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Actualizacin sobre intoxicacin por paracetamol en nios
Update on acetaminophen poisoning in children
Atualizao sobre envenenamento por paracetamol em crianas
Correspondencia: Bycastro1018@gmail.com
Ciencias de la Salud
Artculo de Revisin
* Recibido: 23 de diciembre de 2022 *Aceptado: 12 de enero de 2023 * Publicado: 3 de febrero de 2023
- Estudiante de la Universidad Tcnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
- Estudiante de la Universidad Tcnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
- Estudiante de la Universidad Tcnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
- Estudiante de la Universidad Tcnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
- Estudiante de la Universidad Tcnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
- Estudiante de la Universidad Tcnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
- Estudiante de la Universidad Tcnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
Resumen
Las intoxicaciones por paracetamol o tambin llamado acetaminofn, se establece como uno de los motivos de consulta ms frecuentes dirigido a la unidad de urgencia peditrica. La exposicin a una dosis mayor a 150 mg/kg en una ingesta nica es txica para los nios, de tal forma que, produce manifestaciones clnicas tpicas de intoxicacin.
El objetivo de este artculo de revisin sistemtica es mostrar un enfoque ms actualizado acerca de la intoxicacin por acetaminofn, donde se abarcan aspectos relevantes sobre la fisiopatologa, dosis txicas, cuadro clnico, complicaciones, diagnstico y tratamiento; todo esto basndonos en bases de datos relevantes como Dynamed, Pubmed, entre otros.
Palabras Clave: Paracetamol; acetaminofen; intoxicacin; nios; pediatra.
Abstract
Poisoning by paracetamol or also called acetaminophen, is established as one of the most frequent reasons for consultation directed to the pediatric emergency unit. Exposure to a dose greater than 150 mg/kg in a single intake is toxic to children, in such a way that it produces typical clinical manifestations of intoxication.
The objective of this systematic review article is to show a more up-to-date approach to acetaminophen poisoning, where relevant aspects of pathophysiology, toxic doses, clinical picture, complications, diagnosis and treatment are covered; all this based on relevant databases such as Dynamed, Pubmed, among others.
Keywords: Paracetamol; acetaminophen; poisoning; children; pediatrics.
Resumo
A intoxicao por paracetamol ou tambm denominado acetaminofeno, estabelece-se como um dos motivos mais frequentes de consulta direcionada unidade de emergncia peditrica. A exposio a uma dose superior a 150 mg/kg em uma nica tomada txica para crianas, de modo que produz manifestaes clnicas tpicas de intoxicao.
O objetivo deste artigo de reviso sistemtica apresentar uma abordagem mais atualizada da intoxicao por paracetamol, abordando aspectos relevantes de fisiopatologia, doses txicas, quadro clnico, complicaes, diagnstico e tratamento; tudo isso com base em bases de dados relevantes como Dynamed, Pubmed, entre outras.
Palavras-chave: Paracetamol; paracetamol; envenenamento; crianas; pediatria.
Introduccin
El paracetamol es un analgsico y antipirtico usado frecuentemente en la poblacin peditrica, convirtindose en el frmaco causante de la mayora de las intoxicaciones medicamentosas correspondiente al 20% del total de intoxicaciones en menores de 5 aos. (Abril & Gutirrez, 2021)
La va ms frecuente de intoxicacin es la va oral, y en este caso la ingesta suele ser accidental, debido a un error de la dosificacin. (Abril & Gutirrez, 2021)
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), las intoxicaciones en la infancia son comunes porque los nios son curiosos e indagan su mundo con todos sus sentidos, incluyendo el gusto. La mayor parte del tiempo se encuentran dentro de sus viviendas, donde su entorno pueden ser un lugar inseguro en el que se ingieren sustancias txicas de manera accidental.
La dosis txica en peditricos mayores de 6 aos de edad es mayor a 150 mg/kg de peso, la dosis txica en nios menores de 6 aos de edad es mayor a 200 mg/kg si anteriormente se lo ha ingerido hace 8 horas, por ltimo, la dosis hepatotxica es >10 gr o 200 mg/kg en nios.
