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Pericarditis Aguda, una preocupaci�n cardiovascular: una revisi�n bibliogr�fica

 

Acute pericarditis, a cardiovascular concern: a literature review

 

Pericardite aguda, uma preocupa��o cardiovascular: uma revis�o da literatura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: claudia.clavijo@hotmail.com

 

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 13 de diciembre de 2022 *Aceptado: 21 de enero de 2023 * Publicado: 01 de febrero de 2023

 

 

        I.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Carrera de Medicina-Campus Cuenca, Cuenca, Ecuador.

      II.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Carrera de Medicina-Campus Cuenca, Cuenca, Ecuador.

   III.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Carrera de Medicina-Campus Cuenca, Cuenca, Ecuador.

   IV.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Carrera de Medicina-Campus Cuenca, Cuenca, Ecuador.

 

Resumen

La pericarditis aguda representa aproximadamente el 5% de las presentaciones de dolor tor�cico agudo; la tuberculosis es una causa importante en el mundo en desarrollo; sin embargo, en el Reino Unido y otros pa�ses desarrollados, la mayor�a de los casos son de origen idiop�tico/viral.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos siguen siendo la piedra angular del tratamiento. El objetivo de la presente investigaci�n es analizar las caracter�sticas semiol�gicas de la pericarditis aguda como riesgo cardiovascular. Se realiz� una revisi�n sistem�tica con el fin de establecer informaci�n pertinente, mediante una b�squeda electr�nica en bases de datos cient�ficas tales como: Scopus, PubMed y ScienceDirect. Como resultados, se identific� que, al menos uno de cada cuatro pacientes est� en riesgo de recurrencia. La adici�n de 3 meses de colchicina puede reducir a m�s de la mitad el riesgo de esto y los esteroides en dosis bajas pueden ser �tiles como tratamiento de segunda l�nea para los brotes como complemento de los antiinflamatorios no esteroideos y la colchicina, pero no deben usarse como tratamiento de primera l�nea. Para los pacientes que fracasan con este abordaje y/o son dependientes de los corticosteroides, el antagonista de la interleucina-1β anakinra es una opci�n prometedora, y para los pocos pacientes que no responden al tratamiento m�dico, se puede considerar la pericardiectom�a quir�rgica.

Palabras claves: Pericarditis aguda; S�ndrome peric�rdico; Inflamaci�n de pericardio.

 

Abstract

Acute pericarditis accounts for approximately 5% of acute chest pain presentations; tuberculosis is a major cause in the developing world; however, in the UK and other developed countries, the majority of cases are idiopathic/viral in origin. Non-steroidal anti-inflammatory drugs remain the cornerstone of treatment. The aim of this research is to analyze the semiological characteristics of acute pericarditis as a cardiovascular risk. A systematic review was carried out in order to establish relevant information, through an electronic search in scientific databases such as: Scopus, PubMed and ScienceDirect. As results, it was identified that at least one in four patients is at risk of recurrence. The addition of 3 months of colchicine can more than halve the risk of this and low-dose steroids may be useful as a second-line treatment for flare-ups as an adjunct to NSAIDs and colchicine, but should not be used. as first line treatment. For patients who fail with this approach and/or are corticosteroid-dependent, the interleukin-1β antagonist anakinra is a promising option, and for the few patients who do not respond to medical therapy, surgical pericardiectomy may be considered.

Keywords: Acute pericarditis; Pericardial syndrome; Pericardial inflammation.

 

