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La red p�blica integral y los factores determinantes de la salud

 

The comprehensive public network and the determining factors of health

 

A rede p�blica integral e os fatores determinantes da sa�de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: andymelannie@gmail.com

 

Ciencias de la Educaci�n

Art�culo de Investigaci�n

 

 

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* Recibido: 30 de noviembre de 2023 *Aceptado: 22 de diciembre de 2023 * Publicado: �10 de enero de 2024

 

        I.            M�dico Cirujano, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Ecuador.

      II.            Licenciado de enfermer�a, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Ecuador.

   III.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Ecuador.

 

Resumen

Los sistemas de salud son el conjunto de relaciones pol�ticas, econ�micas e institucionales responsables por la conducci�n de los procesos relativos a la salud de la poblaci�n, que se expresan en organizaciones, normas y servicios, que tienen como objetivo alcanzar resultados consistentes con la concepci�n de salud prevalente en la sociedad. Seg�n la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), el funcionamiento de un sistema de salud contempla principalmente: La rector�a, provisi�n de los servicios de salud, financiamiento y recursos humanos. Con la definici�n de salud propuesta y considerada por el estado, de completo bienestar f�sico, mental y social, se plantean diversas perspectivas epidemiol�gicas sobre la salud poblacional. La cual nos permite abordar aspectos sociales de la salud como son los determinantes sociales de los habitantes. La determinaci�n en salud es el proceso porque se producen las diversas formas de enfermar o morir de la poblaci�n.� En conclusi�n el sistema de salud p�blica es el resultado de todas las organizaciones, instituciones y recursos que tienen como su principal objetivo ofrecer excelentes atenci�n a la poblaci�n, las mismas que son brindadas sin costo alguno, tratando de eliminar murallas de acceso a los servicios que brinda el ministerio de salud, para as� acudir a cualquiera de ellos sin importar la condici�n econ�mica o de salud del paciente, no estando este afiliado a ning�n tipo de seguro, se les pueda garantizar el acceso universal de los ecuatorianos a la salud gratuita, la cual es nuestro derecho como lo dispone la Constituci�n Pol�tica del Ecuador.

Palabras clave: Red de salud; Factores determinantes; Salud integral.

 

Abstract

Health systems are the set of political, economic and institutional relationships responsible for the conduct of processes related to the health of the population, which are expressed in organizations, standards and services, which aim to achieve results consistent with the conception of prevalent health in society. According to the World Health Organization (WHO), the functioning of a health system mainly includes: Stewardship, provision of health services, financing and human resources. With the definition of health proposed and considered by the state, of complete physical, mental and social well-being, various epidemiological perspectives on population health are proposed. Which allows us to address social aspects of health such as the social determinants of the inhabitants. Determination in health is the process because the various forms of illness or death of the population occur. In conclusion, the public health system is the result of all the organizations, institutions and resources whose main objective is to offer excellent care to the population, which are provided at no cost, trying to eliminate walls of access to the services that provided by the Ministry of Health, in order to go to any of them regardless of the economic or health condition of the patient, and if the patient is not affiliated with any type of insurance, they can be guaranteed universal access for Ecuadorians to free health, What is our right as provided in the Political Constitution of Ecuador?.

Keywords: health network; Determining factors; Integral Health.

 

