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Shock hipovol�mico como consecuencia de aborto hemorr�gico

 

Hypovolemic shock as a consequence of hemorrhagic abortion

 

Choque hipovol�mico como consequ�ncia de aborto hemorr�gico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: eromero8@utmachala.edu.ec

 

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de febrero de 2023 *Aceptado: 27 de marzo de 2023 * Publicado: 15 de Abril de 2023

 

        I.            Estudiante, Carrera de Enfermer�a, Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

     II.            Estudiante, Carrera de Enfermer�a, Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

  III.            Magister en Gerencia Educativa, Licenciada en Enfermer�a, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

 

Resumen

El aborto es la interrupci�n espont�nea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de amenorrea, o la expulsi�n de un producto gestacional con un peso menor a 500 gramos. La principal complicaci�n que se presenta es la hemorragia obst�trica que es la causa de morbi-mortalidad materna y desencadena una disfunci�n org�nica m�ltiple y shock hipovol�mico. El presente art�culo tiene como objetivo reportar un caso de aborto siendo el shock hipovol�mico la principal complicaci�n, para lo cual se realiz� la revisi�n de la historia cl�nica y la aplicaci�n del proceso de atenci�n de enfermer�a en base a los patrones funcionales de Marjory Gordon con la finalidad de preservar el estado de salud. La metodolog�a utilizada es la observaci�n directa y revisi�n documental y sistem�tica de la historia cl�nica, as� como an�lisis de art�culos cient�ficos. El caso corresponde a una paciente femenina de 22 a�os de edad que present� sangrado transvaginal de un d�a de evoluci�n, escalofr�os, dolor intenso a nivel de hipogastrio, se realiza ex�menes de biometr�a, orina y ecograf�a y se diagnostic� aborto incompleto m�s shock hipovol�mico. Se aplic� el proceso de atenci�n de enfermer�a logrando la recuperaci�n de la paciente. Se concluye que el tratamiento eficaz, oportuno y la atenci�n integral de pronta respuesta en esta patolog�a es importante, evitando complicaciones graves que al no ser tratadas a tiempo producen la muerte materna.

Palabras Clave: Aborto Espont�neo; Shock Hipovol�mico; Complicaciones del embarazo; Hemorragia Fetomaterna; Alteraciones hemost�ticas; Atenci�n de Enfermer�a.

 

Abstract

Abortion is the spontaneous or provoked interruption of pregnancy before 20 weeks of amenorrhea, or the expulsion of a gestational product weighing less than 500 grams. The main complication that occurs is obstetric hemorrhage, which is the cause of maternal morbidity and mortality and triggers multiple organ dysfunction and hypovolemic shock. The objective of this article is to report a case of abortion, with hypovolemic shock being the main complication, for which a review of the clinical history and the application of the nursing care process were carried out based on the functional patterns of Marjory Gordon with the purpose of preserving the state of health. The methodology used is direct observation and documentary and systematic review of the clinical history, as well as analysis of scientific articles. The case corresponds to a 22-year-old female patient who presented transvaginal bleeding of one day of evolution, chills, intense pain at the level of the hypogastrium, biometry, urine and ultrasound tests were performed and incomplete abortion plus hypovolemic shock was diagnosed. The nursing care process was applied, achieving the recovery of the patient. It is concluded that effective, timely treatment and prompt response comprehensive care in this pathology is important, avoiding serious complications that, if not treated on time, cause maternal death.

Keywords: Spontaneous abortion; Hypovolemic Shock; Pregnancy complications; Fetomaternal Hemorrhage; Haemostatic alterations; Nursing care.

