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Paciente de 46 a�os con s�ndrome �lgico articular cefaleico edematoso cr�nico afebril: a prop�sito de un caso

 

46-year-old patient with chronic afebrile edematous cephalic joint pain syndrome: a case report

 

Paciente de 46 anos com s�ndrome de dor articular cef�lica edematosa cr�nica afebril: relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: pedroalexanderjapaguzman@gmail.com

 

Ciencias de la Educaci�n

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 39 de diciembre de 2023 *Aceptado: 10 de enero de 2024 * Publicado: �20 de febrero de 2024

        I.            Investigador Independiente, Ecuador.

      II.            Investigador Independiente, Ecuador.

   III.            Investigador Independiente, Ecuador.

   IV.            Investigador Independiente, Ecuador.

     V.            Investigador Independiente, Ecuador.

   VI.            Investigador Independiente, Ecuador.

 

 

 

Resumen

La artritis reumatoide es un tipo de poliartritis cr�nica la cual se caracteriza por presentar una inflamaci�n sinovial persistente con destrucci�n y deformidad articular.�� Afecta m�s al sexo femenino, con una relaci�n mujer: hombre de 3:1. Puede iniciarse en cualquier �poca de la vida, siendo su pico m�ximo de incidencia entre los 30 y 60 a�os. Objetivo general presentar un caso cl�nico de artritis reumatoide en una paciente de 46 a�os con antecedentes personales de hipotiroidismo diagnosticado hace 5 a�os. M�todos Revisi�n retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia cl�nica perteneciente a una paciente de 46 a�os de edad, que acude por consulta externa al servicio de Medicina Interna por presentar dolor articular, cefalea y edema durante el mes de marzo del 2023 en el Hospital Cl�nica Abenda�o, en resultados los gl�bulos blancos disminuidos confirmando una leucopenia transitoria secundaria, adem�s de un factor reumatoide elevado, con vitamina D disminuida, una eosinofilia y neutrofilia, estos hallazgos m�s los s�ntomas presentados por la paciente nos confirman una artritis reumatoide con un Das28 de 5,79 que nos indica una actividad de la enfermedad grave. Conclusiones A trav�s de los hallazgos en los ex�menes complementarios se establece como diagn�stico definitivo una artritis reumatoide con una leucopenia transitoria secundaria� a� enfermedade� de� Base.

Palabras clave: Artritis reumatoide; Dolor articular: Entumecimiento; Cefalea.

 

Abstract

Rheumatoid arthritis is a type of chronic polyarthritis which is characterized by persistent synovial inflammation with joint destruction and deformity. It affects the female sex more, with a female:male ratio of 3:1. It can begin at any time of life, with its peak incidence being between 30 and 60 years of age. General objective to present a clinical case of rheumatoid arthritis in a 46-year-old patient with a personal history of hypothyroidism diagnosed 5 years ago. Methods Retrospective, descriptive and cross-sectional review of a medical history belonging to a 46-year-old patient, who attended the Internal Medicine service for outpatient consultation due to joint pain, headache and edema during the month of March 2023 at the Hospital Cl�nica. Abenda�o, in results the white blood cells decreased confirming a secondary transient leukopenia, in addition to a high rheumatoid factor, with decreased vitamin D, eosinophilia and neutrophilia, these findings plus the symptoms presented by the patient confirm rheumatoid arthritis with a Das28 of 5 .79 which indicates serious disease activity. Conclusions Through the findings in the complementary examinations, rheumatoid arthritis with transient leukopenia secondary to the underlying disease was established as a definitive diagnosis.

Keywords: Rheumatoid arthritis; Joint pain: Numbness; Headache.

