����������������������������������������������������������������������������������

 

 

Cirug�a coronaria m�nimamente invasiva

 

Minimally invasive coronary surgery

 

Cirurgia coron�ria minimamente invasiva

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: sallyeronquillo1990@gmail.com

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

�������� *Recibido: 23 de febrero de 2023 *Aceptado: 17 de abril de 2023 * Publicado: 12 de mayo de 2023

 

        I.            Mag�ster en Gerencia en Seguridad y Salud en el Trabajo, M�dico, Investigadora Independiente, Guayaquil, Ecuador .

      II.            M�dico, Investigador Independiente, Guayaquil, Ecuador.

Resumen

La medicina es una ciencia en continua evoluci�n. Hace ya m�s de 10 a�os, surgi� el inter�s creciente en minimizar la agresi�n y el traumatismo al organismo durante los procedimientos quir�rgicos, y de este principio nacieron los denominados �abordajes m�nimamente invasivos�. La cirug�a cardiaca no se ha mantenido al margen de esta tendencia, y se han descrito diferentes t�cnicas m�nimamente invasivas. La metodolog�a utilizada para el presente trabajo de investigaci�n, se enmarca dentro de una revisi�n bibliogr�fica de tipo documental. La t�cnica para la recolecci�n de datos est� constituida por materiales electr�nicos, estos �ltimos como Google Acad�mico, entre otros, apoy�ndose para ello en el uso de descriptores certificados y avalados por el tesauro de la UNESCO. La informaci�n aqu� obtenida ser� revisada, resumida y analizada para su exposici�n organizada en los resultados. La proporci�n de pacientes que optan por un procedimiento quir�rgico m�nimamente invasivo est� en aumento, esto gracias a que es una t�cnica eficaz, fiable y segura, que se puede realizar en cirug�as de v�lvula mitral, revascularizaciones coronarias, entre otras. Y con ventajas sobre los procedimientos quir�rgicos convencionales, como menores tasas de mortalidad, menor estancia hospitalaria y una mayor recuperaci�n post operatoria. sin embargo, en base al tipo de lesi�n coronaria el cirujano es el que debe escoger la t�cnica m�s adecuada y que mejores resultados proporcione al paciente, ya que, m�nimamente invasivo lo que implica b�sicamente es que el organismo y el paciente tengan el menor da�o posible como consecuencia del proceso quir�rgico.

Palabras Claves: M�nimamente; Invasiva; Cirug�a; Coronaria; Revascularizaci�n.

 

Abstract

Medicine is a science in continuous evolution. More than 10 years ago, there was a growing interest in minimizing aggression and trauma to the body during surgical procedures, and from this principle the so-called "minimally invasive approaches" were born. Cardiac surgery has not remained outside of this trend, and different minimally invasive techniques have been described. The methodology used for this research work is part of a documentary bibliographic review. The technique for data collection is made up of electronic materials, the latter such as Google Scholar, among others, relying on the use of certified descriptors and endorsed by the UNESCO thesaurus. The information obtained here will be reviewed, summarized and analyzed for its presentation organized in the results. The proportion of patients who opt for a minimally invasive surgical procedure is increasing, thanks to the fact that it is an effective, reliable and safe technique, which can be performed in mitral valve surgeries, coronary revascularizations, among others. And with advantages over conventional surgical procedures, such as lower mortality rates, shorter hospital stays, and greater postoperative recovery. However, based on the type of coronary lesion, the surgeon is the one who must choose the most appropriate technique and that provides the best results for the patient, since minimally invasive, which basically implies that the body and the patient have the least possible damage. as a consequence of the surgical process.

Keywords: Minimally; Invasive; Surgery; Coronary; Revascularization.

