Resumo

Introdu��o: A cesariana � considerada um dos procedimentos mais antigos realizados pelo m�dico, estimando-se tamb�m que seja realizada com muita frequ�ncia em todo o mundo. Essa interven��o cir�rgica � utilizada como alternativa � verifica��o da dificuldade do desenvolvimento do parto vaginal antes da avalia��o adequada, garantindo assim o bem-estar materno e fetal. Objetivo: Identificar a incid�ncia e indica��es de partos ces�reos atendidos no ambulat�rio no per�odo de janeiro a agosto de 2022. Metodologia: Foi realizado um estudo transversal, descritivo e anal�tico em uma cl�nica em Machala, Equador, entre janeiro e agosto de 2022. A coleta de dados foi realizada revisando o banco de dados de atendimento e procedimentos cir�rgicos do centro de sa�de. Resultados: Na investiga��o foi poss�vel identificar que durante os meses de janeiro a agosto de 2022 foram registrados 108 partos por cesariana, sendo que a maior frequ�ncia ocorreu em janeiro com um percentual de 16,7%, mar�o com 15,7% e em agosto. 14,8% foram apresentados, o m�s com menos partos por cesariana foi o m�s de abril com um percentual de 8,3%. Quanto �s indica��es, as mais frequentes na presente investiga��o s�o: cicatriz uterina anterior com 28,7%, despropor��o c�falo-p�lvica continua com 23,1% e ruptura prematura de membranas com 13,9%.

Introducci�n

El parto por ces�rea es una de las intervenciones quir�rgicas que se han desarrollado a lo largo del tiempo y por ende es uno de los procedimientos m�s antiguos y utilizados con mayor frecuencia a nivel mundial (Hijona El�segui et al ., 2018). Este procedimiento quir�rgico consiste en extraer �l feto por v�a abdominal posterior a la incisi�n del �tero, intervenci�n que gracias al progreso tanto quir�rgico como farmacol�gico lo han transformado en una operaci�n de menor riesgo (Sarduy N�poles, 2018).

La ces�rea es la intervenci�n quir�rgica utilizada como alternativa ante la constataci�n de la dificultad del desarrollo o evoluci�n del parto por v�a vaginal previo a la� oportuna evaluaci�n tanto obst�trica como neonatal, destacando y sopesando la aplicaci�n de las medidas de inducci�n del parto de acuerdo a los protocolos ya establecidos en cada centro de salud , los mismos que est�n conformados por informaci�n basada en evidencia cient�fica , asegurando de esta manera �l bienestar tanto materno como fetal� (Arag�n-Hern�ndez, JP et al, 2017).

La tasa ideal de partos por ces�rea seg�n la organizaci�n mundial de la salud es de entre el 10% al 15%, considerando que �l objetivo es la prevenci�n de muertes maternas y perinatales, sin embargo, en los �ltimos a�os esta intervenci�n se ha incrementado present�ndose de forma m�s habitual en pa�ses de primer mundo y en desarrollo (Organizaci�n Mundial de la Salud, 2015). Actualmente a nivel mundial hay un aumento de este procedimiento quir�rgico, en un estudio con una base de datos de 169 pa�ses, se estim� que �l 15 % de los nacimientos en 106 pa�ses fueron a trav�s de parto por ces�rea �(Boerma et al., 2018) .

Seg�n los datos que expone �l instituto nacional de estad�sticas y censos correspondientes al a�o 2021 en nuestro pa�s Ecuador se registraron 251.006 nacidos vivos a nivel nacional de los cu�les 121 .227 fueron partos por ces�rea y 120. 962 fueron por parto normal, del total de nacidos vivos 67.001 fueron desarrollados en establecimientos de salud privado y 175 . 188 fueron atendidos en centros de salud p�blica, en cuanto a los datos de natalidad a nivel provincial por cada mil habitantes en la provincia de �l Oro se registran 14,9 nacidos vivos , en contraste con la provincia de Orellana que tiene 21,6 y Pichincha 10.5� (INEC, 2021).

