C�ncer de p�ncreas. Diagn�stico y tratamiento quir�rgico Pancreatic cancer. Diagnosis and surgical treatment Cancro do p�ncreas. Diagn�stico e tratamento cir�rgico

V�ctor Hugo Land�zuri-Males ^I victorldu96@gmail.com https://orcid.org/0009-0003-2805-5708

Juan Carlos Gonz�lez Jara^III gye.gonza9@outlook.com https://orcid.org/0000-0003-0345-1459

Christian Mauricio Mart�nez-Mart�nez ^II chrisrckr@hotmail.com https://orcid.org/0009-0007-0444-7458

M�nica Elizabeth Proa�o-S�nchez ^IV monicaely_93@hotmail.com https://orcid.org/0000-0002-8130-5978

Correspondencia: victorldu96@gmail.com

Ciencias de la Salud Art�culo de Investigaci�n

*Recibido: 23 de febrero de 2023 *Aceptado: 17 de abril de 2023 * Publicado: 15 de mayo de 2023

I.����� Mag�ster en Salud y Seguridad Ocupacional, M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

II.

III.

Mag�ster en Salud y Seguridad Ocupacional, M�dico, Investigador Independiente, Ecuador. M�dico de la Universidad de Guayaquil; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador

IV.           M�dica; Investigadora Independiente; Latacunga, Ecuador.

http://polodelconocimiento.com/ojs/index.php/es

Resumen

El c�ncer de p�ncreas ocurre cuando las c�lulas del p�ncreas desarrollan cambios (mutaciones) en su ADN. La mayor�a de los c�nceres de p�ncreas comienzan en las c�lulas que recubren los conductos del p�ncreas. El c�ncer de p�ncreas puede aparecer solapado con s�ntomas de otras patolog�as. Por este motivo, es importante poder realizar un seguimiento estrecho de los pacientes que permita valorar la evoluci�n de cada episodio. M�s del 80% de los pacientes con CP se presentar�n con enfermedad irresecable y una amplia mayor�a de pacientes a quienes se les realice resecci�n quir�rgica satisfactoria tendr�n recurrencia local o a distancia. El planteamiento de la presente investigaci�n es brindar un panorama de informaci�n disponible acerca del c�ncer de p�ncreas en cuanto a su diagn�stico y su abordaje quir�rgico. Se toman en consideraci�n las publicaciones m�dicas que sirven para referir la informaci�n primaria sobre la definici�n y desarrollo del C�ncer de p�ncreas, diagn�stico y tratamiento quir�rgico. La detecci�n precoz de esta enfermedad es la mejor estrategia para mejorar la mortalidad. Sin embargo, el diagn�stico a menudo se retrasa debido a la falta de s�ntomas espec�ficos y biomarcadores de diagn�stico precisos. Esta situaci�n pone de manifiesto la necesidad de encontrar nuevos biomarcadores con alta sensibilidad y especificidad para esta enfermedad. Conocer las principales deficiencias del razonamiento cl�nico puede ayudar a reorientar el diagn�stico en casos cl�nicos complejos. El uso de la ecograf�a en atenci�n primaria permite el diagn�stico temprano de enfermedades graves.

Palabras Claves: C�ncer de P�ncreas; Enfermedades Graves; Diagn�stico; Tratamiento Quir�rgico; Biomarcadores.

Abstract

Pancreatic cancer occurs when cells of the pancreas develop changes (mutations) in their DNA. Most pancreatic cancers start in the cells that line the ducts of the pancreas. Pancreatic cancer can appear overlapping with symptoms of other pathologies. For this reason, it is important to be able to carry out a close follow-up of the patients in order to assess the evolution of each episode. More than 80% of patients with PC will present with unresectable disease and a vast majority of patients who undergo satisfactory surgical resection will have local or distant recurrence. The approach of this research is to provide an overview of available information about pancreatic cancer in terms of its diagnosis and surgical approach. The medical publications that serve to refer the primary information on the definition and development of� pancreatic cancer,� diagnosis and surgical

treatment are taken into consideration. Early detection of this disease is the best strategy to improve mortality. However, diagnosis is often delayed due to a lack of specific symptoms and accurate diagnostic biomarkers. This situation highlights the need to find new biomarkers with high sensitivity and specificity for this disease. Knowing the main deficiencies of clinical reasoning can help to reorient the diagnosis in complex clinical cases. The use of ultrasound in primary care allows early diagnosis of serious diseases.