 

Resumo

Aborto � a interrup��o espont�nea ou provocada da gravidez antes de 20 semanas de amenorr�ia, ou a expuls�o de produto gestacional com peso inferior a 500 gramas. A principal complica��o que ocorre � a hemorragia obst�trica, que � causa de morbimortalidade materna e desencadeia disfun��o de m�ltiplos �rg�os e choque hipovol�mico. O objetivo deste artigo � relatar um caso de aborto, tendo como principal complica��o o choque hipovol�mico, para o qual foi realizada revis�o da hist�ria cl�nica e aplica��o do processo de cuidado de enfermagem com base nos padr�es funcionais de Marjory Gordon com o finalidade de preservar o estado de sa�de. A metodologia utilizada � a observa��o direta e revis�o documental e sistem�tica da hist�ria cl�nica, bem como an�lise de artigos cient�ficos. O caso corresponde a uma paciente do sexo feminino de 22 anos que apresentou sangramento transvaginal de um dia de evolu��o, calafrios, dor intensa ao n�vel do hipog�strio, foram realizados biometria, exames de urina e ultrassonografia e foi diagnosticado aborto incompleto mais choque hipovol�mico. O processo de cuidado de enfermagem foi aplicado, alcan�ando a recupera��o do paciente. Conclui-se que � importante um tratamento eficaz, oportuno e de pronta resposta, cuidados integrais nesta patologia, evitando complica��es graves que, se n�o tratadas a tempo, provocam a morte materna.

Palavras-chave: Aborto espont�neo; Choque hipovol�mico; Complica��es na gravidez; Hemorragia Fetomaterna; Altera��es hemost�ticas; Cuidados de enfermagem.

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Introducci�n

Reducir la mortalidad materna es uno de los objetivos primordiales de la salud reproductiva, en especial en los pa�ses en v�as de desarrollo, ya que sigue siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad materna (Contreras Mart�nez et al., 2019).

El Componente Normativo Neonatal el Ministerio de Salud define el aborto como la interrupci�n espont�nea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de amenorrea o a su vez la expulsi�n de un producto gestacional cuyo peso sea menor a 500 gr (Alay et al., 2018)(MSP, 2008). Seg�n el per�odo de embarazo, se puede dividir en, precoz (hasta 12 semanas) y tard�o (despu�s de 12 semanas). Seg�n el periodo en el que se produce la p�rdida, se puede encasillar en pre-embrionaria hasta la quinta o sexta semana incluida desde la FUM), la fase embrionaria desde la s�ptima a la d�cima semana y la fetal a partir de la semana 11 a la 20 y finalmente �bito a partir de la semana 20 (Larroca & Chaquiriand, 2021).

Es una patolog�a frecuente, llegando a afectar del 10 al 20% de las gestaciones (Mencia Flores et al., 2021). La mayor�a de los abortos espont�neos ocurren antes de las 10 semanas de embarazo: 2/3 de estos ocurren en el per�odo preimplantacional, y la p�rdida del embarazo rara vez ocurre cuando hay un embri�n con frecuencia card�aca (FC) normal que se muestra a las 6-8 semanas (Peguero et al., 2019).

Entre las causas comunes de aborto tenemos: anomal�as cromos�micas, cambios en el �tero, exposici�n del feto a sustancias teratog�nicos (alcohol, cafe�na, drogas, radiaci�n, etc.), edad avanzada y antecedentes de aborto (Peguero et al., 2019)(Solar et al., 2020).

�La principal complicaci�n que se presenta en el aborto es la hemorragia obst�trica que es la principal causa de morbi-mortalidad materna y desencadena una disfunci�n org�nica m�ltiple y shock hipovol�mico(Contreras Mart�nez et al., 2019)(Carri�n et al., 2022). De acuerdo a algunos estudios las causas directas de muerte materna� constituyen el 73 % y se atribuye a causas obst�tricas indirectas el 27% respectivamente (Feitosa Mour�o et al., 2018)(Torres-pineda & Urrego-pach�n, 2022)(Solar et al., 2020). De acuerdo a la Organizaci�n mundial de la Salud m�s del 80% de los casos de mortalidad materna son a causa de las hemorragias, de las cuales el 95% ser�an prevenibles (Fathy Helal & El Sayed Fahmy, 2018). En Las pacientes con shock hemorr�gico, la p�rdida de sangre� es evidente y aquellas con aborto s�ptico se presentan signos de sepsis (Birch et al., 2017).