En casos debidamente justificados donde los riesgos y beneficios a los que est�n expuestos la madre y �l hijo sean adecuadamente valorados por �l facultativo, es necesaria la realizaci�n de esta intervenci�n quir�rgica, las indicaciones de la ces�rea pueden ser clasificadas de dos tipos; las absolutas que indican que no existe otro medio que realizar la ces�rea y� las� relativas que se�alan que en comparaci�n con �l parto vaginal esta intervenci�n particularmente �l caso le ofrece a la paciente mayores ventajas y menores riesgos� (Oncoy Rosales A, 2018).

Existen diversos factores que conllevan a la realizaci�n del parto por ces�rea entre ellos los m�s comunes o mayormente reportados est�n la preeclampsia, ces�rea anterior, embarazos m�ltiples, oligohidramnios, desproporci�n c�falo p�lvica, presentaci�n pod�lica, sufrimiento fetal (Sinchitullo Castillo et al., 2020). Mendoza menciona en su investigaci�n que la mayor�a de las ces�reas se realizaron por indicaci�n de ces�rea previa, sufrimiento fetal, desproporci�n c�falo p�lvica, trastornos hipertensivos y oligohidramnios (Jenny Mendoza Vilcahuaman, 2022).

La edad materna es otro de los factores que est�n relacionados al parto por ces�rea debido a que entre m�s a�osas son las mujeres gestantes hay mayor probabilidad de tener complicaciones materno fetales esto como consecuencia de enfermedades preexistentes de la madre como lo diabetes mellitus ,considerando tambi�n que entre m�s edad mayor es el desgaste fisiol�gico ,� adicionando a ello que muchas de las veces las mujeres con edad avanzada tienen como antecedente gineco obst�trico la presencia de ces�reas previas lo que implica m�s cuidado para evitar la rotura uterina en un parto normal� . En cambio, las gestantes adolescentes los riesgos y complicaciones que implican la realizaci�n de la ces�rea, son producidos por la inmadurez f�sica de la madre (Hevia Bernal , Perea Hevia, 2020).

La asesor�a que brinda �l personal de salud a la mujer gestante es de gran relevancia ya que permite orientar a la madre sobre �l estado de salud dual y el tipo de parto a realizarse, considerando en todo momento el bienestar materno-neonatal, por tal motivo es recomendable m�nimo ocho controles m�dicos en �l embarazo (Dr. Esteban S�nchez Gait�n, 2019).Las acciones que se dan en los controles prenatales tienen el prop�sito de detectar tempranamente riesgos y promover conductas saludables situaci�n que permite lograr que �l embarazo culmine de manera positiva (Garc�a-Balaguera, 2017).En cambio la carencia de controles prenatales omite la detecci�n de complicaciones y que conllevan en algunos casos a ser parte de las estad�sticas de mortalidad materna y neonatal (Castillo �vila et al., 2017).

Es importante recalcar que durante la atenci�n que la mujer gestante recibe tanto en los controles prenatales como en �l momento del parto , deber�n ser prioridades la autonom�a de la paciente , el trato digno y respetuoso adem�s de fomentar la participaci�n y apoyo de la familia o pareja promoviendo de esta forma un parto humanizado y garantizando una atenci�n integral , eficiente , adecuada y oportuna evitando la presencia de complicaciones y �l aumento de mortalidad materno perinatal (Narv�ez, 2021).

Una estrategia para optimizar la utilizaci�n del parto por ces�rea cuando es debidamente necesario� es la clasificaci�n de Robson , la que fue propuesta por �l Dr. Michael Robson en el a�o 2001, esta clasificaci�n est� conformada por 10 grupos con caracter�sticas cl�nicas relevantes (Gallo Antonella, 2022).En referencia a la clasificaci�n de Robson , previa revisi�n sistem�tica por la Organizaci�n mundial de la salud se�ala que es id�nea� para asistir las necesidades tanto locales como internacionales (Mart�nez et al., 2022). Carre�o se�ala que es necesario reforzar la utilizaci�n de esta clasificaci�n para favorecer la identificaci�n de los grupos que generan un aumento de ces�reas y trabajar con �l mismo para la elaboraci�n de estrategias efectivas (Carre�o et al., 2018).