Keywords: Pancreatic Cancer; Serious Diseases; Diagnosis; Surgical Treatment; Biomarkers.

Resumo

O cancro do p�ncreas ocorre quando as c�lulas do p�ncreas desenvolvem altera��es (muta��es) no seu ADN. A maioria dos cancros do p�ncreas come�a nas c�lulas que revestem os ductos do p�ncreas. O cancro do p�ncreas pode sobrepor-se a sintomas de outras patologias. Por este motivo, � importante poder seguir os doentes de perto para avaliar a evolu��o de cada epis�dio. Mais de 80% dos doentes com cancro do p�ncreas apresentam doen�a irressec�vel e a grande maioria dos doentes submetidos a uma ressec��o cir�rgica bem sucedida apresentam recidiva local ou � dist�ncia. A abordagem da presente investiga��o consiste em fornecer uma vis�o geral das informa��es dispon�veis sobre o cancro do p�ncreas em termos do seu diagn�stico e abordagem cir�rgica. S�o consideradas as publica��es m�dicas que servem para fornecer informa��es prim�rias sobre a defini��o e o desenvolvimento do cancro do p�ncreas, o diagn�stico e o tratamento cir�rgico. A detec��o precoce desta doen�a � a melhor estrat�gia para melhorar a mortalidade. No entanto, o diagn�stico � frequentemente atrasado devido � falta de sintomas espec�ficos e de biomarcadores de diagn�stico precisos. Esta situa��o real�a a necessidade de encontrar novos biomarcadores com elevada sensibilidade e especificidade para esta doen�a. O conhecimento das principais lacunas do racioc�nio cl�nico pode ajudar a reorientar o diagn�stico em casos cl�nicos complexos. A utiliza��o da ecografia nos cuidados prim�rios permite o diagn�stico precoce de doen�as graves.

Palavras-chave: Cancro do P�ncreas; Doen�a Grave; Diagn�stico, Tratamento Cir�rgico; iomarcadores; Biomarcadores.

Introducci�n

El p�ncreas es un �rgano alargado que se encuentra detr�s del est�mago en el abdomen, contiene c�lulas especializadas (exocrinas) que producen enzimas digestivas que se secretan en el duodeno durante la digesti�n. Por otro lado, las c�lulas endocrinas producen hormonas como la insulina y el glucag�n para ayudar a regular el metabolismo de la glucosa. Durante la digesti�n, las c�lulas del recubrimeinto epitelial del intestino delgado producen la secretina y colecistoquinina (CCK), hormonas que estimulan las c�lulas exocrinas del p�ncreas, impulsando la producci�n de varias enzimas digestivas y de iones de bicarbonato. Este l�quido digestivo colectivo fluye por los conductos pancre�ticos hacia el duodeno para facilitar la digesti�n de l�pidos y prote�nas (Emory University, 2023).

Figura 1. Aparato digestivo

Nota. Tomado de C�ncer de p�ncreas de Mayo Clinic Family Health Book (Libro de Salud Familiar de Mayo Clinic) 5.� edici�n (https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases- conditions/pancreatic-cancer/symptoms-causes/syc-20355421)

La mayor�a de los tumores pancre�ticos provienen de c�lulas epiteliales exocrinas. La formaci�n y el crecimiento tumoral puede dificultar el transporte de las enzimas y de los l�quidos digestivos del p�ncreas al intestino delgado, provocando un amplio espectro de complicaciones. Los signos y s�ntomas del c�ncer de p�ncreas en general no se presentan hasta que la enfermedad est� avanzada. Pueden incluir:

�          Dolor abdominal que se irradia hacia la espalda

�          P�rdida de apetito o p�rdida de peso involuntaria

�          Color amarillento en la piel y en la parte blanca de los ojos (ictericia)

�          Heces de color claro

�          Orina de color oscuro

�          Picaz�n en la piel

�          Diagn�stico reciente de diabetes o diabetes existente que se vuelve m�s dif�cil de controlar

�          Co�gulos sangu�neos

�          Fatiga

Las opciones de tratamiento para el c�ncer de p�ncreas se eligen en funci�n de la extensi�n del c�ncer. Pueden incluir cirug�a, quimioterapia, radioterapia o una combinaci�n de estas (Pruthi, 2022).

El planteamiento de la presente investigaci�n es brindar un panorama de informaci�n disponible acerca del c�ncer de p�ncreas en cuanto a su diagn�stico y las alternativas quir�rgicas posibles.

Metodolog�a

Se realiza una revisi�n bibliogr�fica utilizando elementos de estudio metodol�gico de tipo cualitativa.

Se toman en consideraci�n las publicaciones m�dicas que sirven para referir la informaci�n primaria sobre la definici�n y desarrollo del C�ncer de p�ncreas, luego se toman los art�culos y publicaciones cient�ficas disponibles en p�ginas de organizaciones m�dicas dedicadas a la divulgaci�n de informaci�n relevante acerca del c�ncer y las derivadas del buscador Google Acad�mico que permite acceso a repositorios, revistas, libros y gu�as acad�micas que describen el diagn�stico y tratamiento quir�rgico de este tipo de c�ncer.

Resultados

El p�ncreas mide aproximadamente 6 pulgadas (15 cent�metros) de largo y se parece a una pera de costado. Libera (segrega) hormonas, incluida la insulina, para ayudar a que el cuerpo procese el az�car de los alimentos que consume. Y produce jugos digestivos para ayudar al cuerpo a digerir los alimentos y absorber los nutrientes (Pruthi, 2022).

El p�ncreas es un �rgano que se encuentra detr�s del est�mago. Su forma se parece a la de un pez, con cabeza ancha, cuerpo que va de ancho a delgado y una cola estrecha puntiaguda. En los adultos,

mide aproximadamente 6 pulgadas� (15 cent�metros) de longitud y menos de 2 pulgadas (5 cent�metros) de ancho.

La cabeza del p�ncreas est� a la derecha del abdomen (vientre), detr�s de donde se unen el est�mago y el duodeno (la primera parte del intestino delgado).

El cuerpo del p�ncreas est� detr�s del est�mago.

La cola del p�ncreas est� a la izquierda del abdomen, junto al bazo.

Figura 2. Formaci�n de tipos de c�ncer de p�ncreas

Nota. Adaptado de �Qu� es el c�ncer de p�ncreas? de la Sociedad Americana Contra el C�ncer, Inc, 2019 (https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/cancer-de-pancreas/acerca/que-es-el-cancer-de- pancreas.html)

El tipo m�s com�n de c�ncer pancre�tico, el adenocarcinoma del p�ncreas, se origina cuando las c�lulas exocrinas en el p�ncreas empiezan a crecer fuera de control. La mayor parte del p�ncreas se compone de c�lulas exocrinas que forman las gl�ndulas exocrinas y los conductos. Las gl�ndulas exocrinas producen enzimas pancre�ticas que se liberan en el intestino para ayudar a que usted digiera los alimentos (especialmente las grasas). Las enzimas se liberan en peque�os tubos llamados conductos que finalmente drenan en el conducto pancre�tico. El conducto pancre�tico se une con el col�doco o conducto biliar com�n (es el conducto que transporta la bilis desde el h�gado), y desemboca en el duodeno (la primera parte del intestino delgado) a la altura de la ampolla de Vater (Sociedad Americana Contra el C�ncer, Inc, 2019).