 

Resumo

A artrite reumat�ide � um tipo de poliartrite cr�nica caracterizada por inflama��o sinovial persistente com destrui��o e deformidade das articula��es. Afeta mais o sexo feminino, com propor��o mulher:homem de 3:1. Pode iniciar em qualquer �poca da vida, sendo seu pico de incid�ncia entre 30 e 60 anos de idade. Objetivo geral apresentar um caso cl�nico de artrite reumatoide em paciente de 46 anos com hist�ria pessoal de hipotireoidismo diagnosticado h� 5 anos. M�todos Revis�o retrospetiva, descritiva e transversal da hist�ria cl�nica de um doente de 46 anos, que compareceu ao servi�o de Medicina Interna para consulta ambulatorial por dores articulares, cefaleias e edemas durante o m�s de mar�o de 2023 no Hospital Cl�nica . Abenda�o, nos resultados os leuc�citos diminu�ram confirmando uma leucopenia transit�ria secund�ria, al�m de um fator reumat�ide elevado, com diminui��o da vitamina D, eosinofilia e neutrofilia, esses achados somados aos sintomas apresentados pelo paciente confirmam a artrite reumat�ide com um Das28 de 5 0,79, o que indica atividade de doen�a grave. Conclus�es Pelos achados nos exames complementares, estabeleceu-se como diagn�stico definitivo artrite reumatoide com leucopenia transit�ria secund�ria � doen�a de base.

Palavras-chave: Artrite reumat�ide; Dor nas articula��es: Dorm�ncia; Dor de cabe�a.

 

Introducci�n

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad sist�mica autoinmune, cr�nica que afecta principalmente a las articulaciones diartrodiales, caracterizada por la hipertrofia de la membrana sinovial, destrucci�n osteocartilaginosa, deformidad articular y por un impacto adverso sobre la calidad de vida de los pacientes. Esta enfermedad se presenta principalmente en mujeres, con un pico de incidencia entre la tercera y cuarta d�cada de vida y su prevalencia ha sido estimada en 1%. La etiolog�a de la AR es multifactorial y su expresi�n podr�a obedecer a una combinaci�n de aspectos inmunol�gicos, endocrinol�gicos, medioambientales y gen�ticos. La AR presenta manifestaciones cl�nicas a nivel articular caracterizadas por: artralgias, rigidez, inflamaci�n y pudiendo llevar al desarrollo de deformidades. As� mismo se acompa�a de manifestaciones extraarticulares tales como: astenia, p�rdida de peso, anemia y n�dulos reumatoideos. El compromiso pulmonar y cardiaco, son menos frecuentes. El diagn�stico se establece ante la presencia de poliartritis sim�trica persistente, compromiso principalmente de articulaciones de manos y pies y la exclusi�n de otro tipo de artropat�as. La presencia de alteraciones paracl�nicas, son de gran ayuda como, la elevaci�n del Factor reumatoide, anticuerpos antip�ptido citrulinado, VSG y PCR; as� como la disminuci�n de la hemoglobina.  

 

Objetivos espec�ficos

�         Relacionar la cl�nica del paciente, los ex�menes complementarios tanto de laboratorio como de imagen, y diagn�sticos diferenciales con el diagn�stico definitivo del paciente.

�         Establecer si la paciente cumple con los criterios de diagn�stico para Artritis Reumatoide.

�         Comprobar que el diagn�stico definitivo de la paciente tenga como debut una elevaci�n del factor reumatoide y un DAS 28 acompa�ado de artralgias, rigidez, e inflamaci�n.

 

M�todos

Revisi�n retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia cl�nica de una paciente de 46 a�os, que acudi� a consulta externa por Artritis Reumatoide durante el mes de marzo del 2023 en el Hospital Cl�nica Abenda�o.