El sangrado durante el embarazo puede convertirse r�pidamente en una infecci�n potencialmente mortal para la mujer. La presi�n arterial alta provoca hipoxia tisular, disfunci�n org�nica y dolor. Su manejo depende del tratamiento simult�neo de la causa y el efecto del sangrado, especialmente seg�n la hemodin�mia y la hemostasia. En los pa�ses en desarrollo, su tratamiento se complica debido a la aparici�n repentina del shock, la falta o escasez de equipos de reanimaci�n (sangre y hemoderivados), la falta de personal m�dico calificado, el bajo estatus econ�mico en la sociedad (Fathy Helal & El Sayed Fahmy, 2018).

Los abortos que se practican de manera clandestina, sin las debidas normas de protecci�n biol�gica y que se denominan abortos inseguros, provocan complicaciones como el sangrado que posteriormente desencadenan en un shock hipovol�mico (Mencia Flores et al., 2021)(Fern�ndez Gonz�lez et al., 2022). El tratamiento recomendado es misoprostol y oxitocina o carbetocina, o a su vez una combinaci�n de ergometrina y oxitocina, seg�n la cantidad de sangrado que se evidencie (Reyes-R�os, 2017).

El c�digo deontol�gico o �tico de� enfermer�a establece que las enfermeras tienen cuatro deberes b�sicos que definen las reglas de su conducta: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud, reducir el sufrimiento(L�pez Romo et al., 2022). El PAE se establece como uno de los pilares m�s importantes de la enfermer�a, ya que es un m�todo cient�fico, sistematizado y organizado en el que se hace uso del an�lisis en base a la primera taxonom�a Nanda-Nic-Noc (Lasluisa-Rivera et al., 2021); la cual fue creada y validada por enfermeras con la finalidad de orientar las medidas de cuidado de enfermer�a. Se aplican diferentes teor�as para la obtenci�n de esta informaci�n de manera coherente, estructurada, sistem�tica y precisa con el objetivo de solucionar los problemas de salud y la satisfacci�n del paciente, siendo la m�s compleja y eficaz la teor�a de Marjory Gordon.

Considerando la gravedad de este problema y el aumento de casos en los �ltimos a�os, se considera importante explicar la intervenci�n de enfermer�a en abortos hemorr�gicos a trav�s de la aplicaci�n del proceso de atenci�n de enfermer�a (PAE), con la finalidad de disminuir la mortalidad materna. El PAE a nivel pr�ctico le permite al profesional de la salud usar su juicio, conocimiento y habilidades para diagnosticar y tratar problemas de salud reales o problemas potenciales.

El presente estudio tiene como objetivo reportar un caso de aborto siendo el shock hipovol�mico la principal complicaci�n, para lo cual se realiz� la revisi�n de la historia cl�nica y la aplicaci�n del proceso de atenci�n de enfermer�a en base a los patrones funcionales de Marjory Gordon con la finalidad de preservar el estado de salud.

La informaci�n en la realizaci�n de este estudio se limit� a la unidad de an�lisis del paciente, cuya atenci�n se dirigi� al proceso metodol�gico mediante el cual se descubrieron los datos cl�nicos m�s relevantes. Las t�cnicas utilizadas fueron: observaci�n directa, revisi�n documental y sistem�tica de la historia cl�nica, an�lisis de art�culos cient�ficos en ingl�s y espa�ol encontrados en bases de datos cient�ficas.

 

Descripci�n del caso desde la perspectiva del proceso de atenci�n de enfermer�a

Paciente de 22 a�os de edad procedente de Santa Rosa, sin antecedentes patol�gicos, ni familiares, y sin antecedentes de consumo de sustancias t�xicas.� Ingresa a la instituci�n p�blica por el �rea de emergencia, el 04 de julio del 2022 presentando de forma s�bita sangrado transvaginal de un d�a de evoluci�n, presenta escalofr�os, dolor intenso a nivel de hipogastrio, con los siguientes signos vitales: tensi�n arterial: 90/50 mmHg, temperatura: 37�C, frecuencia cardiaca: 120 lpm, frecuencia respiratoria: 24 rpm y saturaci�n de ox�geno: 94%. Es valorada por m�dico residente quien solicita ex�menes de hematolog�a, bioqu�mica sangu�nea y ex�menes de orina. Se evidencia seg�n ex�menes de laboratorio un proceso infeccioso con leucocitos elevados: 18.55 10 u/l, hemoglobina: 9 mg/dl, hematocrito 26%, con diagn�stico de Aborto incompleto m�s Shock hipovol�mico grado II, por lo que se decide su ingreso a centro quir�rgico para un Legrado.

