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Complicaciones hep�ticas relacionadas al uso de nutrici�n parenteral, art�culo de revisi�n

 

Hepatic complications related to the use of parenteral nutrition, review article

 

Complica��es hep�ticas relacionadas ao uso de nutri��o parenteral, artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: ludena.luisdavid.95@gmail.com

 

 

Ciencias de la Educaci�n ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de octubre de 2022 *Aceptado: 12 de noviembre de 2022 * Publicado: 7 de diciembre de 2022

 

1. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dico general en Centro M�dico Vitmed, Quito, Ecuador.
2. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dico calificador de discapacidad en Ministerio de Salud P�blica del Ecuador.
3. M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dica general en Centro de Salud San Vicente del Nila, Distrito 23D01. Santo Domingo- Ecuador.
4. Interna Rotativa en Medicina en Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Universidad Tecnol�gica Equinoccial, Quito, Ecuador.

Resumen

La nutrici�n parenteral ha sido ampliamente usada en poblaci�n adulta y pedi�trica; ya que ha demostrado ser un m�todo efectivo para administrar un soporte nutricional en pacientes con contraindicaci�n de alimentaci�n por v�a enteral. Las causas m�s comunes para la indicaci�n de nutrici�n parenteral total son s�ndrome de intestino corto, anomal�as cong�nitas como atresia intestinal, y otras como enterocolitis necrotizante, v�lvulo y trombosis mesent�rica. Se ha establecido con el paso de los a�os m�ltiples complicaciones con el uso de nutrici�n parenteral destacando dentro de las principales las complicaciones hep�ticas. Materiales y m�todos: se realiz� una b�squeda bibliogr�fica amplia en las bases de datos de Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link, art�culos del 1 de enero del 2018 hasta el 28 de noviembre del 2022. Resultados: La evidencia sugiere que el deterioro de la funci�n hep�tica en conjunto con la dependencia a largo plazo de la nutrici�n parenteral no es consecuencia de la administraci�n de la nutrici�n parenteral per se, sino porque deriva a una insuficiencia intestinal y complicaciones asociadas.

Palabras Clave: Nutrici�n parenteral; Complicaciones; Hepatopat�a.

 

Abstract

Parenteral nutrition has been widely used in the adult and pediatric population; since it has proven to be an effective method to administer nutritional support in patients with contraindications for enteral feeding. The most common causes for the indication of total parenteral nutrition are short bowel syndrome, congenital anomalies such as intestinal atresia, and others such as necrotizing enterocolitis, volvulus, and mesenteric thrombosis. Over the years, multiple complications have been established with the use of parenteral nutrition, highlighting liver complications among the main ones. Materials and methods: an extensive bibliographic search was carried out in the Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, and Springer Link databases, articles from January 1, 2018 to November 28, 2022. Results: The evidence suggests that the deterioration of liver function in conjunction with the long-term dependence on parenteral nutrition is not a consequence of the administration of parenteral nutrition per se, but because it leads to intestinal failure and associated complications.

Keywords: parenteral nutrition; complications; liver disease.

Resumo

A nutri��o parenteral tem sido amplamente utilizada na popula��o adulta e pedi�trica; uma vez que tem se mostrado um m�todo eficaz para administrar suporte nutricional em pacientes com contraindica��o para alimenta��o enteral. As causas mais comuns para indica��o de nutri��o parenteral total s�o a s�ndrome do intestino curto, anomalias cong�nitas como atresia intestinal e outras como enterocolite necrosante, v�lvulo e trombose mesent�rica. Ao longo dos anos, foram estabelecidas m�ltiplas complica��es com o uso da nutri��o parenteral, destacando-se as hep�ticas entre as principais. Materiais e m�todos: uma extensa pesquisa bibliogr�fica foi realizada nos bancos de dados Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key e Springer Link, artigos de 1� de janeiro de 2018 a 28 de novembro de 2022. Resultados: As evid�ncias sugerem que a deteriora��o da fun��o hep�tica em conjunto com a depend�ncia prolongada da nutri��o parenteral n�o � consequ�ncia da administra��o da nutri��o parenteral per se, mas porque leva � insufici�ncia intestinal e complica��es associadas.

