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Neumatosis intestinal: Anatom�a patol�gica, estudios complementarios, pron�stico y tratamiento, art�culo de revisi�n

 

Intestinal pneumatosis: Pathological anatomy, complementary studies, prognosis and treatment, review article

 

Pneumatose intestinal: Anatomia patol�gica, estudos complementares, progn�stico e tratamento, artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: mdosejoswalter@hotmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Revisi�n

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* Recibido: 23 de enero de 2023 *Aceptado: 12 de febrero de 2023 * Publicado: 14 de marzo de 2023

 

1. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador. M�dico General en funciones hospitalarias en Cl�nica Sol Manta.
2. M�dica General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dica General en funciones hospitalarias, Hospital Pedi�trico Baca Ortiz.
3. M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Cat�lica del Ecuador, M�dico General en funciones hospitalarias, Hospital Carlos Andrade Mar�n.
4. M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, M�dico Rural en Centro de Salud Wasakentsa.

Resumen

La neumatosis intestinal es la presencia de gas dentro de las paredes del intestino, identificado principalmente de manera incidental por m�todos imagen. Las manifestaciones cl�nicas pueden ser variables y muy inespec�ficas. Hay m�ltiples mecanismos por el cual se desarrolla, los m�s estudiados son la isquemia intestinal y otras condiciones sist�micas como las patolog�as autoinmunes. Materiales y M�todos: La presente revisi�n bibliogr�fica se realiz� por medio de una b�squeda y selecci�n profunda de art�culos, en bases de datos acad�micas de la web de alto reconocimiento cient�fico, las cuales direccionan espec�ficamente a archivos con validez, descartando toda la informaci�n no confirmada o referencias bibliogr�ficas desactualizadas. Resultados: Es una patolog�a benigna, de muy baja incidencia, por lo que puede pasar desapercibida por los m�dicos. A pesar de presentar un buen pron�stico, puede desencadenar complicaciones importantes, capaces de amenazar la vida del paciente; por lo que una sospecha y diagnostico tempranos, mejora la sobrevida del paciente.

Palabras Clave: Neumatosis intestinal; Isquemia intestinal; Submucosa; Tomograf�a computarizada; Diagn�stico diferencia; Tratamiento.

 

Abstract

Intestinal pneumatosis is the presence of gas within the walls of the intestine, identified mainly incidentally by imaging methods. The clinical manifestations can be variable and very non-specific. There are multiple mechanisms by which it develops, the most studied are intestinal ischemia and other systemic conditions such as autoimmune pathologies. Materials and Methods: This bibliographical review was carried out by means of an in-depth search and selection of articles, in academic databases on the web of high scientific recognition, which specifically address valid files, discarding all unconfirmed or unconfirmed information. outdated bibliographical references. Results: It is a benign pathology, with a very low incidence, so it can go unnoticed by doctors. Despite presenting a good prognosis, it can trigger important complications, capable of threatening the patient's life; Therefore, an early suspicion and diagnosis improves the patient's survival.

Keywords: Intestinal pneumatosis; Intestinal ischemia; submucosa; CT scan; Diagnosis difference; Treatment.

 

Resumo

A pneumatose intestinal � a presen�a de g�s no interior das paredes do intestino, identificada principalmente de forma incidental por m�todos de imagem. As manifesta��es cl�nicas podem ser vari�veis ​​e muito inespec�ficas. Existem m�ltiplos mecanismos pelos quais se desenvolve, os mais estudados s�o a isquemia intestinal e outras condi��es sist�micas, como patologias autoimunes. Materiais e M�todos: Esta revis�o bibliogr�fica foi realizada por meio de busca aprofundada e sele��o de artigos, em bases de dados acad�micas na web de alto reconhecimento cient�fico, que abordam especificamente arquivos v�lidos, descartando todas as informa��es n�o confirmadas ou n�o confirmadas. . Resultados: � uma patologia benigna, com baix�ssima incid�ncia, por isso pode passar despercebida pelos m�dicos. Apesar de apresentar bom progn�stico, pode desencadear complica��es importantes, capazes de amea�ar a vida do paciente; Portanto, a suspeita e o diagn�stico precoces melhoram a sobrevida do paciente.

