Vasculitis por inmunoglobulina A asociada a la vacuna contra la difteria, ttanos y tos ferina y vacuna antipoliomieltica oral bivalente. Reporte de caso
Immunoglobulin A vasculitis associated with diphtheria, tetanus, and pertussis vaccine and bivalent oral polio vaccine. case report
Vasculite por imunoglobulina A associada vacina contra difteria, ttano e coqueluche e vacina oral bivalente contra poliomielite. relato de caso
Correspondencia: cindystefania5@gmail.com
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 23 de julio de 2023 *Aceptado: 12 de agosto de 2023 * Publicado: 03 de septiembre de 2023
- Mdica general, Magister en Salud Pblica, Magister en Gerencia Hospitalaria, Ecuador.
- Doctora en medicina y ciruga especialista en pediatra, Ecuador.
- Estudiante de Bioqumica y Farmacia de la Universidad Central del Ecuador, Ecuador.
Resumen
La vasculitis por inmunoglobulina A (vasculitis por IgA, que anteriormente se conoca como Prpura de Henoch-Schnlein), es la vasculitis sistmica ms comn en los nios, sin embargo, es de etiologa desconocida. Caracterizada por cuatro manifestaciones clnicas: prpura cutnea, artritis o artralgia, dolor abdominal y afectacin renal, siendo la presencia de prpura un criterio obligatorio para el diagnstico, el cual es clnico. El tratamiento en la mayora de pacientes es de soporte, ya que la patologa suele ser autolimitada. Se presenta el caso de un nio de 5 aos, sin antecedentes patolgicos personales, que present vasculitis por IgA, 24 horas posteriores a la administracin de la vacuna contra la difteria, ttanos y tos ferina (DPT) y vacuna antipoliomieltica oral bivalente (bOPV), si bien no se ha establecido causalidad entre estas, se reporta dicho efecto adverso.
Palabras Clave: Prpura de Henoch-Schnlein; DPT; bOPV.
Abstract
Immunoglobulin A vasculitis (IgA vasculitis, formerly known as Henoch-Schnlein purpura), is the most common systemic vasculitis in children, however it is of unknown etiology. Characterized by four clinical manifestations: cutaneous purpura, arthritis or arthralgia, abdominal pain and renal involvement, the presence of purpura being a mandatory criterion for diagnosis, which is clinical. Treatment in most patients is supportive, since the pathology is usually self-limiting. We present the case of a 5-year-old boy, with no personal pathological history, who presented IgA vasculitis 24 hours after administration of the diphtheria, tetanus, and pertussis (DPT) vaccine and bivalent oral polio vaccine (bOPV). , although causality between them has not been established, said adverse effect is reported.
Keywords: Henoch-Schnlein purpura; DPT; bOPV.
Resumo
A vasculite por imunoglobulina A (vasculite por IgA, anteriormente conhecida como prpura de Henoch-Schnlein), a vasculite sistmica mais comum em crianas, porm de etiologia desconhecida. Caracterizada por quatro manifestaes clnicas: prpura cutnea, artrite ou artralgia, dor abdominal e envolvimento renal, sendo a presena de prpura critrio obrigatrio para o diagnstico, que clnico. O tratamento na maioria dos pacientes de suporte, uma vez que a patologia costuma ser autolimitada. Apresentamos o caso de um menino de 5 anos, sem antecedentes patolgicos pessoais, que apresentou vasculite por IgA 24 horas aps administrao da vacina contra difteria, ttano e coqueluche (DPT) e vacina oral bivalente contra poliomielite (bOPV). a causalidade entre eles no foi estabelecida, o referido efeito adverso relatado.
Palavras-chave: prpura de Henoch-Schnlein; DPT; bVOP.