Se coloca una v�a venosa perif�rica, traje antichoque, sonda vesical con control de ingesta y eliminaci�n, se administra tratamiento farmacol�gico: Lactato de Ringer 1000 cc IV, cloruro de sodio 0.9% 1000 cc IV a 90ml/h, Misoprostol en una dosis de 400 mcg por v�a sublingual, �cido tranexanico 1 gr c/8h, ampicilina 1gr IV c/6 hora, Metronidazol 1gr c/8h, omeprazol: 40 mg IV cada d�a, Hemacel 500ml IV, paracetamol: 1gr IV c/6 horas, ketorolaco: 60 mg IV y se transfunde una unidad de gl�bulos rojos.

 

Plan de cuidados del Proceso de Atenci�n de Enfermer�a proporcionados

Se llev� a cabo la valoraci�n por cada dominio aplicando la taxonom�a NANDA - NIC- NOC, para emplear el proceso de atenci�n de enfermer�a en el presente caso, Posterior a ello el paciente fue dado de alta en buen estado de salud y recibi� tratamiento farmacol�gico adecuado tras intervenciones viables.

Tabla 1. Valoraci�n por dominios NANDA, NOC y NIC: Riesgo de alteraci�n de la diada materno/fetal

 

 

 

Tabla 2 Valoraci�n por dominios NANDA, NOC y NIC: Riesgo de d�ficit de volumen de l�quidos

 

 

 

Tabla 3 Valoraci�n por dominios NANDA, NOC y NIC: Dolor agudo

Dominio comprometido	Categor�a diagn�stica	Factores relacionados	Caracter�sticas definitorias	Criterio de resultados de intervenci�n
DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1. CONFORT F�SICO	00132 Dolor agudo	Agente lesivo biol�gico (aborto incompleto)	Fascies de dolor, malestar general, dolor abdominal a nivel de hipogastrio	NOC 1605Control del dolor 2102 Nivel del dolor   NIC 5880 Manejo del dolor   2210 Administraci�n de analg�sicos
Diagn�stico de enfermer�a: (000132) Dolor agudo R/C Agente lesivo biol�gico (aborto incompleto) M/P Fascies de dolor, malestar general, dolor abdominal a nivel de hipogastrio
Resultados esperados- NOC: Control del dolor y nivel del dolor
Objetivo de enfermer�a	Escala de medici�n		Puntuaci�n DIANA
Controlar el nivel del dolor bajo los siguientes indicadores:	1: Gravemente comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: Moderadamente comprometido 4: Levemente comprometido 5: No comprometido		Mantener a Aumentar a 1������� 5 3������� 5 3������� 5 2������� 5 3���� ���5
Indicadores
-          041301 � Dolor referido -          041306 - Irritabilidad -          041309 � Facies �lgicas -          041310 � Fascies de dolor -          041311 - Angustia
Intervenciones de enfermer�a NIC
Etiqueta: Manejo del dolor C�digo: 5880 �  Proporcionar un ambiente que facilite confianza entre profesional y paciente con la finalidad de poder valorar y recoger la informaci�n adecuada. �  Realizar una valoraci�n exhaustiva del dolor que incluya la frecuencia, la localizaci�n, los factores que agravan y los factores que lo alivian, la intensidad y la duraci�n. �  Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida del paciente respecto al patr�n de sue�o, descanso, apetito, actividad cotidiana, funci�n cognitiva y estado de �nimo. �  Proporcionar informaci�n al paciente con un lenguaje claro y sencillo acerca del dolor, como causas por las cu�les se produce, y el que percibir� luego de someterse al tratamiento quir�rgico
Etiqueta: Administraci�n de analg�sicos������� C�digo: 2210 �  Administrar los analg�sicos prescritos seg�n la prescripci�n m�dica. �  Explicar al paciente/familia acerca de la importancia de la toma continuada de la medicaci�n, para qu� sirven y de los efectos adversos esperados. �  Responder las dudas del paciente acerca de la medicaci�n. �  Explicar la importancia de administrar la dosis de analg�sico a la hora adecuada para evitar picos de la analgesia, especialmente con el dolor intenso.