Palavras-chave: Pneumatose intestinal; Isquemia intestinal; submucosa; tomografia computadorizada; Diferen�a de diagn�stico; Tratamento.

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Introducci�n

La neumatosis intestinal (NI), Neumatosis Coli (NC), Neumatosis qu�stica intestinal (NQI) o tambi�n llamada Enfisema Ampolloso Intestinal (AEI), fue descrita por primera vez en 1908, como una patolog�a que se manifiesta con la presencia de gas dentro de las capas mucosa, submucosa y subserosa de la pared del intestino, en el que la mayor�a de los casos se puede complicar con neumoperitoneo, es una afecci�n que se evidencia mayoritariamente como hallazgo incidental en busca de otra patolog�a, tiene una incidencia baja en la poblaci�n occidental aumentando levemente en la poblaci�n asi�tica, con una tasa del 0.03 al 0.05% y del 0.1 al 0.2% respectivamente y con una incidencia de 3 por 10 000 personas en estudios realizados en cad�veres. (Daniel Alvarenga Fernandes, 2023)

Aunque la causa no est� bien establecida existen varias posibles teor�as de su presentaci�n, en la poblaci�n adulta suele presentarse entre los 25 y 60 a�os (Edad media 45,3 a�os), es en gran cantidad una afecci�n idiop�tica (20%) y secundaria a una patolog�a de base (80%), tiene una alta vinculaci�n a enfermedades del tracto gastrointestinal, afecciones pulmonares, la colocaci�n de ventilaci�n mec�nica en pacientes en unidad de cuidados intensivos, infecciones, pacientes en estado de sepsis y de pacientes con inmunosupresi�n como c�ncer, VIH, trasplante de �rganos adem�s del uso de algunos medicamentos y procedimientos. (Daniel Alvarenga Fernandes, 2023) (Su-Yuan Yu BS, 2022).

 

Metodolog�a

Este art�culo de revisi�n se llev� a cabo por medio una b�squeda profunda y selecci�n de art�culos en repositorios web acad�micos de reconocimiento cient�fico; mismos que encaminan espec�ficamente a encontrar archivos de calidad y validez, como lo son: Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link. Toda la informaci�n desactualizada y no confirmada, fue no fue utilizada. Fueron seleccionados como referencias para esta redacci�n, metaan�lisis, estudios observacionales en idiomas ingl�s y espa�ol, serie de casos, entre otros publicados a partir del 2019.

 

Concepto

La neumatosis intestinal fue primeramente descrita por Du Vernoy en 1730. Actualmente se conoce por ser una condici�n rara y benigna, que afecta al 0.03% de la poblaci�n; definida como la infiltraci�n de gas en la pared del intestino delgado o grueso, que suele ser observada en m�todos de imagen, principalmente en radiograf�as y tomograf�as computarizadas (Ling, Guo, & Zhu, 2019) (Arroyave, Ruiz, Meza, Munoz, & Munoz, 2020).

Seg�n la literatura, la neumatosis intestinal puede abarcar otros t�rminos como, neumatosis qu�stica intestinal, gas intestinal intraluminal y neumatosis coli; en dependencia de d�nde se acumula el aire libre en el espacio extraluminal del tubo digestivo (Lassandro, et al., 2020) (Ling, Guo, & Zhu, 2019) (Naoto Fukunaga, 2022).

La neumatosis intestinal se puede clasificar en primario (15%), cuando se produce una infiltraci�n idiop�tica de gas en la pared intestinal, que se asemeja a un racimo de uvas. Mientras que la forma secundaria (85%), se ha asociado a un amplio espectro de otras patolog�as, principalmente en la isquemia intestinal aguda, en otras condiciones como abdomen obstructivo, enfermedades autoinmunes, trasplante de �rganos y tambi�n durante el uso de quimioterapia o corticosteroides (Lassandro, et al., 2020) (Meini, et al., 2020) (D. Łaski, 2021).