Resumen� de historia cl�nica

Paciente de sexo femenino de 46 a�os de edad, fumadora ocasional, diagnosticada con hipotiroidismo desde hace 5 a�os, tratada con Eutirox (levotiroxina) de 50 mg/d�a V.O. Fibromialgia desencadenada por fiebre reum�tica sin tratar. Operaci�n ocular l�ser hace 15 a�os ocasion�ndole resequedad de c�rnea derecha se administra colirio 3 veces/d�a. Refiere que hace tres meses presenta fatiga y debilidad generalizada, sequedad en la boca, contracturas musculares en t�rax posterior desde la tercera v�rtebra cervical hasta la sexta v�rtebra tor�cica, la cual evolucion� a rigidez y dolor a nivel del cuello con cefalea progresiva irradiada tipo opresiva occipital de intensidad leve-moderada la cual se intensifica por estr�s, e impide la realizaci�n de tareas diarias, la misma que cede al acostarse colocando dos almohadas para descansar. Adem�s, presenta dolor bilateral progresivo en las articulaciones de las falanges de miembro superior e inferior, y a nivel de las rodillas que llega a un dolor insoportable el cual se agrava por la noche impidiendo la conciliaci�n del sue�o, esto con un edema leve, tibio de (++/++++), tambi�n presenta dificultad para movilizar los miembros superiores. Por lo cual acude a esta casa de salud.

H�bitos patol�gicos: 

�         Tabaquismo hace dos a�os refiere tres unidades diarias, actualmente fuma ocasionalmente.

�         Hipotiroidismo hace 5 a�os tratado con Eutirox (levotiroxina 50 mg/d�a V�a oral).

Examen f�sico

Signos vitales

�         PA: 110/80 mmHg

�         FC: 122 lpm

�         FR: 20 rpm

�         T� axilar: 37 �C

�         SatO2: 97% con FiO2 (21%)

Medidas antropom�tricas

�         Peso:  65,1 Kg

�         Talla: 1,72 m

�         IMC:  21.7 Kg/m2: Normopeso

Examen som�tico general

�         Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.

�         Glasgow: 15/15

o    Respuesta ocular: 4

o    Respuesta verbal: 5

o    Respuesta motora: 6

�         H�bito constitucional:  Mediol�neo

�         Llenado capilar: 3 segundos 

�         Fascies psico-expresiva: �lgica.

�         Piel, faneras y tejido celular subcut�neo: Edema localizado en los dedos de miembros superiores e inferiores. (++/++++)

�         Ojos: Ojo derecho con pupila isoc�rica fotorreactiva, conjuntiva reseca, esclera irritada.

�         O�dos: Conducto auditivo externo permeable, membrana timp�nica �ntegra.

�         Nariz: Caracter�sticas normales.

�         Boca: Mucosas orales h�medas. Orofaringe no congestiva.

Ex�men f�sico regional: cuello

�         Rigidez nucal; con dolor y dificultad a la lateralizaci�n, adenopat�as palpables en  gl�ndula tiroides IIB.

Ex�men f�sico regional: t�rax

Aparato respiratorio

T�rax anterior

Inspecci�n

• T�rax est�tico: Sim�trico, de caracter�sticas normales.
• T�rax din�mico: Respiraci�n costal superior, superficial de ritmo y amplitud respiratoria normal.

Palpaci�n 

• Elasticidad, sensibilidad y expansibilidad normal.

Percusi�n 

• Normal

Auscultaci�n 

• Normal

T�rax posterior

Inspecci�n

• T�rax est�tico: Sim�trico, de caracter�sticas normales.
• T�rax din�mico: Respiraci�n costal superior, superficial de ritmo y amplitud respiratoria normal.

Palpaci�n 

• Contracturas musculares desde la tercera v�rtebra cervical hasta la sexta v�rtebra tor�cica

Percusi�n 

• Normal

Auscultaci�n 

• Normal

Aparato cardiovascular

• Ruidos card�acos:

�  R1 Y R2 normofon�ticos y sincr�nicos con el pulso radial. No soplos.

• Pulsos:
• Popl�teos: 3/3
• Tibiales posteriores: 3/3
• Pedios: 3/3

Ex�men f�sico regional: abdomen

Inspecci�n: 

• Abdomen plano sin presencia de cicatrices

Auscultaci�n: 

• Ruidos hidroa�reos normales de frecuencia, tono e intensidad,� 24� por minuto.�

Percusi�n: 

• Normal.