Introduccin
Se estima que la vasculitis por IgA se presenta en un 90% en la edad peditrica y en menores de 5 aos en un 50%. Aunque su etiologa no se conoce con certeza, se considera como factores desencadenantes a infecciones, picaduras de insectos y vacunas (vacuna antigripal, vacuna contra el sarampin, las paperas y la rubola). (Borln Fernndez, 2020) Se asocia a la vasculitis por IgA la regin del antgeno leucocitario humano (HLA), as como los polimorfismos en otros genes relacionados con la inmunidad, siendo el hallazgo caracterstico la vasculitis leucocitoclstica acompaada de inmunocomplejos IgA dentro de los rganos que se ven afectados, con predominio en pequeos vasos (capilares, vnulas y arteriolas). Los tipos de clulas preponderantes dentro del infiltrado inflamatorio son neutrfilos y monocitos. La ttrada clsica de esta patologa es la prpura palpable sin trombocitopenia ni coagulopata, artritis o artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal, el orden de presentacin es variable, pero es indispensable la presencia de prpura. El diagnstico es clnico (prpura palpable sin trombocitopenia o coagulopata y dos o tres de las caractersticas clnicas restantes: artritis o artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal), solo en casos en los que la clnica no sea clara se realizar biopsia del rgano afectado. El tratamiento es de soporte mediante el uso de analgsicos y corticoides, pues la vasculitis por IgA suele ser autolimitada resolvindose en un periodo de 2 a 6 semanas en la mayora de casos, sin embargo, cuando hay afectacin renal se debe dar manejo por nefrologa. El pronstico en general es bueno, solo un 33% de pacientes presentan recurrencia. (Dedeoglu & Kim, 2019)
Informacin del paciente
Paciente masculino de 5 aos 3 meses de edad, escolar que reside en oriente ecuatoriano, mestizo, O Rh+ con carnet de vacunacin completo. Nacido por parto eutcico a las 39 semanas de gestacin sin complicaciones. Desarrollo psicomotor: sostn ceflico a los 3 meses, gateo 6 meses, deambulacin 11 meses y control de esfnteres 22 meses. Alimentacin con seno materno desde el nacimiento hasta los 30 meses e inicio de alimentacin complementaria a los 8 meses. La madre no refiere ninguna alergia, antecedente patolgico personal ni familiar del paciente.
Hallazgos clnicos
Al examen fsico se evidencia dermatosis en miembros inferiores y miembro superior izquierdo. En miembros inferiores se presentan mculas y pequeas ppulas purpricas de 2 a 5 mm de dimetro de bordes irregulares, algunas confluyen formando pequeas placas, que no desaparecen a la digitopresin (Foto No. 1). Adems, en miembro superior izquierdo hay edema generalizado ++/++++ sin fvea (Foto No. 2), con presencia de ppulas aisladas eritematosas violceas de aspecto habonoso que no desaparecen a la digitopresin (Foto No. 3).
Cronologa
El sistema de atencin primaria de salud pblica, durante y posterior a la emergencia sanitaria fortaleci la vacunacin mediante actividades extramurales (Ministerio de Salud, 2020), por lo que, el paciente recibi la vacunacin de DPT y bOPV correspondiente a su edad segn el esquema de vacunacin del Ministerio de Salud Pblica (MSP). La madre refiere que el paciente recibi las 2 vacunas mencionadas en su domicilio por personal del MSP, a las 24 horas posteriores a su administracin el paciente presenta erupcin cutnea violcea en miembros inferiores que se acompaan de dolor de moderada intensidad y en miembro superior izquierdo que fue donde se aplic la vacuna se presentan lesiones urticariales, edema y prurito. La madre acude 24 horas despus de la aparicin de la dermatosis al Hospital Bsico 17 BS Pastaza, debido a que las lesiones han incrementado y presencia de dolor en articulaciones de miembros inferiores.