 

 

Etiopatogenia

Al ser una afecci�n multifactorial, se describe tres teor�as principales para su presentaci�n:

Teor�a mec�nica: por un aumento de la presi�n intraluminal y alteraci�n en la integridad de la mucosa intestinal que ocasiona la penetraci�n de gas a la pared desde la luz ya sea por una obstrucci�n intestinal o enfisema. (Rub�n Pe�a-V�lez, 2022) (Renato Medas, 2022)

Teor�a bacteriana:� por la alteraci�n en el microbiota normal del intestino y aumento de las bacterias anaerobias cuyo metabolismo es productor de gas (Clostridium difficile y Clostridium perfringens), ingresando a la submucosa igualmente por alteraciones en la integridad de la mucosa o el aumento de su permeabilidad. (Rub�n Pe�a-V�lez, 2022)

En estudios recientes se ha evidenciado la presencia de hidrogeno en el 50% del gas contenido en el interior de la pared intestinal, siendo esto un producto del metabolismo anaerobio de las bacterias no producido por las c�lulas, lo que reafirma la teor�a bacteriana. (Carlota Siljestr�m Berenguer, 2022)

Teor�a pulmonar: por el aumento de la presi�n intrator�cica produciendo colapso de los alveolos y penetraci�n de gas a trav�s del mediastino, el espacio retroperitoneal, el mesenterio y, finalmente, la serosa intestinal. (Carlota Siljestr�m Berenguer, 2022)

 

Anatom�a Patol�gica

Se definen como pseudoquistes a la acumulaci�n de gas que se almacena en las capas del intestino (mucosa, submucosa, serosa o todas). El tama�o de la afecci�n var�a entre varios mil�metros hasta cent�metros. Estos pseudoquistes carecen de epitelio propio por ende se denomina que poseen una falsa pared, est�n delimitados por c�lulas aplanadas o a su vez por una reacci�n granulomatosa de c�lulas gigantes. Al momento de enviar esta pieza a histopatolog�a se ha evidenciado cambios inflamatorio cr�nicos con zonas fibr�ticas (Domarus, 2020) (Evers, 2022).

 

Cuadro cl�nico

La acumulaci�n de gas en el espacio submucoso del tracto gastrointestinal, produce un espectro de signos y s�ntomas muy heterog�neo; y el hallazgo per se de esta patolog�a, se ha visto que tiene amplias implicaciones cl�nicas, que incluyen un hallazgo incidental en pacientes asintom�ticos, hasta un deterioro profundo del estado general (Sharp & Chuang, 2022).

Habitualmente, los s�ntomas que presentan los pacientes con neumatosis intestinal se atribuyen a la causa subyacente que ha predispuesto el desarrollo de la misma. El cuadro cl�nico m�s com�n, est� compuesto por dolor abdominal (59%), nausea y v�mito (14%), deposiciones sanguinolentas (12%) y diarrea. Otros autores mencionan que tambi�n se asocia a tenesmo con afectaci�n rectal y hematoquecia (Flores, Cornelio, Luna, & S�nchez, 2020) (Ling, Guo, & Zhu, 2019).

Infrecuentemente, se ha visto que puede presentarse con un cuadro de neumoperitoneo, en menos del 3% de los casos (Flores, Cornelio, Luna, & S�nchez, 2020).

 

Estudios complementarios

El diagn�stico de la neumatosis intestinal es principalmente imagenol�gico siendo las t�cnicas mas utilizadas la radiograf�a y la tomograf�a computarizada (TC), la TC es m�s sensible (85% frente a un 76%) y tambi�n lo es en la detecci�n de gas venoso a nivel de la arteria hep�tica y sistema venoso portal, misma que incrementa su mortalidad. Su capacidad de estudiar la pared intestinal en los planos coronal, sagital y axial permite un diagn�stico m�s seguro de NI y gas venoso en el sistema portal, adem�s de aclarar hallazgos radiogr�ficos dif�ciles de diferenciar en la radiograf�a y buscar las posibles causas. (Gianluca Gazzaniga, 2022) (Darren Boone, 2021) (Seyed Amir Miratashi Yazdi, 2021).