Palpaci�n: 

• Piel caliente y seca. Sin dolor a la palpaci�n superficial y profunda
• Murphy (-), Mc Burney (-) y Blumberg (-)

Ex�men f�sico regional: regi�n lumbar 

• Sim�trica, sin presencia de lesiones ni cicatrices.
• Pu�o percusi�n: negativa 

Ex�men f�sico regional: extremidades

Exploraci�n del sistema motor

Fuerza muscular

•  DERECHO

• Miembro superior derecho:4/5
• Miembro inferior derecho:4/5

• IZQUIERDO

• Miembro superior izquierdo: 4/5
• Miembro inferior izquierdo:4/5

Edema con f�vea, localizado en:

• Miembros inferiores ++/4 
• Miembros superiores ++/4

Das 28

Medida de la actividad de la enfermedad DAS28-PCR. Articulaciones dolorosas: 28 / Articulaciones inflamadas: 22 / Prote�na C reactiva en mg/l: 8 / Salud global: 70 / Puntuaci�n: 7.01 Actividad de la enfermedad grave.

Evoluci�n intrahospitalaria- anal�tica y ex�menes complementarios

Posterior al ingreso de la paciente, se le realizaron los siguientes ex�menes de laboratorio: biometr�a hem�tica: gl�bulos blancos, 3270 disminuidos confirmando una leucopenia; un descenso de neutr�filos 1050 present�ndose una neutropenia lo que confirma un proceso viral versus� autoinmunitario ; eosin�filos 62 disminuidos ocasionando una eosinopenia; el VSG, 28 se encuentra elevado lo que significa que existe una inflamaci�n; Inmunoqu�mica: tiroglobulina, 3.75 ng/mL se encuentra normal lo que descarta c�ncer de tiroides; Vitamina D, 14.76 ng/mL disminuida; factor reumatoideo cuantitativo, 245.8 UI/mL confirmando artritis reumatoide.

Tambi�n se solicit� un Anti p�ptido citrulinado, 93.10 U/mL el cual se encuentra elevado caracter�stico de artritis reumatoide. En el clearance de creatinina 92 ml-kg-min, se encuentra normal, por lo que se descartan enfermedades renales.

En la ecograf�a de tiroides se evidencia l�bulo derecho no homog�neo por presencia de n�dulo hipoecog�nico en polo inferior, m�s cuatro quistes coloides tipo 1 el de mayor di�metro de 1,9 mm; y l�bulo izquierdo no homog�neo por presencia de dos quistes coloides tipo 1 el de mayor di�metro de 1.2 mm, confirmando un TI-RADS 2.

Tabla 1: Biometr�a hem�tica

Par�metros	Resultados	Valores de referencia
Gl�bulos blancos	3270	4400 - 11300 mm3
Neutr�filos	1050	2000 - 8000 mm3
Linfocitos	1660	1000 - 4400 mm3
Monocitos	329	80 - 880 mm3
Eosin�filos	62	80 - 440 mm3
Bas�filos	29	0 - 110 mm3
Ig	9
Neutr�filos	32.1	50.0 - 70.0 %
Linfocitos	34.8	20.0 - 45.0 %
Monocitos	6.9	2.0 - 11.0 %
Eosin�filos	1.3	1.0 - 3.0 %

 

 

 

 

 

Bas�filos %	0.6	0.0 - 2.0%
Ig %	0.2
Recuento de g. rojos	4750	4000 - 5400
Hemoglobina	13.2	12.0 - 15.0 g/dL
Hematocrito	38.8	35.0 - 49.0 %
Volumen corpuscular medio	81.7	76.0 - 95.0 fl
Hb corpuscular medio	27.8	26.0 - 32.0 pg
Conc. Hb corpuscular media	34.0	30.0 - 35.0 g/dL
Plaquetas	290	150 - 450
Volumen medio plaquetario	9.6	10.0 - 14.0
Vsg 1 h	28	0 - 10 mm/hora

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 2: Qu�mica cl�nica

Par�metros	Resultados	Valores de referencia
Glucosa basal	103 mg/dl	70.00-110.00
Creatinina	0.78 mg/dl	0.50- 1.20
Sgot/ast	15 u/l	0.00 - 32.00
Sgpt/alt	10 u/l	0.00 - 32.00
CPK	47 U/L	30 - 135