La intoxicacin aguda es la ms frecuente y fcil de diagnosticar con una adecuada anamnesis, ya que se determina el antecedente de ingesta, en los preescolares accidentalmente. La intoxicacin crnica es menos prevalente pero ms grave, siendo la dosis necesaria para causar intoxicacin crnica mayor a 150 mg/kg/da durante 2-4 das. Se incluyen los pacientes en edad preescolar con procesos febriles que reciben por equivocacin dosis suprateraputicas de forma repetida (Abril & Gutirrez, 2021)
En cuanto al mecanismo de toxicidad, el N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI) es un metabolito hepatotxico del paracetamol que se desintoxica rpidamente por las reservas de glutatin. En una sobredosis, las principales vas metablicas no txicas se saturan y el metabolismo se desva hacia la produccin de NAPQI mediada por P450. NAPQI se une a protenas celulares e inicia una cascada de dao celular que resulta en dao heptico. Normalmente, el glutatin se conjuga con NAPQI para desintoxicarlo. Cuando las reservas de glutatin se agotan debido a la produccin excesiva de NAPQI, las reservas de metabolitos de NAPQI restantes lesionan las clulas hepticas, generando necrosis centrolobulillar. (DynaMed, 2022)
Los nios menores de 6 aos parecen menos expuestos a la toxicidad por paracetamol debido a una sulfatacin ms eficiente y una mayor regeneracin del glutatin reducido, produciendo as menos metabolitos txicos. (Abril & Gutirrez, 2021)
La concentracin mxima, en casos sin sobredosis despus de la administracin oral en dosis teraputicas, ocurre dentro de los 30 a 60 minutos y puede no ocurrir hasta los 120 minutos con las preparaciones. La vida media de eliminacin es de 2 a 3 horas para adultos en dosis teraputicas. (DynaMed, 2022)
En los casos con sobredosis la mayor parte de la absorcin tiene lugar en las primeras 2 horas y la concentracin mxima puede tardar entre 6 y 8 horas. La vida media de eliminacin puede prolongarse significativamente en caso de sobredosis y dao heptico. (DynaMed, 2022)
Las manifestaciones clnicas implicadas en la intoxicacin de este frmaco las clasificamos en 4 fases:
Fase 1: primeras 24 horas post ingesta. Paciente alerta, presencia de vmito, anorexia, malestar, palidez o diaforesis. En muchos casos no aparecen sntomas.
Fase 2: 24 a 72 horas post ingesta. Paciente con dolor abdominal, especficamente en el cuadrante superior derecho del abdomen y alteracin heptica con elevacin de las enzimas hepticas, tiempo de protrobina y bilirrubina. (Vsquez & Viteri, 2014)
Fase 3: 3 a 4 das, complicacin del vmito. Aparece ictericia, hemorragias, encefalopata heptica, necrosis heptica, pancreatitis, fallo renal. (O'Malley & O'Malley, 2022)
Fase 4: luego de 5 das. Puede existir recuperacin del paciente, o bien, desarrolla insuficiencia heptica y de otros rganos que presenta un gran riesgo de muerte. (O'Malley & O'Malley, 2022)
Los casos de intoxicacin por acetaminofn son muy frecuentes en todo el mundo, es por eso que se dispone de un antdoto eficaz, conocido como la acetilcistena (NAC).
El tratamiento con acetilcistena se determina en funcin de una alanina transaminasa anormal (>50 U/L) o una concentracin elevada de paracetamol (>20 mg/L). (Isbister & Chiew, 2020)
Adems, es importante conocer el nomograma de Rumack Matthew, para poder determinar si hay riesgo de hepatotoxicidad; esto es aplicable nicamente cuando se conoce la hora de la ingesta del frmaco. (Abril & Gutirrez, 2021)
Finalmente, se plantea el objetivo de desarrollar un artculo de revisin bibliogrfica actualizada sobre la intoxicacin por paracetamol en nios, analizando datos importantes como las dosis txicas, signos y sntomas caractersticos, diagnstico y tratamiento, para que de esta manera se ha utilizado como material de estudio para estudiantes y para el personal del rea de salud.
Epidemiologa
La intoxicacin por paracetamol es una de las intoxicaciones ms comunes en el mbito hospitalario tomando en cuenta que es uno de los analgsicos-antipirticos ms usados y de amplia distribucin sin ningn tipo de prescripcin a nivel nacional, su causa suele ser por lo general de tipo accidental en poblacin adulta, iatrognica en lactantes y de intento autoltico en adolescentes. (Abril & Gutirrez, 2021)
El sobreuso es la causa principal de una intoxicacin y esto se debe al desconocimiento de la capacidad daina del medicamento, se ha convertido en una de las causas principales de falla heptica aguda en Estados Unidos y Reino Unido, casi el 50 % de las fallas hepticas son causadas por una intoxicacin por paracetamol. (Bermdez, Vargas & Rodrguez, 2019)
Etiologa
La causa de la intoxicacin por paracetamol radica principalmente en la administracin de paracetamol a dosis txicas, mayores de 150 mg/kg segn citan algunos autores, en la Tabla 1. se mencionan las dosis y la poblacin a la que afectan, y es en dependencia de la dosis que la patologa puede presentarse de manera aguda o derivar en cronicidad.