Palavras-chave: nutri��o parenteral; complica��es; doen�a hep�tica.

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Introducci�n

Desde su introducci�n por primera vez en 1960, la nutrici�n parenteral ha sido ampliamente usada en poblaci�n adulta y pedi�trica; ya que ha demostrado ser un m�todo efectivo para administrar un soporte nutricional en pacientes con contraindicaci�n de alimentaci�n por v�a enteral (Żalikowska-Gardocka & Przybyłkowski, 2020). Las causas m�s comunes para la indicaci�n de nutrici�n parenteral total son s�ndrome de intestino corto, anomal�as cong�nitas como atresia intestinal, y otras como enterocolitis necrotizante, v�lvulo y trombosis mesent�rica; adem�s, es ampliamente utilizada en unidades de cuidados intensivos donde la condici�n cr�tica de los pacientes, no permite alimentaci�n por v�a enteral (Meyerson & Naini, 2019).

 

La nutrici�n parenteral toral, es definida como el soporte o aporte nutricional por v�a intravenosa, e incluye macronutrientes: amino�cidos, l�pidos, carbohidratos; y micronutrientes: electrolitos, vitaminas y minerales; que dotan de las calor�as necesarias, seg�n el requerimiento de cada paciente en dependencia de su edad y condici�n cl�nica (Mitra & Ahn, 2018).

 

Las gu�as europeas de nutrici�n parenteral recomiendan el inicio temprano de la misma, ya que ha mostrado beneficios con disminuci�n en la tasa de mortalidad. Puede iniciarse una vez que el paciente se encuentre hemodin�micamente estable, sin trastorno metab�lico y con cifras de lactato en descenso, y en las primeras 24 a 48 horas en pacientes cr�ticos que no tengan perspectiva de nutrirse por v�a enteral en los siguientes 3 d�as (Alonso, 2018).

 

Una d�cada despu�s de su aparici�n, en el a�o 1971, ya fueron descritas complicaciones hepatobiliares en ni�os que recibieron nutrici�n parenteral total. Por lo que est� muy bien documentada la asociaci�n entre la afectaci�n hep�tica por nutrici�n parenteral usada m�s all� de 14 d�as (Madnawat, et al., 2020). Dicha hepatopat�a se caracteriza por la inflamaci�n del par�nquima hep�tico, colestasis, esteatosis que eventualmente, termina en cirrosis. (Madnawat, et al., 2020).

 

Otros autores, se�alan que las complicaciones asociadas a la nutrici�n parenteral pueden clasificarse en metab�licas, infecciosas y mec�nicas. Dentro de las metab�licas las m�s frecuentes son la hiperglicemia, hipertrigliceridemia; ambos casos estar�an asociados al aporte inadecuado o excesivo de macronutrientes (Berlana, 2022). 

 

Est� descrito tambi�n, el riesgo de infecci�n de cat�ter central que es requerido para la infusi�n endovenosa de la nutrici�n parenteral. Estudios han demostrado que los pacientes adultos con alimentaci�n enteral tienen menos infecciones asociados a cat�ter venoso central, que aquellos con nutrici�n parenteral (Beath & Kelly, 2018). 

 

Otro obst�culo que presenta el uso de nutrici�n parenteral, es la atrofia de la mucosa intestinal, caracterizada por la disminuci�n del tama�o de las vellosidades, de la profundidad de las criptas y del n�mero de las c�lulas epiteliales; se ha visto que esto ocurre tan temprano, como en las 24 horas posteriores su inicio (Madnawat, et al., 2020).

 

La presente revisi�n bibliogr�fica se orientar� a describir las complicaciones hep�ticas y biliares de la nutrici�n parenteral, ya que este procedimiento ha incrementado su difusi�n e indicaci�n en las �ltimas dos d�cadas, debido a todos los beneficios que representa el frenar la p�rdida de masa muscular de los pacientes (Meyerson & Naini, 2019). 

