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Trauma espl�nico, manejo quir�rgico y conservador, art�culo de revisi�n

 

Splenic trauma, surgical and conservative management, review article

 

Tratamento cir�rgico e conservador do trauma espl�nico, artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: emersonvillarreal3@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Revisi�n

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* Recibido: 23 de octubre de 2022 *Aceptado: 12 de noviembre de 2022 * Publicado: 7 de diciembre de 2022

 

1. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dico calificador de discapacidad en Ministerio de Salud P�blica del Ecuador.
2. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dico general en Centro M�dico Vitmed, Quito, Ecuador.
3. M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dica general en Centro m�dico Chaco Med. Quito, Ecuador.
4. M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Internacional del Ecuador, M�dica general en Centro M�dico MedVital, Quito, Ecuador.

Resumen

El bazo est� ubicado en el hipocondrio izquierdo, entre la novena y decimo primera costilla, es un �rgano altamente vascularizado y en relaci�n con �rganos de la pared abdominal muy importantes, debido a la relativa alta incidencia del trauma de bazo, es importante identificar criterios y ventajas de cada una de las l�neas de tratamiento que actualmente se describen en la literatura m�dica.

Materiales y m�todos: Se utiliz� material disponible en las bases de datos de Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link, art�culos del 1 de enero� del� 2018� hasta� el� 27 de noviembre del 2022. Se establecieron t�rminos de b�squeda como traumatismo espl�nico en combinaci�n con t�rminos como cl�nica, diagn�stico y tratamiento.�� Resultados: Un cambio hacia el tratamiento no quir�rgico de la lesi�n espl�nica contusa en pacientes traumatizados cl�nicamente estables ha sido posible gracias al uso generalizado de la tomograf�a computarizada como evaluaci�n inicial por im�genes mostrando con precisi�n varios patrones de lesiones espl�nicas y otros hallazgos quir�rgicos importantes asociados.

Palabras Clave: Trauma; Bazo; Espl�nico; Quir�rgico; Conservador.

 

Abstract

The spleen is located in the left hypochondrium, between the ninth and eleventh ribs, it is a highly vascularized organ and in relation to very important abdominal wall organs, due to the relatively high incidence of splenic trauma, it is important to identify criteria and advantages of each of the lines of treatment that are currently described in the medical literature.

Materials and methods: Material available in the Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, and Springer Link databases was used, articles from January 1, 2018 to November 27, 2022. search terms such as splenic trauma in combination with terms such as clinic, diagnosis and treatment. Results: A shift toward nonoperative treatment of blunt splenic injury in clinically stable trauma patients has been made possible by the widespread use of computed tomography as initial imaging evaluation accurately showing various patterns of splenic injury and other important associated surgical findings.

Keywords: Trauma; Bazo; Espl�nico; Quir�rgico; Conservador.

Resumo

O ba�o est� localizado no hipoc�ndrio esquerdo, entre a nona e a d�cima primeira costelas, � um �rg�o altamente vascularizado e em rela��o a �rg�os muito importantes da parede abdominal, devido � incid�ncia relativamente alta de trauma espl�nico, � importante identificar crit�rios e vantagens de cada uma das linhas de tratamento atualmente descritas na literatura m�dica.

Materiais e m�todos: Foi utilizado material dispon�vel nos bancos de dados Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key e Springer Link, artigos de 1� de janeiro de 2018 a 27 de novembro de 2022. termos de pesquisa como trauma espl�nico em combina��o com termos como cl�nica, diagn�stico e tratamento. Resultados: Uma mudan�a para o tratamento n�o cir�rgico de les�es espl�nicas contusas em pacientes com trauma clinicamente est�veis ​​foi possibilitada pelo uso generalizado da tomografia computadorizada como avalia��o de imagem inicial, mostrando com precis�o v�rios padr�es de les�o espl�nica e outros importantes achados cir�rgicos associados.