 

Resumo

A medicina � uma ci�ncia em constante evolu��o. H� mais de 10 anos, houve um interesse crescente em minimizar as agress�es e traumas ao organismo durante os procedimentos cir�rgicos, e deste princ�pio nasceram as chamadas "abordagens minimamente invasivas". A cirurgia card�aca n�o ficou � margem desta tend�ncia, tendo sido descritas diferentes t�cnicas minimamente invasivas. A metodologia utilizada para o presente trabalho de investiga��o enquadra-se no �mbito de uma revis�o documental da literatura. A t�cnica de recolha de dados consiste na utiliza��o de materiais electr�nicos, como o Google Scholar, entre outros, recorrendo � utiliza��o de descritores certificados e aprovados pelo thesaurus da UNESCO. A informa��o aqui obtida ser� revista, sintetizada e analisada para a sua apresenta��o organizada nos resultados. A propor��o de pacientes que optam por um procedimento cir�rgico minimamente invasivo est� a aumentar, gra�as ao facto de ser uma t�cnica eficaz, fi�vel e segura, que pode ser realizada em cirurgias da v�lvula mitral, revasculariza��es coron�rias, entre outras. No entanto, com base no tipo de les�o coron�ria, o cirurgi�o � quem deve escolher a t�cnica mais adequada e que proporcione os melhores resultados para o paciente, pois minimamente invasiva significa basicamente que o organismo e o paciente tenham o menor dano poss�vel como resultado do processo cir�rgico.

Palavras-chave: Cirurgia; Minimamente; Invasiva; Coron�ria; Revasculariza��o.

 

 

 

 

Introducci�n

Actualmente, la cirug�a cardiaca se considera uno de los principales tratamientos para la enfermedad arterial coronaria y la valvular, aumentando la expectativa y mejorando la calidad de vida de los pacientes. As� mismo, los avances en las t�cnicas quir�rgicas y en el manejo perioperatorio han resultado en una mayor tasa de �xito y una menor mortalidad y morbilidad. Sin embargo, siendo la vida moderna sedentaria e industrializada, aunado al aumento en la prevalencia de enfermedad arterial coronaria, hipertensi�n, diabetes y obesidad, as� como una mayor expectativa de vida, se evidencia un aumento en la incidencia de la enfermedad cardiovascular (M�ndez Garc�a et al., 2022).

El tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, en particular de la enfermedad coronaria, es de especial importancia para la salud p�blica, la cirug�a de m�nima invasi�n y de m�nima incisi�n. Y es la cirug�a de revascularizaci�n una de las alternativas de tratamiento, sin embargo, ning�n procedimiento (intervencionista o quir�rgico) cura la naturaleza primaria de la enfermedad, por lo que �sta sigue su curso, de ah� que no es sorprendente que, en el seguimiento tard�o, un n�mero considerable de pacientes amerite una reoperaci�n con mortalidad del 4 al 6%, que t�cnicamente son m�s dif�ciles y tienen mayor da�o ventricular izquierdo (Medina Suescun et al., 2023).

La medicina es una ciencia en continua evoluci�n. Hace ya m�s de 10 a�os, surgi� el inter�s creciente en minimizar la agresi�n y el traumatismo al organismo durante los procedimientos quir�rgicos, y de este principio nacieron los denominados �abordajes m�nimamente invasivos�. La cirug�a cardiaca no se ha mantenido al margen de esta tendencia, y se han descrito diferentes t�cnicas m�nimamente invasivas. En la cirug�a sobre la v�lvula aortica, la esternotom�a media ha sido el abordaje de elecci�n desde que Julian et al la introdujeran en cirug�a cardiaca en 1957 (Paredes et al., 2013).

Las primeras cirug�as valvulares m�nimamente invasivas fueron llevadas a cabo por Navia y Cosgrove en 1996 y por Cohn y asociados en 1997. Desde entonces se han desarrollado y refinado varias t�cnicas, y como consecuencia de estos avances se est�n utilizando con m�s frecuencia. As�, desde 2004 a 2008, el n�mero de cirug�as valvulares m�nimamente invasivas de la v�lvula mitral aument� de 11,9% a 20,1%. Existen varios abordajes utilizados en este tipo de cirug�a que incluyen la toracotom�a (anterior derecha, izquierda lateral, izquierda posterior) y las esternotom�as parciales (incisi�n paraesternal, incisi�n trans-esternal, esternotom�a superior, miniesternotom�a en �T�, esternotom�a en �T� invertida y esternotom�a superior en �L� invertida). El acceso m�s utilizado en la cirug�a valvular m�nimamente invasiva para reemplazar la v�lvula a�rtica es la esternotom�a parcial superior y, en el caso de la v�lvula mitral, la minitoracotom�a derecha (Santana et al., 2014).

