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Complicaciones postoperatorias de la expansi�n r�pida del maxilar asistida quir�rgicamente. Revisi�n de la literatura

 

Postoperative complications of surgically assisted rapid maxillary expansion. Literature review

 

Complica��es p�s-operat�rias da expans�o r�pida da maxila cirurgicamente assistida. Revis�o da literatura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: andrea.astudillo@ucacue.edu.ec

 

 

Ciencias T�cnica y Aplicadas ���

Art�culo de Revisi�n

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* Recibido: 23 de febrero de 2023 *Aceptado: 12 de marzo de 2023 * Publicado: �30 de abril de 2023

 

1. Universidad Cat�lica de Cuenca, Cuenca, Ecuador.
2. Universidad Cat�lica de Cuenca, Cuenca, Ecuador.

Resumen

Introducci�n: La expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida es una t�cnica que se utiliza en ortodoncia para expandir el maxilar en pacientes que presentan deformidades dentofaciales o d�ficit de crecimiento trasversal, es un tratamiento cl�nicamente viable y efectivo, sin embargo, existen algunas complicaciones posquir�rgicas que hay que tomar en cuenta durante el procedimiento quir�rgico Objetivo. Realizar una revisi�n bibliogr�fica de las complicaciones que se pueden presentar despu�s de la expansi�n r�pida del maxilar asistida quir�rgicamente. Materiales y M�todos:� la revisi�n bibliogr�fica seleccionada mediante una b�squeda en la base de datos electr�nica como: Pubmed, Lilacs, Google Academic, Proquest, Web of Science. Las palabras clave utilizadas fueron: p�rdida �sea (loss bone) complicaciones de la expansi�n r�pida del maxilar asistida quir�rgicamente (Surgically Assited Rapid expansion of the maxillary). La b�squeda restringi� a art�culos en ingl�s, espa�ol y portugu�s publicados desde el a�o 2003 hasta el 2022. Resultados: Despu�s de aplicar los criterios de inclusi�n en total se obtuvieron y revisaron 15 art�culos. Se realiz� la revisi�n de literatura de las complicaciones postoperatorias la expansi�n r�pida del maxilar asistida quir�rgicamente. Conclusi�n: La literatura disponible determina que la t�cnica de expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida es un procedimiento quir�rgico confiable y seguro, pero como todo procedimiento quir�rgico no est� exento de complicaciones.

Palabras Clave: Expansi�n quir�rgica; complicaciones quir�rgicas.

 

Abstract

Introduction: Surgically assisted rapid expansion of the maxilla is a technique used in orthodontics to expand the maxilla in patients with dentofacial deformities or transverse growth deficits, it is a clinically viable and effective treatment, however, there are some post-surgical complications that can be to take into account during the surgical procedure Objective. To carry out a bibliographic review of the complications that can occur after surgically assisted rapid expansion of the maxilla. Materials and Methods: the bibliographic review selected through a search in the electronic database such as: Pubmed, Lilacs, Google Academic, Proquest, Web of Science. The keywords used were: bone loss, complications of surgically assisted rapid expansion of the maxilla (Surgically Assisted Rapid expansion of the maxillary). The search was restricted to articles in English, Spanish and Portuguese published from 2003 to 2022. Results: After applying the inclusion criteria, a total of 15 articles were obtained and reviewed. A review of the literature on postoperative complications of surgically assisted rapid expansion of the maxilla was carried out. Conclusion: The available literature determines that the surgically assisted rapid expansion technique of the maxilla is a reliable and safe surgical procedure, but like all surgical procedures it is not free of complications.

Keywords: Surgical expansion; surgical complications.

