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Relaci�n entre la endocarditis infecciosa y estreptococos del grupo viridans presentes en la cavidad oral

 

Relationship between infective endocarditis and viridans group streptococci present in the oral cavity

 

Rela��o entre endocardite infecciosa e estreptococos do grupo viridans presentes na cavidade oral

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: tebanmp1234@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de marzo de 2023 *Aceptado: 12 de abril de 2023 * Publicado: �01 de mayo de 2023

 

1. �Ecuador.

Resumen

Objetivo: Determinar la relaci�n entre la EI y los estreptococos del grupo viridans presentes en la cavidad oral. Metodolog�a: Se plantea una revisi�n bibliogr�fica donde se consider� art�culos publicados entre el a�o 2018 y 2023 en plataformas como PubMed, Scielo y Google acad�mico, tras cumplir criterios de inclusi�n siendo art�culos que indiquen los principales estreptococos del grupo viridans relacionados a la EI, que muestren cuales son las afecciones orales m�s relacionadas a la EI y que se�alen como los estreptococos del grupo viridans logran llegar al torrente sangu�neo finalmente se� escogieron 33 art�culos para esta revisi�n bibliogr�fica.� Hallazgos: Los estreptococos del grupo viridans pueden desencadenar EI debido a la caries dental ya que la caries es una infecci�n originada de una biopel�cula bacteriana que se instala en la superficie dental gracias al cambio en la composici�n de microorganismos en un ambiente m�s �cido.� S. sanguinis es uno de los miembros del grupo viridans m�s relacionados con la EI, es comensal en la cavidad oral, pero al lograr ingresar al torrente sangu�neo se adhiere a la prote�na de la matriz extracelular de una c�lula hu�sped o las plaquetas y mediante el pili tipo IV coloniza el endotelio a�rtico y se incorpora a la vegetaci�n a�rtica. Conclusi�n: La principal relaci�n entre los estreptococos del grupo viridans presentes en boca y la EI se da con S. mutans, S. sanguinis y S. mitis debido a que estas bacterias est�n presentes en patolog�as de importancia cl�nica como la caries dental y la periodontitis.

Palabras Clave: infective endocarditis; biology; viridans; streptococci; oral; streptococci; systemic.

 

Abstract

Objective: To determine the relationship between IE and viridans group streptococci present in the oral cavity. Methodology: A bibliographic review is proposed, where articles published between 2018 and 2023 on platforms such as PubMed, Scielo and Google Scholar were considered, after meeting inclusion criteria, being articles that indicate the main streptococci of the viridans group related to IE, that show Which are the oral conditions most related to IE and which indicate how viridans group streptococci manage to reach the bloodstream? Finally, 33 articles were chosen for this bibliographic review. Findings: Viridans group streptococci can trigger IE due to dental caries since caries is an infection caused by a bacterial biofilm that settles on the dental surface thanks to the change in the composition of microorganisms in a more acidic environment. S. sanguinis is one of the members of the viridans group most related to IE, it is a commensal in the oral cavity, but when it gains entry into the bloodstream it adheres to the protein of the extracellular matrix of a host cell or platelets and through the Type IV pili colonize the aortic endothelium and become incorporated into the aortic vegetation. Conclusion: The main relationship between viridans group streptococci present in the mouth and IE occurs with S. mutans, S. sanguinis and S. mitis because these bacteria are present in pathologies of clinical importance such as dental caries and periodontitis.

Keywords: infective endocarditis; biology; viridans; streptococci; oral; streptococci; systemic.

 

Resumo

Objetivo: Determinar a rela��o entre EI e estreptococos do grupo viridans presentes na cavidade oral. Metodologia: Prop�e-se uma revis�o bibliogr�fica, onde foram considerados artigos publicados entre 2018 e 2023 em plataformas como PubMed, Scielo e Google Acad�mico, ap�s atenderem aos crit�rios de inclus�o, sendo artigos que indiquem os principais estreptococos do grupo viridans relacionados � EI, que apresentem Quais s�o as condi��es bucais mais relacionadas � EI e quais indicam como os estreptococos do grupo viridans conseguem chegar � corrente sangu�nea?Finalmente, 33 artigos foram selecionados para esta revis�o bibliogr�fica. Achados: Os estreptococos do grupo viridans podem desencadear EI devido � c�rie dent�ria, uma vez que a c�rie � uma infec��o causada por um biofilme bacteriano que se instala na superf�cie dent�ria gra�as � mudan�a na composi��o dos microorganismos em um ambiente mais �cido. S. sanguinis � um dos membros do grupo viridans mais relacionado � EI, � um comensal da cavidade oral, mas quando ganha entrada na corrente sangu�nea adere � prote�na da matriz extracelular de uma c�lula hospedeira ou plaquetas e atrav�s dos pili tipo IV colonizam o endot�lio a�rtico e se incorporam � vegeta��o a�rtica. Conclus�o: A principal rela��o entre estreptococos do grupo viridans presentes na boca e EI ocorre com S. mutans, S. sanguinis e S. mitis, pois essas bact�rias est�o presentes em patologias de import�ncia cl�nica como c�rie dent�ria e periodontite.