Resumo

A pericardite aguda � respons�vel por aproximadamente 5% das apresenta��es de dor tor�cica aguda; a tuberculose � uma das principais causas no mundo em desenvolvimento; no entanto, no Reino Unido e em outros pa�ses desenvolvidos, a maioria dos casos � de origem idiop�tica/viral. Os anti-inflamat�rios n�o ester�ides continuam a ser a base do tratamento. O objetivo desta pesquisa � analisar as caracter�sticas semiol�gicas da pericardite aguda como risco cardiovascular. Uma revis�o sistem�tica foi realizada a fim de estabelecer informa��es pertinentes, por meio de uma busca eletr�nica em bases de dados cient�ficas como: Scopus, PubMed e ScienceDirect. Como resultados, identificou-se que pelo menos um em cada quatro pacientes corre risco de recidiva. A adi��o de 3 meses de colchicina pode reduzir para mais da metade o risco disso e ester�ides de baixa dosagem podem ser �teis como tratamento de segunda linha para surtos como adjuvante de AINEs e colchicina, mas n�o devem ser usados ​​como tratamento de primeira linha . Para os pacientes que falham com essa abordagem e/ou s�o dependentes de corticosteroides, o antagonista da interleucina-1β anakinra � uma op��o promissora e, para os poucos pacientes que n�o respondem � terapia m�dica, a pericardiectomia cir�rgica pode ser considerada.

Palavras-chave: Pericardite aguda; S�ndrome peric�rdica; Inflama��o peric�rdica.

 

Introducci�n

La finalidad de este ensayo es explicar la pericarditis aguda a trav�s de una metodolog�a exploratoria la cual nos dar� los puntos clave de entendimiento de dicha enfermedad tales como etiolog�a, fisiopatolog�a, diagn�stico, tratamiento, etc. La pericarditis aguda es un s�ndrome cl�nico multietiol�gico que se manifiesta por dolor tor�cico, fricci�n peric�rdica y cambios progresivos en la repolarizaci�n en el electrocardiograma (ECG). El diagn�stico de pericarditis requiere al menos 2 de estos 3 elementos, aunque la auscultaci�n de una lesi�n peric�rdica por s� sola hace posible el diagn�stico. Aunque se han descrito numerosas causas de pericarditis aguda, la etiolog�a m�s frecuente en nuestro medio es la idiop�tica o viral, especialmente en pacientes ambulatorios. Estos dos t�rminos se usan casi indistintamente ya que se cree que la mayor�a de las pericarditis �idiop�ticas� son de hecho de origen viral (la etiolog�a no se estudia en la pr�ctica cl�nica habitual debido a las limitaciones de las t�cnicas de laboratorio y al impacto muy limitado en el tratamiento de la enfermedad). En el �mbito hospitalario, la pericarditis secundaria a infarto de miocardio, cirug�a cardiaca, insuficiencia renal o enfermedad neopl�sica es relativamente frecuente. La pericarditis tuberculosa y la pericarditis supurativa son muy raras en nuestro pa�s, pero la infecci�n tuberculosa es la etiolog�a m�s frecuente de pericarditis en algunas �reas geogr�ficas (�frica Subsahariana). ^1-4

 

Metodolog�a

Se realiz� una revisi�n sistem�tica con el fin de establecer informaci�n pertinente, mediante una b�squeda electr�nica en bases de datos cient�ficas tales como: Scopus, PubMed y ScienceDirect, utilizando las palabras clave: �Pericarditis Aguda�, �S�ndrome peric�rdico� y �Inflamaci�n de pericardio�. As� mismo, en la b�squeda se utilizaron los operadores booleanos �OR� y �NOT�. Se incluyeron art�culos originales y revisiones en las cuales se logr� identificar los puntos m�s importantes acerca de la pericarditis aguda. Se excluyeron aquellos art�culos cuyas palabras claves no inclu�an �Pericarditis� y que, adem�s no pose�an los subtemas requeridos.

 

Resultados y discusi�n

Manifestaciones cl�nicas

La manifestaci�n cl�nica b�sica de la pericarditis aguda es el dolor tor�cico. Esto suele aparecer con bastante rapidez, aunque no tan abruptamente como el dolor del infarto agudo de miocardio. ⁵ Es de larga duraci�n (generalmente varios d�as), se localiza en la regi�n precordial o retroesternal y puede irradiarse al cuello, regi�n supraclavicular, espalda, hombro y brazo izquierdo. Suele aumentar con la inspiraci�n, con los movimientos tor�cicos, con las �lceras por dec�bito y con la tos, y suele mejorar al sentarse con la parte superior del cuerpo flexionada. Aunque el dolor tor�cico t�pico de la pericarditis es bastante caracter�stico, por s� solo no permite hacer un diagn�stico. Este punto debe enfatizarse ya que muy a menudo vemos pacientes diagnosticados con pericarditis en base a este s�ntoma solo y, a menudo, debido a un dolor tor�cico relativamente inespec�fico. ^6-7