 

 

 

 

 

 

Tabla 3: Perfil metabolismo f�rrico

Par�metros	Resultados	Valores de referencia
Hierro s�rico	36 ug/dL	37.00 - 145.00
Transferrina	257 mg/dL	200.000 - 360.000
�ndice de sat. de trans	11.0 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vitamina b 12	324 pg/mL	192-982
�cido f�lico	32.9 ng/mL	3.0 - 17.0
Vitamina d (oh)	14.76 ng/mL	> 30
Factor reumatoideo	245.8 UI/mL	0.0 � 14.0 UI/mL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 5: Estudios especiales

Tabla 6: Infecciosas

 

Tabla 7: Uroan�lisis

 

 

*Im�genes tomadas de: Caso� Cl�nico Clinica Abenda�o.� Loja - Ecuador

Fig 1: Clearance de creatinina

Fig 2: Ecograf�a de tiroides

*Im�genes tomadas de: Caso� Cl�nico Clinica Abenda�o.� Loja � Ecuador

 

Diagn�stico

• Hipotiroidismo controlado
• Fibromialgia
• Artritis reumatoide das� 28� 7.1 actividad� severa.
• Leucopenia transitoria secundaria.
• Disminuci�n de vitamina D

 

Tratamiento posterior al diagn�stico definitivo

• Hidroxicloroquina: 200 mg / 24 h por las noches 
• Metotrexato: 15 mg V.O una� vez a la semana.
• �cido f�lico: 5 mg V.O 1 tabletas cada 24h
• Raquiferol: 40000 UI/10 ml 1 ampolla cada mes 
• Prestat: 75 mg por via oral cada �24 h por las noches

 

Discusi�n

Seg�n el American College of Rheumatology la artritis reumatoide es la forma m�s com�n de artritis autoinmune. Afecta a m�s de 1.3 millones de estadounidenses. Alrededor del 75% de los pacientes con artritis reumatoide son mujeres. De hecho, entre el 1 y el 3% de las mujeres pueden padecer artritis reumatoide en su vida. La enfermedad comienza con mayor frecuencia entre los 30 y 50 a�os. Sin embargo, la artritis reumatoide puede comenzar a cualquier edad.

En Ecuador un estudio anal�tico, realizado por la Universidad de Cuenca, observacional de corte transversal en 265 pacientes que acudieron a consulta externa de reumatolog�a del Hospital IESS-Cuenca, seg�n los resultados, el g�nero m�s frecuente fue el femenino con el 83,8% de los casos, la media de la edad fue de 55,8 � 12,6 a�os, ubic�ndose la mayor�a de pacientes en un rango de edad de 51 a 65 a�os, adem�s de un tiempo de evoluci�n de la enfermedad de 12,8 � 9,4 a�os; as� mismo se evidencio que las mujeres tienen mayor incidencia en padecer  artritis reumatoide, la cual se caracteriza por la presencia de  dolor e inflamaci�n  en la articulaci�n del c�bito y del radio con los huesos del carpo; y las articulaciones de las manos y los pies. (Carlos, 2017)

Analizando la sintomatolog�a de cefalea, dolor articular, edema, rigidez y fatiga referida por la paciente de sexo femenino de 46 a�os de edad hemos establecido un posible s�ndrome �lgico articular edematoso cr�nico afebril. Para lo cual instauramos como posibles diagn�sticos diferenciales:

�         La osteoporosis: Es una patolog�a que se caracteriza por la disminuci�n de la densidad de la masa �sea, por ello se presenta inicialmente con un dolor articular, acompa�ado de microfracturas, fracturas vertebrales, aplastamientos vertebrales y por ende el signo de la espalda encorvada. Es frecuente en mujeres a partir de los 40 a�os de edad. Cl�nicamente la paciente los signos y s�ntomas m�s frecuentes de una osteoporosis que son las fracturas y el signo de la espalda encorvada, la� misma que� no� es la cl�nica de� la paciente.