La clasificaci�n de Robson es de gran importancia ya que permite identificar los grupos de gestantes que predisponen el aumento de la incidencia de ces�reas y permite a la vez un monitoreo de las mismas con �l fin de lograr evitar que la tasa de ces�reas sea mayor a lo ya establecido por la organizaci�n mundial de la salud.

El presente estudio se realiz� con el objetivo de determinar la incidencia de partos por ces�rea en el sector privado de la ciudad de Machala.

Metodolog�a

Esta investigaci�n es de tipo descriptivo de corte transversal, con una muestra de 108 mujeres que fueron atendidas en la cl�nica del sector privado de la ciudad de Machala, la recolecci�n de datos se realiz� mediante la revisi�n de la base de datos de atenciones y procedimientos quir�rgicos del centro de salud. y los resultados fueron representados en frecuencia y porcentajes. Los datos fueron procesados en el programa SPSS.

En este estudio los criterios que se incluyeron fueron: pacientes gestantes intervenidas quir�rgicamente por ces�rea desde el mes de enero - agosto del 2022.

Resultados

Figura 1: Rango de edad de las madres

Fuente: Cl�nica del sector privado

An�lisis: En esta tabla se evidencia que la mayor�a de las pacientes intervenidas por ces�rea tuvieron un rango de edad de 25 a 29 a�os con un porcentaje del 38 %,� mientras que el 21,3% correspondi� a las edades entre 30 a 34 a�os y el 5,6% de la mujeres gestantes ten�a una edad de entre 16 a 19 a�os y en cuanto a gestantes de 35 a m�s a�os de edad se identific� un 17,6%

Figura 2: cantidad de ces�reas por mes

Fuente: Cl�nica del sector privado

An�lisis: De acuerdo a los datos obtenidos de enero a agosto se registraron 108� partos por ces�reas de los cu�les los tres meses con mayor afluencia fueron �l mes de enero con un 16,7%, marzo con 15,7 %� y agosto presenta 14,8 %.

Figura 3: indicaciones de parto por ces�rea

Fuente: Cl�nica del sector privado

An�lisis: Esta tabla reflej� que de las 108 pacientes que fueron intervenidas quir�rgicamente en la cl�nica de Machala , la mayor�a con un porcentaje del 28,7% se realiz� por presentar cicatriz uterina previa o conocida tambi�n como ces�rea anterior , en segundo lugar con mayor porcentaje est� la desproporci�n cefalop�lvica con un 23, 1 % , le contin�a con un 13,9% la ruptura prematura de membranas y con menor porcentajes est�n : Salpingectom�a bilateral , preeclampsia + compromiso de bienestar fetal , oligoamnio severo ,dilataci�n estacionaria ,circular de cord�n + bradicardia fetal , condilomatosis.

Figura 4: de controles prenatales en todo el embarazo

Fuente: Cl�nica del sector privado

An�lisis: En la presente tabla se encuentra las semanas de gestaci�n con sus respectivos controles prenatales dando como resultado; que de las 108 gestantes que fueron intervenidas en la semana 37 se realizaron un total de 21 controles, en la semana 38 se realizan 29 controles, en la semana 39 se realizaron 41, en la semana 40 se realizaron 15 controles y en la semana 41 se realizaron 2 controles. Se evidencia que el mayor porcentaje de controles se realizaron en la semana 39 con un porcentaje de 37.9% y el menor porcentaje en la semana 41 con un 1.9%. Tambi�n se refleja que el m�nimo dentro de los controles prenatales es de 5 controles ya que tiene una frecuencia de 28 lo cual nos indica que a pesar de respetar el m�nimo de controles prenatales recomendado existen variables que afectan el desarrollo normal de la gestante por ejemplo alguna anomal�a que dentro de los 5 controles no se consider� por lo cual se recomienda aumentar el n�mero de controles y as� evitar complicaciones.

Discusi�n

Seg�n la revista scielo en su art�culo �Frecuencia y factores de riesgo de la culminaci�n de partos por ces�rea en un hospital privado de la Ciudad de M�xico� da a conocer un estudio de tipo observacional, tipo transversal y retrospectivo, en el cual el tama�o de la muestra es de 714 mujeres de las cuales 597 fueron por ces�rea, lo que demuestra la frecuencia de ces�reas en todos los hospitales, en el mismo estudio da a conocer la causa de estas ces�reas las cuales las m�s importantes son: ces�rea previa, ces�rea electiva, ces�rea cefalop�lvica y enfermedad hipertensiva del embarazo. (Salinas P�rez et al., 2021).