Otros s�ntomas frecuentes son la disnea (por el propio dolor o por compromiso hemodin�mico en caso de taponamiento), fiebre, tos y astenia. El signo caracter�stico y patognom�nico de la pericarditis aguda es el roce peric�rdico, que puede escucharse en alrededor del 60% de los casos. Su presencia permite, pero no descarta, un diagn�stico definitivo de pericarditis aguda. El roce es un sonido �spero y superficial que se escucha con m�xima intensidad en el mesocardio y borde paraesternal inferior izquierdo, y su intensidad var�a con los movimientos respiratorios. El roce t�pico tiene 3 componentes (presist�lico, sist�lico y diast�lico), pero en ocasiones tiene 2 o solo un componente, en cuyo caso puede confundirse con un soplo. ⁸ El roce puede estar presente tanto en la pericarditis sin l�quido como en la pericarditis con derrame profuso. Si la pericarditis se presenta con un derrame importante, pueden aparecer signos de taponamiento (congesti�n de la vena yugular, hepatomegalia, pulso arterial parad�jico). Si el accidente cerebrovascular es muy importante, los ruidos card�acos pueden amortiguarse, aunque no siempre.⁹ El ECG se encuentra alterado en el 80% de los casos de pericarditis aguda, y en los casos m�s t�picos se desarrolla en 4 etapas. El estadio I consiste en elevaci�n difusa del segmento ST de la concavidad superior (curva de lesi�n subepic�rdica) y ondas T positivas; el segmento PQ o PR se puede bajar (curva de lesi�n auricular) (fig. 1).

 

Extra�do de: Management of Acute and recurrent pericarditis

Figura 1: Cambios electrocardiogr�ficos t�picos en pericarditis aguda.

 

Etiolog�a de la pericarditis aguda 

La mayor�a de los casos resultan ser idiop�ticos, en la mayor�a de los casos asociados con una respuesta inmune a un virus u otro pat�geno. En los pa�ses desarrollados, los virus que causan infecciones respiratorias o gastrointestinales son los agentes etiol�gicos m�s comunes. Solo el 14% de los casos fueron infecciosos, virales o bacterianos, siendo Mycobacterium Tuberculosis, Borrelia Burgdorferi, Parvovirus B19 y Epstein-Barr virus como los agentes m�s comunes. En un estudio prospectivo franc�s, el 20% de los casos se clasificaron como s�ndrome pospericardiotom�a, es decir, lesi�n peric�rdica secundaria a cirug�a cardiaca ¹⁰ (principalmente revascularizaci�n mioc�rdica), ablaci�n por radiofrecuencia e implante percut�neo de v�lvula a�rtica. Otras causas espec�ficas menos frecuentes son las enfermedades autoinmunes, el hipotiroidismo, la infiltraci�n neopl�sica (c�ncer de mama y pulm�n metast�sico o linfoma con infiltraci�n peric�rdica) o el resultado de radioterapia por c�ncer intrator�cico. En los pa�ses en desarrollo, la tuberculosis es la causa m�s com�n de pericarditis aguda, especialmente en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana. ^11-18

Seg�n la Sociedad Europea de Cardiolog�a, dos de los siguientes cuatro criterios deben estar presentes para hacer el diagn�stico de pericarditis aguda:

�         Dolor precordial: aunque el dolor peric�rdico puede ser sordo o punzante, con una evoluci�n subintr�nea se suele denominar dolor punzante y es de inicio s�bito. En la mayor�a de los casos mejora al inclinarse hacia delante (Maniobra de Plegaria Mahometana) o teniendo una clara asociaci�n con la inspiraci�n o la tos. Tambi�n es com�n el dolor que se irradia al v�rtice del trapecio. ¹⁹

�         Fricci�n peric�rdica: un sonido �spero y seco sobre el borde esternal izquierdo en dec�bito dorsal o, a veces, inclinado hacia adelante, y es causado por la fricci�n entre dos capas de pericardio inflamado.