Resumo

Os sistemas de sa�de s�o o conjunto de rela��es pol�ticas, econ�micas e institucionais respons�veis ​​pela condu��o dos processos relacionados � sa�de da popula��o, que se expressam em organiza��es, normas e servi�os, que visam alcan�ar resultados condizentes com a concep��o de sa�de prevalente na sociedade . Segundo a Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS), o funcionamento de um sistema de sa�de inclui principalmente: gest�o, presta��o de servi�os de sa�de, financiamento e recursos humanos. Com a defini��o de sa�de proposta e considerada pelo Estado, de completo bem-estar f�sico, mental e social, prop�em-se diversas perspectivas epidemiol�gicas sobre a sa�de da popula��o. O que nos permite abordar aspectos sociais da sa�de como os determinantes sociais dos habitantes. A determina��o em sa�de � o processo porque ocorrem as diversas formas de adoecimento ou morte da popula��o. Concluindo, o sistema p�blico de sa�de � o resultado de todas as organiza��es, institui��es e recursos que t�m como principal objetivo oferecer cuidados de excel�ncia � popula��o, os quais s�o prestados gratuitamente, procurando eliminar os muros de acesso aos servi�os que prestam o Minist�rio da Sa�de, para ir a qualquer um deles independentemente da condi��o econ�mica ou de sa�de do paciente, e se o paciente n�o estiver vinculado a nenhum tipo de seguro, pode-se garantir o acesso universal dos equatorianos � sa�de gratuita, O que � nosso direito previsto na Constitui��o Pol�tica do Equador?.

Palavras-chave: rede de sa�de; Fatores determinantes; Sa�de Integral.

 

Introducci�n

El Art. 360 que la Constituci�n de la Rep�blica dispone: La Red P�blica Integral de Salud ser� parte del Sistema Nacional de Salud y estar� conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social, coordinado e integral, servicio de salud a la poblaci�n ecuatoriana. Cada pa�s construye su sistema de salud, basado en los modelos de desarrollo y determinantes pol�ticos, sociales y culturales. Ecuador ha emprendido importantes reformas de b�squeda de la universalidad y equidad, sin embargo, el sistema contin�a fragmentado y no garantiza el acceso universal. El sistema nacional de salud del Ecuador (SNS) es un sistema mixto.

�El sector p�blico est� conformado por el Ministerio de Salud P�blica (MSP) que es el principal prestador de servicios, por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) que cotiza a los trabajadores formales y por los Institutos de Seguridad de las Fuerzas Armadas (ISFA) y Polic�a Nacional (ISSPOL), adem�s de las redes de salud de gobiernos aut�nomos descentralizados como municipios y prefecturas. El sector privado lo conforman las entidades con fines de lucro (hospitales, cl�nicas, consultorios), ONG�s y asociaciones de servicio social y medicina prepagada, el sector privado representa el 15% de los establecimientos de salud del pa�s (1).�

Con la definici�n de salud propuesta por la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) como �el estado de completo bienestar f�sico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad� se plantean diversas perspectivas epidemiol�gicas sobre la salud poblacional. La cual nos permite abordar aspectos sociales de la salud como son los determinantes sociales de la salud. La determinaci�n en salud es el proceso porque se producen las diversas formas de enfermar o morir de la poblaci�n.�

Este estudio sugiere que la implementaci�n de una red p�blica integral puede tener un impacto positivo en m�ltiples determinantes sociales de la salud. La atenci�n centrada en la comunidad y la coordinaci�n intersectorial fueron identificadas como elementos clave del �xito. Se destac� la necesidad de pol�ticas continuas para abordar desaf�os persistentes y garantizar la sostenibilidad a largo plazo.

Red p�blica integral en salud�

Es la uni�n o conjunto organizado, de las instituciones p�blicas para prestar un continuo, coordinado e integral servicio de salud a la poblaci�n ecuatoriana. La implementaci�n de la Red P�blica Integral es parte del proyecto nacional que busca transformar el sector salud fortaleciendo lo p�blico con miras a lograr la universalidad de la salud y la gratuidad de los servicios en el punto de recepci�n del servicio (2) (3).

El Art. 360 que la Constituci�n de la Rep�blica dispone: La Red P�blica Integral de Salud ser� parte del Sistema Nacional de Salud y estar� conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social, y con otros proveedores que pertenecen al estado, con v�nculos jur�dicos, operativos y de complementariedad. La Red P�blica Integral de Salud es la integraci�n de dichas instituciones p�blicas que brindan servicios de salud en todos los niveles, de manera oportuna y con calidad a los ecuatorianos (4).

Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud necesita personal, financiaci�n, informaci�n, suministros, transportes y comunicaciones, as� como una orientaci�n y una direcci�n generales. Adem�s tiene que proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la poblaci�n y sean justos desde el punto de vista financiero (5).