- Intoxicacin aguda:
Es la presentacin ms frecuente y generalmente de fcil diagnostico si se realiza una adecuada anamnesis al paciente considerando sobre todo antecedentes de ingestas del frmaco en cantidades que pueden llegar a ser txicas. (Abril & Gutirrez, 2021)
- Intoxicacin crnica:
Aunque es menos incidente es la ms grave, se presenta en aquellas personas que han consumido encima de 150 mg por cada kg de peso al da en un periodo de entre 2 y 4 das. Puede haber pacientes peditricos con dosis supra optimas que se repiten, as como pacientes adolescentes y adultos con enolismo crnico, los cuales consumen dosis elevadas para aliviar dolencias, estos casos son difciles de diagnosticar si no se tiene la sospecha o algn antecedente que nos haga pensar en esta posibilidad. (Abril & Gutirrez, 2021)
Tabla 1. Dosis toxicas y letales de paracetamol.
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Poblacin |
Dosis txica |
Dosis letal |
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Menores (8 a 12 aos) |
>200 mg/kg |
10 a 15 gr en una sola toma.
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Adultos |
7,5-8 g |
Fuente. (Abril & Gutirrez, 2021)
Dentro de las intoxicaciones por paracetamol, as como en otras urgencias mdicas siempre se debe considerar otros factores ms all de las dosis ingeridas, tambin se debe tomar en cuenta a todos aquellos factores endgenos que vuelven susceptible a un paciente o de otra forma hacen que la intoxicacin pueda ser ms grave en determinados casos, estos factores de riesgo se detallan en la Tabla 2. as como se exponen casos que generan este tipo de situaciones.
Tabla 2. Factores de riesgo para desarrollo de hepatotoxicidad por sobreuso de paracetamol.
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Riesgo |
Ejemplos |
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Baja reserva de glutatin. |
Desnutricin, ayuno, hepatopata crnica. |
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Inductores de CYP 450. |
Isoniazida, rifampicina, fenobarbital, etilismo crnico. |
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Inductores CYP2E1. |
NAFLD. Hgado graso en no alcohlicos. |
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Mecanismos no claros. |
AINES, estatinas, fibratos. |
Fuente. (Bermdez, Vargas & Rodrguez, 2019)
Es importante mencionar que cuando se da una sobredosis de paracetamol puede haber casos que no desarrollen hepatotoxicidad, como se mencion en la tabla 2. una posible hepatotoxicidad va en dependencia de los factores de riesgo que desarrolle cada individuo.
Fisiopatologa
El paracetamol se metaboliza en el hgado por tres vas principales: la sulfatacin, la glucoronizacin y la oxidacin microsomal, todo esto ocurre en el citocromo P450. El 95% del frmaco se conjuga con glucurnido o sulfato mediante las dos primeras vas, produciendo metabolitos inofensivos que se eliminan por orina. El 5% restante se metaboliza va citocromo P450 2E1 a N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI), metabolito extremadamente txico para el hgado. El NAPQI se conjuga con glutatin para producir cido mercaptrico y cistena, perdiendo su carcter txico. La sobredosis de paracetamol produce la disminucin de los depsitos de glutatin heptico, favoreciendo el dao heptico. Figura 1. (Abril & Gutirrez, 2021)
Fig 1.
Fuente. Spotlightmed.
Manifestaciones clnicas
Unas de las intoxicaciones ms prevalentes de pacientes peditricos es la exposicin toxica de paracetamol por ello es importante tener en cuenta sus sintomatologas que aun en la mayora de pacientes no se presenta una clnica especificas e incluso sea asintomticos es importantes tratar de manera de inmediata ya que al pasar el tiempo puede aparecer sintomatologas peligrosas. (Dialnet, 2022)
Los sntomas iniciales por lo general son inespecficos, por ende, es importante tener una correcta anamnesis.
- FASE I (0-24h)
- Aqu se absorbe el acetaminofn y se acaban las reservas de glutatin y aqu empieza la toxicidad heptica, pero por lo general no presenta sintomatologas graves.
- Puede cursar de forma asintomtica o bien puede cursar con vomito y nuseas.
- Sudoracin, malestar general y adems anorexia dentro de las 6 horas de la ingesta.
- Adems, presenta palidez
- FASE II (24-48h)
- El paciente presenta hipersensibilidad a la palpacin en hipocondrio derecho y desaparece los sntomas antes mencionados producto del dao heptico.
- Ligera hepatomegalia.
- Comienza el aumento leve de enzimas hepticas, bilirrubina y el tiempo de Protrombina.
- FASE III (48-96h)
- En esta etapa presenta nuseas, anorexia, vmito y malestar general.
- Presenta sntomas de insuficiencia heptica y renal.