Las c�lulas endocrinas constituyen un porcentaje menor de las c�lulas en el p�ncreas. Estas c�lulas producen importantes hormonas, como la insulina y el glucag�n (que ayudan a controlar los niveles de az�car en la sangre), y las liberan directamente en la sangre. Los tumores neuroendocrinos pancre�ticos se originan en las c�lulas endocrinas. Consulte Tumor neuroendocrino pancre�tico para m�s detalles sobre este tipo (Sociedad Americana Contra el C�ncer, Inc, 2019).

C�mo se forma el c�ncer de p�ncreas

El c�ncer de p�ncreas ocurre cuando las c�lulas del p�ncreas desarrollan cambios (mutaciones) en su ADN. El ADN de una c�lula contiene las instrucciones que le dicen a la c�lula qu� hacer. En el caso de las mutaciones, les dicen a las c�lulas que crezcan de manera incontrolable y contin�en viviendo despu�s de que las c�lulas normales mueran. Estas c�lulas que se acumulan pueden formar un tumor. Cuando no se tratan, las c�lulas cancerosas del p�ncreas pueden diseminarse a �rganos y vasos sangu�neos cercanos y a partes distantes del cuerpo.

La mayor�a de los c�nceres de p�ncreas comienzan en las c�lulas que recubren los conductos del p�ncreas. Este tipo de c�ncer se llama adenocarcinoma pancre�tico o c�ncer exocrino pancre�tico. Con menos frecuencia, el c�ncer puede formarse en las c�lulas productoras de hormonas o en las c�lulas neuroendocrinas del p�ncreas. Estos tipos de c�ncer se denominan tumores neuroendocrinos pancre�ticos, tumores de c�lulas de islotes o c�ncer pancre�tico endocrino (Pruthi, 2022).

Figura 2. Estad�os del c�ncer de p�ncreas

Nota. Adaptado de Tratamiento del c�ncer de p�ncreas (PDQ�)�Versi�n para profesionales de salud del Instituto Nacional del C�ncer. Informaci�n de la American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer.org (https://www.cancer.gov/espanol/tipos/pancreas/pro/tratamiento-pancreas-pdq#_90)

El c�ncer de p�ncreas puede aparecer solapado con s�ntomas de otras patolog�as. Por este motivo, es importante poder realizar un seguimiento estrecho de los pacientes que permita valorar la evoluci�n de cada episodio y detectar otros diagn�sticos, como sucede en nuestro caso. Conocer los principales errores en el razonamiento cl�nico, puede ayudarnos a reorientar el diagn�stico de un caso complejo (Mart�nez-Negro, Irene, Escobar-Ortiz, & Ares-Blanco, 2023).

Diagn�stico y ex�menes

No hay s�ntomas cardinales para el c�ncer de p�ncreas, y no hay pruebas de detecci�n para la detecci�n temprana en la poblaci�n general. Si bien se ha identificado una poblaci�n de alto riesgo para el cribado, las mejores modalidades de diagn�stico por imagen y las lesiones a las que se debe apuntar no est�n tan bien definidas. Se ha demostrado que la resonancia magn�tica nuclear (RMN) mejorada con secretina y la colangiopancreatograf�a por resonancia magn�tica (CPRM) tienen una concordancia de buena a excelente con los hallazgos de la ecograf�a endosc�pica cuando se utilizan

como una modalidad de detecci�n �nica y evitan el riesgo de radiaci�n ionizante. Sin embargo, la ecograf�a endosc�pica (EUS) tiene una mayor sensibilidad para identificar lesiones pancre�ticas s�lidas, menores de 2 cm, en comparaci�n con la TC y la RM. Seg�n la Gu�a cl�nica de la SEOM para el c�ncer de p�ncreas y v�as biliares, una tomograf�a computarizada orientada puede mostrar una masa pancre�tica en la mayor�a de los casos. Cuando el tumor es isodenso con el estroma, se necesita una resonancia magn�tica. M�s del 50% del diagn�stico de patolog�a de CP se realiza a partir de una aspiraci�n con aguja fina (FNA), citolog�a del tumor primario, sin caracter�sticas tisulares arquitect�nicas, en c�ncer con estroma denso. La precisi�n diagn�stica podr�a mejorarse mediante una biopsia con aguja Tru-cut obtenida de una met�stasis hep�tica, en la cirug�a del tumor primario o mediante una biopsia transduodenal suficientemente gruesa (Crespi J., 2022).