En el caso del Ecuador, el proceso de transformaci�n hacia el alcance de mejoras en la calidad y cobertura de la atenci�n de salud ha sido lento. Durante varios a�os se ha discutido sobre la necesidad de redefinir el rol del Estado en relaci�n con la Salud; la reorganizaci�n del Sistema Nacional de Salud; la definici�n de un marco legal espec�fico; la implementaci�n de proyectos locales de sistemas, descentralizados en varios cantones, con algunos resultados importantes (5).

En el sector salud estos cambios se expresan, en especial, en los art�culos 32� de la Constituci�n de 2008. El art�culo 32, no limita la salud, al buen estado f�sico y mental de una persona, sino que tambi�n, incluye otras �reas vinculadas con la pol�tica social tales como: servicios p�blicos, alimentaci�n, educaci�n, trabajo, seguridad social, cultura f�sica, los ambientes sanos y todo lo que garantice o mejore las condiciones y la calidad de vida de las personas (6).�

Objetivos de la red p�blica integral en salud.�

La Red P�blica Integral en Salud tiene como objetivos, construir el Sistema� Nacional de Salud, que permita garantizar el acceso universal de los ecuatorianos a los servicios p�blicos de salud, estructurados en una red p�blica y con atenciones de calidad, eficiencia y sin costo para el usuario, normar los procedimientos administrativos para la coordinaci�n de pagos y tarifas, uso y aplicaci�n del Tarifario Nacional (2).

Integrantes de la red p�blica integral en salud

La Ministra de Salud P�blica y las autoridades que representan las instituciones que conforman la Red P�blica Integral de Salud (RPIS) suscribieron el convenio marco interinstitucional en el que intervienen el Ministerio de Salud P�blica como Autoridad Sanitaria Nacional, el Ministerio del Interior, Ministerio de Defensa, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) e Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la Polic�a Nacional (ISSPOL) (4). Y algunos servicios de menor cobertura de gobiernos locales y otros ministerios, cada uno funcionando de manera aut�noma, con su propio sistema de financiamiento, pol�tica de recursos humanos, compras (7).

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El MSP es responsable de la �conducci�n, normatizaci�n, coordinaci�n, regulaci�n y evaluaci�n de las actividades y servicios de salud realizada por entes p�blicos y privados�, es el �nico actor estrat�gico dentro del SNS ya que es el �nico con suficientes recursos de poder para impedir, facilitar o modificar el funcionamiento de las reglas o procedimientos de toma de decisiones, considerando que ha fortalecido su capacidad rectora a tal punto de restringir la capacidad del resto de actores para incidir en el funcionamiento de las reglas del sistema (8).�

El Ministerio de Salud P�blica se enmarca en un proceso de fortalecimiento del Estado que el pa�s emprendi� como respuesta a las reformas del ajuste estructural de primera y segunda generaci�n implementadas durante las d�cadas de 1980 y 1990 en Ecuador y en la regi�n latinoamericana, las cuales, mediante el desmantelamiento del Estado, desregularizaci�n y privatizaci�n, pretend�an alcanzar el crecimiento econ�mico y bienestar de la poblaci�n (8) (9).��

El ISSFA y el ISSPOL cubren a poco m�s de 5% de la poblaci�n con seguros p�blicos, que representan 2% de la� Poblaci�n Econ�micamente Activa� (PEA).� La cobertura de salud de estos sistemas es familiar e incluye a los hijos hasta los 25 a�os de edad (10). El ISSFA ofrece a sus miembros servicios de consulta externa, emergencia, hospitalizaci�n y medicina ambulatoria para pacientes aquejados por padecimientos cr�nicos graves. El titular tiene una cobertura de 100%, mientras que sus dependientes, excluyendo a los padres, tienen cobertura s�lo para ciertas enfermedades. El ISSPOL otorga servicios de asistencia m�dica, quir�rgica, obst�trica, odontol�gica, de hospitalizaci�n y farmac�utica, pr�tesis y rehabilitaci�n, as� como acciones de medicina preventiva.