Palavras-chave: endocardite infecciosa; biologia; viridans; estreptococos; oral; estreptococos; sist�mico.

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Introducci�n

La endocarditis infecciosa (EI) es una infecci�n microbiana en la superficie del endocardio en donde la intensidad de su curso cl�nico depende de la virulencia del microorganismo causante de la infecci�n (Bisno et al., 1989; Hubers et al., 2020). Una vez que el microorganismo infectante ha logrado ingresar al torrente sangu�neo, este viaja hasta el coraz�n para existir cooperativamente con bacterias asociadas a la endocarditis infecciosa como la Veillonella atypica (Martini et al., 2021; Mathews & Nedumgottil, 2018).

Dentro de su clasificaci�n encontramos la endocarditis de v�lvula nativa cuando la infecci�n afecta una v�lvula cardiaca natural, endocarditis de v�lvula prot�sica si la infecci�n ocurre en alg�n reemplazante biol�gico, mec�nico, heter�logo o aut�logo de una v�lvula nativa y por �ltimo encontramos a la endocarditis relacionada con dispositivos intracardiacos como marcapasos permanentes o desfibrilador autom�tico implantable (Centeno & Orias, 2021; Pettersson & Hussain, 2019).

Entre los factores de riesgo de origen cardiaco los cuales tambi�n son los m�s comunes encontramos la comunicaci�n interventricular, v�lvula a�rtica bic�spide, valvulopat�a degenerativa, estenosis a�rtica y cardiopat�a reum�tica (Chambers & Bayer, 2020). Entre los factores de riesgo que no tienen origen cardiaco est�n un cuidado deficiente del sistema estomatogn�tico, procedimientos dentales donde se manipula la mucosa oral y regi�n periapical, uso de drogas intravenosas, enfermedad hep�tica cr�nica, hemodi�lisis, pacientes inmunocomprometidos, diabetes, enfermedad neopl�sica, dispositivos intravasculares permanentes y bacteriemias posteriores a procedimientos pulmonares, gastrointestinales, ginecol�gicos y urol�gicos (Padilla et al., 2021; Vincent & Otto, 2018).

La sintomatolog�a de esta patolog�a incluye fiebre vespertina predominante con hasta 2 semanas de evoluci�n adem�s la sospecha cl�nica se eleva en caso de antecedente de patolog�a en v�lvula. Tambi�n se pueden encontrar manifestaciones emb�licas e inmunol�gicas. La sintomatolog�a inespec�fica engloba a la astenia, adinamia, hiporexia, anorexia y sudoraci�n nocturna, adem�s en un 85% de pacientes se ha podido detectar cambios en ruidos cardiacos (Centeno & Orias, 2021; Romero Flecha & Aveiro Figueredo, 2020). Entre los signos cl�sicos inmunol�gicos y vasculares se ha observado manchas de Roth a nivel oft�lmico, manchas de Jenaway en palmas de las manos o plantas de los pies y n�dulos de Osler (Padilla et al., 2021).

Aproximadamente el 85% de casos de EI a nivel mundial son causados por Staphylococcus sp. grampositivos, estreptococos gram positivos y enterococos; dentro de este grupo, el microorganismo m�s notorio es Staphylococcus aureus, que es un estafilococo grampositivo causante de aproximadamente el 31% de casos de EI (Albloshi & Alqumber, 2021). Los estreptococos del grupo viridans, presentes en la regi�n oral causan, alrededor del 30% de casos de EI. Por su parte los enterococos en general dan origen al 10% de casos. Es importante mencionar a los bacilos gramnegativos porque estos representan un 5% de participaci�n y aqu� se incluye a los microorganismos del grupo HACEK (especies Haemophilus, Agregatibacter, Cardio bacterium, Eikenella y Kingella) que en su mayor�a han sido observados en casos de EI en Asia (Chambers & Bayer, 2020; Sebastian et al., 2022).