�         Lupus eritematoso sist�mico: Enfermedad inflamatoria ocasionada cuando el sistema inmunol�gico ataca a sus propios tejidos. Afecta con mayor preferencia a mujeres, se caracteriza por dolores articulares, edema, cefalea, fatiga, eritema en mariposa, ara�as vasculares, alopecia, fiebre, derrame pleural y pericarditis. La paciente presenta cefalea, dolor articular, edema y fatiga. Para descartar un lupus eritematoso sist�mico, se deberian realizar pruebas de anticuerpos ANA y ANTI- DNA de doble cadena,� por lo tanto, descartamos la enfermedad� y� la� misma que� no� es la cl�nica de� la paciente,� no� cumple criterios.�

 

�         Artritis reumatoide: Es una enfermedad inflamatoria cr�nica que afecta a las articulaciones, comprendidas las de las manos y los pies. Se presenta dolor articular, edema, rigidez y fatiga. Confirmamos el diagn�stico debido a que los resultados de la prueba del factor reumatoide son elevados, adem�s de que en la inmunoqu�mica se refleja una disminuci�n de la vitamina D, acompa�ada de una eosinopenia y neutropenia en la biometr�a hem�tica, la prueba VSG, y ANTI CCP evidencian valores elevados. Todas estas pruebas son usadas para confirmar un diagn�stico de AR. Adem�s, seg�n los Criterios 2010 del Colegio Americano de Reumatolog�a y la Liga Europea contra el Reumatismo para la clasificaci�n de la AR: se confirma una AR y no otras enfermedades reum�ticas como lupus eritematoso sist�mico, s�ndrome de Sj�gren, espondiloartritis, osteoartritis y otras. Y la medida de la actividad de la enfermedad DAS28-PCR. articulaciones dolorosas: 28 / articulaciones inflamadas: 22 / Prote�na C reactiva en mg/l: 8 / salud global: 70 / con una puntuaci�n: 7.01, lo que nos da como resultado que la actividad de la enfermedad es grave. �

 

Agradecimiento

De manera especial a la paciente que nos concedi� el respectivo permiso para el an�lisis y presentaci�n del caso, al personal de salud del Cl�nica Abenda�o, por permitirnos la revisi�n del caso cl�nico detallado, y al Dr. Cristian Galarza m�dico internista, diabet�logo y docente de la carrera de Medicina por ser gu�a en la presentaci�n del presente caso.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ning�n conflicto de intereses

 

Conclusiones

• La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria cr�nica de car�cter autoinmune�� se manifiesta en edades comprendidas entre los 35 y 50 a�os, aunque puede aparecer a cualquier edad, afectando a las mujeres tres veces m�s que los hombres; en la mayor�a de los casos produce destrucci�n articular progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Con frecuencia tiene manifestaciones extraarticulares en las que puede resultar afectado cualquier �rgano o sistema.
• Las articulaciones principalmente afectadas en AR son las peque�as como las de las manos y los pies, pero tambi�n puede presentarse en articulaciones grandes tales como hombros y rodillas.
• En este caso dentro de los factores predictivos para artritis reumatoide tenemos aquellos ligados al paciente como su sexo (femenino) y aquellos ligados a la enfermedad tales como el dolor, inflamaci�n articular, rigidez matutina, elevaci�n de VSG, PCR y ANTI CCP en conjunto con afectaci�n extraarticular en los que se incluye la anemia que presenta la paciente.
• En base al examen de inmunoqu�mica realizada al paciente se pudo valorar el factor reumatoide que se encuentra elevado que junto a la cl�nica presentada se concluye un diagn�stico definitivo de artritis reumatoide.
• La prueba de DAS -28 se ha consolidado como variable fundamental para la valoraci�n de artritis reumatoide y es el principal par�metro utilizado para establecer decisiones terap�uticas en esta enfermedad; en el caso de nuestra paciente tenemos una puntuaci�n: 7.01 dando como resultado una actividad de la enfermedad grave.

 

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).