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Los beneficiarios del IESS est�n protegidos contra la contingencia de enfermedad por las siguientes prestaciones: asistencia m�dica, quir�rgica, dental y farmacol�gica integral. Estas prestaciones incluyen consulta externa, urgencias, medicina curativa, preventiva y de rehabilitaci�n mediante la provisi�n de ortesis y pr�tesis; atenci�n quir�rgica y hospitalizaci�n; atenci�n m�dica domiciliaria; subsidio en dinero por enfermedad, y atenci�n en unidades m�dicas ajenas al IESS. Los beneficiarios del IESS tambi�n reciben compensaci�n de gastos m�dicos y atenci�n m�dica mediante convenios suscritos con diversas cl�nicas privadas (10).

Logros por destacarse de la RPIS.

La conformaci�n y el funcionamiento de la RPIS implican un avance en la construcci�n del SNS, que hasta el momento presenta algunos logros por destacarse:

�           Recuperaci�n de rector�a del MSP. Sin duda, el marco normativo constitucional, sumado a la decisi�n pol�tica del m�s alto nivel, ha permitido que en el funcionamiento de la RPIS, est� claramente definido y se respete el rol de autoridad del MSP con la subordinaci�n correspondiente de los otros actores de la red, tanto p�blicos como privados. Para el ejercicio de esta rector�a ha sido necesario el fortalecimiento institucional del MSP, con la creaci�n del Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud.

�           En el marco de este funcionamiento en red es necesario el pago de servicios entre prestadores, puesto que habr� usuarios asegurados que se atiendan en el MSP, o viceversa. En este sentido, otro logro ha significado la puesta en vigencia de un tarifario �nico de prestaciones, que, adem�s, regula el pago en la compra de servicios a los proveedores privados. Adem�s del tarifario, el MSP ha fortalecido su rector�a avanzando en la normatizaci�n de otros aspectos del funcionamiento de la red, que van permitiendo el modelamiento del SNS (7).

Factores determinantes de la salud

En la Constituci�n del 2008, no solamente se ratifica la salud como un derecho y la obligaci�n del Estado para garantizarla, sino que por primera vez en este nivel de marco jur�dico se explicita que ese derecho a la salud no puede estar garantizado si no se garantizan otros derechos, es decir, el reconocimiento de la salud dependiente de determinantes fuera del sector. El art�culo 32 de la Carta Magna expresa: La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizaci�n se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentaci�n, la educaci�n, la cultura f�sica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir �(7).

Se comenzaron a hablar de los grandes determinantes de la salud de los individuos y de las poblaciones, a partir del estudio presentado por Marc Lalonde en 1974. Lalonde era un abogado y pol�tico que desempe�aba el cargo de Ministro de Salud P�blica de Canad� y encarg� un estudio a un grupo de epidemi�logos para que estudiaran, en una muestra representativa, las grandes causas de muerte y enfermedad de los canadienses. Al final del estudio Lalonde present� un Informe denominado: New perspectives on the health of Canadians, que marc� uno de los hitos importantes dentro de la Salud P�blica, como disciplina orientadora del accionar los servicios de salud encargados de velar por la salud de la poblaci�n (11).

Determinantes: variables, condiciones que determinan el nivel de salud de una comunidad. Este concepto se ha ido modificando a trav�s del tiempo: de la concepci�n biologicista se pas� a un modelo ecol�gico y finalmente se plante� el concepto de Campo de Salud (12). Se denominan determinantes de la salud al conjunto de factores tanto personales como sociales, econ�micos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o de las poblaciones (13).�

Se pueden dividir a estos determinantes de la salud en dos grandes grupos: a) Aquellos que son de responsabilidad multisectorial del estado y son los determinantes econ�micos, sociales y pol�ticos, y b) los de responsabilidad del sector Salud, dentro del accionar del estado en beneficio de la salud de la poblaci�n, en lo que se refiere a vigilancia y control en unos casos y de promoci�n y actuaci�n directa en otros.