Otro estudio publicado en la Facultad de Medicina Humana URP en su art�culo �Factores asociados a partos por ces�rea en un Hospital Peruano� se realiz� un estudio no experimental tipo anal�tico y retrospectivo el cual se toma una muestra aleatoria de 988 partos de los cuales 329 casos fueron por ces�rea, este estudio da a conocer los factores por el cual se realiz� la ces�rea los cuales se encuentra: Ces�rea segmentaria previa, Desprendimiento prematuro de placenta, Embarazo prolongado prematuro de placenta, Cirug�a previa sobre el cuerpo uterino, Macrosom�a fetal, Prolapso de cord�n con feto vivo, Placenta previa oclusiva parcial entre otros (Sinchitullo-Castillo & Rold�n-Arbieto, s. f.).

En el mismo estudio da a conocer los controles prenatales el cual el mayor porcentaje se encuentra entre 2 a 6 controles con el 85.4%, lo cual en nuestro estudio tambi�n se manifiesta con un porcentaje elevado, por ese motivo no se detecta a tiempo las complicaciones que se pueden evitar al realizarse m�s controles prenatales. (Sinchitullo-Castillo & Rold�n-Arbieto, s. f.)

Lasluisa, en su art�culo de �Proceso de atenci�n de enfermer�a en gestantes atendidas en un hospital p�blico de El Oro Ecuador�, se�ala que las estad�sticas reflejan que el 20.8% de partos realizados en esa instituci�n hospitalaria corresponde a partos por ces�rea, comparando ese porcentaje con la tasa ideal recomendada por la organizaci�n mundial de la salud que es del 10 al 15% este se encuentra elevado (Lasluisa, 2021). Mientras que un estudio realizado por Neyra, en un hospital docente de Lima, Per�, en el periodo 2013 a 2017, la frecuencia de partos por ces�rea fue de 50.2%, excediendo la tasa indicada por la OMS (Neyra et al., 2020).�

En cuanto a la edad materna seg�n �l estudio realizado por Juan Ospina , entre m�s a�osa es la madre hay mayor riesgo de complicaciones materno fetales y m�s probabilidad de la realizaci�n del parto por ces�rea , tomando a consideraci�n que la edad materna avanzada es de > 35 a�os (Ospina-D�az et al., 2018) . Semejanzas que se reflejan en �l estudio realizado por F.D Ayala quien indica en su estudio que la edad materna avanzada es una variable sujeta a varias complicaciones durante el embarazo conllevando as� a aumentar el �ndice de ces�reas(FD Ayala Peralta , P Arango Ochante Espinola , et al ., 2021) .

Ticona (Diana, 2019), en su art�culo �An�lisis de la ces�rea seg�n la clasificaci�n de Robson en un hospital p�blico de Per�� en un estudio transversal, anal�tico, se analizaron 64,375 mujeres atendidas en el Hospital Hip�lito Unanue de Tacna-Per� desde el a�o 2000 a 2018, el cual menciona que entre las principales indicaciones de ces�rea fueron la desproporci�n cefalop�lvica, sufrimiento fetal agudo, preeclampsia y ces�rea anterior, existiendo un aumento progresivo de ces�reas del 23.9% en el a�o 2000 a 55.8% en el 2018.

Conclusi�n

�l parto por ces�rea es considerado como una alternativa frente al irrealizable parto v�a vaginal, situaci�n que se provoca cuando hay la presencia de complicaciones y riesgos para la madre e hijo, en la investigaci�n realizada se pudo identificar que durante los meses de enero a agosto del 2022 se registraron 108 partos por ces�rea de los cu�les la mayor frecuencia se dio en los siguientes meses , enero con un porcentaje del 16.7% , marzo con 15,7 %� y en agosto se presentaron 14,8 % , �l mes con menos nacimientos por ces�rea fue �l mes de abril con un porcentaje del 8.3 % .