 

Materiales y M�todos

Para la elaboraci�n de este art�culo se realiz� una b�squeda bibliogr�fica amplia en las bases de datos de Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link, art�culos del 1 de enero del 2018 hasta el �ltimo d�a de b�squeda (28 de noviembre del 2022). Se utilizaron los t�rminos complicaciones hep�ticas asociadas a nutrici�n parenteral en combinaci�n   con   t�rminos como cl�nica, diagn�stico y tratamiento. 

El material bibliogr�fico que se desestim� para esta revisi�n fue aquel que el consenso investigador consider� de poco valor cient�fico-acad�mico o de bajo nivel de evidencia en sus contenidos, entre estos: cartas al editor, res�menes, monograf�as, estudios de cohorte, reportes de casos y controles, series desactualizadas o no confirmadas entre otros tipos de textos. 

 

Resultados

Fisiopatolog�a de las complicaciones hep�ticas en la nutrici�n parenteral

 

La patolog�a hep�tica es de las principales complicaciones en el uso de nutrici�n parenteral, se asocia a insuficiencia intestinal, la fisiopatolog�a no se ha establecido de manera correcta, pero aparenta ser multifactorial, adem�s est� asociada a una inflamaci�n que involucra la participaci�n de citocinas y toxinas bacterianas al lecho hep�tico el cual induce a la s�ntesis de col�geno. En este contexto las complicaciones pueden avanzar a hepatopat�as cr�nicas como cirrosis, hipertensi�n portal fibrosis hep�tica, esteatosis y por �ltimo en situaciones m�s complejas la insuficiencia hep�tica (Fishbein, 2021) (McClave, 2022). 

 

Factores etiol�gicos 

A pesar de los beneficios evidentes de la nutrici�n parenteral, los pacientes que la reciben pueden sufrir complicaciones serias y fatales derivadas de la disfunci�n hep�tica o gastrointestinal; sin embargo, aunque se han propuesto varios mecanismos, la etiolog�a de la lesi�n hep�tica asociada a nutrici�n parenteral, permanece desconocido (Madnawat, et al., 2020).

Como ya se ha mencionado, la patolog�a hep�tica asociada a nutrici�n parenteral, es un espectro de enfermedades que var�an desde un incremento leve de las enzimas hep�ticas, hasta la esteatosis o cirrosis. En general, autores se�alan que estas condiciones son m�s prevalentes en pacientes pedi�tricos que en adultos; principalmente en aquellos con bajo peso al nacimiento, o prematuridad, aproximadamente un 50 a 66% de ellos desarrollan alguna de estos efectos adversos (Mitra & Ahn, 2018).

 

En pacientes cr�ticamente enfermos, la sepsis, la respuesta inflamatoria sist�mica, enfermedades hepatobiliares previas, cirug�a abdominal, entre otras; ocasionan la producci�n de citocinas inflamatorias potentes que inhiben la secreci�n biliar, con el consecuente desarrollo de colestasis; proceso que puede verse favorecido por los efectos hep�ticos metab�licos negativos que implica el uso de nutrici�n parenteral total (Nowalk, 2019). 

 

Por otra parte, un factor de riesgo que no se encuentra asociado a la condici�n del paciente, y juega un papel importante en la aparici�n de las complicaciones metab�licas de la nutrici�n parenteral, es la composici�n de la misma, ya que un exceso de aporte lip�dico o de carbohidratos, incrementa su dep�sito en el h�gado y favorece al desarrollo posterior de esteatosis (Berlana, 2022). 

 

El tiempo de exposici�n debe ser considerado, ya que el paciente que recibe nutrici�n parenteral por m�s de 6 meses, puede progresar a esteatosis hep�tica y cirrosis micronodular. Est� descrito que la suspensi�n de la misma podr�a revertir la colestasis y el da�o hep�tico (Nowalk, 2019).