Se realiza valoracin en la emergencia, por parte de mdico residente, al examen fsico los signos vitales presentan los siguientes valores: temperatura 37.6C, frecuencia cardiaca 110 por minuto, frecuencia respiratoria 32 por minuto y saturacin de oxgeno 96%, peso 17 kg (sobre p15), talla 105 cm (p15), adems el paciente se encuentra en estado de alerta, lgico e irritable con las lesiones ya descritas, asimismo en miembros inferiores se evidencia marcado dolor a la realizacin de movimientos activos y pasivos. Ante la sospecha de celulitis en el miembro superior izquierdo y vasculitis por IgA, se solicitan exmenes de laboratorio con los siguientes resultados: Biometra Hemtica: leucocitos 13 580 clulas/ l, neutrfilos 64.6%, linfocitos 21.6%, monocitos 9.1%, eosinfilos 4.4%, basfilos 0.3%, hemoglobina 11.2 g/dl, hematocrito 35.6%, volumen corpuscular medio (VCM) 79.4 fl y hemoglobina corpuscular media (HCM) 35.2 pg, plaquetas 423000 /l; Tiempo de Protrombina (TP) 14.5 seg; Tiempo Parcial de Tromboplastina (TTP) 29.7 seg, INR 1.42; Protena C Reactiva (PCR) 24 mg/l y Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG) 29 mm/h. Se comunica sobre el caso a mdico tratante del servicio de pediatra, decidiendo su ingreso a hospitalizacin, con los siguientes diagnsticos presuntivos: Vasculitis por IgA, celulitis de miembro superior izquierdo y anemia microctica hipocrmica leve. Se indic al ingreso: dieta hipoalergnica, acompaamiento permanente, reposo absoluto, control de signos vitales cada 6 horas, control de ingesta excreta, medicin de brazo y antebrazo izquierdo cada 8 horas, hidratacin intravenosa (IV) con dextrosa en agua al 5% + 20 mEq de potasio 55 ml/h, ampicilina ms sulbactam 450 mg IV cada 6 horas, paracetamol 200 mg IV cada 6 horas, loratadina 3.5 mg va oral (VO) por razones necesarias (PRN) y reportar novedades.
Paciente en su primer da de hospitalizacin, se muestra tranquilo en compaa de su padre, durante la noche no realiza alzas trmicas, el dolor a nivel de miembros inferiores disminuye considerablemente, sin embargo, se reporta dolor abdominal leve de corta duracin y leve incremento de prurito en miembro superior izquierdo. Ingesta 940 ml y excreta 150 ml. Los signos vitales reportan lo siguientes valores: Temperatura 36.8C, frecuencia cardiaca 82 por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto y saturacin de oxgeno 98%, las lesiones se mantienen en condiciones similares previo al ingreso a hospitalizacin, medicin de edema de miembro superior izquierdo: 20.5 cm brazo, 19 cm antebrazo y 14,4 cm mueca. Se solicitan exmenes de control que reportan lo siguiente: Biometra Hemtica: leucocitos 12 460 clulas/ l, neutrfilos 76.3%, linfocitos 19.2%, monocitos 1%, eosinfilos 3.4%, basfilos 0.1%, hemoglobina 11.2 g/dl, hematocrito 35.2%, VCM 77.2 fl y HCM 24.6 pg, plaquetas 525 000 /l; glucosa postprandial 161 mg/dl; urea 20.7 mg/dl; creatinina 0.65 mg/dl; Examen Elemental y Microscpico de Orina (EMO): amarillo, transparente, densidad 1005, leucocitos 1-2 por campo, hemates 0-1 por campo, bacterias escasas, sangre oculta en heces negativo. Mdico tratante decide modificar hidratacin con dextrosa en agua al 5% 1000 ml + cloruro de sodio 51 mEq + cloruro potasio 20 mEq IV 55 ml/h, se indica loratadina 3.5 ml cada 12 horas, resto de indicaciones se mantienen iguales
Paciente en su segundo da de hospitalizacin, padre refiere que su hijo descansa tranquilo durante la noche, sin embargo, presenta, cefalea de leve intensidad que cede a la administracin de paracetamol, adems de buena tolerancia oral y diuresis. Ingesta 3190 ml y excreta 2280 ml. Signos vitales: Al examen fsico llama la atencin dolor a la digitopresin a nivel frontal, parietal y en cuello, dolor tipo clico en mesogastrio EVA 2/10 sin signos de irritacin peritoneal, edema en miembro superior izquierdo +/++++ sin fvea; en miembros inferiores no hay edema y se evidencia mejora en cuanto a movilidad articular, petequias diseminadas con estigmas de rascado a nivel de dorso de pie derecho. Medicin de miembro superior izquierdo: 19.5 cm brazo, 19 cm antebrazo y 15 cm mueca. Se mantienen mismas indicaciones.