En cuanto a las indicaciones o� factores relacionados por las que se aplic� esta intervenci�n quir�rgica las m�s frecuentes en la presente investigaci�n son: cicatriz uterina previa con un porcentaje del 28,7%, le contin�a en segundo lugar la desproporci�n cefalop�lvica con un 23, 1 %� y ruptura prematura de membranas con un 13,9% entre otras indicaciones tambi�n se presentan� Salpingectom�a bilateral, preeclampsia + compromiso de bienestar fetal, oligoamnio severo ,dilataci�n estacionaria, circular de cord�n + bradicardia fetal, condilomatosis.

En relaci�n a los grupos etarios de las pacientes intervenidas quir�rgicamente por ces�rea se identific� mayor predominio en edades de 25 a 29 a�os con un porcentaje del 38% y en cuanto a las consideradas edades de riesgo materno se identific� una minor�a en edades de entre 14 a 16 a�os con un porcentaje del 0.9% y en �l grupo de 40 a 44 a�os se present� el 4,6%.

Adem�s, teniendo en cuenta que la mayor�a de pacientes durante todo el periodo de gestaci�n se han realizado 5 controles prenatales, es indispensable considerar la fomentaci�n de los controles prenatales y educaci�n sobre los cuidados maternos y neonatales para evitar complicaciones en la etapa de parto y llegar a tener que realizar la ces�rea, a la vez con estas acciones se lograr�a evitar sobrepasar la tasa ideal estimada por la organizaci�n mundial de la salud.

Referencias

1.      Arag�n-Hern�ndez, JP et al. (2017). Protocolo cl�nico para inducci�n del trabajo de parto: propuesta de consenso. Ginecologia y obstetricia, 85(5), 314�324. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0300-90412017000500314&lng=es&nrm=iso&tlng=es

2.      Boerma, T., Ronsmans, C., Melesse, D. Y., Barros, A. J. D., Barros, F. C., Juan, L., Moller, A.-B., Say, L., Hosseinpoor, A. R., Yi, M., de Lyra Rabello Neto, D. & Temmerman, M. (2018). Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. The Lancet, 392(10155), 1341�1348. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31928-7

3.      Carre�o, B., Castillo, V., Aichele, D., Marshall, M., Caceres, D., Vesperinas, G. & Salinas, H. (2018). Tasa de ces�reas seg�n la clasificacion de Robson: An�lisis comparativo entre dos hospitales universitarios. En Revista chilena de obstetricia y ginecolog�a (Vol. 83, N�mero 4, pp. 415�425). https://doi.org/10.4067/s0717-75262018000400415

4.      Castillo �vila, I. Y., Fortich Acu�a, L. M., Padilla Y�nez, J., Monroy Gasc�n, M. A., Morales P�rez, Y. & Ahumada Tejera, A. M. (2017). Factores asociados al uso adecuado del control prenatal en 13 municipios de Bol�var, Colombia. Revista cubana de enfermeria, 33(1), 62�71. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0864-03192017000100008&lng=es&nrm=iso&tlng=es

5.      Diana, T. H. (2019). An�lisis de la ces�rea seg�n la clasificaci�n de Robson en un hospital p�blico de Per�. Ginecolog�a y obstetricia de M�xico, 87(10), 626�636. https://doi.org/10.24245/gom. v87i10.3301

6.      Dr. Esteban S�nchez Gait�n. (2019). Factores para un embarazo de riesgo. Revista medica sinergia, 4(9). https://doi.org/10.31434/rms.v4i9.319

7.      FD Ayala Peralta , P Arango Ochante Espinola , et al .,. (2021). Factores asociados a morbilidad materna y perinatal en gestantes con edad materna avanzada. Clinica e investigacion en ginecologia y obstetricia, 48(1), 21�28. https://doi.org/10.1016/j.gine.2020.09.004

8.      Gallo Antonella, E. C. (2022). Aplicaci�n del modelo de clasificaci�n de Robson en la pr�ctica de la operaci�n ces�rea. Revista FASGO, 21(3). http://www.fasgo.org.ar/index.php/home-revista/124-revista-fasgo/n-11-2021/2484-aplicacion-del-modelo-de-clasificacion-de-robson-en-la-practica-de-la-operacion-cesarea

9.      Garc�a-Balaguera, C. (2017). Barreras de acceso y calidad en el control prenatal. Revista de la Facultad de Medicina, 65(2), 305�310. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v65n2.59704

10.  Hevia Bernal , Perea Hevia. (2020). Embarazo y adolescencia. Revista Cubana de Pediatr�a, 92(4), 1290. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312020000400002&lng=es&tlng=es.