Se encontr� en la literatura m�dica analizada, que aquellos pacientes mayores de 65 a�os con comorbilidades previas como diabetes, enfermedad renal, uso concomitante de drogas hiperglicemiantes como corticoides; presentan mayor riesgo de desarrollar complicaciones metab�licas (Berlana, 2022) (R. Palomares Ortega, 2021).

 

Complicaciones hep�ticas asociadas al uso de nutrici�n parenteral 

Se sabe que la enfermedad hep�tica secundaria a la nutrici�n parenteral es reversible al restablecerse la alimentaci�n enteral. Aunque existe variabilidad, la lesi�n hep�tica puede estar asociada con elevaciones de transaminasas, fosfatasa alcalina, γ-glutamil transferasa y bilirrubina conjugada, similar a otras enfermedades colest�sicas que deben descartarse. (Himani Madnawat, 2020)

 

Estas elevaciones pueden resolverse con nutrici�n parentral a corto plazo, pero tambi�n pueden dar lugar a cirrosis y enfermedad hep�tica en etapa terminal si no se inicia la nutrici�n enteral temprana. Tambi�n se sabe que el uso de nutrici�n parenteral provoca hiperlipidemia y acumulaci�n de triglic�ridos en el h�gado. El hecho de que la nutrici�n enteral siga siendo fundamental para prevenir la enfermedad hep�tica plantea la pregunta de si el intestino y la se�alizaci�n intestinal son clave para la salud hep�tica. (Christine Denton, 2018)

 

Aunque la nutrici�n parenteral es un soporte vital, se asocia con una alta morbilidad y mortalidad en la poblaci�n. La lesi�n hep�tica heterog�nea que consiste en colestasis, esteatosis, fibrosis e incluso cirrosis, se define caracter�sticamente como el desarrollo de Hiperbilirrubinemia directa y persistente cuando no se detectan otras causas de enfermedad hep�tica en pacientes que han recibido ciclos prolongados de nutrici�n parenteral. A medida que aumenta la bilirrubina s�rica directa, aumenta la mortalidad y la necesidad de un trasplante de intestino delgado o un trasplante combinado de intestino delgado e h�gado. Si bien la biopsia hep�tica se considera el est�ndar de oro para el diagn�stico de lesi�n hep�tica, este tipo de vigilancia invasiva conlleva riesgos relacionados con el sangrado y la anestesia. (Stanislaw Klek, 2020)

 

Como resultado, los m�dicos conf�an rutinariamente en las evaluaciones de laboratorio, espec�ficamente las concentraciones de bilirrubina directa en suero y las pruebas de funci�n hep�tica. Sin embargo, es bien sabido que la lesi�n histol�gica comienza poco despu�s del inicio de la nutrici�n parenteral y no se correlaciona con las concentraciones de bilirrubina. De hecho, las bilirrubinas pueden ser normales en presencia de da�o histol�gico severo. (Monika Cahova, 2018)

 

Complicaciones biliares asociadas al uso de nutrici�n parenteral

Con el paso de los a�os se ha establecido que el uso de nutrici�n parenteral de larga data se asocia a la formaci�n de barro biliar, colelitiasis, colestasis o colecistitis a calculosa. En 2 estudios retrospectivos en los que se evalu� la evoluci�n cl�nica de pacientes con intestino corto la incidencia de colelitiasis fue de aproximadamente el 30 al 40%. Dentro de los factores de riesgo para desarrollar barro biliar y posterior formaci�n de c�lculos en la ves�cula se estableci� la nutrici�n parenteral prolongada, otros trastornos inflamatorios como la enfermedad de Crohn, recci�n de la v�lvula ileocecal y disfunci�n de la misma, sin embargo, la etiolog�a m�s importante fue la ausencia o limitaci�n para el uso de la v�a oral para alimentaci�n de este grupo de pacientes (Andr� Van Gossum, 2019).

