����������������������������������������������������������������������������������

 

 

Comparaci�n entre el uso de anestesia total intravenosa con opioides y sin opioides en la prevenci�n del dolor post quir�rgico en paciente sometido a colecistectom�a laparosc�pica

 

Comparison between the use of total intravenous anesthesia with opioids and without opioids in the prevention of post-surgical pain in a patient undergoing laparoscopic cholecystectomy

 

Compara��o entre o uso de anestesia venosa total com e sem opioides na preven��o da dor p�s-cir�rgica em paciente submetido � colecistectomia laparosc�pica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: ricardomartinezm87@hotmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 30 de diciembre de 2023 *Aceptado: 03 de enero de 2024 * Publicado: �02 de febrero de 2024

 

      I.          M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

    II.          M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

  III.          M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

  IV.          M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

 

Resumen

La anestesia total intravenosa es una t�cnica de anestesia general en la cual se administra por v�a intravenosa, exclusivamente, una combinaci�n de medicamentos en ausencia de cualquier agente anest�sico inhalado, incluido el �xido nitroso.� En los �ltimos a�os la anestesia libre de opioides ha constituido una alternativa m�s a las t�cnicas tradicionales de anestesia general. Con la exclusi�n de este grupo de f�rmacos se evitan los m�ltiples efectos adversos y complicaciones asociados al mismo. Sobre el uso de opioides existen estudios en donde se ha referido el desarrollo de tolerancia e hiperalgesia aguda en el postoperatorio, complicando el internamiento de los pacientes, incrementando los costos y d�as de estancia hospitalaria.

Palabras Clave: anestesia total intravenosa; �xido nitroso; opioides; tolerancia; hiperalgesia aguda.

 

Abstract

Total intravenous anesthesia is a general anesthesia technique in which a combination of medications is administered exclusively intravenously in the absence of any inhaled anesthetic agent, including nitrous oxide. In recent years, opioid-free anesthesia has constituted another alternative to traditional general anesthesia techniques. By excluding this group of drugs, the multiple adverse effects and complications associated with it are avoided. Regarding the use of opioids, there are studies that have reported the development of tolerance and acute hyperalgesia in the postoperative period, complicating the hospitalization of patients, increasing costs and days of hospital stay.

Keywords: total intravenous anesthesia; nitrous oxide; opioids; tolerance; acute hyperalgesia.

 

Resumo

A anestesia intravenosa total � uma t�cnica de anestesia geral na qual uma combina��o de medicamentos � administrada exclusivamente por via intravenosa, na aus�ncia de qualquer agente anest�sico inalado, incluindo �xido nitroso. Nos �ltimos anos, a anestesia sem opioides constituiu outra alternativa �s t�cnicas tradicionais de anestesia geral. Ao excluir este grupo de medicamentos, evitam-se os m�ltiplos efeitos adversos e complica��es a ele associados. Em rela��o ao uso de opioides, h� estudos que relatam o desenvolvimento de toler�ncia e hiperalgesia aguda no p�s-operat�rio, dificultando a interna��o dos pacientes, aumentando custos e dias de interna��o.

Palavras-chave: anestesia intravenosa total; �xido nitroso; opioides; toler�ncia; hiperalgesia aguda.

 

Introducci�n

El dolor postoperatorio es una variante del dolor agudo; es uno de los peor tratados, pudiendo durar horas o d�as, produce ansiedad y angustia. Condiciona comportamientos posteriores ante una nueva intervenci�n. Tradicionalmente su tratamiento ha sufrido limitaciones y carencias y en muchas ocasiones lo han considerado normal. La deficiencia o ausencia de analgesia va a producir efectos delet�reos en el paciente a nivel respiratorio, cardiovascular y sistema neuroendocrino.