- Puede presentar cuadro de ictericia, encefalopatas, coagulopatas, oliguria, pancreatitis, hipoglucemia entre otros
- En algunos pacientes puede presentar necrosis miocrdica.
- FASE IV (4 DIAS A 14 DAS)
- El paciente peditrico de poco en poco progresa a un cuadro de coma heptico y exitus.
- En ciertos pacientes peditricos puede cursar incluso con necrosis heptica fulminante. (Abril & Gutirrez, 2021)
Tambin cabe destacar la falta de aliento y el dolor de cabeza como sntomas comunes que pueden presentar los pacientes peditricos. (Garca, 2022)
En una investigacin realizada por la Facultad de Medicina en el ao 2019, detallaron que en peditricos menores de 5 aos en su mayora (61%) la mayora no presento sntomas al momento de la consulta, pero de igual manera se realiz descontaminacin digestiva. No se present ningn tipo de comorbilidades en ninguno de los casos. (Charcos L., C., 2019)
La exploracin fsica realizada en peditricos menores de 6 aos, en su mayora present un buen estado general sin la presencia de letargia, sntomas digestivos o cualquier otro signo de enfermedad. (Llorete, S., Ingelmo, A., 2022)
Diagnstico
Unos de los principales diagnsticos que se pueden hacer el paciente peditrico es mediante sus sintomatologas y la anamnesis con ello nos garantiza casi la totalidad del diagnstico. Adems, tambin es importante tener en cuenta las pruebas complementarias con el fin de confirmar nuestro diagnstico. (Calvo, G., 2018)
Entre las pruebas complementarias tenemos:
Ante cualquier intoxicacin:
- Recoger muestras de orina
- Recoger muestras de sangre /Analtica Completa:
- Hemograma
- Bioqumica (incluye funcin heptica y renal)
- Iones
- Equilibrio cido base
- Glucemias
- Bilirrubina
- Coagulacin
- Determinar los niveles de plasma pasada las 4 h de la ingestin y adems con extrapolacin a monograma de Rumack-Matthew. (Muoz, R., Prez B., 2018)
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DIAGNOSTICO |
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Pruebas de laboratorio |
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Intoxicaciones de Origen Desconocido |
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Niveles sricos en 24h |
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Prueba de Rumack-Matthew |
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Como diagnstico diferencial se puede atribuir:
- Consumo de alcohol
- Consumo crnico de frmacos
- Ayuno prolongado
- Frmacos que inducen el citocromo. (Dialnet, 2022)
Otras causas de injuria heptica diferente a la intoxicacin de paracetamol o acetaminofn:
- Hepatitis viral
- El alcoholismo
- Sndrome de Reye
- Intoxicacin Salicilato
- Gastritis
- Enfermedad ulcerosa Pptica
- Hipofosfatemia/hipomagnesemia
- Infecciones por CMV, VHA o B, VEB, Herpes, Enterovirus. (Abril & Gutirrez, 2021)
CAUSA DIFERENCIAL CON OTRAS INTOXICACIONES:
- cido Valproico
- Setas (amanita phaloides)
- Picaduras. (Calvo, G., 2018)
COMPLICACIONES
La intoxicacin por paracetamol puede causar gastroenteritis a las pocas horas y hepatotoxicidad 1 a 3 das despus de la ingestin. En suma, este frmaco (acetaminofn) afecta directamente la funcin mitocondrial, por lo que a las pocas horas de la ingestin masiva (es decir, > 600 mg/kg, paracetamol srico varias veces superior al umbral de tratamiento), provoca acidosis, hipotermia e incluido el estado de coma. Por otro lado, se considera la siguiente terminologa, (Sivilotti MLA, 2022):
- Hepatotoxicidad: cualquier elevacin de ALT y/o AST.
- Hepatotoxicidad grave: elevacin de ALT y/o AST > 1.000 UI/L.
- Fallo heptico: cuando existe encefalopata heptica.
La sintomatologa predominante en las intoxicaciones por paracetamol es la hepatotoxicidad; no obstante, se han descrito tambin casos de afectacin renal y electroltica.