 

Discusi�n

Seg�n Reverter y autores definen al aborto como aquella culminaci�n del embarazo ya sea de manera natural o inducida antes de la veinteava semana de gestaci�n (Reverter, Cinthya, Ligorria ALdana, 2020). Se suman otras fundamentaciones expresadas por Rodr�guez y literatos que definen al� aborto c�mo la terminaci�n del estado de gestaci�n desde que el embri�n no logra subsistir fuera de la cavidad uterina, en otras palabras, antes de la vig�sima semana del embarazo y� se puede dar de dos formas: espont�nea o involuntaria� y provocado (Rodr�guez-Parrales et al., 2021)(Vilela et al., 2021). Estas investigaciones tienen similitud con el presente caso y con la definici�n del Ministerio de Salud P�blica donde se define al aborto como aquella finalizaci�n ya sea de forma natural o inducida de la gestaci�n justo antes de las 20 semanas de embarazo o ausencia de menstruaci�n, o tambi�n cuando el feto pesa menos de 500gr, por lo cual tiene relevancia y nos inclinamos por las fundamentaciones de Reverter, Rodr�guez y autores.

En relaci�n a la cl�nica de la patolog�a los autores Caballero, Lora y Cordero en el a�o 2018 expresan� que la sintomatolog�a frecuente en una mujer con aborto es: la hemorragia o el sangrado transvaginal cuando la mujer no se encuentra en la etapa menstrual y el dolor intenso que no cesa a nivel del cuadrante inferior medio, es decir a nivel de hipogastrio (Macias Caballero, Sara, Mora Gil, Lora, Peria�ez Cordero, 2018). Pati�o y Porzio 2021� manifiestan que la presentaci�n cl�nica de un aborto es el sangrado vaginal acompa�ado de secreciones y tejido, calambres y escalofr�os (Pati�o & Porzio, 2021)(Rodr�guez Blanco et al., 2020). Bas�ndonos en las manifestaciones cl�nicas que present� la paciente existe similitud ya que present� sangrado transvaginal de un d�a de evoluci�n, escalofr�os y dolor intenso a nivel de hipogastrio, por lo que tiene relaci�n y relevancia dichas investigaciones antes mencionadas.

M. Ontano, mencionan que, el tratamiento de las hemorragias obst�tricas va encaminado al uso del �cido tranex�mico mismo que se deriva de la lisina y se utiliza como agente hemost�tico debido a sus propiedades antifibrinol�ticas, adem�s se ha demostrado que no hay evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos(Ontano Moreno et al., 2019). Por su parte M Bombin,., resaltan en su estudio que todos los pacientes deben recibir profilaxis antibi�tica con nitroimidazoles o tetraciclinas, ya que se ha demostrado que acorta significativamente la duraci�n de la infecci�n post procedimiento y es m�s costo-efectiva que los m�todos de diagn�stico sist�micos (Bombin et al., 2019). Estas investigaciones coinciden con el caso en cuesti�n, puesto que la paciente fue tratada con, �cido tranexanico 1 gr I.V c/8h, ampicilina 1gr IV c/6 hora, Metronidazol 1gr I.V c/8h.