El trauma quir�rgico y el dolor causan una respuesta endocrina que incrementa la secreci�n de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estr�s. Tambi�n se produce taquicardia, hipertensi�n, disminuci�n del flujo sangu�neo regional, alteraciones de la respuesta inmune, hiperglicemia, lip�lisis y balance nitrogenado negativo. Todo esto juega un importante papel en la morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio.

En la actualidad nos enfrentamos a una crisis mundial por el uso de opioides. Raz�n por la que cada vez es m�s complicado el manejo adecuado del dolor. El empleo y prescripci�n excesivos de opioides durante y posterior a las cirug�as contribuyen a esta crisis. Secundario a esto, se presentan la hiperalgesia y tolerancia a los opioides. Existen reportes en donde se document� el desarrollo de tolerancia aguda a los opioides e incluso se reportaron cambios en el �rea de la herida con hiperalgesia, encontr�ndose que no s�lo aumentaba el �rea, sino que tambi�n el riesgo de desarrollar dolor cr�nico a los 3, 6 y 9 meses posteriores, secundario a la aplicaci�n de dosis elevadas de opioide.

 

DESARROLLO

La anestesia general

Es un estado reversible e inducido, caracterizado por hipnosis, amnesia, analgesia, par�lisis neuromuscular y antinocicepci�n. Condiciones necesarias para realizar la intubaci�n endotraqueal que permita, posteriormente, las condiciones �ptimas para realizar un procedimiento quir�rgico, teniendo como prop�sito mantener la estabilidad fisiol�gica del organismo. Es un proceso din�mico e interactivo, en donde se debe determinar qu� concentraci�n del f�rmaco anest�sico se requiere para alcanzar un efecto determinado, evitando la sobre o infradosificaci�n. Emery N. Brown, Laura A. Santa Cruz SS. 2019. �

 

La anestesia total intravenosa

En la que se administran f�rmacos exclusivamente por v�a endovenosa, en ausencia de agentes inhalatorios, se ha convertido en una t�cnica popular desde hace relativamente poco tiempo que, junto con los avances en modelos farmacocin�ticos y la tecnolog�a en los sistemas de infusi�n, aunado a un mejor control de la profundidad anest�sica, la convierten en una t�cnica sencilla y a la vez segura para el paciente (Cata JP, Corrales G, Speer B, Owusu-Agyemang P. 2019).

 

Analgesia postoperatoria

El control del dolor postoperatorio debe de estar vinculado en primera instancia a brindar una mejor calidad de atenci�n hospitalaria lo que implica un adecuado tratamiento. Es importante destacar que dicho tratamiento debe ser precoz y eficaz, debiendo mantenerse los d�as que sean necesarios, de acuerdo al tipo de cirug�a y al umbral doloroso de cada paciente. La analgesia perioperatoria pretende evitar la sensibilizaci�n central y perif�rica, as� como la amplificaci�n del mensaje nociceptivo producido por la agresi�n quir�rgica (Cata JP, Corrales G, Speer B, Owusu-Agyemang P. 2019).

La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos:

• Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).
• Postoperatorio mediato (24-72 horas).
• Postoperatorio tard�o (mayor de 72 horas).

 

Los opioides

�Son una clase de medicamentos utilizados para reducir el dolor. Incluyen analg�sicos disponibles legalmente a trav�s de una receta m�dica, as� como drogas ilegales tales como la hero�na (Emery N. Brown, Laura A. Santa Cruz SS. 2019). �

Los analg�sicos recetados que son opioides incluyen:

• Hidrocodona (Vicodin) y oxicodona (OxyContin, Percocet)
• Oximorfona (Opana)
• Morfina (Kadian, Avinza)
• code�na
• Fentanilo

El fentanilo es un poderoso analg�sico opioide sint�tico prescrito para el dolor. Es similar a la morfina, pero es 50 a 100 veces m�s potente.