 

Resumo

Introdu��o: A expans�o r�pida da maxila cirurgicamente assistida � uma t�cnica utilizada na ortodontia para expandir a maxila em pacientes com deformidades dentofaciais ou d�ficits de crescimento transversal, � um tratamento clinicamente vi�vel e eficaz, por�m, existem algumas complica��es p�s-cir�rgicas que podem ser a ter em conta durante o procedimento cir�rgico Objectivo. Realizar uma revis�o bibliogr�fica sobre as complica��es que podem ocorrer ap�s a expans�o r�pida da maxila cirurgicamente assistida. Materiais e M�todos: revis�o bibliogr�fica selecionada por meio de busca em bases de dados eletr�nicas como: Pubmed, Lilacs, Google Acad�mico, Proquest, Web of Science. As palavras-chave utilizadas foram: perda �ssea, complica��es da expans�o r�pida da maxila assistida cirurgicamente (Surgically Assisted Rapid expansion of the maxillary). A busca foi restrita a artigos em ingl�s, espanhol e portugu�s publicados de 2003 a 2022. Resultados: Ap�s a aplica��o dos crit�rios de inclus�o, um total de 15 artigos foram obtidos e revisados. Foi realizada uma revis�o da literatura sobre as complica��es p�s-operat�rias da expans�o r�pida da maxila cirurgicamente assistida. Conclus�o: A literatura dispon�vel determina que a t�cnica de expans�o r�pida da maxila assistida cirurgicamente � um procedimento cir�rgico confi�vel e seguro, mas como todos os procedimentos cir�rgicos n�o � isento de complica��es.

Palavras-chave: Expans�o cir�rgica; complica��es cir�rgicas.

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Introducci�n

La expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida es un procedimiento utilizado en ortodoncia para corregir el d�ficit del crecimiento transversal del maxilar. Esta t�cnica ha sido utilizada durante muchos a�os ya que permite una expansi�n m�s amplia del maxilar por ende ayuda a reducir el tiempo total del tratamiento mejorando los resultados finales, existe un �ndice del 9.4 % de la poblaci�n; cerca del 30% de pacientes ortod�nticos que presentan esta alteraci�n.(Onur Erdem Erdur 2022)

La expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida, cuyas� siglas en ingl�s son SARPE, acr�nimo de Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion, es una t�cnica que combina la cirug�a con la ortodoncia; procedimiento es indicado cuando existe discrepancia maxilomandibular negativa en el arco superior, siendo �ste �ltimo m�s peque�o cuyo d�ficit es mayor a� 5mm� en adelante , asociado a un maxilar estrecho y la mand�bula ancha, a pesar de las complicaciones, esta t�cnica va a corregir de manera segura y efectiva los trastornos del crecimiento transversal y las deformidades dentofaciales, con el objetivo de expandir quir�rgicamente a nivel de la sutura palatina, que ya se encuentra osificada� completamente, con la finalidad de conseguir una disyunci�n �sea esta t�cnica se complementa con aparatolog�a disyuntora tipo (Hyrax) siendo esta dentoalveolar, con microtornillos o mixta.� (Chandrasekharan 2022)

Esta t�cnica fue descrita por primera vez en 1938, sin embargo, se descontinu� su aplicaci�n debido a las complicaciones postoperatorias que se presentaban; siendo las m�s frecuentes, el dolor, irritaci�n de la mucosa, edemas, posibles infecciones en la zona afectada, hemorragias y v�mitos postoperatorios, dificultad de hablar o comer despu�s de la cirug�a. (Chandrasekharan 2022)

Kole en 1959 patrocin� el uso de la osteotom�a para mejorar y evitar la resistencia �sea a los movimientos de ortodoncia; sin embargo, en 1969 Converse, realiz� osteotom�as a nivel palatino y labial, por otra parte 1972 Steinhauser present� una t�cnica la cual consist�a en realizar una osteotom�a acompa�ada de segmentaci�n del maxilar, desde ese momento, algunos autores empezaron a realizar diferentes t�cnicas de abordaje quir�rgico. (Abbasi and Lal 2021; Suri and Taneja 2008)