 

No obstante, se conoce que la incidencia de desarrollar colelitiasis en pacientes con nutrici�n parenteral es elevada, el n�mero de pacientes con complicaciones biliares tiende a ser bajo. La fisiopatolog�a se puede esclarecer por la estasis biliar durante el ayuno con disminuci�n o nula producci�n de colecistoquinina la cual se encarga del vaciamiento de la ves�cula biliar. Esto acompa�ado de la administraci�n de l�pidos intravenosos y f�rmacos asociados al manejo de las patolog�as de base son causas para el desarrollo de barro biliar (Nayima M. Clermont-Dejean, 2021) (Leonard, 2019). 

 

Monitorizaci�n de la afectaci�n hep�tica

 

Estudios sugieren que la monitorizaci�n bioqu�mica de enzimas hep�ticas resulta ser muy �til para el diagn�stico y seguimiento. Si las transaminasas son superiores a 1000 UI/mL el diagn�stico de hepatitis isqu�mica, o lesi�n inducida por f�rmacos es mucho m�s probable en comparaci�n a otros diagn�sticos alternativos. Por otra parte, si las transaminasas son menores a 1000 UI/mL, se recomienda monitoreo conjunto de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas que pueden guiar el discernimiento de la presencia de colestasis, sospechando en procesos s�pticos, medicamentosos, enfermedad biliar o colestasis postoperatoria benigna  (Nowalk, 2019).

 

La frecuencia del control bioqu�mico depende de la estabilidad cl�nica del paciente, su funci�n renal, controles glic�micos, electrolitos s�ricos, niveles de triglic�ridos, de enzimas hep�ticas, y bilirrubinas, entre otros; se sugiere que esta monitorizaci�n se realice al menos una vez semanal, o cada 72 horas en los pacientes m�s cr�ticos o en riesgo de s�ndrome de realimentaci�n (Berlana, 2022). Es necesario tambi�n, el registro del peso corporal y par�metros antropom�tricos, balance diario de l�quidos, y los controles bacteriol�gicos con cultivos de sangre y punta de cat�ter si el paciente presentase fiebre (P�rez, 2018).

 

Algunos autores recomiendan monitorizar marcadores bioqu�micos de inflamaci�n, como la velocidad de eritrosedimentaci�n, o factor de necrosis tumoral alfa; ya que ambos podr�an resultar �tiles en la identificaci�n de complicaciones metab�licas o hep�ticas (Beath & Kelly, 2018).

 

La ecograf�a abdominal puede presentar ventajas, ya que detecta un incremento en la ecogenicidad en el h�gado con esteatosis, lodo biliar, o crecimiento del bazo por hipertensi�n portal; se recomienda una ecograf�a abdominal de rutina anual, en pacientes que reciben nutrici�n parenteral total durante periodos largos de tiempo (Beath & Kelly, 2018).

 

La biopsia hep�tica es el gold est�ndar para identificar la fibrosis; sin embargo, m�todos alternativos no invasivos a la biopsia, son el FibroScan, tomograf�as computadas, o resonancias magn�ticas con espectroscop�a, que tambi�n resultan de utilidad para evaluar el par�nquima hep�tico y el progreso de la afectaci�n. Las desventajas que presentan estos, son la gran cantidad de radiaci�n y la poca disponibilidad de estos m�todos de imagen debido a su costo alto (Beath & Kelly, 2018).

 

Consecuencias sobre la nutrici�n parenteral

El microbiota intestinal humana juega un papel fundamental en la salud. Se ha propuesto que la nutrici�n parenteral altera el microbiota intestinal debido a la inanici�n enteral. Firmicutes y Bacteroides son filos dominantes en el intestino. Se ha demostrado que existen alteraciones significativas en el microbiota intestinal secundarias a la nutrici�n parenteral, incluida una reducci�n significativa en la proporci�n normal de Firmicutes a Bacteroidetes. De hecho, los estudios en animales han mostrado un aumento significativo del filo Bacteroides proinflamatorio en animales que reciben nutrici�n parenteral, mientras que se mantiene el dominio del filo Firmicutes en los animales de control con nutrici�n enteral. (Jose J. Arenas Villafranca, 2018)

 

