido e aumentaram progressivamente em muitos pa�ses pobres ou em desenvolvimento. Todas as formas de TB extrapulmonar derivam praticamente da semeadura hematog�nica secund�ria � infec��o prim�ria. O tratamento da tuberculose extrapulmonar n�o difere da localiza��o pulmonar. Constitui cerca de 20% de todos os casos desta condi��o, a frequ�ncia varia de acordo com a ra�a e a situa��o epidemiol�gica local. A pandemia de AIDS faz com que a frequ�ncia desses locais varie. CAS: Paciente do sexo feminino, 54 anos, com ensino fundamental, sem ocupa��o atual, agricultora, vi�va. Ao exame f�sico peso h� 2 meses 55kg e peso atual 49kg. Extremidades n�o edemaciadas, no p� direito h� evid�ncia de �lcera de aproximadamente 2cm na face dorsal, for�a do membro inferior esquerdo 4/5, for�a do membro inferior direito 3/5. Optou-se por internar com sintomas de infec��o do trato urin�rio, iniciando antibioticoterapia, astenia, hiporexia compat�vel com anemia, com hist�ria de 1 ano de perda progressiva de for�a nos membros inferiores. Realizou-se RM da coluna, que indicou abaulamento discal sim�trico com artrose facet�ria hipertr�fica com diminui��o das ra�zes compressivas do forame vertebral, com alta suspeita de tuberculose extrapulmonar, foi solicitado QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus), obtendo-se resultado positivo.

Palavras-chave: Tuberculose pulmonar; astenia; protuber�ncia do disco.

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Introducci�n

La Tuberculosis , en adelante TB es una de las enfermedades contagiosas causantes de mayor morbilidad y mortalidad. Su incidencia y su prevalencia, relacionadas directamente con el grado de pobreza, han disminuido en el mundo desarrollado al tiempo que aumentan progresivamente en muchos pa�ses pobres o en v�as de desarrollo. Su erradicaci�n precisa prevenci�n, diagn�stico temprano, tratamiento efectivo de la infecci�n y de la enfermedad, y apoyo institucional. Algunas circunstancias, como la coinfecci�n por el VIH, el incremento de la resistencia a f�rmacos, la movilidad geogr�fica relacionada con la inmigraci�n econ�mica actual y el hacinamiento de la poblaci�n m�s desfavorecida en las grandes urbes, dificultan el esfuerzo de los organismos internacionales para controlarla. (Delogu ,G. Sali, M. Fadda, G., 2013)

La TB es una enfermedad infecciosa cuyo agente causal es Micobacterium tuberculosis que desde las fases iniciales de su agresi�n al organismo humano puede producir diseminaciones por v�as linf�ticas o hemat�gena a cualquier �rgano o tejido del organismo. La localizaci�n pulmonar, si bien es la m�s frecuente, no constituye la �nica, pues el bacilo de Koch puede penetrar en el organismo humano por distintas puertas de entrada.

Todas las formas de TB extrapulmonares pr�cticamente derivan de las siembras hemat�genas secundarias a la primo infecci�n. El tratamiento de la tb extrapulmonar no difiere de la localizaci�n pulmonar, o sea del convencional, solo que en dependencia de su localizaci�n se realiza el tratamiento individualizado, con variaci�n en la cantidad de drogas a utilizar, el tiempo de duraci�n y la utilizaci�n de corticosteroides y en los casos que se requiera, el uso de la cirug�a correctiva y la fisioterapia. (. Noguera, P., 2011) La tb extrapulmonar constituye alrededor del 20 % de todos los casos de esta afecci�n, la frecuencia var�a seg�n la raza y la situaci�n epidemiol�gica local. La pandemia del SIDA hace variar la frecuencia de estas localizaciones.

La tb es una afecci�n general. El foco tuberculoso en los huesos y las articulaciones no es nada m�s que un s�ntoma y una localizaci�n del bacilo tuberculoso que se ha insertado en el organismo. Los focos que se presentan en el sistema �seo hay que considerarlos como met�stasis que hacen suponer la existencia de otro foco primario. La tb osteoarticular puede afectar las v�rtebras (el llamado Mal de Pott), aunque tambi�n afecta la metafisis de los huesos largos que tienen abundante circulaci�n sangu�nea, fundamentalmente, los huesos de la rodilla y la cadera. ( Fattorini, G. Piccaro, A. Mustazzolu, F., 2013)

La tb osteoarticular se caracteriza por ser componente monoarticular, presentar signos inflamatorios articulares, acompa�ados de dolor e impotencia funcional y abscesos fr�os La tb de la articulaci�n de la rodilla afecta con mayor frecuencia a los hombres j�venes. Ocupa por su frecuencia el cuarto lugar.