Estos factores determinantes de la salud son:��

�           Aquellos relacionados con los estilos de vida.

�           Los llamados factores ambientales.

�           Los factores relacionados con los aspectos gen�ticos y biol�gicos de la poblaci�n.

�           Y por �ltimo, los relacionados con la atenci�n sanitaria o sea los relacionados con los servicios de salud que se brindan a las poblaciones.

Determinantes econ�micos, sociales y pol�ticos.

Nos llevar�a a una mejor comprensi�n de estos determinantes sobre la salud de la poblaci�n, haciendo una revisi�n hist�rica de los acontecimientos y de las personas que influyeron para que la humanidad comprendiera, la trascendencia de los factores econ�micos, sociales y pol�ticos, sobre la salud de la poblaci�n. A fines del siglo XVIII y en el siglo XIX, ocurrieron una serie de acontecimientos que influyeron para que los estados modernos comprendieran la importancia de estos factores en la salud de la poblaci�n, naciendo tambi�n, como resultado del estudio de estos acontecimientos, la disciplina cient�fica de la Salud P�blica.�

Los determinantes de la salud desde el punto de vista del sector salud

En 1974 se public� el informe LALONDE donde se expuso, luego de un estudio epidemiol�gico de las causas de muerte y enfermedad de los canadienses, que se hab�an determinado cuatro grandes determinantes de la salud, que marcaron un hito importante para la atenci�n de la salud tanto individual como colectiva. Estos determinantes son:

Medio ambiente: relacionado a los factores ambientales f�sicos, biol�gicos, de contaminaci�n atmosf�rica, de contaminaci�n qu�mica, tanto del suelo, agua y aire, y los factores socio-culturales y psicosociales relacionados con la vida en com�n.Incluye todos aquellos factores relacionados con la salud que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ning�n control. Los individuos, por si solos, no pueden garantizar la inocuidad ni la pureza de los alimentos, los cosm�ticos, dispositivos o abastecimiento de agua, por ejemplo. Tampoco est� en sus manos el control de los peligros para la salud que representan la contaminaci�n de aire y del agua, ni los ruidos ambientales, ni la prevenci�n de la diseminaci�n adecuada de los desechos y aguas servidas, ni que el medio social y sus r�pidos cambios no produzcan efectos nocivos sobre la salud�

Estilos de vida: Relacionados con los h�bitos personales y de grupo de la alimentaci�n, actividad f�sica, adicciones, conductas peligrosas o temerarias, actividad sexual, utilizaci�n de los servicios de salud, etc.El componente estilo de vida representa el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su propia salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control. Desde el punto de vista de la salud, las malas decisiones y los h�bitos personales perjudiciales conllevan riesgos que se originan en el propio individuo. Cuando esos riesgos tienen como consecuencia la enfermedad o la muerte, se puede afirmar que el estilo de vida de la v�ctima contribuy� a ello.

Biolog�a humana: incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto f�sica como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biolog�a fundamental del ser humano y de la constituci�n org�nica del individuo. Incluye la herencia gen�tica de la persona, los procesos de maduraci�n y envejecimiento, y los diferentes aparatos internos del organismo, dada la complejidad del cuerpo humano, su biolog�a puede repercutir sobre la salud de maneras m�ltiples, variadas y graves. Este elemento contribuye a la mortalidad y a toda una gama de problemas de salud, como por ejemplo las enfermedades cr�nicas, los trastornos gen�ticos, las malformaciones cong�nitas y el retraso mental. Los problemas de salud cuyas causas radican en la biolog�a humana producen indecibles desdichas y costos alt�simos para su tratamiento. �

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La atenci�n sanitaria: tiene que ver con la calidad, accesibilidad y financiamiento de los servicios de salud que atienden a los individuos y poblaciones. Incluye la pr�ctica de la medicina y la enfermer�a, los hospitales, los hogares de ancianos, los medicamentos, los servicios p�blicos comunitarios de atenci�n de salud, las ambulancias y otros servicios sanitarios. Este componente se define como Sistema de Interrelaciones entre los factores determinantes de la salud.