Paciente en su tercer da de hospitalizacin se muestra tranquilo, no realiza alzas trmicas y la cefalea ha disminuido, se conserva diuresis, deposicin y apetito. Ingesta 6824 y excreta 4730. Signos vitales: Temperatura 37C, frecuencia cardiaca 98 por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto, presin arterial 110/70 mmHg y saturacin de oxgeno 98%. Al examen fsico no hay dolor a la palpacin en abdomen, edema en miembro superior izquierdo +/++++ sin fvea. Medicin de miembro superior izquierdo: 18 cm brazo y 19 cm antebrazo. Exmenes de laboratorio de control: Biometra Hemtica: leucocitos 12 440 clulas/ l, neutrfilos 38.8%, linfocitos 52.1%, monocitos 3.1%, eosinfilos 5.6%, basfilos 0.4%, hemoglobina 11.7 g/dl, hematocrito 37.4%, VCM 78.3 fl y HCM 24.5 pg, plaquetas 662 000 /l; TP 17.1 seg; TTP 22.8 seg; INR 1.45; urea 20.8 mg/dl; creatinina 0.55 mg/dl; TGO 23.06 Y TGP 21.6. Se continan mismas indicaciones.
Paciente en su cuarto da de hospitalizacin se mantiene en buenas condiciones generales. Signos vitales: Temperatura 37C, frecuencia cardiaca 86 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto, y saturacin de oxgeno 98%, peso 17.2 kg (sobre p15) y talla 105 cm (p15). Al examen fsico hay presencia de dolor a la palpacin profunda en mesogastrio, en miembro superior izquierdo no hay edema y en miembro inferior izquierdo hay leve rubor y disminucin marcada de petequias (Foto No. 4, Foto No. 5 y Foto No. 6). Medicin de miembro superior izquierdo: 18 cm brazo, 17 cm antebrazo y 13 cm mueca. Se decide el alta con las siguientes indicaciones: consejera nutricional, hidratacin por va oral, ampicilina ms sulbactam 250 ml/ 5 ml administrar va oral 860 mg cada 12 horas por 5 das, claricort (betametasona + loratadina) administrar va oral 3.5 cc cada 12 horas por 5 das, paracetamol 120 mg/ 5 ml administrar va oral 200 mg por razones necesarias y control por consulta externa en 1 semana (20-10-2020)
El paciente egresa con los siguientes diagnsticos: Vasculitis por IgA, trombocitosis secundaria leve y anemia microctica hipocrmica leve. Se realiza el reporte del efecto adverso a la administracin de las vacunas a la Agencia Nacional de Regulacin, Control y Vigilancia Sanitaria (ARCSA).
Intervencin teraputica
Posterior a la evaluacin se decidi ingreso a hospitalizacin en pediatra con acompaamiento permanente, dieta hipoalergnica, control de signos vitales cada 6 horas, control ingesta-excreta, reposo absoluto, medicin de miembro superior izquierdo cada 8 horas, hidratacin, antibioticoterapia, antihistamnico, analgesia y exmenes de control.
Seguimiento y resultados
Paciente acude en compaa de su madre a control por consulta externa 10 das posteriores a su egreso, con los siguientes signos vitales: Temperatura 36C, frecuencia cardiaca 89 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, y saturacin de oxgeno 93%. Peso 17.6 kg (sobre p 15) y Talla 105 cm (p 15). Paciente con buena evolucin se evidencian lesiones residuales (Foto No. 7 y Foto No. 8), resto del examen normal. Se solicita exmenes de control para descartar parasitosis y anemia.