Se han descrito varios patrones como: lineal, curvil�neo y redondo, pudiendo haber un solo patr�n o una mezcla entre estos, tambi�n se puede evidenciar un patr�n burbujeante. En algunas ocasiones el contenido intestinal en combinaci�n con el gas atrapado en los pliegues de la mucosa puede similar la presencia de NI. (Gianluca Gazzaniga, 2022) (Eliane Dohner, 2022)

El patr�n tomogr�fico observado con mas frecuencia en la NI es el circular que por lo general es consecuente a una afectaci�n benigna, los patrones lineales y burbujeantes pueden ser consecuencia en su mayor�a de afecciones potencialmente mortales y su apariencia en la TC no permite diferenciarlas de afecciones benignas. Otros hallazgos como el realce de la mucosa, la dilataci�n de las asas intestinales, el aumento del grosor de la pared o una oclusi�n parcial o total arterial o venosa aumentan la posibilidad de NI potencialmente mortal. (Eliane Dohner, 2022) (Kadie Clancy BA, 2021).

La NI se presenta principalmente en las porciones donde la oclusi�n de vasculatura intestinal pueda causar isquemia, observ�ndose aire libre intra o retroperitoneal por la ruptura de quistes en la pared intestinal. (Eliane Dohner, 2022)

La imagen colonosc�pica de la NI se caracteriza por la presencia de lesiones qu�sticas submucosas que se proyectan a la luz del intestino como p�lipos grandes pediculados y s�siles. La coloraci�n de la mucosa que cubre los quistes es usualmente p�lida, pero puede ser tambi�n de apariencia hemorr�gica. (Renato Medas, 2022)

La ecograf�a se puede utilizar para el diagn�stico de NI. Esta t�cnica se aplica m�s com�nmente en pacientes pedi�tricos en el que se prefiere evitar la radiaci�n ionizante, describi�ndose como �reas ecog�nicas lineales o focales dentro de la pared intestinal o como un anillo ecog�nico continuo en la pared intestinal. (Adele Hwee Hong Lee, 2022)

La resonancia magn�tica es otra opci�n para evitar la radiaci�n ionizante, en esta se observa acumulaciones circunferenciales de aire al interior de la pared intestinal o al lado de ella que se hacen m�s evidentes que en las im�genes de ecograf�a debido al artefacto de floraci�n asociado con las faltas de homogeneidad del campo magn�tico en las interfaces aire-tejido. (Eliane Dohner, 2022)

 

Diagn�sticos diferenciales

Usualmente el diagnostico de esta entidad es casual en individuos que se realizan radiograf�a de abdomen o u con contraste baritado. Cuando los pacientes son asintom�ticos los hallazgos por medio de endoscopia tienden a ser com�nmente raros. (Dubose, 2021)

Las patolog�as con las cuales se debe de establecer un diagnostico diferencial de Neumatosis Intestinal las citaremos en la siguiente tabla.

 

Tabla 1. Diagn�sticos Diferenciales de la Neumatosis Intestinal. Elborado por: Osejos et al.

 

Tratamiento

El tratamiento depender� de la severidad de los s�ntomas y el estado general del paciente, en pacientes con compromiso severo de la hemodinamia signos de peritonitis, acidosis metab�lica, lactato >2,0 mmol/L o gas en la vena porta la recomendaci�n es realizar una laparotom�a exploratoria de emergencia. (Adele Hwee Hong Lee, 2022)