Hay estudios que objetivan la aparicin de insuficiencia renal hasta en el 1-2% de los casos, en ocasiones sin afectacin heptica acompaante. Es ms frecuente en adolescentes y adultos y aparece entre 1 y 8 das de la ingesta de paracetamol, objetivndose el pico mximo de creatinina a los 7 das post-ingesta (rango 3-16 das). (M. Trivio Rodrguez, 2022)
De la misma forma, la intoxicacin por paracetamol se ha asociado tambin a trastornos electrolticos como son la hipofosfatemia e hipopotasemia. Existe un aumento en la fraccin de excrecin de estos electrolitos, si bien se desconocen los mecanismos implicados. (M. Trivio Rodrguez, 2022)
A continuacin, un ejemplo:
Un estudio inform el caso de un nio de 18 meses que present insuficiencia heptica aguda despus de una sobredosis accidental de paracetamol por parte de los padres. Se inici tratamiento de apoyo y N-acetilcistena (150 mg/kg durante 1 h, seguido de 50 mg/kg durante 4 h y 100 mg/kg durante 16 h). Sin, embargo su estado no mejoro dentro de las primeras 24 h, de tal forma que se tom la decisin de tratar al lactante con hemofiltracin venovenosa continua (CVVH) como terapia de rescate. Se observ una mejora clnica gradual y el beb se recuper sin incidentes despus de 10 das. (Niu H, 2022)
TRATAMIENTO
La piedra angular en el tratamiento de la intoxicacin por paracetamol es su antdoto especfico, la N-acetilcistena (NAC). La NAC es un precursor metablico del glutatin, por lo que acta rellenando sus depsitos hepticos y conjugndose con la NAPQ1, con lo que anula su efecto hepatotxico. Es importante tener presente que su mxima eficacia se produce cuando se administra dentro de las primeras 8 horas tras la ingesta del frmaco, por lo que hay que actuar con la mayor rapidez posible.
A) Principales medidas
Realizar una adecuada historia clnica, detallando fundamentalmente la anamnesis, exploracin fsica; y adems siempre controlar los signos vitales, incluyendo el examen neurolgico. En suma, hay que tomar en cuenta, el siguiente apartado:
Si la dosis ingerida es con seguridad <150 mg/kg no requiere tratamiento.
Si la dosis ingerida es con seguridad >150 mg/kg si requiere tratamiento.
Segn el tiempo de haber ingerido el frmaco, se toman las siguientes medidas:
- Menor a 4 horas de ingesta: administrar carbn activado 1 g/kg va oral (VO) o por SNG en las primeras 2 horas posterior a la ingesta, aunque lo ideal es realizar el proceso en 1 hora. Tomar precauciones en pacientes con patologa gastrointestinales o en estado de coma. Evaluar resultas a las 4 horas.
- De 4-24 horas de ingesta: En primer lugar, es necesario evaluar niveles de paracetamol en el organismo dentro de las primeras 8 horas, con el objetivo de disminuir lesin heptica grave.
- 8-24 horas posingesta: Comenzar tratamiento inmediatamente con NAC siempre que se crea que haya tomado una dosis significativa (>150mg/kg). No se debe esperar a tener los valores de paracetamol en sangre.
- Mayor a 24 horas de ingesta: Los niveles de paracetamol en estos pacientes no se correlacionan con la toxicidad y no se debe utilizar el nomograma de tratamiento (Fig 2). Por otro lado, en caso de toxicidad heptica se debe iniciar tratamiento con N-acetilcistena (NAC).
En el caso de desconocer el tiempo y la dosis ingerida se recomienda preescribir al paciente NAC y volver a valorar en 12 horas. (Fernandez G, 2022)
Fig 2. Nomograma de Rumack-Matthew
Uso del nomograma
La determinacin con la mayor precisin posible del momento en que tuvo lugar la ingestin de paracetamol es un elemento clave para utilizar el nomograma. Si usted no puede determinar con precisin el momento de la ingestin, tiene que considerar el primer momento posible en el que pudo tener lugar. Por ejemplo, supongamos que desconocemos el momento de la ingestin o que no tenemos certeza acerca de l, de manera que no es posible obtener una concentracin clnicamente relevante de paracetamol. Si la paciente presenta elevacin en las pruebas funcionales hepticas, es necesario tratar el cuadro de sobredosis como si fuera potencialmente txico, determinar la concentracin de paracetamol cuando sea posible e iniciar el tratamiento con un antdoto.
B) Valoracin del riesgo
Para la valoracin inicial del riesgo que presenta el paciente debemos plantearnos dos preguntas, que van a condicionar nuestra actitud diagnstico-teraputica:
- Cul es la probable dosis ingerida?
- Qu tiempo ha transcurrido desde la ingesta?
La secuencia de actuacin en relacin a las preguntas formuladas se resume en la Figura 3 (algoritmo de intoxicacin por paracetamol).
C) Formas de administra N-acetilcistena (NAC).
La forma de administracin, tanto intravenosa como oral, son eficaces, de manera que se utiliza la va intravenosa cuando la oral este contraindicada.