Esta t�cnica se realiza bajo anestesia general, consiste en separar gradualmente los huesos palatinos para generar m�s espacio en el arco dental y permitir un adecuado movimiento de las piezas dentales en un contorno de arco m�s extenso transversalmente. Durante este procedimiento se separa quir�rgicamente a nivel de la sutura palatina mediante un corte paralelo a dicha sutura, posterior se corrobora que est� bien separado mediante la activaci�n y desactivaci�n total utilizando un disyuntor tipo Hyrax previamente colocado en el paladar siendo dentoalveolar o por microtornillos fijados al mismo. (Salas and Febres 2019). El SARPE es una opci�n de tratamiento efectiva pero traum�tica, est� requiere de tiempo para la recuperaci�n y conlleva a riesgos por lo que se requiere de una cuidadosa planificaci�n y ejecuci�n por parte del cirujano maxilofacial y el ortodoncista.(Abbasi and Lal 2021)

De acuerdo al promedio de la edad de los pacientes sometidos a la t�cnica SARPE es entre los 18 y 40 a�os cuando los huesos de la sutura palatina se encuentran completamente fusionados entre s�, sin embargo la edad adecuada para la expansi�n r�pida del maxilar asistida quir�rgicamente var�a seg�n el caso y la necesidad del paciente.(Abbasi and Lal 2021)

Es importante destacar que esta t�cnica de SARPE es un procedimiento quir�rgico que debe ser realizado por especialistas altamente capacitados y sobretodo con experiencia en este tipo de procedimiento.

El principal objetivo de esta revisi�n bibliograf�a es analizar las complicaciones que se pueden dar en este procedimiento quir�rgico, sea durante la cirug�a y el postoperatorio, por lo que es fundamental discutir el riesgo y las complicaciones del SARPE antes del procedimiento. De esta manera se podr�n tomar decisiones y estar preparados para cualquier tipo de complicaci�n que se pueda presentar.(Puigdollers 2003)

M�todos

Debido a la extensi�n del tema, se realiz� una revisi�n de la literatura, los cuales se sintetiz� datos e informaci�n publicada, ya que existen vac�os sobre los tipos de complicaciones que puede generar la expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida, sean durante y despu�s del procedimiento.

Algunos autores sugirieron m�todos para la expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida enfoc�ndose en la edad del paciente: la primera sugerencia es realizar una osteotom�a donde su sutura ya se ha cerrado, lo cual conlleva a una edad aproximada entre ya los 18 a 25 a�os de edad; la segunda sugerencia incluye a pacientes por encima de 30 a�os a los cuales se les puede realizar una osteotom�a palatal y lateral y finalmente a pacientes que hayan alcanzado la cuarta d�cada de vida, se recomienda realizar una osteotom�a palatal, lateral y anterior.

Estrategia de b�squeda:

La revisi�n de la literatura encargada de recopilar informaci�n sobre las complicaciones de la expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida, se realiz� mediante la b�squeda electr�nica extensiva en diversas bases de datos digitales como Pubmed, Proquest, Google Academic, web of science, liliacs. La b�squeda de la informaci�n se realiz� desde el a�o 2003 al 2022 en idioma ingl�s, espa�ol y portugu�s.

La estrategia de b�squeda se bas� en t�rminos Medical Subject Heading (MeSH) y t�rminos en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCs) y t�rminos abiertos, se utilizaron descriptores controlados e indexados para cada una de la base de datos, de esta revisi�n de alcance, uni�ndolos con operadores booleanos OR, AND y NOT. (tabla 1)

 

Tabla1

Palabras claves o descriptores de colecci�n de bases de datos.

Elaboraci�n propia

 

Para la selecci�n de estudios de inter�s, se bas� en los siguientes criterios de inclusi�n y exclusi�n:�

Criterios de Inclusi�n

���������� Estudios de caso y control

���������� Estudios de revisi�n de la literatura.

���������� Estudios retrospectivos

���������� Art�culos en ingl�s, espa�ol y portugu�s.

Criterios de Exclusi�n

���������� Art�culos sin texto completo y que no se han podido contactar con el editor

���������� Literatura gris

���������� Art�culos que no est�n en revistas indexadas

 

Figura 1

Diagrama de flujo de selecci�n de art�culos

Elaboraci�n propia

Aspectos �ticos

Los aspectos �ticos del SARPE se relacionan con la necesidad de garantizar que se respeten los derechos de cada paciente en todas las etapas del procedimiento.