Por otra parte, S. K�ng, en su investigaci�n, mencionan que el 41% de los abortos menores de 13 semanas realizados en 2019 a m�s del abordaje terap�utico medicamentoso, fueron tratados con dilataci�n y legrado (K�ng et al., 2021), estos datos coinciden con los procedimientos realizados en el presente� estudio cuya intervenci�n se bas� en la dilataci�n con Misoprostol dosis de 400 mcg por v�a sublingual y legrado.

Desde el punto de vista de Sukyati 2021, la aplicaci�n de la teor�a de enfermer�a incluye manejar de manera adecuada el ingreso de l�quidos, los signos de shock hipovol�mico, monitorear signos vitales� se incluye la presi�n arterial, temperatura, pulso y respiraciones, as� mismo el estado de conciencia, monitoreo del llenado capilar, educaci�n sanitaria, t�cnicas de relajaci�n, auxiliar con analg�sicos, legrado, t�cnicas de apoyo (Sukyati et al., 2021).� De la misma manera se encuentran datos similares en el estudio de J. Hammood, 2020, quienes mencionan que el papel de enfermer�a es muy importante en el cuidado del post aborto espontaneo, siendo el apoyo emocional, la evaluaci�n del sangrado vaginal, el monitoreo de signos vitales, el apoyo a las pr�cticas de autocuidado, la orientaci�n al paciente y el lavado de manos las principales intervenciones (Hammood et al., 2020).

En la investigaci�n de V, Cardoso 2021, mencionan que el personal de enfermer�a puede ayudar en la parte emocional, brindando educaci�n sexual, asesorando sobre m�todos anticonceptivos y planificaci�n familiar con la finalidad de ayudar a reducir el n�mero de abortos espont�neos, complicaciones y enfermedades.

Finalmente todas las investigaciones antes mencionadas� tienen relaci�n con el proceso de atenci�n de enfermer�a aplicado, mismo que se bas� en la taxonom�a Nanda Nic Noc, teniendo como diagnostico el D�ficit del volumen de l�quidos, puesto que la paciente presento p�rdida activa del volumen de l�quidos (shock hipovol�mico) m�s� aborto incompleto, disminuci�n de la PA, diuresis y PVC, aumento de la FC, cambios en el estado mental, cuyas intervenciones se dirigieron a Manejo de Shock, disminuci�n de la hemorragia y protecci�n contra la infecci�n, se administr� l�quidos cristaloides, control de balance h�drico, se vigil� el estado de hidrataci�n (membranas mucosas h�medas, pulso adecuado y presi�n sangu�nea ortostatica, as� como� manejo del dolor, administraci�n de analg�sicos y cuidados de enfermer�a por cese del embarazo.

 

Conclusi�n

El objetivo fundamental de salud reproductiva, es la reducci�n de muertes maternas; por ende, el aborto y el shock hipovol�mico como complicaci�n es gravemente comprometedor y al no ser tratado precozmente conllevan a una muerte materna-perinatal. El aborto es una patolog�a que demanda y precisa de una atenci�n integral debidamente protocolizada e interdisciplinaria, por parte del profesional de enfermer�a que es quien tiene el conocimiento y las habilidades para responder de manera eficaz ante emergencias obst�tricas para dar una pronta soluci�n y preservar el buen estado de salud de la paciente gestante.

�La aplicaci�n del Proceso de atenci�n de enfermer�a permite establecer un diagn�stico, proponer objetivos, intervenir mediante actividades con la finalidad de satisfacer las necesidades de salud del paciente.

Recomendaci�n

�         Se recomienda la aplicaci�n continua del proceso de atenci�n de enfermer�a sobretodo en emergencias obst�tricas; ya que al instaurar un correcto diagn�stico las intervenciones estar�n enfocadas espec�ficamente a suplir las limitaciones de salud del paciente certificando as� una atenci�n eficiente.

�         La promoci�n de la salud a trav�s de la educaci�n por parte de enfermer�a para identificar signos y s�ntomas de alarma durante el primer trimestre es fundamental para evitar complicaciones materno fetales.

�         Es importante que el profesional de enfermer�a brinde atenci�n human�stica e integral con la finalidad de lograr la recuperaci�n de la paciente

 

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