Palavras-chave: Trauma; Ba�o; Espl�nico; Cir�rgico; Conservador.

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Introducci�n

El abdomen es una de las regiones anat�micas m�s afectas por lesiones traum�ticas. Durante un traumatismo cerrado de abdomen superior, el bazo e h�gado son los �rganos que resultan com�nmente afectados, en una proporci�n que var�a entre el 33-46% seg�n algunos autores. La literatura menciona que los traumas abdominales severos, pueden asociarse con incremento de la mortalidad hasta en un 20%; la hemorragia interna est� descrita como la principal causa de muerte, hasta en un 80% (Perrotta, Guerrieri, & Guerrieri, 2021) (Cartu, et al., 2021).

Hace dos d�cadas, la tendencia del tratamiento se�alaba la esplenectom�a como primera opci�n; sin embargo, nuevas investigaciones se orientan hacia la preservaci�n del bazo, ya que juega un papel importante en la funci�n inmunitaria (Perrotta, Guerrieri, & Guerrieri, 2021).

Actualmente, se recomienda que el abordaje del paciente con traumatismo abdominal, inicie con la evaluaci�n primaria (ABCDE), posterior un examen f�sico objetico, y las nuevas opciones diagn�sticas, como el lavado peritoneal, el uso de la ecograf�a FAST (Focused Assessmente for the Sonographic examination of the Trauma Patient), la tomograf�a computarizada, y la laparoscop�a diagn�stica; mismos que permiten escoger entre el manejo quir�rgico y el conservador, en dependencia de la condici�n de cada paciente (Parra-Romero, et al., 2018).

El manejo quir�rgico ofrece opciones como la esplenectom�a total o parcial, la rafia, hemostasia directa con drogas o dispositivos adhesivos con acci�n hemost�tica, y la laparoscop�a o laparotom�a. El manejo conservador o no quir�rgico, incluye la angio-embolizaci�n, reposo, y la terapia anticoagulante (Perrotta, Guerrieri, & Guerrieri, 2021).

Se considera que un trauma cerrado de abdomen, presenta indicaci�n quir�rgica cuando el paciente persiste con inestabilidad hemodin�mica a pesar de maniobras de resucitaci�n con cristaloides, cuando existen signos de lesi�n intestinal o peritonitis, o se evidencia por m�todos de imagen, l�quido en cavidad abdominal mayor a 300cc; lo que hace necesaria una laparotom�a exploratoria en aproximadamente solo el 20% de los casos (Cartu, et al., 2021) (Perrotta, Guerrieri, & Guerrieri, 2021).

Debido a la relativa alta incidencia del trauma de bazo, es importante identificar criterios y ventajas de cada una de las l�neas de tratamiento que actualmente se describen en la literatura m�dica (Arvieux C, 2020).

 

Materiales y M�todos

Para la elaboraci�n de� este� art�culo se utiliz� material disponible en las bases de datos de Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link, art�culos� del� 1� de enero� del� 2018� hasta� el� �ltimo� d�a� de b�squeda (27 de noviembre del 2022). Se utilizaron los t�rminos traumatismo espl�nico en�� combinaci�n con�� t�rminos como cl�nica, diagn�stico y tratamiento.

El material bibliogr�fico que se desestim� para esta revisi�n fue aquel que el consenso investigador consider� de poco valor cient�fico-acad�mico o de bajo nivel de evidencia en sus contenidos, entre estos: cartas al editor, res�menes, monograf�as, anotaciones e en algunos casos, inclusive, estudios de cohorte, reportes de casos y controles, series desactualizadas.