 

Riesgos y efectos secundarios de los analg�sicos opioides recetados 

Los opioides recetados se pueden usar para tratar un dolor moderado a intenso y con frecuencia se recetan despu�s de una cirug�a o herida, as� como para padecimientos de salud como el c�ncer. En a�os recientes, ha habido un aumento dram�tico en la aceptaci�n y el consumo de opioides recetados para el tratamiento del dolor cr�nico no canceroso, como el dolor de espalda o la osteoartritis (Emery N. Brown, Laura A. Santa Cruz SS. 2019). �

Para muchas personas, estos medicamentos mejoran la calidad de vida y la capacidad de funcionamiento. Sin embargo, existen riesgos significativos por su uso inadecuado, adicci�n, sobredosis y muerte para quienes consumen los medicamentos.
Una persona puede sufrir una sobredosis con opioides recetados. Una sobredosis de opioides ocurre cuando una persona usa suficiente cantidad de medicamento para producir s�ntomas que amenazan la vida, o que causan la muerte (Escalona Belmonte JJ, Romero Molina S, Sep�lveda Haro E, Malo Manso A, Guerrero Orriach JL. 2021).

 Cuando las personas padecen una sobredosis de un medicamento opioide, su respiraci�n se desacelera o se detiene. Esto puede reducir la cantidad de ox�geno que llega al cerebro, pudiendo resultar en un coma, da�o cerebral permanente o muerte.

Adem�s de estos riesgos, el consumo de opioides recetados puede tener una serie de efectos secundarios, incluso cuando se tomen seg�n las indicaciones:

• Tolerancia: una persona podr�a necesitar una dosis mayor del medicamento para obtener el mismo nivel de alivio del dolor.
• Dependencia f�sica: una persona sufre s�ntomas de abstinencia cuando se suspende el medicamento.
• Incremento de la sensibilidad al dolor
• Estre�imiento
• N�useas, v�mitos y boca seca
• Adormecimiento y mareos
• Confusi�n
• depresi�n
• Bajos niveles de testosterona que pueden reducir el deseo sexual, la energ�a y la fuerza.
• Comez�n y sudoraci�n

Los opioides, a veces llamados narc�ticos, son un tipo de medicamentos. Incluyen analg�sicos fuertes recetados como la oxicodona, hidrocodona, fentanilo y tramadol. Tambi�n es un opioide la hero�na, una droga ilegal.

En general, los opioides recetados para aliviar el dolor son seguros cuando se toman por un tiempo corto y seg�n lo indicado por su profesional de la salud. Sin embargo, quienes los toman tienen riesgo de trastorno por consumo de opioides y una sobredosis. Estos riesgos aumentan cuando hay un uso indebido de los opioides. El uso indebido puede incluir tomar m�s de la dosis recetada o tomarla m�s seguido, usarla para drogarse o tomar los opioides de otra persona.

 

Anestesia total intravenosa con opioides

Los opioides constituyen la piedra angular para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, especialmente para aquellos procedimientos que causan dolor moderado a severo. En la escalera analg�sica tenemos el segundo y el tercer pelda�o para ellos, de acuerdo a su potencia analg�sica. En el segundo pelda�o de la escalera analg�sica tenemos los opioides d�biles, los cuales se utilizan para el tratamiento del dolor moderado. Este grupo est� representado por medicamentos como: code�na, dextropropoxifeno, tramadol, nalbufina, butorfanol y buprenorfina (Gil Mart�n A, Moreno Garc�a M, S�nchez Rubio J, Molina Garc�a T. 2020).

Estos f�rmacos tienen efecto techo, tambi�n pueden producir efecto flash, lo cual podr�amos definir como una sensaci�n agradable de bienestar, que puede conducir a la administraci�n del medicamento para fines no analg�sicos. Los opioides en general pueden administrarse por diferentes v�as, sin embargo, en el tratamiento del dolor postoperatorio es frecuente su uso endovenoso y por v�a epidural, para lo cual existen presentaciones libres de conservantes para este fin. El tercer pelda�o de la escalera analg�sica est� representado por los opioides fuertes, bloqueos centrales y perif�ricos. El opioide potente m�s utilizado en analgesia postoperatoria es la morfina en infusi�n continua, bolos o en analgesia controlada por el paciente (PCA) (Escalona Belmonte JJ, Romero Molina S, Sep�lveda Haro E, Malo Manso A, Guerrero Orriach JL. 2021).