�         Cambios en el electrocardiograma (ECG): se originan por la inflamaci�n del epicardio y el miocardio adyacente. Los cambios secuenciales se observan solo en el 60% de los pacientes y se resumen en la Figura 1. El signo m�s espec�fico es la depresi�n del segmento PR con elevaci�n del segmento ST, aunque hasta el 40% de los pacientes presentan cambios at�picos. Estos signos de ECG tienden a propagarse m�s a menudo. ²⁰

�         Derrame peric�rdico nuevo o empeoramiento de un derrame anterior, evaluado por el mismo m�todo de imagen.

 

Fisiopatolog�a de la pericarditis

La pericarditis puede ser aguda, subaguda y/o cr�nica. La pericarditis aguda se desarrolla r�pidamente, lo que lleva a la inflamaci�n del espacio peric�rdico y, a menudo, a un derrame peric�rdico. La inflamaci�n puede extenderse al epicardio del miocardio (miopericarditis). Los efectos hemodin�micos adversos y las alteraciones del ritmo son raros, aunque en algunos casos se produce taponamiento card�aco.

La enfermedad aguda puede resolverse por completo, resolverse y recaer (hasta en un 30% de los casos agudos), o volverse subaguda o cr�nica. Estas formas se desarrollan m�s lentamente; la caracter�stica sobresaliente es el derrame. ²¹

La pericarditis subaguda ocurre semanas o meses despu�s del evento desencadenante. La pericarditis cr�nica se define como pericarditis que persiste m�s de 6 meses. El derrame peric�rdico es la acumulaci�n de l�quido en el pericardio. El l�quido puede ser seroso (a veces con haces de fibrina), serohem�tico, hem�tico, purulento o quiloso. El taponamiento card�aco ocurre cuando un gran derrame peric�rdico altera el llenado card�aco y reduce el gasto card�aco, lo que a su vez puede provocar un shock y la muerte del paciente. Si el l�quido (generalmente sangre) se acumula r�pidamente, incluso un volumen peque�o (p. ej. 150 ml) puede causar taponamiento porque el pericardio no puede estirarse lo suficientemente r�pido para acomodarlo. La acumulaci�n lenta de hasta 1500 ml de l�quido puede no causar taponamiento. El derrame septado puede causar un taponamiento localizado en el lado derecho o izquierdo del coraz�n. ^21�

A veces, la pericarditis provoca un engrosamiento y endurecimiento significativos del pericardio (pericarditis constrictiva).

 

Tratamiento 

Para todos los pacientes, las gu�as actuales recomiendan la restricci�n del ejercicio durante la duraci�n de los s�ntomas y durante al menos 3 meses en los atletas, aunque esto se basa en la opini�n de consenso de expertos m�s que en Ahora menos com�n que en el pasado, la pericarditis constrictiva es causada por una marcada inflamaci�n y engrosamiento fibr�tico del pericardio. A veces, las capas visceral y parietal se adhieren entre s� o al miocardio. A menudo, el tejido fibroso contiene dep�sitos de calcio. El pericardio engrosado y endurecido altera notablemente el llenado ventricular y reduce el volumen sist�lico y el gasto card�aco. ^22-23 En general, no se acumulan grandes cantidades de l�quido peric�rdico. Las alteraciones del ritmo son comunes. La presi�n diast�lica en las aur�culas, los ventr�culos y los revestimientos venosos se igualar�. El paciente presenta congesti�n venosa, aumento apreciable del trasudado de l�quido de los capilares sist�micos, edema de las extremidades descendentes y luego ascitis. Los aumentos cr�nicos en la presi�n venosa sist�mica y la presi�n venosa hep�tica pueden provocar cicatrizaci�n del h�gado, lo que se denomina cirrosis card�aca, en cuyo caso, el paciente puede presentarse inicialmente para una evaluaci�n de la cirrosis. El estrechamiento de la aur�cula izquierda, el ventr�culo izquierdo o ambos pueden aumentar la presi�n en las venas pulmonares. Ocasionalmente hay un derrame pleural. Hay varias variantes de pericarditis constrictiva:

�         Pericarditis constrictiva cr�nica, que a menudo requiere pericardiectom�a como tratamiento definitivo

�         Pericarditis constrictiva subaguda (etapa temprana), que se desarrolla semanas o meses despu�s de la lesi�n desencadenante y se trata inicialmente con terapia m�dica Pericarditis

� constrictiva transitoria (generalmente subaguda) que se resuelve espont�neamente o despu�s de la terapia m�dica.