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Anatom�a Quir�rgica

El bazo va a encontrarse ubicado en el hipocondrio izquierdo, entre la novena y decimo primera costilla, normalmente es impalpable, mide aproximadamente entre 8 y 13 cent�metros de longitud y pesa entre 75 y 150 gramos. Est� relacionado en su parte superior con el diafragma, por su cara c�ncava con el fondo del est�mago, la cola del p�ncreas y su polo inferior con el �ngulo espl�nico del colon. Se encuentra cubierto casi en su totalidad por una c�psula fibrosa a excepci�n del hilio espl�nico. Los ligamentos de sost�n espl�nico est�n relacionados con las estructuras cercanas como lo son el ligamento Esplenorrenal, frenoespl�nico,� gastroespl�nico y esplenoc�lico (O. James Garden, 2022).

Su irrigaci�n se lleva a cabo por parte de la arteria espl�nica, la misma que en su trayecto tiene sitios torturosos que suelen aumentar con la edad, en la mayor�a de de los casos se origina en el dtronco cel�aco, con la g�strica izquierda y hep�tica com�n. Sin embargo, puede originarse de la arteria hep�tica com�n o de la arteria g�strica izquierda o directamente de la aorta abdominal (Standring, 2021).

El drenaje venoso del bazo tiene gran variabilidad anat�mica.� Existen entre 3 y 6 afluentes venosos los cuales salen del hilio espl�nico y atraviesan el ligamento esplenorrenal para de esta manera formar el tronco venoso espl�nico. Existen vasos sangu�neos accesorios los cuales son bastante comunes (presentes en el 20 al 30% de los individuos) motivo por el cual las esplenectom�as tienen a ser procedimientos sumamente complejos (Vishy, 2019).

 

Fisiopatologia del traumatismo espl�nico

Existen algunos mecanismos de lesi�n espl�nica, el m�s prevalente es el antecedente traum�tico sobre el iatrog�nico, y tiende a ser m�s significativo para el desarrollo del paciente. Sin embargo, ambas situaciones representan un desaf�o para el personal m�dico, su manejo depender� del grado de lesi�n y de la estabilidad del paciente (Cretcher, Panick, Boscanin, & Farsad, 2021).

El trauma espl�nico afecta predominantemente a los hombres con una edad promedio de 30 a�os, siendo las colusiones de tr�fico, las situaciones m�s comunes de lesi�n; tambi�n se reporta en ca�das sobre objetos contundentes, y con menor frecuencia en traumas penetrantes de abdomen (Cretcher, Panick, Boscanin, & Farsad, 2021).

La lesi�n iatrog�nica puede ocurrir con uno de estos tres mecanismos principales: durante una biopsia, una colonoscopia, o durante una intervenci�n quir�rgica en el abdomen superior. Aunque la incidencia de este mecanismo no es del todo conocida, es importante mencionarla ya que puede cursar asintom�tica (Cretcher, Panick, Boscanin, & Farsad, 2021).

Cl�sicamente ocurre la ruptura del esplenio, que conlleva a un hemoperitoneo y posteriormente a shock hipovol�mico; sin embargo, algunas lesiones pueden presentarse algunas horas o semanas despu�s de producida la injuria, y en estas situaciones los pacientes desarrollan hematomas subcapsulares o quistes post traum�ticos, que secundariamente pueden romperse en la cavidad abdominal (Cretcher, Panick, Boscanin, & Farsad, 2021).

Los s�ntomas principales son el dolor intenso en el hipocondrio izquierdo que se irradia al hombro ipsilateral, signo de Kehr estar�a presente ya que es caracter�stico de la ruptura espl�nica; consiste en la el dolor referido a los hombros cuando se palpa el hemiabdomen superior. Adem�s, el abdomen aparentar�a distendido por la acumulaci�n de sangre en la cavidad (Perrotta, Guerrieri, & Guerrieri, 2021).

Se reportan 3 formas de presentaci�n cl�nica de lesi�n espl�nica dependiente de la velocidad de la hemorragia (Roy, Mukherjee, & Parik, 2018):

1. Si el sangrado es r�pido, el paciente se encuentra inestable hemodin�micamente y con signos de shock.
2. Si el sangrado es continuo y lento, el paciente se encuentra hipotenso, y responde parcialmente a reanimaci�n con l�quidos intravenosos.
3. El sangrado es lento e intermitente, el paciente puede permanecer asintom�tico, pero con riesgo de complicaciones posteriores.