El tratamiento base se inicia con una dosis inicial de 140 mg/kg seguida por 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 hora (dosis total: 1330 mg/kg). Si se produce un vmito antes de 1 hora de la administracin, la dosis debe repetirse. Si persisten los vmitos, puede usarse metoclopramida (Primperan a 1 mg/kg iv) u ondansetrn (Zofrn a 0,15 mg/kg iv). Por otro lado, la administracin de la administracin de NAC IV debe ser monitorizada para evitar posibles reacciones anafilcticas, relativamente frecuentes al inicio del tratamiento. Sin embargo, los pacientes que toleren la infusin inicial sin problemas no requerirn monitorizacin posterior (pero s la pueden necesitar por otros motivos).
La administracin de 50 mg/kg/h durante 4 horas (200 mg/kg) seguido de 6,25 mg/kg/h durante 16 horas (100 mg/kg), ha demostrado ser eficaz en varios estudios y con menos reacciones adversas que la pauta clsica. (Fernandez G, 2022)
D) Aumento de dosis de NAC
En caso de ingesta masiva de paracetamol (>30 g totales, o niveles >500 mg/l, 3300 g/l), que se considera poco frecuente en nios (ya que se debe generalmente a ingestas intencionadas en adultos), o en pacientes que presentan dos veces los niveles de la lnea del nomograma. Se recomienda en estos casos contactar con el Servicio Nacional de Toxicologa.
Una de las pautas recomendadas es aumentar la segunda dosis de NAC a 12,5 mg/kg/h durante 16 horas tras la dosis inicial.
E) Monitorizacin durante la terapia
Si se inicia la terapia con NAC antes de 8 horas, en un paciente sin alteracin de la funcin heptica, se recomienda valorar de nuevo los niveles de paracetamol y funcin heptica antes de terminar las 20 horas de infusin IV o antes de las 72 horas si es administracin oral. Si existe alteracin inicial de los valores de ALT o el paciente est sintomtico, se recomienda control de la funcin heptica (INR y ALT) cada 12 horas para valorar la respuesta teraputica. La NAC puede elevar ligeramente INR, pero menos de 1,5.
F) Duracin de la terapia con NAC
Se deben repetir los niveles de paracetamol 2-4 horas antes de terminar la infusin de NAC intravenosa. Si son indetectables (< 10 mg/l) y ALT es normal o ha disminuido al 50% del pico mximo, se puede considerar suspender la terapia. Por el contrario, si pasadas 21 horas persisten niveles de paracetamol, se debe continuar la administracin de NAC de forma individualizada. Algunos estudios en adultos avalan, en pacientes sin datos iniciales de hepatotoxicidad, repetir los niveles de paracetamol y control analtico a las 12 horas de la infusin, y si los niveles son indetectables, el paciente est asintomtico y la ALT es normal, se puede suspender la NAC. (Fernandez G, 2022)
G) Otras terapias
Aunque la utilidad de Fomepizol todava no est comprobada, se ha utilizado como coadyuvante de la NAC aun dosis de 15 mg/kg. Este es un inhibidor del alcohol deshidrogenasa, que previene la oxidacin que produce metabolitos txicos.
H) Medidas de depuracin extracorprea
Este procedimiento est indicado solamente cuando no se dispone NAC, en el caso de evidenciar una hepatotoxicidad grave, tomando en cuenta que este frmaco es dializable pero sus metabolitos txicos no lo son. En el caso de utilizar medidas de depuracin extrarrenal, la dosis de NAC se debera doblar.
I) Contacto con un centro de trasplante heptico
Si a pesar de las medidas de sostn y el tratamiento con NAC en una intoxicacin por paracetamol existe empeoramiento en los parmetros de funcin heptica y el paciente presenta sntomas de fallo heptico agudo, habra que contactar con un centro especializado en trasplante heptico infantil por la posibilidad de necesitarlo. (Fernndez G, 2022)
Fig 3. Algoritmo de actuacin en el paciente con sospecha de intoxicacin por paracetamol.
Discusin y conclusiones
En esta revisin sistmica se recopilaron datos actualizados de las revistas Pubmed, New England Journal of Medicine y Springer
El paracetamol es la primera causa de intoxicacin por medicamentos en pediatra, debido a la preferencia de uso en nios por su disponibilidad, fcil acceso y sus capacidades analgsica y antipirtica, esto sucede generalmente cuando se administran en dosis suprateraputicas o por ingesta accidental. Esto por desconocer su facultad perjudicial por sobreuso en dosis toxicas mayores a 150 mg/kg, siendo la causa principal de falla heptica aguda en Estados Unidos y Reino Unido.
La dosis mxima en nios mayores de 6 aos es superior a 150 mg/kg de peso y en menores de 6 aos es mayor a 200 mg/kg, este ltimo grupo tiene menos efectos txicos frente a paracetamol por mayor renovacin de glutatin y sulfatacin ms eficaz.