Los estreptococos del grupo viridans son estreptococos grampositivos alfa-hemol�ticos que presentan una importante influencia en los casos de EI, dentro de este grupo encontramos Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius, Sreptococcus mutans, Streptococcus sanguinis, Sreptococcus intermedius, Sreptococcus anginosus y Sreptococcus constellatus de los cuales una gran parte causan EI y son comunes en la cavidad bucal ya que forman parte de comunidades bacterianas de patolog�as como la caries dental y la pericoronaritis (Albloshi & Alqumber, 2021; Nu�ez et al., 2021). Al ser microorganismos con un grado de concurrencia considerable en los casos reportados de EI a nivel global y debido a que el odont�logo trabaja rutinariamente con gran parte de este grupo de estreptococos se plantea una revisi�n bibliogr�fica entre el a�o 2018 y 2023 para determinar la relaci�n entre la EI y los estreptococos del grupo viridans presentes en la cavidad oral.

 

Metodolog�a

Se plantea una revisi�n de bibliograf�a donde se consider� art�culos publicados entre el a�o 2018 y 2023 en plataformas como PubMed, Scielo y Google acad�mico. Se ejecut� una estrategia de b�squeda PICO con diferentes conjugaciones de descriptores. Se realizaron 3 b�squedas, la primera b�squeda inici� con los descriptores �viridans�, �streptococci�, �infective endocarditis� b�squeda que arroj� 197 art�culos. La segunda b�squeda se realiz� empleando los descriptores �biology�, �oral�, �streptococci� y nos ofreci� 107 art�culos. Para la tercera y �ltima b�squeda se usaron los descriptores �systemic�, �viridans�, �streptococci� la cual proporcion� 75 art�culos. Se realiz� una relaci�n entre descriptores mediante los conectores booleanos �in�, �and�, �of�. Entre las 3 estrategias de b�squeda ejecutadas se consigui� un total de 379 art�culos. Los criterios de inclusi�n fueron art�culos que indiquen los principales estreptococos del grupo viridans relacionados a la EI, art�culos que muestren cuales son las afecciones orales m�s relacionadas a la EI y art�culos que se�alen como los estreptococos del grupo viridans logran llegar al torrente sangu�neo, se incluyeron art�culos in vitro, in vivo, revisiones de literatura y revisiones sistem�ticas. Se excluyeron art�culos cient�ficos que carecen de conclusi�n y las tesis. Tomando en cuenta los par�metros de inclusi�n y exclusi�n se seleccionaron 33 art�culos para esta revisi�n de bibliograf�a.

 

Hallazgos

Las principales bacterias asociadas a la EI son S. aureus, estreptococos del grupo viridans, Enterococcus spp. y microorganismos del grupo HACEK y todas se relacionan de distinta manera con la EI como se puede observar en la tabla 1.

 

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Como se detalla en la tabla 1 los estreptococos del grupo viridans pueden desencadenar EI debido a la caries dental por ser una infecci�n originada de una biopel�cula bacteriana que se instala en la superficie dental gracias al cambio de la composici�n de microorganismos a un ambiente m�s �cido. En el caso de S. mutans, principal bacteria de la caries dental, produce Glicosiltransferasas (Gtfs) para lograr un pH �cido originando as� una disbiosis en donde una comunidad bacteriana pat�gena logra reemplazar a una comunidad comensal para� desmineralizar los tejidos dentales duros (Bowen et al., 2018; Jakubovics et al., 2021). En esta infecci�n bacteriana los S. mutans seguido de Streptococcus sanguinis son los estreptococos del grupo viridans responsables de la acidificaci�n en la biopel�cula para la posterior destrucci�n de la corona dental e invasi�n a la pulpa en donde la infecci�n ya tiene acceso al torrente sangu�neo (Bumm & Folwaczny, 2021; Carinci et al., 2018).

Una vez que invade el torrente sangu�neo se ha visto que S. mutans podr�a mantener una sinergia positiva con Veillonella spp, la cual es otra bacteria que ha sido relacionada con EI.�� S. mutans produce �cido l�ctico y malato para ser usados como fuente de carbono por Veillonella spp (Montenegro et al., 2023).� Por otro lado, se da una sinergia negativa con S. mitis porque S. mutans produce mutacinas que son un tipo de bacteriocinas que inhiben el crecimiento de S. mitis y por su parte S. mitis secreta H₂ O₂ que es muy inhibidor para S. mutans (Lemos et al., 2019). S. sanguinis es uno de los miembros del grupo viridans que m�s se relaciona a la EI, es comensal en la cavidad oral, pero al lograr ingresar al torrente sangu�neo se adhiere a la prote�na de la matriz extracelular de una c�lula hu�sped o las plaquetas y mediante el pili tipo IV coloniza el endotelio a�rtico y se incorpora a la vegetaci�n a�rtica. (Lemos et al., 2019; Martini et al., 2021)