Los bacteroides son eficientes en el uso de los glucanos en el hu�sped en un estado privado de nutrientes y pueden interactuar con los receptores tipo Toll (TLR) para activar las citoquinas y el factor nuclear-KB e impulsar la cascada proinflamatoria. Adem�s, en un modelo de rat�n, la administraci�n de nutrici�n parenteral se asoci� con una regulaci�n al alza de los TLR a lo largo del intestino delgado y el colon que se debi� a cambios clonales microbianos, lo que puede contribuir a�n m�s a un mayor riesgo de sepsis secundaria a la translocaci�n bacteriana. El uso de un modelo murino , se demostr� una disminuci�n en la atrofia de la mucosa en ratones TLR4 KO que recibieron nutrici�n parenteral, junto con una reducci�n en el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) reduce la expresi�n del ARN mensajero de las citocinas Th2 interleucina (IL)-4 e IL-10, lo que resulta en una disminuci�n de la producci�n de IgA protectora dentro de la l�mina propia. (Gulisudumu Maitiabola, 2020)

 

Deitch et al demostraron en un modelo murino que la desnutrici�n junto con la introducci�n de endotoxinas la cual provocaba una mayor translocaci�n de bacterias a �rganos sist�micos, lo que resultaba en un mayor da�o mec�nico de la barrera mucosa. Por lo tanto, la p�rdida de barrera en pacientes que reciben nutrici�n parenteral crea una puerta de entrada para las bacterias gramnegativas que contienen endotoxinas las cuales se vuelven m�s frecuentes en el intestino y permiten una mayor propagaci�n sist�mica. Esta translocaci�n bacteriana dio lugar a la supresi�n de los transportadores de �cidos biliares mediada por endotoxinas y citocinas y, en �ltima instancia, a la lesi�n hep�tica. (Sjoerd C.J., 2020)

 

La falta de alimentaci�n enteral contribuye a�n m�s al sobrecrecimiento bacteriano intraluminal debido a la disminuci�n de la motilidad intestinal y al cambio en la disponibilidad de nutrientes. De hecho, la nutrici�n parenteral parece resultar en una interrupci�n de la circulaci�n enterohep�tica y las colonias microbianas luminales aumentan la toxicidad hepatobiliar. De hecho, atacar las bacterias gramnegativas con antibi�ticos puede mitigar la lesi�n de la nutrici�n parenteral, como lo se�alaron Freund et al, quienes demostraron una reducci�n de la lesi�n hep�tica inflamatoria con el tratamiento oral con metronidazol y/o tetraciclina. (Senyan Zenga, 2019)

 

Los datos emergentes sugieren que el microbiota intestinal juega un papel importante no solo en la inflamaci�n y la proliferaci�n, sino tambi�n en el procesamiento individual de nutrientes y vitaminas y minerales esenciales. Esto brinda evidencia adicional de que un individuo es muy susceptible a los cambios en el microbiota intestinal, como se observa con la nutrici�n parenteral, y las terapias dirigidas a estas v�as est�n desafiando los paradigmas actuales para desarrollar nuevas intervenciones de mejora. (Gulisudumu Maitiabula, 2022)

 

Estrategias del manejo de hepatopat�a asociada a nutrici�n parenteral

La prevenci�n y el manejo de la hepatopat�a por nutrici�n parenteral a�n est�n desarroll�ndose, y sobre todo se basan en la identificaci�n temprana de factores de riesgo (Beath & Kelly, 2018).

El manejo es amplio y abarca el tratamiento integral del paciente, principalmente del paciente cr�tico. Algunas de las estrategias que son necesarias para el manejo de la hepatopat�a por nutrici�n parenteral, son (Beath & Kelly, 2018) (Berlana, 2022) (Żalikowska-Gardocka & Przybyłkowski, 2020):

 

1.�������� Es necesario discernir la etiolog�a de la hepatopat�a y excluir otras causas como hepatitis viral o autoinmune, obstrucci�n biliar, toxicidad por medicamentos y procesos malignos.

