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Revascularizaci�n del miembro superior derecho mediante la t�cnica de bypass: reporte de un caso at�pico

 

Revascularization of the right upper limb using the bypass technique: report of an atypical case

 

Revasculariza��o do membro superior direito pela t�cnica de bypass: relato de caso at�pico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: angelfelipebelen@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 30 de enero de 2024 *Aceptado: 22 de febrero de 2024 * Publicado: �05 de marzo de 2024

 

       I.          Especialista en Cirug�a Vascular y Endovascular, Universidad Nacional de Chimborazo, Ecuador.

     II.          Especialista en Cirug�a Vascular y Endovascular, Hospital Universitario Antonio Pedro, Ecuador.

   III.          Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Nacional de Chimborazo, Ecuador.

 

Resumen

La isquemia aguda de las extremidades es un evento m�dico urgente que puede amenazar la viabilidad de la extremidad en un corto per�odo de tiempo. Se produce cuando el flujo sangu�neo al miembro se interrumpe de manera repentina y es una afecci�n grave que puede provocar da�o permanente en los tejidos y, en algunos casos, incluso la amputaci�n de la extremidad afectada. Por lo tanto, es esencial una atenci�n m�dica inmediata si experimentan s�ntomas de isquemia aguda, como dolor intenso, disminuci�n o ausencia de pulsos, palidez, debilidad y entumecimiento en la extremidad.

Se presenta el caso de una paciente femenina de 37 a�os que present� un cuadro de isquemia aguda del miembro superior derecho sin previos antecedentes de traumatismo, s�ndrome de desfiladero tor�cico braquial o enfermedad del col�geno. En este caso, la revascularizaci�n extra anat�mica mediante un bypass de safena reversa desde la arteria subclavia fue considerada como la �nica opci�n quir�rgica viable para la salvaguarda del miembro superior. La decisi�n de recurrir a esta t�cnica se tom� despu�s de intentos previos fallidos de trombectom�a y rafia simple de la arteria braquial. La aterosclerosis in situ fue identificada como la etiolog�a subyacente de la isquemia del miembro superior en la paciente joven en cuesti�n, un hallazgo poco frecuente en pacientes j�venes sin factores de riesgo conocidos.

La isquemia aguda del miembro superior constituye un reto tanto cl�nico como quir�rgico y requiere una intervenci�n inmediata para evitar consecuencias graves para el paciente.

Palabras Clave: Lesiones isqu�micas; Trombosis arterial aguda; Bypass subclavio-braquial; Revascularizaci�n; Enfermedad ateroscler�tica.

 

Abstract

Acute limb ischemia is an urgent medical event that can threaten limb viability in a short period of time. It occurs when blood flow to the limb is suddenly interrupted and is a serious condition that can lead to permanent tissue damage and, in some cases, even amputation of the affected limb. Therefore, immediate medical attention is essential if they experience symptoms of acute ischemia, such as severe pain, decreased or absent pulses, paleness, weakness, and numbness in the extremity.

We present the case of a 37-year-old female patient who presented with acute ischemia of the right upper limb without a previous history of trauma, thoracic brachial outlet syndrome or collagen disease. In this case, extra-anatomical revascularization through a reverse saphenous bypass from the subclavian artery was considered the only viable surgical option to safeguard the upper limb. The decision to resort to this technique was made after previous failed attempts at thrombectomy and simple raffia of the brachial artery. Atherosclerosis in situ was identified as the underlying etiology of upper limb ischemia in the young patient in question, a rare finding in young patients without known risk factors.

Acute upper limb ischemia constitutes both a clinical and surgical challenge and requires immediate intervention to avoid serious consequences for the patient.

Keywords: ischemic lesions; Acute arterial thrombosis; Subclavian-brachial bypass; Revascularization; atherosclerotic disease.

 

Resumo

A isquemia aguda dos membros � um evento m�dico urgente que pode amea�ar a viabilidade dos membros em um curto per�odo de tempo. Ocorre quando o fluxo sangu�neo para o membro � interrompido repentinamente e � uma condi��o grave que pode levar a danos permanentes nos tecidos e, em alguns casos, at� � amputa��o do membro afetado. Portanto, aten��o m�dica imediata � essencial caso apresentem sintomas de isquemia aguda, como dor intensa, pulsos diminu�dos ou ausentes, palidez, fraqueza e dorm�ncia nas extremidades.