La naloxona

Es un antagonista puro que revierte los efectos de los opioides, se utiliza en bolos de 0,1 mg cada 2 minutos hasta conseguir el efecto deseado. Para revertir el prurito o las n�useas y v�mitos por la administraci�n de opioides espinales, la dosis es de 0,4 mg en 250 mL de suero salino a 10 mL/h. Morfina La morfina es el prototipo de opioide y el f�rmaco con el que se comparan otros analg�sicos. Su inicio de la analgesia es r�pido, con un efecto m�ximo que se produce en 20 minutos cuando se administra por v�a intravenosa. Tiene una vida media de eliminaci�n de dos a tres horas, aunque su acci�n analg�sica es de 4-5 horas (Escalona Belmonte JJ, Romero Molina S, Sep�lveda Haro E, Malo Manso A, Guerrero Orriach JL. 2021).

 

Hidromorfona

�Es un agonista opioide semisint�tico que tiene un inicio de acci�n ligeramente m�s r�pido en comparaci�n con la morfina, con un efecto m�ximo en tan solo 10 minutos cuando se administra por v�a i.v. y una vida media m�s corta (2,4 horas) que la morfina. La potencia de la hidromorfona es aproximadamente de cuatro a seis veces mayor que la de la morfina.

 

Fentanilo

Es un derivado sint�tico de la morfina aproximadamente 100 veces m�s potente y m�s liposoluble que esta, lo que provoca un inicio de acci�n m�s r�pido (2 minutos) y un intervalo m�s corto para alcanzar el efecto m�ximo (4 minutos). Su vida media de eliminaci�n es de 2-4 horas. El fentanilo no libera histamina y, por lo tanto, puede preferirse en presencia de inestabilidad hemodin�mica o broncoespasmo. La dosificaci�n recomendada es intravenosa: de 25 mcg-50 mcg cada 5 minutos para el dolor moderado tras cirug�a ambulatoria; y 50 mcg-100 mcg cada 2-5 minutos hasta el alivio del dolor para el dolor moderado a intenso. En la UCI, el fentanilo se administra com�nmente como una infusi�n i.v. continua para proporcionar analgesia en pacientes con ventilaci�n mec�nica. La administraci�n de fentanilo durante m�s de 5 d�as puede estar asociada con la deposici�n del f�rmaco en el tejido adiposo y la sedaci�n prolongada. El uso de infusiones de fentanilo en dosis altas (10 mcg/kg/hora) se ha relacionado con el desarrollo de hiperalgesia inducida por opioides. Adem�s, la administraci�n intraoperatoria de fentanilo en dosis altas se ha asociado con el desarrollo de tolerancia aguda (Escalona Belmonte JJ, Romero Molina S, Sep�lveda Haro E, Malo Manso A, Guerrero Orriach JL. 2021).

Meperidina

�La meperidina se usa solo para el tratamiento a corto plazo del dolor agudo. La meperidina reduce el umbral de convulsiones y puede tener un efecto disf�rico, por lo que no se recomienda para dosis repetidas. Est� contraindicado para pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa. Tiene una tasa m�s lenta de metabolismo en los ancianos y en pacientes con insuficiencia hep�tica y renal, lo que puede conducir a su acumulaci�n y de su metabolito activo normeperidina, que puede causar convulsiones, por ello se desaconseja su administraci�n en perfusi�n continua y PCA (Escalona Belmonte JJ, Romero Molina S, Sep�lveda Haro E, Malo Manso A, Guerrero Orriach JL. 2021).