2.�������� Tratar el proceso subyacente, como la sepsis o respuesta inflamatoria sist�mica, disminuye notablemente el riesgo de hepatopat�a. 

3.�������� Si es posible, descontinuar la nutrici�n parenteral total e iniciar alimentaci�n enteral; si no es posible, es necesario recalcular el aporte cal�rico y de macronutrientes en la preparaci�n, y asegurar que no se encuentre en exceso.

4.�������� La terapia farmacol�gica con �cido ursodesoxic�lico promueve la secreci�n biliar, evitando la colestasis. Estudios recientes encontraron que retarde y disminuye los s�ntomas de colestasis tanto en ni�os a t�rmino como en ni�os pre t�rmino que han recibido nutrici�n parenteral total.

5.�������� Se ha sugerido que la terapia antibi�tica es �til, ya que el uso prolongado de nutrici�n parenteral incrementa el crecimiento bacteriano en el intestino delgado. El incremento en el n�mero de bacterias, principalmente gram negativas, puede generar la translocaci�n de las mismas, e iniciar liberaci�n de citocinas inflamatorias y factor de necrosis tumoral alfa, que pueden derivar en hepatopat�a y colestasis. Por esto se ha visto �til el uso de metronidazol, ciprofloxacina, gentamicina o kanamicina para suprimir este proceso potencialmente da�ino.

6.�������� La literatura menciona algunos suplementos que pueden ser usados para disminuir los niveles de bilirrubina como la taurina, o la colina que mejora los niveles de transaminasas. El uso de nuevas composiciones lip�dicas a base de aceites de oliva u omega 3, tambi�n han sido descritos; sin embargo, todas estas medidas requieren de mayor y profunda investigaci�n para poder ser recomendadas (Pere Leyes, 2021).

 

Conclusi�n

Una creciente cantidad de evidencia sugiere que el deterioro de la funci�n hep�tica en conjunto con la dependencia a largo plazo de la nutrici�n parenteral no es consecuencia de la administraci�n de la nutrici�n parenteral per se, sino porque deriva a una insuficiencia intestinal y complicaciones asociadas. Los factores prominentes parecen incrementar la permeabilidad de la barrera intestinal, lo que facilita la translocaci�n masiva de toxinas bacterianas e incluso microorganismos en la circulaci�n portal, los ganglios linf�ticos mesent�ricos y el h�gado, y en general un estado proinflamatorio en el intestino comprometido. La microbiota intestinal juega un papel importante en el mantenimiento de la funci�n de barrera intestinal y el establecimiento de un inmunotolerante o ajuste inflamatorio de la inmunidad intestinal. Las estrategias terap�uticas se centran en la composici�n de la microbiota a trav�s de la entrega dirigida de productos de microbiota beneficiosos o mediante la suplementaci�n con inmunomoduladores. No obstante, comprender las complejas interacciones entre el microbiota intestinal y el ambiente intestinal modificado en pacientes con NP es una condici�n crucial para un tratamiento eficaz.

 

Referencias

1. Alonso, C. (2018). Nutrici�n parenteral en el paciente cr�tico: indicaciones y controversias. Nutrici�n cl�nica en medicina, 26-41.
2. Andr� Van Gossum, P. D. (2019). Complicaciones hepatobiliares de la insuficiencia intestinal cr�nica. En A. L. BUCHMAN, Cl�nicas de gastroenterolog�a de Am�rica del Norte (p�gs. Volumen 48, N�mero 4, P�ginas 551-564). Elsevier Inc.