�         Pericarditis con derrame constrictivo caracterizada por estrechamiento peric�rdico que involucra el pericardio visceral con derrame peric�rdico significativo que a veces requiere tratamiento por taponamiento card�aco. ²⁴

�El tratamiento farmacol�gico consiste en administrar aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos. El f�rmaco de primera elecci�n es la aspirina, que debe administrarse durante al menos 2 semanas. La dosis inicial es de 500 mg/6 horas y debe mantenerse mientras persista el dolor y la fiebre. Una vez que estos s�ntomas desaparezcan, se puede retirar gradualmente (p. ej., 500 mg/8 horas, luego250 mg/8-12 horas), aunque se mantendr� una semana m�s a pesar de que el paciente se encuentra asintom�tico.²⁵

En caso de falta de respuesta a la aspirina o en pacientes con contraindicaciones para este, otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, indometacina 25-50 mg/6-8 horas, paracetamol 500 mg/6 horas) o ibuprofeno est�n contraindicados aislados o en combinaci�n entre s� o con aspirina. Como medida adicional para aliviar las exacerbaciones del dolor, se puede administrar una dosis oportuna de diclofenaco. Aplicar una bolsa de hielo en el pecho tambi�n puede ayudar. Los glucocorticoides no son el f�rmaco de primera elecci�n. En cambio, se debe evitar en lo posible su uso, siendo preferible brindar apoyo psicol�gico al paciente y alentarlo a soportar el dolor unos d�as m�s antes de recurrir a la administraci�n prematura de glucocorticoides. En la mayor�a de los casos, estos logran un control r�pido de los s�ntomas, pero es posible que promuevan la reca�da. De hecho, algunos pacientes sufren ataques repetidos cada vez que se intenta reducir la dosis, volvi�ndose "adictos" a los glucocorticoides, con los consiguientes efectos secundarios. ²⁵

�Por tanto, s�lo se debe considerar su administraci�n en casos de dolor intenso persistente o fiebre alta, resistencia a los f�rmacos mencionados, por m�s de 7 o 10 d�as evolutivos, y si se considera descartada tuberculosis. Un uso adecuado de los antiinflamatorios y analg�sicos mencionados anteriormente, rara vez es necesario el uso de glucocorticoides. En cuanto a la administraci�n, el tiempo debe ser como m�nimo de 2 a 4 semanas. La dosis inicial (40-60 mg de prednisona o equivalente) debe mantenerse mientras persista el dolor, la fiebre o un derrame importante, y luego reducirse gradualmente con el objetivo de la supresi�n total durante aproximadamente 4-6 semanas. En ning�n caso se debe administrar el tratamiento antituberculoso a ciegas.²⁵

 

Prueba contundente

La pericarditis aguda se puede tratar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como ibuprofeno 600 mg tres veces al d�a, durante 1 a 2 semanas, generalmente con un inhibidor de la bomba de protones, cuando los marcadores inflamatorios vuelven a la normalidad Par 400, el inhibidor de la bomba de protones se reducir�a a 400 mg por semana. Si hay factores de riesgo significativos o antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias, se puede preferir la aspirina al ibuprofeno 900 mg diarios durante 1 a 2 semanas, luego se reduce gradualmente a 600 mg semanales hasta que los s�ntomas desaparezcan y los marcadores inflamatorios vuelvan a la normalidad. La pericarditis recurrente ocurre dentro de 1,5 a�os en hasta el 30% de los pacientes y aprox. 55% de los pacientes con reca�da previa. ²⁶