Las indicaciones de revascularizaci�n coronaria en la actualidad se han establecido con la intencionalidad de tratar la angina o mejorar el pron�stico de los enfermos. Existen, a grandes rasgos, 2 t�cnicas para realizar la revascularizaci�n; el intervencionismo coronario percut�neo (ICP) y la cirug�a de revascularizaci�n mioc�rdica (CRM). Ambas t�cnicas est�n cient�ficamente probadas y extendidas en la pr�ctica cl�nica en la actualidad, si bien es cierto que la primera sigue ganando popularidad y extensi�n debido, sobre todo, a su menor invasividad. Existen situaciones donde una de las t�cnicas es superior a la otra de una manera muy evidente, como la enfermedad de 1 o 2 vasos que no afecta a la arteria coronaria descendente anterior (ADA) pr�ximal, donde la indicaci�n del ICP est� claramente aceptada, y situaciones como la enfermedad de tronco y 3 vasos en paciente diab�tico, donde la cirug�a ha demostrado una ventaja sobre el ICP. Sin embargo, hay muchos otros escenarios donde ambas t�cnicas son igualmente aceptables y el peso de la invasividad de la cirug�a coronaria hace que la balanza se incline m�s hacia el ICP, a pesar de que esta t�cnica puede ser menos definitiva o duradera como tratamiento (Di�guez & C�novas, 2023).

La cirug�a mini invasiva de la v�lvula a�rtica requiere de nuevas habilidades en el arsenal t�cnico del cirujano y la curva de aprendizaje asociada es importante. Lo que para algunos puede ser disuasivo, para muchos grupos de cirug�a card�aca ha sido un reto que ha permitido su desarrollo, demostrando sus ventajas en las casi 3 d�cadas desde sus inicios (Bahamondes, 2021). Con el aumento de la expectativa de vida de la poblaci�n, cada vez la toma de decisiones quir�rgicas es m�s compleja y se deben buscar mejores alternativas que a su vez sean menos invasivas. Por esto, la aparici�n de la cirug�a m�nimamente invasiva se convierte en una buena estrategia. Adicional a ello, el desarrollo acelerado y el perfeccionamiento de las t�cnicas en los �ltimos a�os, han llevado a la conclusi�n de que un enfoque m�nimamente invasivo permite efectuar cirug�as cardiacas con resultados al menos equiparables a los de la cirug�a convencional (Jaramillo & Matar, 2013).

 

Metodolog�a

La metodolog�a utilizada para el presente trabajo de investigaci�n, se enmarca dentro de una revisi�n bibliogr�fica de tipo documental, considerando a nivel te�rico de que se tratan la Cirug�a coronaria m�nimamente invasiva. La t�cnica para la recolecci�n de datos est� constituida por materiales electr�nicos, estos �ltimos como Google Acad�mico, entre otros, apoy�ndose para ello en el uso de descriptores certificados y avalados por el tesauro de la UNESCO. La informaci�n aqu� obtenida ser� revisada, resumida y analizada para su exposici�n organizada en los resultados.

 

Resultados

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de la EIC son complejos pero conocidos, as� se reconoce que factores gen�ticos, la hiperlipemia, la hipertensi�n arterial, el tabaco, el sedentarismo, la diabetes y la obesidad intervienen en la aparici�n y mantenimiento de la EIC.