Apresentamos o caso de uma paciente do sexo feminino, 37 anos, que apresentou quadro de isquemia aguda do membro superior direito, sem hist�ria pr�via de trauma, s�ndrome do desfiladeiro tor�cico-braquial ou doen�a do col�geno. Neste caso, a revasculariza��o extra-anat�mica atrav�s de bypass safeno reverso da art�ria subcl�via foi considerada a �nica op��o cir�rgica vi�vel para salvaguarda do membro superior. A decis�o de recorrer a esta t�cnica foi tomada ap�s anteriores tentativas frustradas de trombectomia e r�fia simples da art�ria braquial. A aterosclerose in situ foi identificada como etiologia subjacente � isquemia dos membros superiores no paciente jovem em quest�o, um achado raro em pacientes jovens sem fatores de risco conhecidos.

A isquemia aguda dos membros superiores constitui um desafio cl�nico e cir�rgico e requer interven��o imediata para evitar consequ�ncias graves para o paciente.

Palavras-chave: les�es isqu�micas; Trombose arterial aguda; Bypass subcl�vio-braquial; Revasculariza��o; doen�a ateroscler�tica.

 

Introducci�n

La isquemia aguda se refiere a una disminuci�n repentina de la perfusi�n de una extremidad, comprometiendo su viabilidad y dura normalmente menos de dos semanas(1). Las causas de la isquemia aguda en la extremidad superior son muy variadas, incluyendo patolog�as emb�licas, ateroesclerosis, oclusiones aneurism�ticas, enfermedades de los peque�os vasos, trauma y enfermedades relacionadas con el desfiladero tor�cico. Los signos y s�ntomas de la isquemia aguda incluyen dolor intenso, disminuci�n de la temperatura, parestesias, palidez y ausencia de pulso(2).

Durante el examen inicial, se debe determinar el origen arterial o venoso del fen�meno isqu�mico, adicionalmente, establecer cualquier morbilidad relacionada con el espasmo de los vasos y definir la simetr�a o asimetr�a de la patolog�a(3). La enfermedad arterial oclusiva en la extremidad superior suele localizarse en la arteria subclavia o axilar y es causada por ateroesclerosis, sobre todo en el origen de la arteria subclavia izquierda. El aneurisma de la arteria axilar y el s�ndrome de desfiladero tor�cico tambi�n pueden causar obstrucci�n arterial aguda en el miembro superior. La embolia digital puede originarse en el coraz�n o en las arterias subclavia, braquial o axilar, o puede ser causada por lesiones en la arteria radial o cubital durante un cateterismo(4,5).

Un diagn�stico diferencial entre trombosis y embolia es crucial, ya que el tratamiento es diferente. La trombosis generalmente requiere una reconstrucci�n arterial, mientras que la embolia requiere anticoagulaci�n y fibrinolisis. La reconstrucci�n arterial puede ser mediante un bypass o angioplastia. La angioplastia es menos invasiva pero tiene una tasa de recurrencia m�s alta que la reconstrucci�n arterial(6,7).

 

Observaci�n cl�nica

Paciente femenino de 32 a�os, tez blanca, sin antecedentes patol�gicos previos de relevancia cl�nica. Desde 7 d�as previos a la hospitalizaci�n remitida desde otro servicio de cirugia vascular, la paciente presenta dolor intenso en el miembro superior derecho, frialdad, palidez, �lceras digitales distales en pulpejos del 4 y 5 dedos, cianosis en el 3 dedo, y ausencia de pulsos braquiales, radiales y ulnares, adem�s, de ondas monof�sicas de flujo doppler puls�til (Fig 1a). La paciente fue ingresada en un hospital terciario donde se lleva a cabo estudio de trombofilia y s�ndrome de anticuerpo antifosfolip�dico con resultados normales. Mediante eco Duplex se confirma el diagn�stico de oclusi�n arterial aguda.