 

3. Beath, S., & Kelly, D. (2018). Total Parenteral Nutrition � Induced Cholestasis. Prevention and Management. Clin Liver Dis, 1-18.
4. Berlana, D. (2022). Parenteral Nutrition Overview. Nutrients, 1-24.
5. Christine Denton, A. P. (2018). Role of the Gut�Liver Axis in Driving Parenteral Nutrition-Associated Injury. Children, 12.
6. Fishbein, J. S. (2021). Tratamiento de la insuficiencia intestinal. En A. M. John L. Cameron, Terapias quir�rgicas actuales (p�gs. 151-156). Espa�a: Elsevier.
7. Gulisudumu Maitiabola, F. T. (2020). Proteome characteristics of liver tissue from patients with parenteral nutritionassociated liver disease. BMC, 17:43.
8. Gulisudumu Maitiabula, F. T. (2022). PP2A-Ca Protects From Parenteral Nutrition-associated
9. Hepatic Steatosis. Cellular and Molecular Gastroenterology and Hepatology, 669-693.
10. Himani Madnawat, A. L. (2020). Mechanisms of Parenteral Nutrition�Associated Liver and Gut Injury. Nutr Clin Pract., 63-71.
11. Jose J. Arenas Villafranca, M. N. (2018). Effects of cyclic parenteral nutrition onparenteral-associated liver dysfunctionparameters. Nutrition Journal, 16-21.
12. Leonard, R. (2019). Enteral and parenteral nutrition. En Bersten Andrew D, Oh's Intensive Care Manual (p�gs. Eighth Edition 1129-1141). Elsevier Limited.
13. Madnawat, H., Welu, A., Gilbert, E., Taylor, D., Jain, S., Manithody, C., . . . Jain, A. (2020).
14. Mechanisms of Parenteral Nutrition�Associated Liver and Gut Injury. Nutr Clin Pract, 63-71.
15. McClave, A. K. (2022). Tratamiento nutricional. En D. T. Raymond T. Chung MD, Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y hep�ticas (p�gs. 11.� Edici�n 74-91 ). Espa�a,: Elsevier .

 

16. Meyerson, C., & Naini, B. (2019). Something old, something new: liver injury associated with Total parenteral nutrition therapy and immune checkpoint inhibitors. Human Pathology, 1-35.
17. Mitra, A., & Ahn, J. (2018). Liver Disease in Patients on Total Parenteral Nutrition. Clin Liver Dis, 1-9.
18. Monika Cahova, M. B. (2018). Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease: The Role of the Gut Microbiota. Nutrients, 987.
19. Nayima M. Clermont-Dejean, K. J. (2021). Los pacientes con nutrici�n parenteral domiciliaria que reciben emulsi�n de l�pidos de aceite mixto tienen una tasa m�s alta de hospitalizaciones en comparaci�n con los que reciben aceite de soya: un estudio de cohorte prospectivo de 2 a�os.
20. Nutrici�n Cl�nica, Volumen 40, N�mero 7, P�ginas 4616-4623.
21. Nowalk, K. (2019). Parenteral nutrition�associated liver Disease. CliniCal liver Disease, 59-62.
22. Pere Leyes, M. F. (2021). Soporte nutricional. En J. R. Jos� M.� Nicol�s, Enfermo cr�tico y emergencias (p�gs. Cap�tulo 69, 705-717 2.� edici�n). Espa�a: Elsevier .
23. P�rez, C. (2018). Soporte Nutricional en el Paciente oncol�gico. En Nutrici�n parenteral (p�gs. 161-174). Espa�a.
24. R. Palomares Ortega, L. J. (2021). Diabetes mellitus en situaciones especiales. Hiperglucemia aislada. En L. J. P�rez, Compendio de medicina de urgencias (p�gs. Cap�tulo 52, 325-332). Espa�a: Elsevier .
25. Senyan Zenga, X. L. (2019). Evaluation of parenteral nutrition-associated liver disease in surgical infants for necrotizing enterocolitis. Medicine, 5.
26. Sjoerd C.J., N. L. (2020). The prevalence of liver fibrosis according to non-invasive tools in a pediatric home. Clinical Nutrition, 36.
27. Stanislaw Klek, K. S. (2020). Intravenous lipid emulsions and liver function in adult chronic intestinal failure patients: results after 5 years of home parenteral nutrition. Journal Pre-proof, 26.
28. Żalikowska-Gardocka, M., & Przybyłkowski, A. (2020). Review of parenteral nutrition-associated liver disease. Clinical and Experimental Hepatology, 65-73.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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