Es preciso notificar a los lectores que tengan acceso a esta informaci�n que no se elaboraron consentimientos informados debido a que se realiz� �nicamente recopilaci�n bibliogr�fica y no un estudio de intervenci�n.

 

Resultados

Para esta revisi�n se estableci� una b�squeda en diferentes bases de datos de los cuales se obtuvo: 35 art�culos de Pubmed, 55 Lilacs, 16 Google Academic, 5 Proquest, 24 Web of Science, estableciendo un total de N= 135 estudios.

En esta revisi�n se obtuvo el 15% de estudios de corte prospectivo, el 20% estudios de caso control, 42 %de revisi�n de literatura, 15% revisi�n sistem�tica, 3%estudio descriptivo transversal, con el menor porcentaje 3% estudios descriptivo-retrospectivo, 3% estudios retrospectivos y estudios cl�nicos. (Figura 2)

Como resultado del estudio realizado por Sanrom�n y Cols de 284 pacientes que se realizaron distintos procesos quir�rgicos maxilofaciales de los cuales 18 pacientes fueron intervenidos con la t�cnica SARPE entre los 16 y 62 a�os, la mayor�a de los pacientes fueron clasificados como: pacientes sin comorbilidades: como ASA I (53%) y pacientes con comorbilidades menores en tratamiento sin que afecte el desarrollo de sus actividades diarias: como ASA II (42%).(Sanrom�n and Somoza 2019).

El tiempo de reposo y cuidado despu�s de la t�cnica SARPE� fue de 3 d�as, dentro de las complicaciones postquir�rgicas que se present� en el estudio antes mencionado fue que un paciente present� como complicaci�n dolor no controlado, mientras tanto cuatro pacientes presentaron hemorragias postoperatorias.(Sanrom�n and Somoza 2019)

Otra de las complicaciones fue nausea y vomito en el postquir�rgico, en el estudio de Sanrom�n y Cols afecto a 7 pacientes representando el 38.8%. Esta complicaci�n se presenta com�nmente por efectos colaterales de la anestesia general balanceada (inhalatoria y endovenosa) .(Sanrom�n and Somoza 2019)

Otras revisiones de la literatura indicaron que no se ha presentado ning�n caso de infecci�n en el sitio de la cirug�a, durante el postoperatorio.(Sanrom�n and Somoza 2019)

Figura 2. Porcentaje de los tipos de estudios de los art�culos seleccionados.

Elaboraci�n propia

 

Ya en contexto,� dentro de las revisiones bibliogr�ficas de la expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida se obtuvieron distintos tipos de complicaciones las cuales se detallan seg�n su gravedad.(Holzinger Daniel 2022)

 

Lesiones nerviosas

Una de las complicaciones al utilizar la t�cnica SARPE son las lesiones nerviosas ya que este tejido puede verse afectado durante la manipulaci�n �sea.

Este tipo de lesiones nerviosas pueden debutar de agudas, cr�nicas e irreversibles. En el caso de las lesiones agudas el paciente puede experimentar un dolor severo y parestesia con una remisi�n espont�nea o coadyuvada hasta las tres semanas; cuando la lesi�n cursa con la misma sintomatolog�a a partir de tres semanas a doce meses se considera cr�nica y finalmente la lesi�n nerviosa se manifiesta irreversible posterior al a�o de evoluci�n.� (Holzinger Daniel 2022)

 

Hemorragia

La hemorragia durante el procedimiento quir�rgico es una de las complicaciones que se puede presentar la cual debe ser atendida en la inmediatez por el equipo operativo, en primera instancia por el cirujano maxilofacial seguido del equipo de anestesiolog�a. La hemorragia postoperatoria puede verse reflejada como una epistaxis que puede ser anterior o posterior la cual debe ser tratada con medidas propias para remitir la urgencia. (Farronato et al. 2022)