Los pacientes con enfermedad coronaria, seg�n los criterios de Solomon6, pueden ser clasificados en 3 categor�as, siendo el tratamiento diferente para cada uno de ellos:

1. Pacientes de bajo riesgo (afectaci�n de 1 vaso y funci�n ventricular normal): tratamiento inicial con medicaci�n antianginosa, aspirina y modificaci�n de los factores de riesgo.
2. Pacientes de riesgo moderado (2 vasos coronarios afectados y funci�n ventricular normal): tratamiento por revascularizaci�n mec�nica mediante angioplastia transluminal percut�nea (ACTP) o bypass de arterias coronarias (CABG).
3. Alto riesgo (enfermedad de varios vasos o de la coronaria principal izquierda, funci�n del ventr�culo izquierdo alterada e isquemia de moderada a severa): en estos pacientes, el CABG se refiere como la t�cnica m�s apropiada (S�nchez G�mez et al., 1999).

La cirug�a para revascularizaci�n coronaria, presenta una morbilidad y una mortalidad que se asocian al uso de:

• Bypass cardiopulmonar (BCP) responsable de la aparici�n de accidentes cerebrovasculares, hemodiluci�n, insuficiencia renal, sangrado y aumento de la respuesta inflamatoria.
• Esternotom�a media responsable del dolor y de la aparici�n de infecciones y disfunci�n pulmonar
• Manipulaci�n de la arteria aorta. Seg�n una encuesta publicada en 1997, hasta un 81% de los cirujanos card�acos consideran que el aspecto m�s m�rbido de la cirug�a card�aca es el uso del BCP. Muchos autores consideran que para reducir la morbi-mortalidad habr�a que evitar el BCP, minimizar la manipulaci�n de la aorta o utilizar v�as alternativas de acceso (S�nchez G�mez et al., 1999).

 

 

MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass)

A diferencia del PACAB, esta t�cnica se realiza con el coraz�n latiendo, con la intenci�n de evitar el BCP, mediante una combinaci�n de peque�as incisiones en el t�rax que pueden ser mediante mini-toracotom�a antero-lateral izquierda (en el 3�, 4�, � 5� espacio intercostal), mini-toracotom�a derecha o incisiones paraesternales (derecha o izquierda). Las arterias coronarias accesibles mediante la t�cnica de MIDCAB son las de la pared anterior, incluyendo la arteria coronaria descendente anterior izquierda (CDAI), la diagonal, la circunfleja, y ramas de la coronaria derecha (CD) as� como la descendente posterior. Como la sutura se realiza mediante visi�n directa, la arteria a ser bypaseada debe de estar directamente bajo la incisi�n (S�nchez G�mez et al., 1999).

 

Indicaciones de la cirug�a de revascularizaci�n coronaria

La cirug�a coronaria es una de las opciones que existen en la actualidad para el tratamiento de la cardiopat�a isqu�mica, enfermedad que se suele manifestar cl�nicamente como infarto agudo de miocardio o como angina de pecho. Existen b�sicamente tres opciones terap�uticas para esta patolog�a. En primer lugar, el tratamiento m�dico mediante la administraci�n de f�rmacos antianginosos. En segundo lugar, la angioplastia transluminal percut�nea, que trata de abrir la arteria mediante un cat�ter y suele ir acompa�ada de la implantaci�n de un dispositivo, conocido como stent, que mantiene abierta la arteria; y tercero y �ltimo, el tratamiento quir�rgico mediante la cirug�a coronaria o cirug�a de baip�s coronario. Aunque las indicaciones para la cirug�a var�an seg�n la experiencia del centro y las caracter�sticas del enfermo, existe una serie de situaciones anat�micas en las cuales la cirug�a ha demostrado ser el tratamiento de elecci�n id�neo. Son las siguientes:

• Obstrucci�n del tronco de la arteria coronaria izquierda.
• Obstrucci�n proximal de dos o tres arterias coronarias principales (sobre todo, si est� afectada la arteria descendente anterior).
• Obstrucci�n proximal de la arteria descendente anterior en la que es imposible realizar una angioplastia coronaria. (Silva Guisasola, 2009)

 

 

 

T�cnica quir�rgica

 

Figura 1. Esquema de los distintos tipos de baip�s. A) Arteria mamaria izquierda a la arteria descendente anterior. B) Vena safena a la coronaria derecha

Nota. Adaptado de Revascularizaci�n quir�rgica de las arterias coronarias: el baip�s, por Silva Guisasola, 2009, �Libro de la salud cardiovascular del Hospital Cl�nico San Carlos y la Fundaci�n BBVA.