 

EPIDEMIOLOGIA

A nivel mundial, en 2020, se estimaron que 9.9 millones de personas enfermaron de tuberculosis, con un estimado de 1.5 millones de muertes por esta infecci�n, de ellas, 214.000 ten�an VIH.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ilustraci�n 1. Epidemiologia. Fuente: OMS(2020)

 

En las Am�ricas, en 2020, se estimaron 291.000 casos de tuberculosis. Las muertes estimadas para la regi�n fue 27.000, de las cuales el 29% (7.900) corresponde a la co-infecci�n por TB/VIH. Se diagnosticaron 4.007 casos de TB RR/MDR. De estos, tan solo el 89% inici� tratamiento. La proporci�n de casos de TB-RR estudiados para resistencia a las fluoroquinolonas disminuy� al 29% en comparaci�n con el 53% del a�o anterior. (OPS, 2022)

Etiolog�a

La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es m�s com�n en ni�os de 2 a 5 a�os, disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 a�os en ambientes de bajo nivel econ�mico y la virulencia del germen. No hay predilecci�n por ning�n sexo. Ocurre en cualquier parte del mundo. Existen los bacilos humano y bovino. El bovino es com�n en Europa y se transmite a los ni�os por la leche no pasteurizada. �El humano es com�n en Am�rica y se transmite de persona a persona. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas, por medio del esputo, saliva, tos, estornudo, besos, respiraci�n, etc., pero puede ser tambi�n transmitido a trav�s de alimentos y objetos, especialmente en ni�os, por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteoarticular. (Espinosa, A. Mart�nez, J. & song, L. Rodr�guez, M., 2014)

 

Patogenia

Proviene de siembras hemat�genas a partir de adenopat�as hiliares, que pueden dar simult�neamente lesiones del �rbol urinario y del pulm�n. Se explica la localizaci�n bacteriana en hueso, porque los vasos son m�s finos y en mayor n�mero en las ep�fisis y met�fisis de los huesos largos, sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. En falanges, metacarpianos y metatarsianos la afecci�n se localiza en di�fisis, antes de los 4 a�os de edad, por contener gran cantidad de tejido esponjoso. (Tuli, S., 2015)

 

Patolog�a

Una vez colonizado el �mbolo bacteriano, la reacci�n est� a cargo del tejido conjuntivo intra�seo. Esa reacci�n da lugar al t�pico fol�culo de K�ster: C�lula gigante central, capa de c�lulas epitelioides, capa de linfocitos. La reuni�n de estos fol�culos da lugar al tub�rculo miliar, de 1 mm de di�metro; es com�n que su centro tenga alguna caseificaci�n. Alrededor de los tub�rculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). (Alarc�n, A., 2014)

Partiendo de esta lesi�n inicial, seg�n que predominen las granulaciones reactivas o la caseificaci�n, tenemos las formas granulosa y caseosa. En la forma granulosa (productiva, folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen, con poca caseificaci�n. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente.

En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acci�n t�xica del germen y el tejido �seo se necrosa (secuestros), su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulaci�n conformando una masa blanquecina homog�nea, parecida al queso, llamada casium. A veces van quedando en una cavidad, constituyendo los microabscesos fr�os, cavernas �seas y abscesos fr�os rodeados por una pared de fungosidades.

La infecci�n �sea TBC es un proceso l�tico con muy poca tendencia a la neoformaci�n �sea. La reparaci�n se hace por tejido fibroso gris (anqu�losis fibrosa) que engloba las lesiones, pudiendo �stas reavivarse a ra�z de un estado an�rgico.

Cualquiera de estas lesiones, al perforarse hacia el exterior, puede dar f�stulas. El absceso fr�o, por licuaci�n, puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares, afectando otras articulaciones: absceso fr�o osifluente.

 

Sintomatolog�a

Fuera de los s�ntomas de impregnaci�n toxicobacilar de �ndole general: fiebre, malestar, p�rdida de peso, el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional.

La tr�ada inicial Dolor: al principio espont�neo, luego provocado localmente o por compresi�n en el eje del miembro afectado. En los ni�os se describe el "grito nocturno" por relajamiento de la contractura muscular durante el sue�o.

Impotencia funcional.: traducido por claudicaci�n en la marcha (cojera) o actitudes especiales, por ejemplo: giva en el mal de Pott. �Y, la Contractura muscular.: que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.

Tr�ada Intermedia: posiciones viciosas.: propias de cualquier artritis. Atrofia muscular: por desuso y Tumefacci�n de las partes blandas.: no es roja ni caliente (tumor blanco), abultamiento globuloso de las partes blandas.

S�ntomas Tard�os

Absceso fr�o.: por contraposici�n al absceso pi�geno "caliente y rojo". F�stulas.: puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfecci�n pi�gena. Deformaciones.: Por posiciones viciosas que sobrevienen por destrucci�n articular. Rigideces: Limitaci�n funcional que puede terminar en anqu�losis o artrodesis. Acortamientos.:� por destrucci�n parcial articular, luxaci�n o actitud viciosa. Par�lisis.: en el mal de Pott por compresi�n medular o radicular.