 

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Figura 1. Isquemia cr�tica del miembro superior derecho a) Paciente previo a la intervenci�n b) 1 mes despu�s de la intervenci�n c) 6 meses despu�s de la intervenci�n quir�rgica.

 

A las 48 horas de hospitalizaci�n, la paciente fue sometida a una tromboembolectom�a braquial con rafia de arteria braquial, pero su estado empeor� despu�s de la operaci�n con dolor, frialdad y cianosis. La paciente abandon� el hospital con medicaci�n analg�sica y antiagregaci�n plaquetaria con ASS 75mg QD. Posteriormente, en nuestro centro de Cirug�a Vascular se realiz� un bypass extraanat�mico desde la arteria subclavia derecha segmento supraclavicular hasta el tercio distal de arteria braquial con un injerto de safena reversa, ya que no fue posible el uso de pr�tesis PTFE y terap�utica endoluminal debido a la isquemia cr�tica, con un buen resultado y cura total de lesiones digitales (Fig 2). Tras los controles los postquir�rgicos (Fig 1b y 1c), la paciente recibi� medicaci�n antiplaquetaria de por vida al ser dada de alta.

 

Figura 2. Bypass carotideo subclavio en el miembro superior.

 

 

 

Discusi�n

 

La isquemia aguda del miembro representa una emergencia m�dica que puede resultar en una p�rdida del mismo(8). La isquemia aguda se presenta com�nmente en miembros inferiores de pacientes de edad avanzada(1), sin embargo, estas son raras en miembros superiores y en personas j�venes. Las �lceras digitales en las manos pueden ser un indicador de vasoespasmos y alteraciones isqu�micas severas del miembro superior relacionadas con oclusiones arteriales, ateroembolismo o trauma(9).

En este estudio de caso, la paciente present� una oclusi�n arterial aguda en su miembro superior derecho y fue sometida inicialmente a una tromboembolectom�a braquial. Sin embargo, a pesar del tratamiento, el cuadro cl�nico de la paciente empeor� y no se obtuvieron los resultados esperados. Este caso resalta la importancia de una evaluaci�n detallada y personalizada para cada paciente con oclusi�n arterial aguda. La decisi�n de realizar un bypass extraanat�mico con un injerto de safena reversa demostr� ser una soluci�n efectiva y adecuada para la paciente, ya que permiti� la restauraci�n del flujo sangu�neo y la cura de las lesiones tr�ficas en su mano derecha.

Es importante destacar que cada caso debe ser evaluado individualmente y que la elecci�n del tratamiento adecuado depender� de la causa subyacente de la isquemia, la gravedad del cuadro cl�nico y la salud general del paciente(10). En este sentido, es fundamental un enfoque personalizado y una evaluaci�n detallada para garantizar el mejor resultado cl�nico posible.

En estos casos, la revascularizaci�n del miembro es de suma importancia para prevenir la p�rdida de viabilidad y evitar consecuencias graves, como la necrosis y la gangrena(11). El tratamiento puede incluir un bypass desde la arteria subclavia con vena safena reversa, que permitir� reestablecer el flujo sangu�neo y mejorar la perfusi�n en el miembro afectado. La realizaci�n de una intervenci�n quir�rgica de esta naturaleza debe ser considerada de forma inmediata para maximizar las posibilidades de �xito. Este es un caso raro y at�pico de isquemia aguda en un miembro superior sin ninguna causa obvia como: trauma vascular, s�ndrome de desfiladero tor�cico braquial o enfermedad del col�geno. La decisi�n de realizar un bypass de la arteria subclavia con vena safena reversa se tom� debido al cuadro de inestabilidad hemodin�mica y la falta de perfusi�n distal del miembro, comprometiendo la viabilidad del mismo.

El caso demuestra la importancia de una atenci�n integral y un enfoque individualizado en la evaluaci�n y tratamiento de pacientes con oclusi�n arterial aguda, as� como la importancia de un seguimiento a largo plazo para prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es importante seguir investigando y evaluando los casos similares para entender mejor las causas subyacentes de la isquemia aguda y determinar los mejores tratamientos para preservar la viabilidad y funcionalidad de los miembros afectados.

 

Referencias

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