 

Figura 2. Baip�s coronario sin circulaci�n extracorp�rea

Nota. Adaptado de Revascularizaci�n quir�rgica de las arterias coronarias: el baip�s, por Silva Guisasola, 2009, �Libro de la salud cardiovascular del Hospital Cl�nico San Carlos y la Fundaci�n BBVA.

 

En la actualidad, esta intervenci�n se puede realizar de dos formas. Una de ellas requiere la ayuda de la circulaci�n extracorp�rea, que consiste en derivar la sangre del paciente, oxigenarla e infundirla de nuevo en el propio paciente. De este modo, se sustituye con una m�quina la funci�n cardiopulmonar para permitir as� la realizaci�n de los injertos en un campo estable y libre de sangre. El segundo m�todo consiste en realizar los injertos con el coraz�n latiendo mediante unos dispositivos que lo estabilizan (se conoce como cirug�a sin bomba). Esta t�cnica, que se ha desarrollado en los �ltimos a�os, y que hoy en d�a sigue siendo una opci�n al menos tan v�lida como la primera, es adem�s m�s ventajosa en los pacientes de alto riesgo. Esta opci�n consigue una menor estancia en la unidad de vigilancia intensiva (UVI) y en la planta de hospitalizaci�n, por lo que la recuperaci�n del enfermo suele ser m�s r�pida. Para realizar esta cirug�a se precisa seccionar el estern�n con una sierra mec�nica que lo fractura por la l�nea media (esternotom�a media). A continuaci�n, se preparan los injertos que van a ser utilizados. Habitualmente, se emplean la vena safena interna, que se inicia en el tobillo y recorre toda la cara interna de la pierna y el muslo, y la arteria mamaria interna izquierda, localizada en el hemit�rax izquierdo, detr�s del estern�n. En ocasiones se utilizan la arteria mamaria derecha y la arteria radial (localizada en el antebrazo) y, raras veces, la arteria gastroepiploica (que lleva sangre al est�mago) y la arteria epig�strica inferior (situada en la pared anterior del abdomen). De esta manera, la sangre fluye a trav�s de la vena o la arteria y se une a la arteria coronaria. (Silva Guisasola, 2009)

 

Resultados y complicaciones

Los resultados de la cirug�a de revascularizaci�n coronaria dependen de las caracter�sticas preoperatorias del paciente, es decir, de la situaci�n cl�nica previa a la cirug�a. En Estados Unidos, seg�n datos de la Sociedad de Cirujanos Tor�cicos, se realizaron en 2005 aproximadamente 145.000 procedimientos de cirug�a coronaria aislada, y la mortalidad hospitalaria ese a�o fue del 2,4%. En Espa�a, y en el mismo a�o, seg�n datos de la Sociedad Espa�ola de Cirug�a Cardiovascular, se practicaron 5.698 procedimientos de cirug�a de revascularizaci�n mioc�rdica, con una mortalidad del 3,8%. Como factores determinantes de la mortalidad se identificaron la edad, el sexo femenino, la mala contracci�n del ventr�culo izquierdo y la gravedad de la angina, entre otros. Entre las complicaciones que pueden aparecer durante el per�odo posoperatorio destacan: el infarto de miocardio (5-8%); el da�o neurol�gico (2-3%); la infecci�n de la herida quir�rgica de la esternotom�a, conocida como mediastinitis (1-3%), y, por �ltimo, la fibrilaci�n auricular posoperatoria, que suele ser transitoria y puede, seg�n los distintos centros, llegar a una frecuencia de hasta el 30% de los pacientes. En ocasiones, el enfermo ha de ser reintervenido para controlar un sangrado excesivo, complicaci�n que ocurre en el 1-3% de los casos. Otras complicaciones menos frecuentes son la neumon�a, la infecci�n de orina, el derrame pleural (ac�mulo de sangre en el hemit�rax que a menudo precisa ser drenado) y el derrame peric�rdico (acumulaci�n de sangre en la cavidad peric�rdica). (Silva Guisasola, 2009)