La dosis hepatotxica en nios es >10 gr o 200 mg/kg y la dosis letal es de 10 a 15 gr en una sola dosis. En sobredosis es mayoritariamente absorbido dentro de las 2 primeras horas, con una concentracin mxima de hasta 8 horas y su eliminacin tiende a prolongarse.
Los casos de intoxicacin aguda son ms comunes y de simple diagnstico, al contrario de los crnicos que son menos comunes, pero ms grave, con una dosis mayor a 150 mg/kg/da durante 2-4 das.
Adems de la dosis ingerida en intoxicacin, tambin se debe indagar en los factores de riesgo del paciente para desarrollar hepatotoxicidad, tales como; baja reserva de glutatin, inductores de CYP 450, inductores deCYP2E1 o uso de AINES, estatinas o fibratos.
Paracetamol se metaboliza en el hgado, 95% mediante glucurnico o sulfato causando metabolitos inofensivos y 5% se metaboliza va citocromo P450 2E1 a NAPQI, un metabolito muy txico para el hgado.
La sintomatologa al inicio no es precisa ni nos orienta sobre el tipo de intoxicacin, razn por la que la anamnesis y el determinar la fase de intoxicacin sern la base del diagnstico.
Abril & Gutirrez describen 4 fases en la intoxicacin por acetaminofn. En la fase I de 0 a 24 horas es donde se absorbe el paracetamol, terminndose las reservas de glutatin e iniciando la toxicidad heptica, aqu no hay sntomas graves o puede ser asintomtico. La fase II de 24 a 48 horas se caracteriza por hepatomegalia, aumento de enzimas hepticas, bilirrubina y tiempo de protrombina. En la fase III de 48 a 96 horas hay ictericia, oliguria y sntomas de insuficiencia heptica y renal. Y para culminar, en la fase IV de 4 das a 14 das, existe avance hacia coma heptico y puede haber necrosis heptica.
Por otra parte Garca destaca el dolor de cabeza y falta de aliento como sintomatologa frecuente del paciente peditrico intoxicado por este frmaco.
El diagnstico principal es clnico y para confirmarlo los resultados de las principales pruebas de laboratorio indican elevacin de aminotransferasas sricas, bilirrubina, protrombina y amoniaco. Adems de hipoprotrombinemia y acidosis metablica.
Se puede evaluar los niveles sricos en 24 horas para determinar la gravedad de intoxicacin y la cantidad de N-acetilcistena a administrar como antdoto y las pruebas de Rumack-Matthew para categorizar el grado de toxicidad heptica.
El diagnostico diferencial se puede realizar con ayuno prolongado y consumo de alcohol o frmacos de forma crnica.
Las principales complicaciones por intoxicacin con acetaminofn son hepatotoxicidad, gastroenteritis, acidosis, hipotermia y coma. Adems de afectacin renal y trastornos electrolticos como hipofosfatemia e hipopotasemia. Las principales medidas son una correcta historia clnica y controlar continuamente los signos vitales.
El tratamiento es su antdoto especfico, la N-acetilcistena, administrada dentro de las primeras 8 horas tras la ingesta del frmaco. Las medidas varan en dependencia del tiempo de ingesta del frmaco; menor a 4 se administrar carbn activado 1 g/kg VO o por SNG en las primeras 2 horas despus de la ingesta. Evaluar resultas a las 4 horas, de 4 a 24 horas de ingesta se evalan niveles de paracetamol en las primeras 8 horas, de 8 a 24 horas posingesta se inicia tratamiento inmediatamente con NAC cuando sea una dosis de paracetamol >150mg/kg y mayor a 24 horas de ingesta en toxicidad heptica se inicia tratamiento con NAC.
Pero si se desconoce el tiempo y la dosis ingerida es aconsejable administrar NAC y valorar en 12 horas.
La administracin de NAC se utiliza VI cuando la oral este contraindicada.
El tratamiento base se inicia con una dosis inicial de 140 mg/kg seguida por 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 hora (dosis total: 1330 mg/kg). La administracin de NAC IV debe ser monitorizada para evitar posibles reacciones anafilcticas, relativamente frecuentes al inicio del tratamiento.
La administracin de 50 mg/kg/h durante 4 horas (200 mg/kg) seguido de 6,25 mg/kg/h durante 16 horas (100 mg/kg), ha demostrado ser eficaz en varios estudios y con menos reacciones adversas que la pauta clsica.
Una de las pautas recomendadas es aumentar la segunda dosis de NAC a 12,5 mg/kg/h durante 16 horas tras la dosis inicial.
Si existe alteracin inicial de los valores de ALT o el paciente est sintomtico, se recomienda control de la funcin heptica con el INR y ALT
Por otra parte, Fomepizol se puede utilizar como coadyuvante de la NAC en dosis de 15 mg/kg. Y como ltimo recurso cuando existe sntomas de fallo heptico agudo se recurre a trasplante heptico infantil.