La amilasa salival es una enzima que juega un papel importante en la colonizaci�n bacteriana porque microorganismos como S. mitis y S. salivarius colonizan �nicamente hu�spedes con activad de amilasa salival. La colonizaci�n de estreptococos en tejidos blandos y duros se da por interacciones adhesina-receptor y se regula en respuesta a se�ales del ambiente como la llegada de otras especies (Abranches et al., 2018; Mosaddad et al., 2019). Las adhesinas m�s importantes pertenecen a la familia Ant�geno I y II (AgI, AgII) y son SpaP, P1, PAc, SspA y SspB; estas son compartidas por la mayor�a de estreptococos orales. S. gordonii posee dos de estas adhesinas la SspA y SspB, pero el prop�sito de esta duplicaci�n es desconocido; se han reportado casos espor�dicos de EI a causa de S. gordonii posteriores a un procedimiento dental (Diaz & Valm, 2020; Mosailova et al., 2019). Las prote�nas Srr son prote�nas de importancia en la formaci�n de biopel�culas, estas prote�nas se han identificado en estreptococos como el S. sanguinis y S. salivarius pero no en el S. mutans (Yakovenko et al., 2018).

Otro factor de riesgo es la enfermedad periodontal, que resulta de la interacci�n entre una infecci�n bacteriana cr�nica por acumulaci�n de la placa dental y la respuesta inflamatoria del hu�sped lo que desencadena la destrucci�n irreversible de los tejidos de soporte del diente (Dhotre et al., 2018). Durante mucho tiempo se ha asociado a Prophyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola y Aggregatibacter actinomycetemcomitans como las bacterias determinantes en la patog�nesis de la periodontitis; pero actualmente se sabe que una abundancia de especies bacterianas distintas influyen en la patogenicidad de la biopel�cula periodontal, por lo que ya no se trata de especies bacterianas individuales sino de un cambio disbi�tico complejo mutuo del biofilm y la respuesta inflamatoria del hu�sped que conduce a la destrucci�n de los tejidos periodontales duros y blandos, por lo que bacterias del grupo viridans tambi�n podr�an ser parte de este cambio disbi�tico (Bumm & Folwaczny, 2021; Carinci et al., 2018; Sanz et al., 2020).

La incidencia de bacteriemia en personas con periodontitis es mayor que en personas que no la padecen; aunque lo que tienen en com�n ambos grupos es que los microorganismos del grupo viridans m�s com�nmente hallados en la placa subgingival son S. mitis, S. mutans y S. sanguinis (Dhotre et al., 2018). Luego de procedimientos dentales, como exodoncias o cuando hay presencia de gingivitis, el conteo en sangre de estas bacterias aumenta volvi�ndolas potencialmente peligrosas especialmente en pacientes con factores de riesgo, adem�s estas bacterias son importantes para entender la relaci�n de la EI con los estreptococos del grupo viridans (Dhotre et al., 2018; Diniz Freitas et al., 2022).

La EI por estreptococos orales se trata con penicilina G de 18 a 24 millones de U/d IV, amoxicilina 200 mg/kg/d�a en 4 a 6 dosis por 4 semanas, otra opci�n es ceftriaxona 2 g/d IV o IM en 1 dosis por 4 semanas combinada con gentamicina 3 mg/kg/d IV o IM en 1 dosis por dos semanas (Centeno & Orias, 2021; Padilla et al., 2021). En pacientes al�rgicos a los betalact�micos, se puede utilizar vancomicina 30 mg/kg/d IV en 2 dosis por 4 semanas combinada con gentamicina 3 mg/kg/d IV o IM en 1 dosis por 2 semanas (Padilla et al., 2021). En cuanto a la cavidad oral es importante la realizaci�n de una profilaxis dental 1 semana antes de cualquier procedimiento quir�rgico especialmente en pacientes con alg�n factor de riesgo y tambi�n se sugiere el uso de un enjuague bucal con clorhexidina al 0,2% previo a cualquier intervenci�n, esto para evitar la profilaxis antibi�tica debido a la creciente tasa de cepas bacterianas que presentan resistencia (Błochowiak, 2019; Carinci et al., 2018).