 

Complicaciones a nivel muscular

A nivel muscular se puede presentar complicaciones principalmente en los maseteros y temporales, este grupo de m�sculos son los primeros en sufrir agresi�n debido al abordaje y no al procedimiento quir�rgico, es decir, para tener un campo operatorio �ptimo es necesario conseguir una apertura bucal amplia la cual deber� mantenerse fija durante el tiempo operatorio. Para conseguir una apertura bucal adecuada se utiliza aparataje quir�rgico esto ejerce una fuerza mayor sobre el estiramiento fisiol�gico de dichos m�sculos. Al mantenerse en esta posici�n en un periodo prolongado de tiempo puede sufrir da�os leves a severos como son la mialgia, limitaci�n en la movilidad, disminuci�n de la fuerza contr�ctil y atrofia. El per�odo de tiempo para que el m�sculo tome su posici�n correcta depende de la manipulaci�n pero es de un tiempo estimado de una semana aproximadamente.(P�rez Aguilar and Ruiz D�az 2008)

 

Cambios del volumen pulpar

Dentro de la revisi�n bibliogr�fica algunos estudios se realizaron ex�menes complementarios como una tomograf�a en la cual se pudieron observar disminuci�n de volumen pulpar en los incisivos y premolares durante el procedimiento de expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida.(Gonzalez, Madrid, and Mart�n 2005; Kilic Erdem DDS 2013)

 

Cambios a nivel muco-gingival

Las complicaciones que fueron observadas despu�s de la intervenci�n de expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida, mediante un examen de haz c�nico se pudo observan una disminuci�n en el grosor del hueso alveolar a nivel bucal, pero a nivel del paladar se observ� un aumento en el grosor del hueso alveolar.(Kilic et al. 2013)

Capelozza y Cols expusieron en un estudio que las complicaciones pueden presentarse como un leve malestar hasta un dolor severo as� mismo tambi�n se evidenci� la formaci�n de edemas y lesiones palatinas cuales no comprometieron el resultado del procedimiento. Los edemas junto a las lesiones palatinas fueron el resultado de la manipulaci�n de tejidos blandos en el momento del abordaje quir�rgico; este tipo de complicaciones son muy frecuentes despu�s de cualquier tipo de intervenci�n quir�rgica que deben ser tratados desde el intraoperatorio.(da Costa Senior et al. 2021; Smeets M 2022)

 

Discusi�n

Esta revisi�n bibliogr�fica se centr� en las complicaciones producidas por la t�cnica de SARPE.

Maximiliaan observ� que durante el� procedimiento de la osteotom�a puede comprometer estructuras anat�micas principales como vasos arterio-venosos, el cual compromete la estabilidad de paciente (Smeets M 2022) raz�n por tal manera que Suri propuso realizar osteotom�as s�lo a nivel palatino como labial para evitar posibles fracturas y no comprometer la integridad del paciente. (Suri and Taneja 2008)

Maximiliaan indica que una de las principales complicaciones� es el dolor que si bien no se presenta como una patolog�a influye en la recuperaci�n psicol�gica del paciente, raz�n por la cual es indispensable controlar la sintomatolog�a.(Smeets M 2022)�

Da Costa indic� que una de las complicaciones que se produce durante la expansi�n palatina quir�rgicamente asistida son las recesiones gingivales las mismas que son leves y no se presentan en todas las piezas dentales, �nicamente en molares, las mismas que se producen por los cambios de fuerzas mec�nicas producidas por el disyuntor tipo Hyrax (da Costa Senior et al. 2021; P�rez Aguilar and Ruiz D�az 2008), sumado a esto Maximiliaan determina que otra de las complicaciones leves producidas por la expansi�n del maxilar asistida quir�rgicamente es el cambio de coloraci�n de algunas piezas dentales. (Smeets M 2022)