 

Diagn�stico

Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral), signos de impregnaci�n t�xico-bacilar (febr�culas, adelgazamiento, astenia f�sica y ps�quica, sudores nocturnos). La sintomatolog�a local: inflamaci�n articular fr�a, aparici�n insidiosa, marcadas atrofias musculares. La radiograf�a regional, la radiograf�a de t�rax. Pruebas de laboratorio. La biopsia. (Garc�a, D. Mart�nez, I., 2015)

Se diferencia de las infecciones pi�genas porque �stas se originan en forma brusca y aparatosa, leucocitosis con neutrofilia. Con las artritis reum�ticas, por el laboratorio y la biopsia. Con la osteocondritis por la radiograf�a y el laboratorio. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia.

 

�Tratamiento

Debe combinarse: 1. El tratamiento m�dico general: Higiene, reposo, aire fresco, dieta balanceada, vitaminas, soporte ps�quico. 2. El ortop�dico incruento local: Inmovilizaci�n de la articulaci�n afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento, eventualmente buscando la anqu�losis en aquellas articulaciones destruidas. 3. La antibioterapia: Dura 1 a�o. Las drogas que se usan son:a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por d�a tab. de 100 mg 3 por d�a b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por d�a tab. de 300 mg 2 por d�a (en ayunas) c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por d�a tab. de 500 mg 3 por d�a d) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por d�a tab. de 400 mg 3 por d�a.

 

Presentaci�n del caso

Presentamos el caso de una paciente femenina de 54 a�os de edad instrucci�n primaria sin ocupaci�n actual antes agricultora, viuda.

Antecedentes : antecedentes cl�nicos de Anterolistesis de L5 sobre S1 con compresi�n de las ra�ces correspondientes, parec�a de miembros inferiores sin tratamiento actual, usa silla de ruedas desde hace 1 a�o, sin antecedentes quir�rgicos de importancia. Acude al servicio de emergencia quien desde hace aproximadamente 1 a�o no puede deambular por si sola y utiliza silla de ruedas por debilidad progresiva de miembros inferiores y no puede sostenerse de pie, cuadro se acompa�a de astenia y palidez generalizada, e hiperoxia.

Valoraci�n Al examen f�sico peso hace 2 meses 55kg y peso actual 49kg, paciente consiente orientada afebril con palidez generalizada, conjuntivas p�lidas, coraz�n con ruidos cardiacos r�tmicos, pulmones sin ruidos sobrea�adidos, extremidades no edemas, en pie derecho se evidencia ulcera de aproximadamente 2cm en cara dorsal, fuerza de miembro inferior izquierdo 4/5, fuerza de miembro inferior derecho 3/5.

Complementarios: leucocitos 6.8�109/L neutr�filos 63.2% linfocitos 21.6% hemoglobina 9.50g/dl hematocrito 30% plaquetas 621 �109/L, vcm 75fL hcm 23pg reticulocitos 2% urea 36.8 mg/dl creatinina 1.33mg/dl bilirrubinas totales 0.75mg/dl bilirrubina directa 0.26mg/dl bilirrubina indirecta 0.53mg/dl AST 19.8U/L ALT 20.9 U/L prote�nas totales 6.4mg/dl albumina 2.8mg/dl HIV no reactivo Coombs directo negativo, tsh 5.37uU/ml ft4 0.87 ng/dl, ldh 260U/L, PCR +, hisopado ant�geno Covid Negativo, Emo con densidad 1.005 pH 7 sangre + leucocitos +++ hemat�es 20-25/campo piocitos numeroso bacterias ++ moco ++ gram gota fresca bacilos gram negativo.

 

Conducta m�dica.

Se decide ingreso a hospitalizaci�n con cuadro de infecci�n del tracto urinario iniciando antibioticoterapia, astenia, hiporexia compatible con anemia, con antecedente de 1 a�o de p�rdida progresiva de fuerza de miembros inferiores, la cual se le realiza resonancia magn�tica de columna la cual indica abombamiento discal sim�trico con artrosis facetar�as hipertr�fica con disminuci�n de foramen vertebral comprimiendo ra�ces, con alta sospecha de tuberculosis extrapulmonar, se le solicita QuantiFERON�TB Gold Plus (QFT-Plus) obteni�ndose resultado positivo.