 

Clasificaci�n de la gravedad del traumatismo espl�nico

Se han desarrollado varios sistemas de calificaci�n basados en traumatismos para la evaluaci�n de la lesi�n espl�nica, con el objetivo de estandarizar los informes, planificar el manejo adecuado y permitir comparaciones entre instituciones y estudios. (Andrew B Schneider, 2021) (Dmitrij Fomin, 2019) (Lorenzo Gamberini, 2022).

Sin embargo, ninguno de los sistemas de clasificaci�n se correlaciona bien con la necesidad de intervenci�n quir�rgica. Recientemente, se logr� una mejor correlaci�n entre un sistema de clasificaci�n de traumatismo esplenico recientemente propuesto y la intervenci�n quir�rgica donde se inclu�an en el sistema de clasificaci�n hallazgos importantes, como hemorragia activa, pseudoaneurisma, f�stula arteriovenosa y la gravedad del hemoperitoneo. (Adeel Ahmed Shamim, 2018) (Pietro Fransvea, 2021)

Los radi�logos deben estar familiarizados con los sistemas de clasificaci�n para facilitar la investigaci�n y la comunicaci�n con los cirujanos. El sistema de clasificaci�n m�s utilizado para la lesi�n espl�nica en pacientes traumatizados se basa en la escala AAST (Tabla 1). (Michel Paul Johan Teuben, 2021) (Jos� Donizeti Meira J�nior, 2021) (Adriana Toro, 2020).

 

Clasificaci�n de lesiones espl�nicas propuesta por la Asociaci�n Americana para la Cirug�a de trauma (AAST). (Tabla 1.)

Grado	Lesi�n	Criterios
I	Hematoma Laceraci�n	Subcapsular <10% del �rea de superficie. Desgarro capsular <1 cm de profundidad parenquimatosa.
II	Hematoma Laceraci�n	Subcapsular, 10-50% del �rea superficial Intraparenquimatoso, <5 cm de di�metro. Profundidad parenquimatosa de 1 cm a 3 cm que no involucra un vaso trabecular.
III	Hematoma Laceraci�n	Subcapsular, >50% del �rea superficial o en expansi�n. Hematoma subcapsular visto como colecci�n periespl�nica que indenta el par�nquima subyacente. Calificaci�n Subcapsular o intraparenquimatoso, roto �Intraparenquimatosa, y 5 cm de di�metro o en expansi�n. >3 cm de profundidad parenquimatosa o que involucra vasos trabeculares
IV	Laceraci�n	Laceraci�n que involucra vasos segmentarios o hiliares que produce una desvascularizaci�n mayor de >25% del bazo.
V	Laceraci�n Vascular	Bazo completamente destrozado. Lesi�n vascular hiliar que desvasculariza el bazo.

 

 

 

Manejo conservador del traumatismo espl�nico

El manejo conservador para traumatismos de bazo de bajo grado tiene una tasa de �xito de aproximadamente el 90% y tasas de fracaso del mismo en los traumatismos grado III y V de aproximadamente el 5%. Dentro de las ventajas de esta terap�utica esta la disminuci�n de las complicaciones intraabdominales, transfusiones de sangre, laparotom�as exploratorias que pueden desencadenar aumento en la tasa de mortalidad debido a que no son terap�uticas y adem�s disminuci�n de los costos hospitalarios. Se han desarrollado protocolos en los que se ha establecido que los pacientes estables que muestran im�genes preocupantes por extravasaci�n activa o pseudoaneurisma son evaluados mediante radiolog�a intervencionista u otras t�cnicas como la embolizaci�n y angiograf�a (Patrick M. Vos, 2018).