La colchicina se administr� simult�neamente durante 3 meses en pericarditis aguda a una dosis de 500 μg dos veces al d�a en sujetos > 70 kg y 500 μg una vez al d�a en 3 reca�das, aumento de marcadores inflamatorios, resistencia a la colchicina y dependencia de esteroides. Esto puede ser consistente con el papel central que desempe�a la interleucina 1 en la respuesta inmunitaria innata, como se ejemplifica en pacientes con s�ndromes autoinflamatorios hereditarios. La pericardiectom�a quir�rgica es el �ltimo recurso, aunque rara vez es necesaria en la pr�ctica cl�nica, y generalmente se prefiere en pacientes con antecedentes de cirug�a card�aca y/o caracter�sticas constrictivas sobre la pericarditis recurrente idiop�tica no complicada.

 

 

Pron�stico y complicaciones

El pron�stico de la pericarditis idiop�tica aguda es generalmente muy bueno con un riesgo muy bajo (<0,5%) de secuelas a largo plazo, como estenosis. Esta �ltima probabilidad est� relacionada con la etiolog�a de la pericarditis y no con el n�mero de ataques. ²⁶

La contracci�n peric�rdica se presenta con signos y s�ntomas de insuficiencia card�aca (disnea, fatiga, edema/ascitis), pero la fracci�n de eyecci�n ecog�nica es normal y el p�ptido natriur�tico cerebral suele ser normal o levemente elevado. La constricci�n es m�s com�n despu�s de pericarditis debido a tuberculosis/infecci�n bacteriana, traumatismo y cirug�a card�aca. El pron�stico de la miopericarditis es similar al de la pericarditis debido a la considerable superposici�n de etiolog�as, especialmente cuando se conserva la funci�n del ventr�culo izquierdo. ²⁶ 

 

Conclusiones 

Como conclusi�n podemos recapitular lo demostrado en el ensayo en sus puntos m�s claros La pericarditis aguda es una causa relativamente frecuente de dolor tor�cico agudo que puede evaluarse f�cilmente con una historia cl�nica completa acompa�ada de electrocardiograf�a y ecocardiograf�a. En los pa�ses desarrollados, la mayor�a de los casos son idiop�ticos y, a pesar del pron�stico favorable de los efectos adversos, los ataques agudos y las reca�das pueden afectar significativamente la calidad de vida y la salud de los pacientes.

La pericarditis aguda es una inflamaci�n aguda del pericardio y es el proceso patol�gico m�s frecuente de esta membrana. El 80-90% son idiop�ticos o virales, y el resto son formas etiol�gicas espec�ficas. Las principales manifestaciones cl�nicas son: dolor tor�cico, derrame peric�rdico y fiebre. Su diagn�stico requiere al menos dos de los siguientes cuatro criterios: dolor tor�cico caracter�stico, fricci�n peric�rdica, cambios sugerentes en el ECG y derrame peric�rdico nuevo o que empeora. El EKG es importante para el diagn�stico y generalmente se divide en cuatro etapas. La ecocardiograf�a es particularmente �til cuando la hemodin�mica est� comprometida. El diagn�stico diferencial debe hacerse con otros trastornos que cursan con dolor tor�cico. Pueden ocurrir complicaciones durante el desarrollo: derrame peric�rdico sin taponamiento peric�rdico, taponamiento peric�rdico, pericarditis constrictiva y reca�da. La miopericarditis aguda es frecuente. En el 70-90% de los casos, la pericarditis aguda idiop�tica o viral es benigna, autolimitada y sin complicaciones. Muchos pacientes responden bien al tratamiento con AINE. La colchicina previene la reca�da. Los corticosteroides casi siempre deben evitarse.

La pericarditis en s� misma no es importante. Es necesario investigar qu� proceso subyacente estimula el pericardio.

Cuando se trata de pericarditis aguda, mantenga la calma, descanse, reduzca la inflamaci�n y sea paciente. La ciencia moderna no ha creado un sedante tan efectivo como unas buenas palabras.

Sigmund Freud

 

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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