11.  Hijona El�segui et al .,. (2018). An�lisis del parto por ces�rea en la provincia de Ja�n. Rev. Actualidad Medica, 103(805), 136�140. https://doi.org/10.15568/am.2018.805.or04

12.  INEC. (2021). Registro Estad�stico de Nacidos Vivos y Defunciones Fetales 2021. 43. https://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Poblacion_y_Demografia/Nacimientos_Defunciones/Nacidos_vivos_y_def_fetales_2021/Principales_resultados_ENV_EDF_2021%20.pdf

13.  Jenny Mendoza Vilcahuaman. (2022). Menor opci�n de parto en ces�reas repetidas: estudio de caracterizaci�n. {Rev.Ginecol Obstet Mex}, 90(4), 342�347. https://doi.org/10.24245/gom.v90i4.7281

14.  Lasluisa, J. (2021). Proceso de atenci�n de enfermer�a en gestantes atendidas en un hospital de El Oro Ecuador. Polo del conocimiento, 6(7), 782�792. https://doi.org/10.23857/pc.v6i7.2887

15.  Mart�nez, G. S., Zome�o, G., Tarraz�, M. P., Garayoa, A., Sanchez, C. & Reyes-Balanz�, M. (2022). Aplicaci�n de la clasificaci�n de Robson para el an�lisis de la tasa de ces�rea en el Hospital Doctor Peset. En Revista Chilena de Obstetricia y Ginecolog�a (Vol. 86, N�mero 4). https://doi.org/10.24875/rechog.m22000041

16.  Narv�ez, E. R. N. P. (2021). Ciencias de la Salud. Parto humanizado en un hospital obst�trico de la provincia de El Oro, Ecuador. En J. de D. Luz Reyes (Ed.), Aprender a vivir para un mundo diferente (pp. 314�321). Astro Data S.A.

17.  Neyra, M. B., Ildefonso, P. Q., Noriega, M. F. & Rabanal, C. L. (2020). Frecuencia e indicaciones del parto por ces�rea en un hospital docente de Lima, Per�. En Revista Peruana de Ginecolog�a y Obstetricia (Vol. 66, N�mero 2). https://doi.org/10.31403/rpgo.v66i2246

18.  Oncoy Rosales A. (2018). Indicaciones de Ces�rea. {Rev m�d panacea}, 7(2), 69�73. https://revistas.unica.edu.pe/index.php/panacea/article/view/30/30

19.  Organizaci�n Mundial de la Salud. (2015). Declaraci�n de la OMS sobre tasas de ces�rea. 8. https://www.who.int/es/publications/i/item/WHO-RHR-15.02

20.  Ospina-D�az, J. M., Manrique-Abril, F. G. & Herrera-Amaya, G. M. (2018). Gestaci�n y parto en mujeres con edad materna avanzada en Tunja, Colombia. 2011-2015. Revista de la Facultad de Medicina, 66(1), 9�12. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v66n1.55677

21.  Salinas P�rez, M., Santoyo Haro, S. & Barrag�n Bernal, I. L. (2021). Frecuencia y factores de riesgo de la culminaci�n de partos por ces�rea en un hospital privado de la Ciudad de M�xico. Acta m�dica Grupo �ngeles, 19(4), 510�513. https://doi.org/10.35366/102537

22.  Sarduy N�poles, M. R. (2018). La ces�rea como la m�s antigua de las operaciones obst�tricas. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecolog�a., 44(2), 1�18. http://scielo.sld.cu/pdf/gin/v44n2/gin01218.pdf

23.  Sinchitullo Castillo, A. E., Rold�n-Arbieto, L. & Arango-Ochante, P. M. (2020). Factors associated with cesarean delivery in a Peruvian Hospital. Revista de la Facultad de Medicina Humana, 20(3), 452�459. https://doi.org/10.25176/rfmh.v20i3.3049

� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).x