Referencias
1. Abril, C. F., & Gutirrez, M. B. (2021). PROTOCOLO DE INTOXICACIN POR PARACETAMOL. SECIP Sociedad y Fundacin Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos, 3.
2. DynaMed. (2022). Acetaminophen Toxicity - Emergency Management. Obtenido de EBSCO Industries: https://www.dynamed.com/management/acetaminophen-toxicity-emergency-management
3. Esp, M. d. (2017). Intoxicaciones ms frecuentes. Obtenido de Pediatra Integral - Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/intoxicaciones-mas-frecuentes/
4. Isbister, G. K., & Chiew, A. (2020). The changing face of paracetamol toxicity and new regimens for an old antidote acetylcysteine. Obtenido de British Journal of Clinical Pharmacology: https://doi.org/10.1111/bcp.14495
5. O'Malley, G. F., & O'Malley, R. (2022). Intoxicacin por paracetamol (acetaminofeno). Obtenido de Manual MSD: https://www.msdmanuals.com/es-ec/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/intoxicaciones-o-envenenamientos/intoxicaci%C3%B3n-por-paracetamol-acetaminofeno
6. Garca, B., A., Gmez J., M. (2022). INTOXICACIONES INFANTILES. Revista Sanitaria de Investigacin Intoxicaciones Infantiles Vol. 3 No. 9. Obtenido de Dialnet: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8656337
7. Charcos L., C. (2019). INTOXICACIONES POR PARACETAMOL ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE NIOS. 9 Octubre, Facultad de Medicina. Obtenido de JICXX: https://revistas.unc.edu.ar/index.php/med/article/view/25880/27704
8. Llorente, S., Ingelmo, A. (2022), REACCION ADVERSA A PARACETAMOL EN LACTANTES DE 2 MESES: IMPORTANCIA DE LOS FACTORES COADYUVANTES. Revista Clnica Pap: https://pap.es/files/1116-3247-pdf/WEB_018_RPAP_1737_Reaccion_paracetamol.pdf
9. Calvo, G., Tala. (2018). INTOXICACIONES AGUDA POR SOBREDOSIS DE PARACETAMOL. Repositorio Abierto de la Universidad de Cantabria. Obtenida de UCrea: https://repositorio.unican.es/xmlui/handle/10902/14092
10. Muoz, R., Prez B. (2018). EFICIENCIA EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMO: ANLISIS DE COSTEEFECTIVIDAD A TRAVS DE UN PROGRAMA DE TOXICOVIGILANCIA ACTIVA HOSPITALARIO. Obtenido de Scielo: http://scielo.org.bo/pdf/rmcmlp/v24n2/v24n2_a15.pdf
11. Mutsaers, A., Green J. (2019). CHANGING NOMOGRAM RISK ZONE CLASSIFICATION WITH SERIAL TESTING AFTER ACUTE ACETAMINOPHEN OVERDOSE: A RETROSPECTIVE DATABASE ANALYSIS. Taylor Francis Online. Obtenido de Tandfonline: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/15563650.2018.1529320
12. Niu H, Atallah E, Alvarez-Alvarez I, Medina-Caliz I, Aithal GP, Arikan C, et al. Manejo teraputico de la lesin heptica idiosincrsica inducida por frmacos y la hepatotoxicidad por paracetamol en la poblacin peditrica: una revisin sistemtica. Seguro de drogas [Internet]. 2022;45(11):132948. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s40264-022-01224-w
13. Sivilotti MLA, Yarema MC, Juurlink DN. Tratamiento de la sobredosis de paracetamol. CMAJ [Internet]. 2022;194(15):E554. Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/194/15/E554.abstract
14. Fernndez Garca-Abril C, Gutirrez MB. Intoxicacin por paracetamol [Internet]. Aeped.es. [citado el 24 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/56_intoxicacion_paracetamol.pdf
15. M. Trivio Rodrguez, L. Martnez Snchez, C. Luaces i Cubells . Intoxicacin por paracetamol. Saludinfantil.org.[Internet]. 2022. [citado el 24 de diciembre de 2022]. Disponible en: http://www.saludinfantil.org/urgped/Urgencias_Pediatria/Intoxicacion%20por%20Paracetamol.pdf
16. Rojas Bermdez C, Melissa D, Vargas Q, Natalia D, Rodrguez E. RMS Revista Mdica Sinergia. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2019/rms197d.pdf
17. galindozip. Intoxicacion por paracetamol en nios [Internet]. 2020 [cited 2022 Dec 25]. Available from: https://es.slideshare.net/galindozip/intoxicacion-por-paracetamol-en-nios
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