 

Materiales y m�todos

El trabajo fue de tipo Explicativo, observacional y anal�tico de conjunto. Se recopil� informaci�n de libros, art�culos de revistas, portales Web, diarios electr�nicos, trabajos de grado y proyectos obtenidos de distintas bases de datos, bibliotecas virtuales, foros acad�micos. Para la obtenci�n de los datos de la prevalencia de los grupos sangu�neos en el pa�s se acudi� a p�ginas confiables como el MSP. Se aplicaron ciertos criterios de inclusi�n y exclusi�n para las fuentes de informaci�n que iban a ser usadas en la elaboraci�n de este trabajo, como la fecha de publicaci�n de los art�culos cient�ficos, los cuales deb�an pertenecer a los �ltimos 5 a�os.

Se llev� a cabo en una muestra representativa de comunidades urbanas y rurales, utilizando m�todos mixtos que incluyeron an�lisis cuantitativos y cualitativos. Adem�s este trabajo fue realizado a trav�s de visitas en los hogares, entrevistas a profundidad con miembros de la comunidad, revisi�n de registros de salud y an�lisis de pol�ticas de salud implementadas en la red. Los indicadores clave incluyeron acceso a la atenci�n m�dica, niveles de educaci�n, empleo, condiciones de vivienda y participaci�n comunitaria.

 

Discusi�n de resultados

Comparar los resultados de la red con est�ndares nacionales e internacionales, as� como con mejores pr�cticas en el campo de la salud p�blica. Esto puede proporcionar insights sobre �reas en las que la red puede mejorar o expandirse. una discusi�n exhaustiva de los resultados de la red p�blica integral y los factores determinantes de la salud debe abordar tanto los aspectos positivos como los desaf�os, con un enfoque en c�mo la red impacta directamente en la salud de la poblaci�n y contribuye a la equidad y la sostenibilidad a largo plazo.

Adem�s, implica analizar c�mo la implementaci�n y el funcionamiento de una red de salud integral pueden influir en diversos aspectos que determinan la salud de la poblaci�n, ya que es necesario considerar la participaci�n activa de la comunidad con el prop�sito de mejorar la efectividad de los programas de salud y garantizar que se aborden las necesidades espec�ficas de la poblaci�n, actualizando bases de datos que permita tener claro las tasas de mortalidad infantil, la prevalencia de enfermedades cr�nicas y la esperanza de vida, para evaluar si la red ha tenido un impacto positivo en estos resultados.

Los resultados indicaron mejoras significativas en el acceso a la atenci�n m�dica, con un aumento del 30% en la utilizaci�n de servicios de atenci�n primaria. Adem�s, se observ� una disminuci�n del 25% en las disparidades educativas y un aumento del 20% en la participaci�n comunitaria. Sin embargo, persistieron desaf�os en la equidad de acceso para comunidades remotas.

 

Conclusiones

De acuerdo a las investigaciones de referencias bibliogr�ficas del trabajo se concluye que el sistema de salud es el resultado de todas las organizaciones, instituciones y recursos que tienen como su principal objetivo ofrecer excelentes servicios de salud a la poblaci�n los cuales son brindados por el Estado sin costo alguno.

Con respecto a La Red P�blica Integral en Salud contribuye a eliminar barreras de acceso a los servicios de salud para as� acudir a cualquiera de ellos sin importar si no est�n afiliados y as� que de esta manera se garantiza el acceso universal de los ecuatorianos a la salud gratuita, la cual es nuestro derecho como lo dispone la Constituci�n ecuatoriana. �

Otro punto importante del cual no podemos pasar por alto es que los factores determinantes en� salud interfieren� las diversas formas de vida del individuo para que se empeore el cuadro cl�nico y cause la muerte del individuo. Puesto que los determinantes sociales, son las situaciones en el diario vivir con los que las personas deben afrontar, y las organizaciones que existen para contrarrestar las patolog�as est�n ligadas a un conjunto m�s amplio a nivel econ�mico, social y pol�tico.

 

Referencias

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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