Los pacientes asintom�ticos no requieren ning�n tratamiento, mientras que los pacientes con s�ntomas leves generalmente se manejan con antibi�ticos siendo el m�s utilizado el metronidazol para bacterias anaerobias, otras opciones son la ampicilina, tetraciclina o vancomicina, la terapia antibi�tica solo ser� suspendida cuando exista la resoluci�n cl�nica y radiol�gica de la NI, adem�s una dieta ligera, la reposici�n electrol�tica son necesarias. Los pacientes con s�ntomas moderados a graves pueden requerir hospitalizaci�n, antibi�ticos, dieta blanda y oxigenoterapia para mantener niveles de oxigenaci�n mayores a 90%. En algunos casos, podr�a ser necesaria la oxigenoterapia hiperb�rica. El principio terap�utico con oxigenoterapia consiste en disminuir la presi�n parcial de los gases en la circulaci�n venosa, aumentando el gradiente de presi�n y facilitando la absorci�n. (Renato Medas, 2022) (Rub�n Pe�a-V�lez, 2022)

En pacientes en los cuales estas medidas no hayan conseguido la remisi�n de la sintomatolog�a o que desarrollan complicaciones, ser� necesario la conversi�n a un tratamiento quir�rgico para optimizar la sobrevida y evitar la perforaci�n intestinal, el fin de la misma es el tratamiento de la causa subyacente y si es posible, la resecci�n del segmento intestinal comprometido. La v�a endosc�pica es una mejor opci�n para pacientes que no pueden ser intervenidos por alto riesgo perioperatorio de una cirug�a abierta. (Priyanthi Widana Pathirana, 2022)

En todos los casos el tratamiento debe ser dirigido a la causa que provoca la NI, en el caso de una posible etolog�a bacteriana se debe instaurar tratamiento farmacol�gico adecuado, por lo contrario, si se considera que una terapia farmacol�gica es responsable de la aparici�n de IP, debe suspenderse de inmediato. (Priyanthi Widana Pathirana, 2022) (Rub�n Pe�a-V�lez, 2022)

 

Complicaciones y pron�stico

Las complicaciones mas frecuentemente descritas son: neumoperitoeno, obstrucci�n intestinal, y v�lvulo intestinal. Por lo que la literatura sugiere que, una vez resuelta la sintomatolog�a, se realice una tomograf�a de seguimiento posterior a uno o tres meses del evento (Flores, Cornelio, Luna, & S�nchez, 2020).

A pesar de ser una patolog�a con curso benigno, en donde se recomienda que el 50% de los casos pueden ser manejados exitosamente de manera conservativa; tambi�n se ha reportado el desarrollo algunas complicaciones con indicaci�n de resoluci�n quir�rgica inmediata como peritonitis, sepsis de foco abdominal y perforaci�n intestinal (Sharp & Chuang, 2022) (Ferstenfeld, Shemer, Razon, & Yeshayahu, 2019).

El pron�stico de esta entidad, est� relacionado a la causa subyacente. Estudios han demostrado que la isquemia intestinal, es indicador de mal pron�stico debido al proceso necr�tico al que est� conexo debido a la evoluci�n en tiempo de la patolog�a. En concordancia con esto �ltimo, otros autores resaltan c�mo la combinaci�n de los hallazgos radiogr�ficos, cl�nicos y de laboratorio pueden llevar a un diagn�stico temprano, con tratamiento conservador oportuno, que sobrelleva a un mejor pron�stico de los pacientes (Lassandro, et al., 2020) (Coltell, �lvarez, & Blanco, 2019).

 

Conclusi�n

La neumatosis intestinal es un signo decisivo en la identificaci�n de isquemia intestinal, que debe ser identificado r�pidamente en situaciones de emergencia. Por otra parte, tambi�n puede ser un signo benigno aislado, asociado a una amplia gama de causas no isqu�micas.

Es importante considerar este diagn�stico cuando existe un cuadro cl�nico inespec�fico de predominio abdominal en pacientes con factores de riesgo predisponentes.

El diagnostico depende principalmente de los m�todos de imagen y de observaci�n directa como endoscop�as y colonoscop�as. El tratamiento deber� incluir medidas de soporte hasta la resoluci�n quir�rgica; por lo que, si el cuadro no es grave y no ocurren complicaciones, el pron�stico es optimista.

 

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� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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