Discusin
En la revisin de la literatura existen reportes de casos de vasculitis por IgA asociado a la vacunacin contra la influenza (Kantor, Galel, & Aviner, 2020) (Ledford, 2017), sin embargo, no hay reportes de esta patologa como efecto adverso de la vacuna DPT y bOPV. Los efectos adversos asociados a la vacuna DTP se estiman que aparecen de 24 a 48 horas despus de su administracin y en su mayora son locales (eritema e induracin con o sin ligera molestia, dolor, inflamacin) tal como lo present el paciente en el miembro superior izquierdo y sistmicas (elevacin ligera o moderada de la temperatura corporal, acompaada por malestar, escalofros e irritabilidad, llanto persistente, somnolencia, inapetencia y vmitos) (Organizacin Panamericana de la Salud, 2015), en cuanto a la bOPV, en la gran mayora de los casos no existen efectos secundarios, es as que raramente, puede ocurrir la parlisis asociada con la vacuna (Asociacin Espaola de Pediatra, 2019).Si bien no se puede establecer una relacin de causalidad directa, ya que la etiologa de la vasculitis por IgA es desconocida la vacunacin en el paciente pudo actuar como un factor desencadenante para que se presente dicha condicin clnica. El diagnstico del paciente fue clnico pues present prpura palpable, artralgia y dolor abdominal, teniendo una buena evolucin clnica sin complicaciones, por lo cual nicamente requiri tratamiento de soporte.
En conclusin, es importante conocer el posible efecto adverso de las vacunas DPT y bOPV en los escolares, con la finalidad de tener precaucin en su administracin. El reporte se lo realiz al ARCSA oportunamente, sin embargo, no se conoce si ha habido una afectacin similar en otros nios posterior a la administracin de las vacunas
Consentimiento informado
Para presentar el siguiente caso se cont con el consentimiento informado de la madre del paciente
Declaracin de conflicto de intereses
Los autores no declaran conflicto de intereses en este caso
Referencias
Asociacin Espaola de Pediatra. (2019). Las vacunas . Obtenido de Comit Asesor de Vacunas: https://vacunasaep.org/familias/vacunas-una-a-una
Borln Fernndez, S. (2020). Vasculitis por IgA (prpura de Schnlein-Henoch). Protocolos diagnsticos y teraputicos es pediatra, 225-238. Obtenido de https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20_vasculitis_iga.pdf
Dedeoglu, F., & Kim, S. (2019). IgA vasculitis (Henoch-Schnlein purpura): Clinical manifestations and diagnosis. Obtenido de UpToDate: https://www-uptodate-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/contents/iga-vasculitis-henoch-schonlein-purpura-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=purpura%20henoch%20sch&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H13
Kantor, R., Galel, A., & Aviner, S. (2020). Henoch-Schnlein Purpura Post-Influenza Vaccination in a Pediatric Patient: A Rare but Possible Adverse Reaction to Vaccine. Israel Medical Association Journal, 10(22), 588-590.
Ledford, D. (2017). Henoch-Schnlein Purpura and Influenza Vaccine. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1(5). doi:10.1016/j.jaip.2016.05.022
Ministerio de Salud. (2020). Fortalecimiento de intervenciones de vacunacin durante y post-Emergencia Sanitaria por SARS-CoV-2. Obtenido de https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2020/07/Fortalecimiento-de-vacunaci%C3%B3n-en-alerta-sanitaria-COVID-19.pdf
Organizacin Panamericana de la Salud. (2015). Vacuna Antidiftrica-Antitetnica-Antipertusis (D.T.P). Obtenido de https://www.paho.org/cub/index.php?option=com_docman&view=download&alias=328-bio-finlay-vacuna-dtp&category_slug=instituto-finlay&Itemid=226
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