 

Discusi�n

La tuberculosis se mantiene como un problema de salud p�blica internacional. Existen diferentes formas de diseminaci�n del microorganismo hacia el sistema osteoarticular, predominando la hemat�gena secundaria de un foco primario activo o latente, ya sea en el pulm�n, los ganglios o las v�sceras, que llega al sistema m�sculoesquel�tico por los canales vasculares arteriales2,3. En la presentaci�n articular la forma de diseminaci�n es por v�a directa a trav�s de los vasos subsinoviales o por v�a indirecta a trav�s del hueso adyacente, no pudiendo concretar en nuestros casos cu�l fue el principal mecanismo.

La presentaci�n cl�nica es de inicio insidioso. La prueba de tuberculina (PPD) generalmente es positiva, como fue en el caso presentado a la cual se le solicit� QuantiFERON�TB Gold Plus (QFT-Plus) obteni�ndose resultado positivo. teniendo en cuenta que en pacientes con anergia por inmunosupresi�n o por desnutrici�n puede dar resultados falsos negativos (Vergarar, Galv�n, & Pi�a, 2007).

El curso de la enfermedad es lento, produciendo hipertrofia y formaci�n de tejido de granulaci�n en la sinovial con derrame articular y, por �ltimo, erosi�n del hueso (Vergarar, Galv�n, & Pi�a, 2007). El paciente mostr� a trav�s de. resonancia magn�tica de columna la cual indica abombamiento discal sim�trico con artrosis facetar�as hipertr�fica con disminuci�n de foramen vertebral comprimiendo ra�ces

Los cambios radiol�gicos suelen aparecer despu�s de la cuarta semana. Inicialmente se observa una reacci�n peri�stica y osteopenia. M�s tarde aparecen zonas l�ticas, quistes subcondrales y erosiones. En este caso, como hab�an transcurrido varios meses �desde la aparici�n de los s�ntomas, se apreci� tal como se se�al�, abombamiento discal sim�trico con artrosis facetar�as hipertr�fica, caracter�stico de la tuberculosis extrapulmonar (Pujadas, G�mez, & Torres, 2004)

Todos los anteriores m�todos hacen una aproximaci�n al diagn�stico pero no ofrecen resultados patognom�nicos. La microbiolog�a es fundamental ya que, adem�s de la detecci�n microsc�pica de los bacilos, el aislamiento del agente causal y su posterior identificaci�n nos permite realizar pruebas de sensibilidad in vitro a los tuberculost�ticos5. Esta prueba es de gran importancia debido al aumento de la resistencia a estos f�rmacos durante los �ltimos a�os que se se�alan en porcentajes del 7-10% a estreptomicina, 4-10% a �cido paraaminosalic�lico, 8-20% a isoniazida, 5-15% a tiacetazona, 2-9% a etambutol y 2% a rifampicina4. Ello obliga al cultivo y al estudio de la sensibilidad en todos los casos y, con relativa frecuencia, a cambios en el tratamiento inicial. Ninguna actuaci�n quir�rgica sustituye a una terapia larga con f�rmacos antituberculosos que siempre deben asociarse al gesto quir�rgico para la limpieza y el desbridamiento de la regi�n afectada �

 

Referencias

1.     Fattorini, G. Piccaro, A. Mustazzolu, F. (2013). Trageting Dormant Bacilli to fight Tuberculosis.Mediterranean Jorurnal of Hematology and Infectious Disease.

2.     . Noguera, P. (2011). Ex�menes bacteriol�gicos para el diagn�stico de tuberculosis de tres poblaciones de Sao Paulo, Brasil. Editorial A.Casas Respirar ALAT.

3.     Alarc�n, A. (2014). Situaci�n de la Tuberculosis en el Per� y Pol�tica Nacional para su Control. Arequipa: Ministerio de Salud.

4.     Delogu ,G. Sali, M. Fadda, G. (2013). The Biology of Mycobacterium tuberculosis Infection mediterranean Jorunal of Hematology and Infectious Diseases, 5.

5.     Espinosa, A. Mart�nez, J., & song, L. Rodr�guez, M. (2014). Protocolo diagn�stico y terap�utico de las tuberculosis extrapulmonares. Medicine - Programa de Formaci�n M�dica Continuada.

6.     Garc�a, D. Mart�nez, I. (2015). Abordaje cl�nico del dolor lumbar cr�nico: s�ntesis de recomendaciones basadas en la evidencia de las gu�as de pr�ctica cl�nica existentes. Anales del Sistema Sanitario de Navarra.

7.     OPS. (2022). Tuberculosis. Obtenido de OPS.

8.     Pujadas, M., G�mez, D., & Torres, E. (2004). Tuberculosis �sea. Medisan,, pp. 58-61.

9.     Tuli, S. (2015). General Principles of Osteoarticular Tuberculosis. Clinical Orthopaedics & Related Research.

10.  Vergarar, E., Galv�n, F., & Pi�a, M. (2007). Primary osteoarticular tuberculosis: the reappearance of a forgotten pathology. Rev Salud Publica, pp. 465-470.

 

 

 

 

 

 

 

� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).