Pacientes sin estos hallazgos, pero con lesiones de alto grado son de igual manera evaluados por radiolog�a intervencionista y se procede a realizar una angiograf�a y embolizaci�n dentro del primer d�a post-traumatismo. No se han establecido factores de riesgo como edad, sexo, raza para el fracaso del tratamiento conservador y se ha establecido que pacientes con inestabilidad hemodin�mica son candidatos para resoluci�n quir�rgica con posterior manejo por unidad de cuidados intensivos (Samuel P. Carmichael, 2022).

 

Manejo quir�rgico del traumatismo espl�nico

La esplenectom�a urgente es el tratamiento requerido en el caso de que la condici�n del paciente sea cr�tica debido a la inestabilidad hemodin�mica que no logra compensarse. En este escenario, el bazo del paciente debe ser r�pidamente removido para control de da�o, especialmente en casos de acidosis, coagulopat�a o hemorragia que no pueden ser controlados de otra manera (Perrotta, Guerrieri, & Guerrieri, 2021).

La esplenectom�a parcial, es la resecci�n del par�nquima espl�nico que se extiende hasta uno de sus polos. Suele estar indicado cuando una porci�n importante de par�nquima se encuentra conservado, y la lesi�n vascular es segmentaria y puede ser controlada (Perrotta, Guerrieri, & Guerrieri, 2021).

Por otra parte, la esplenorrafia se indicada en casos de laceraciones lineales con un di�metro mayor en eje transversal. Se realiza colocando puntos de material reabsorbible sobre la c�psula espl�nica. Aunque resulta ser el procedimiento quir�rgico menos complejo, tambi�n es el menos frecuente ya que presenta alto riesgo de re sangrado (Perrotta, Guerrieri, & Guerrieri, 2021).

La hemostasia directa mediante la aplicaci�n de adhesivos o t�picos hemost�ticos, es la medida m�s frecuentemente usada para el control de laceraciones menores con sangrados poco significativos; siendo la reacci�n anafil�ctica a los dispositivos usados, el mayor riesgo de este procedimiento. Una alternativa, es envolver al esplenio en una malla de material reabsorbible, realizan un nudo alrededor de los vasos del hilio; creando una compresi�n en el par�nquima espl�nico que previene futuros episodios de re sangrado (Perrotta, Guerrieri, & Guerrieri, 2021) (Serna C, 2021) (Donizeti, Metidieri, Rocha, & Utiyama, 2020).

La literatura m�dica actual se�ala a la laparoscopia como una opci�n en el manejo quir�rgico del trauma. Algunos estudios retrospectivos mencionan que la esplenectom�a laparosc�pica puede estar indicada en aquellos pacientes hemodin�micamente estables, en quienes el tratamiento no quir�rgico fracas� en el control del sangrado. Otras indicaciones que pueden ser consideradas, son situaciones especiales como pacientes que se nieguen al manejo conservador, o testigos de Jehov� que se reh�san a recibir trasfusiones sangu�neas como parte del tratamiento (Romeo, et al., 2021).

Algunas de las ventajas se�aladas de la laparoscop�a sobre la esplenectom�a abierta, son el menor dolor abdominal, menos tasa de infecci�n de heridas y la recuperaci�n menos prolongada; por lo que resulta en una opci�n considerable de estrategia quir�rgica (Romeo, et al., 2021).

Conclusiones

Un cambio hacia el tratamiento no quir�rgico de la lesi�n espl�nica contusa en pacientes traumatizados cl�nicamente estables ha sido posible gracias al uso generalizado de la tomograf�a computarizada como evaluaci�n inicial por im�genes mostrando con precisi�n varios patrones de lesiones espl�nicas y otros hallazgos quir�rgicos importantes asociados. El conocimiento de la lesi�n del bazo su anatom�a y fisiolog�a es importante tanto para los radi�logos como para los cirujanos para una evaluaci�n �ptima del paciente y decidir a cerca de un manejo personalizado sobre cada caso de trauma en estos pacientes

 

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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