Entre los ex�menes y pruebas se tienen en consideraci�n:

�         Amilasa en orina

�         An�lisis de sangre de glucag�n.

�         Biopsia del tracto biliar.

�         Colangiopancreatograf�a por resonancia magn�tica (CPRM).

�         C�mo comprender la CPRE (colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica).

�         CPRE (colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica) Desde los Institutos Nacionales de la Salud.

�         Estadios de los tumores neuroendocrinos de p�ncreas (tumores de c�lulas de los islotes).

�         Estadios del c�ncer de p�ncreas.

�         Examen de estimulaci�n de secretina.

�         Examen de lipasa.

�         Examen de p�ptido intestinal vasoactivo.

�         Ex�men de sangre para gastrina.

�         Examen de tripsin�geno.

�         Exploraci�n abdominal.

�         Grasa fecal.

�         Marcadores tumorales.

�         Prueba de amilasa.

�         Prueba de CA-19-9 en sangre (c�ncer de p�ncreas).

�         Pruebas para el c�ncer de p�ncreas

�         Resonancia magn�tica del abdomen

�         Tomograf�a computarizada del abdomen (NIH: Instituto Nacional del C�ncer, 2020).

Los marcadores tumorales se podr�an utilizar como herramientas para la detecci�n temprana para el p�blico en general. La meta de una prueba de detecci�n temprana es diagnosticar el c�ncer temprano, cuando es m�s tratable y antes de que haya tenido oportunidad de crecer y extenderse. El ant�geno carbohidrato 19-9 (CA-19-9) o ant�geno sializado de Lewis es un examen de sangre de la categor�a de marcadores tumorales, se considera el est�ndar de oro de los marcadores tumorales del CP y su utilidad se ha evaluado en varios estudios de diagn�stico y vigilancia de la evoluci�n de esta neoplasia. Otras prote�nas incluidas en la categor�a de ant�genos vinculados a tumores son las denominadas oncofetales, como el ant�geno carcinoembrionario, usadas de manera amplia para identificar neoplasias digestivas y el ant�geno pancre�tico oncofetal.

Este marcador tumoral CA-19-9 tambi�n puede ser positivo en pacientes con enfermedades no malignas como cirrosis hep�tica, la pancreatitis cr�nica, colangitis y otros tipos de c�ncer gastrointestinales (Pacheco Mej�as, 2018).

Tabla 1. Opciones de tratamiento para el c�ncer de p�ncreas

Nota. Adaptado de Tratamiento del c�ncer de p�ncreas (PDQ�)�Versi�n para profesionales de salud del Instituto Nacional del C�ncer. Cancer.org (https://www.cancer.gov/espanol/tipos/pancreas/pro/tratamiento-pancreas-pdq#_90)

M�s del 80% de los pacientes con CP se presentar�n con enfermedad irresecable y una amplia mayor�a de pacientes a quienes se les realice resecci�n quir�rgica satisfactoria tendr�n recurrencia local o a distancia. En este contexto, distintos grupos han hecho esfuerzos para definir los criterios de resecabilidad de pacientes con CP, que se resumen en la Tabla 2.

Nota. Adaptado Tratamiento quir�rgico del c�ncer de p�ncreas de Escobar R., Oscar, Revista Medicina y Humanidades (2018, p�gs. 93-98)

Cirug�a de c�ncer de p�ncreas

La cirug�a para el c�ncer de p�ncreas consta principalmente de 2 operaciones distintas, basadas en la ubicaci�n anat�mica del tumor, a la derecha o izquierda del eje vena porta/vena mesent�rica superior.