 

Discusi�n y conclusi�n

Cuando se relaciona a la EI con estreptococos del grupo viridans las principales patolog�as a considerar en el campo odontol�gico son la caries dental y la periodontitis, pues estas son las principales v�as de acceso al torrente sangu�neo para las bacterias que pertenecen a este grupo y que se relacionan con esta infecci�n cardiaca (Bowen et al., 2018; Jakubovics et al., 2021; Sanz et al., 2020). Las bacterias m�s destacadas son S. sanguinis, S. mutans y S. mitis. En la caries dental, S. mutans se encuentra en la biopel�cula instalada en la superficie del diente, produce Gtfs y genera un pH �cido donde se produce una disbiosis previa a la desmineralizaci�n de los tejidos duros del diente. Posteriormente penetra en la pulpa dental y el torrente sangu�neo donde mantiene una sinergia positiva con otras bacterias involucradas en la EI ya que participa como una fuente de carbono para estas (Dhotre et al., 2018; Lemos et al., 2019). S. sanguinis tambi�n est� presente en la biopel�cula y es capaz de ingresar al torrente sangu�neo de la misma forma que S. mutans, con la diferencia que este lo hace mediante el pili tipo IV que se adhiere a la prote�na de la matriz extracelular de una c�lula hu�sped o las plaquetas y as� al igual que S. mutans se incorpora con el resto de vegetaci�n relacionada con EI (Abranches et al., 2018; Martini et al., 2021).

La periodontitis es una patolog�a que com�nmente se relaciona con bacterias como P. gingivalis o T. denticola (Sanz et al., 2020). Estudios recientes refieren que esto puede variar en cada caso debido a la abundancia de especies bacterianas lo que influye en la patogenicidad de la biopel�cula periodontal. Ya no se habla �nicamente de especies bacterianas individuales sino de un cambio disbi�tico complejo mutuo entre el biofilm y la respuesta inflamatoria del hu�sped frente a bacterias como S. mutans, S. sanguinis o S. mitis. Estas al ser bacterias com�nmente halladas en la placa subgingival de personas con o sin periodontitis podr�an ser parte de este cambio disbi�tico y conducir a la destrucci�n de los tejidos de soporte del diente (Bumm & Folwaczny, 2021; Carinci et al., 2018; Dhotre et al., 2018; Sanz et al., 2020).

S. mitis depende de la presencia de la amilasa salival ya que �nicamente coloniza hu�spedes donde se evidencia la actividad de esta enzima para as� poder llevar acabo las interacciones adhesina-receptor que usan los estreptococos para invadir tejidos blandos o duros. Es importante mencionar que S. mitis tiene una sinergia negativa con S. mutans ya que este produce mutacinas que inhiben el crecimiento de S. mitis y por su parte S. mitis secreta H₂ O₂ que es muy inhibidor para S. mutans (Abranches et al., 2018; Montenegro et al., 2023).

El estudio de los estreptococos del grupo viridans es de gran importancia en la odontolog�a y en la medicina por lo que es necesario una mayor cantidad de estudios longitudinales sobre este grupo ya que si bien se conoce que S. salivarius coloniza �nicamente hu�spedes con actividad de amilasa salival al igual que S. mitis, o que S. gordonii tiene las mismas adhesinas del grupo AgI y AgII que tiene S. sanguinis o S. mitis, no hay suficientes estudios que exploren a fondo el protagonismo de bacterias que pertenecen a este grupo y sean diferentes a S. mutans, S. sanguinis o S. mitis (Diaz & Valm, 2020; Mosailova et al., 2019; Yakovenko et al., 2018).

Es importante tomar en cuenta la prevenci�n ya que una profilaxis dental, el uso de enjuague bucal con clorhexidina al 0,2% previo a cualquier intervenci�n quir�rgica o la educaci�n en salud oral son formas pr�cticas de prevenir la EI (Carinci et al., 2018). Un cepillado dental adecuado debe estar incluido en la educaci�n en salud bucal porque est� demostrado que la presencia de sangrado gingival posterior al cepillado aumenta 8 veces el riesgo de bacteriemia adem�s que realizarlo de manera incorrecta tambi�n contribuye a la disbiosis entre una comunidad bacteriana pat�gena y una comunidad bacteriana comensal en el proceso de caries dental (Dhotre et al., 2018; Lemos et al., 2019). Estos procesos preventivos evitan la EI por� estreptococos del grupo viridans� y tambi�n por microorganismos del grupo HACEK pues estos son com�nmente hallados en la orofaringe humana (Smith, 2019).

En conclusi�n, la principal relaci�n entre los estreptococos del grupo viridans presentes en boca y la EI se da con S. mutans, S. sanguinis y S. mitis debido a que estas bacterias est�n presentes en patolog�as de importancia cl�nica como la caries dental y la periodontitis, tambi�n pueden estar presentes en la comunidad bacteriana comensal; lo que sostiene la importancia de la prevenci�n en salud bucal.

 

Referencias

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