Algunos estudios validaron la precisi�n de la CBCT para el diagn�stico de los defectos alveolares,� ya que se ha observado una disminuci�n del grosor alveolar bucal tras la t�cnica de SARPE.(Barzallo and Ordo�ez 2021) sin embargo, es posible que el impacto en la salud periodontal debido a la disminuci�n alveolar se tarda en manifestarse debido a la adaptaci�n de los tejidos blandos y duros(Kilic Erdem DDS 2013)

Smeets se centr� en la tasa de complicaciones tras la utilizaci�n de SARPE y observ� que la hemorragia nasal fue una de las complicaciones m�s moderadas ya que su tiempo de sangrado fue de 15 minutos, esta hemorragia no comprometi� la integridad del paciente. (Smeets M 2022)Otros autores informan que la hemorragia se present� despu�s de la activaci�n del disyuntor la misma que fue leve y no hubo compromiso con la salud del paciente.(Sanrom�n and Somoza 2019)

Algunos autores indicaron que las complicaciones presentadas durante la utilizaci�n de la t�cnica SARPE, se produce por la osteotom�a y manipulaci�n de los tejidos duros y blandos, indistintamente a la aparatolog�a utilizada sea un disyuntor� Hyrax dentoalveolar o disyuntor anclado al paladar por medio de microtornillos no causa complicaci�n alguna.(Bjorn 2021)

Algunos autores indican que de acuerdo al dise�o y eficacia, la t�cnica SARPE es la m�s apropiada para tratar los d�ficits de crecimiento transversal en adultos e ideal cuando existe una expansi�n palatal que fracaso, est� t�cnica ha demostrado los mejores resultados y que sus complicaciones son tratables y no comprometen la integridad del paciente.(Lagrav�re, Major, and Flores-Mir 2006)

 

Conclusi�n

Las complicaciones que se producen tras la utilizaci�n de la t�cnica SARPE, estas var�an desde leves a complejas, por lo que algunos autores han podido utilizar distintas t�cnicas para mejorar el factor funcional y tambi�n est�tico.

Con el tiempo se ha desarrollado nuevos materiales y t�cnicas, pero ninguna intervenci�n quir�rgica est� exento a las complicaciones. El cirujano debe abordar estos aspectos de manera cuidadosa, al considerar al SARPE como una opci�n de tratamiento para sus pacientes, este procedimiento debe realizarse mediante un consentimiento informado el mismo que deber� ser firmado por el paciente, en el cual se le explica el procedimiento a realizarse y sus posibles complicaciones.

Dentro de las complicaciones postoperatorias que m�s se present� en esta t�cnica de SARPE fue el dolor postquir�rgico, el mismo que fue tratado durante y despu�s de la intervenci�n mediante la utilizaci�n de analg�sicos tanto v�a oral como intravenosa.

La hemorragia fue otra de las complicaciones las cuales fueron tratadas con electro cauterizador o en caso de comprometer alg�n vaso sangu�neo grande se realiza una ligadura la cual evita que la hemorragia contin�e.

Otras complicaciones son la recesi�n gingival y el cambio de coloraci�n de las piezas dentales, las mismas que se ven afectadas debido a las fuerzas mec�nicas que ejerce el disyuntor Hyrax al momento de su activaci�n para iniciar la disyunci�n palatina.

Se sugieren diversos estudios de seguimiento cl�nico sobre todo a pacientes que se sometieron a este procedimiento quir�rgico para evitar complicaciones postquir�rgicas, sin embargo, el paciente continuar� con el tratamiento de ortodoncia para obtener los resultados deseados.

En conclusi�n, la expansi�n r�pida del maxilar quir�rgicamente asistida es una t�cnica efectiva entre los 18 y 40 a�os debido a que es �til en pacientes que presentan d�ficit de crecimiento transversal y por expansiones transversales que fracasaron, esta t�cnica debe ser realizada por profesionales experimentados y bajo supervisi�n cuidadosa para disminuir los riesgos y obtener los mejores resultados.

La t�cnica de SARPE es un tratamiento sumamente confiable y seguro con los resultados, sobre todo menos traum�tico para el paciente.

 

Referencias

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� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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