Pancreatoduodenectom�a (PD) para tumores de la cabeza pancre�tica y pancreatectom�a izquierda o distal para tumores del cuerpo o la cola del p�ncreas. En esta revisi�n se detallar�n los pasos b�sicos de la PD o Cirug�a de Whipple. Incluye la resecci�n en bloque de la porci�n distal del

est�mago y el p�loro, duodeno, cabeza del p�ncreas, la v�a biliar com�n y la ves�cula. Una operaci�n oncol�gica completa requiere esta resecci�n debido a la proximidad anat�mica de estos �rganos y al suministro sangu�neo compartido de la cabeza del p�ncreas y el duodeno proximal, la arteria gastroduodenal (Escobar R., 2018).

En la PD se requieren tres anastomosis: primero, pancreaticogastrostom�a o pancreaticoyeyunostom�a, para volver a conectar el p�ncreas remanente y el conducto pancre�tico principal con el tracto gastrointestinal; luego una gastroyeyunostom�a, para volver a conectar el est�mago al yeyuno o una duodenoyeyunostom�a, para volver a conectar el post-p�loro duodeno al yeyuno en el caso de una PD con preservaci�n del p�loro; y una hepaticoyeyunostom�a para volver a conectar el conducto hep�tico com�n al tracto gastrointestinal. Se crea una Y de Roux para prevenir el reflujo biliar g�strico con gastritis y esofagitis resultantes (Escobar R., 2018).

Los cirujanos diferir�n en la t�cnica utilizada para cada una de estas anastomosis. Las ventajas de la PD con preservaci�n del p�loro en comparaci�n con un procedimiento de Whipple pueden incluir la reducci�n de presentaci�n del s�ndrome de vaciamiento r�pido (tr�nsito r�pido del contenido estomacal al intestino delgado causando calambres abdominales, n�useas y diarrea), p�rdida de sangre reducida y tiempos de operaci�n m�s cortos. Sin embargo, la PD con preservaci�n de p�loro puede asociarse con una mayor incidencia de vaciamiento g�strico tard�o y tener resultados oncol�gicos m�s pobres (Escobar R., 2018).

Cirug�a laparosc�pica

Muchos centros ahora tambi�n realizan estas operaciones laparosc�picamente, mejorando a�n m�s la recuperaci�n postoperatoria del paciente. Los estudios de casos similares han encontrado que la p�rdida de sangre estimada media, el n�mero de unidades de hemat�es transfundidos peri operatoriamente, la duraci�n de la estancia en la unidad de cuidados intensivos postoperatorios y la duraci�n de la estancia hospitalaria general son menores despu�s de la PD laparosc�pica que la PD abierta, con una morbilidad y mortalidad comparables (Escobar R., 2018).

Conclusiones

El c�ncer de p�ncreas es una enfermedad rara, pero tiene s�ntomas consistentes con otras enfermedades m�s comunes. Cuando los s�ntomas de diferentes enfermedades se superponen, no

podemos ignorar la posibilidad de que un paciente pueda tener m�ltiples diagn�sticos al mismo tiempo.

La detecci�n precoz de esta enfermedad es la mejor estrategia para mejorar la mortalidad. Sin embargo, el diagn�stico a menudo se retrasa debido a la falta de s�ntomas espec�ficos y biomarcadores de diagn�stico precisos. Esta situaci�n pone de manifiesto la necesidad de encontrar nuevos biomarcadores con alta sensibilidad y especificidad para esta enfermedad. Conocer las principales deficiencias del razonamiento cl�nico puede ayudar a reorientar el diagn�stico en casos cl�nicos complejos. El uso de la ecograf�a en atenci�n primaria permite el diagn�stico temprano de enfermedades graves.

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� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).