 

Conclusi�n

La proporci�n de pacientes que optan por un procedimiento quir�rgico m�nimamente invasivo esta en aumento, esto gracias a que es una t�cnica eficaz, fiable y segura, que se puede realizar en cirug�as de v�lvula mitral, revascularizaciones coronarias, entre otras. Y con ventajas sobre los procedimientos quir�rgicos convencionales, como menores tasas de mortalidad, menor estancia hospitalaria y una mayor recuperaci�n post operatoria. sin embargo, en base al tipo de lesi�n coronaria el cirujano es el que debe escoger la t�cnica m�s adecuada y que mejores resultados proporcione al paciente, ya que, m�nimamente invasivo lo que implica b�sicamente es que el organismo y el paciente tengan el menor da�o posible como consecuencia del proceso quir�rgico.

 

Referencias

1.      Bahamondes, J. C. (2021). Cirug�a m�nimamente invasiva de la v�lvula a�rtica. 15 a�os de experiencia en el Hospital Regional de Temuco, Chile. Revista Chilena de Cardiolog�a, 40(1), 20�26. https://doi.org/10.4067/S0718-85602021000100020

2.      Di�guez, J. A., & C�novas, S. J. (2023). Cirug�a coronaria de m�nima invasi�n: t�cnicas y resultados. Cirug�a Cardiovascular, 30(2), 103�111. https://doi.org/10.1016/j.circv.2022.10.008

3.      Jaramillo, J. S., & Matar, O. A. (2013). Presente y futuro en la cirug�a cardiaca m�nimamente invasiva. Revista Colombiana de Cardiolog�a, 20(5), 259�261. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-56332013000500001&lng=en&nrm=iso&tlng=es

4.      Medina Suescun, C. J., Zumba Castillo, J. E., Polo Valdivieso, M., & Masache Jim�nez, A. B. (2023). Alternativas no invasivas de las cirug�as coronarias. RECIAMUC, 7(1), 32�39. https://doi.org/10.26820/reciamuc/7.(1).enero.2023.32-39

5.      M�ndez Garc�a, J. E., Salinas Mart�nez, R. D., Zambrano Sangurima, M. S., & Tomal� Ruiz, R. D. (2022). Cirug�a coronaria m�nimamente invasiva. RECIMUNDO, 6(4), 540�547. https://doi.org/10.26820/recimundo/6.(4).octubre.2022.540-547

6.      Paredes, F. A., C�novas, S. J., Gil, O., Garc�a-Fuster, R., Hornero, F., V�zquez, A., Mart�n, E., Mena, A., & Mart�nez-Le�n, J. (2013). Cirug�a m�nimamente invasiva para el recambio valvular a�rtico. Una t�cnica segura y �til m�s all� de lo est�tico. Revista Espa�ola de Cardiolog�a, 66(9), 695�699. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2013.02.014

7.      S�nchez G�mez, L. M., Candia Bouso, B., L�pez-Pardo y Pardo, E., Gonz�lez Novoa, M. D. C., Reza Goyanes, M., & Sobrido Prieto, M. (1999). EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA CIRUG�A MINIMAMENTE INVASIVA EN LA REVASCULARIZACI�N CORONARIA. https://www.sergas.es/cas/Servicios/docs/AvaliacionTecnoloxias/INF1999 02.pdf

8.      Santana, O., Larrauri, M. C., Escolar, E., Brenes, J. C., & Lamelas, J. (2014). La cirug�a valvular m�nimamente invasiva. Revista Colombiana de Cardiolog�a, 21(3), 188�194. https://doi.org/10.1016/S0120-5633(14)70278-5

9.      Silva Guisasola, J. (2009). Revascularizaci�n quir�rgica de las arterias coronarias: el baip�s. In Libro de la salud cardiovascular del Hospital Cl�nico San Carlos y la Fundaci�n BBVA. Fundaci�n BBVA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).