 

Tramadol

Es un agonista d�bil del receptor m, y gran parte de su mecanismo de acci�n es debido a la inhibici�n en la recaptaci�n de noradrenalina y serotonina, por lo cual es efectivo en dolor neurop�tico y nociceptivo. La dosis en analgesia postoperatoria es de 50 mg-100 mg cada 6 horas, sin sobrepasar los 400 mg/d�a. Pueden aparecer n�useas y v�mitos, mareo, somnolencia, sequedad de mucosas y estre�imiento como efectos secundarios m�s frecuentes. Administraci�n intratecal de opioides Los opioides pueden administrarse tambi�n a nivel espinal. El inicio de la analgesia y su duraci�n dependen de la lipofilicidad o hidrofilicidad relativa del f�rmaco y de su transporte dentro del l�quido cefalorraqu�deo (LCR). Los opioides administrados por v�a intratecal act�an principalmente sobre los receptores m en la sustancia gelatinosa de la asta dorsal de la m�dula espinal al suprimir la liberaci�n de neurop�ptidos excitadores de las fibras nerviosas (tipo C). Se administran peque�as dosis intratecales de morfina (0,1 mg-0,2 mg) o fentanilo (10 mcg-20 mcg) asociados a anest�sicos locales. La morfina intratecal alcanza su m�ximo efecto en 45 minutos y dura entre 18 y 24 horas (Escalona Belmonte JJ, Romero Molina S, Sep�lveda Haro E, Malo Manso A, Guerrero Orriach JL. 2021).

 

Efectos secundarios de opioides

Todos los opioides comparten efectos secundarios comunes. Estos incluyen somnolencia, depresi�n del control del tronco encef�lico del impulso respiratorio, retenci�n urinaria, y n�useas y v�mitos debido a la estimulaci�n directa de la zona de activaci�n del quimiorreceptor. La liberaci�n de histamina a menudo sigue a la administraci�n de morfina y puede producir enrojecimiento, taquicardia, hipotensi�n, prurito y broncoespasmo. El tr�nsito gastrointestinal disminuye con la administraci�n prolongada, lo que provoca estre�imiento e �leo en muchos pacientes; se cree que este efecto refleja la uni�n a los receptores opioides locales en el intestino. La metilnaltrexona, un antagonista de los opioides que no atraviesa la barrera hematoencef�lica, puede disminuir los efectos secundarios de los opioides mediados por la periferia, mientras mantiene los efectos analg�sicos centrales (Gil Mart�n A, Moreno Garc�a M, S�nchez Rubio J, Molina Garc�a T. 2020).

 

Anestesia total intravenosa libre de opioides

Los pilares de la anestesia general comprenden varios aspectos: hipnosis, amnesia, analgesia, relajaci�n muscular, control sobre el sistema nervioso aut�nomo y un adecuado cuidado de la homeostasis. Para lograrlos se han empleado hist�ricamente varios agentes farmacol�gicos desde el �ter, �xido nitroso, agentes halogenados, pasando por la anestesia balanceada donde se combina la t�cnica inhalatoria con un opioide, la anestesia total intravenosa, hasta la anestesia libre de opioides; la cual, en los �ltimos a�os, surgi� en un intento por disminuir los efectos adversos de este grupo farmacol�gico (Ghiringhelli J, Fuentes R, O'Reilly P. 2020).

Los fen�menos de hiperalgesia o tolerancia aguda han sido investigados durante los �ltimos a�os. Es sabido que la administraci�n de opioides puede generarlos e incrementar las necesidades analg�sicas posoperatorias (Mulier J. 2017).

 

Analg�sicos menores (no opi�ceos)

Se utilizan varios tipos de medicamentos como parte de un enfoque multimodal analg�sico. El objetivo es lograr un control superior del dolor al tiempo que reduce la dosis y los efectos secundarios de cada clase particular de medicamento (Ghiringhelli J, Fuentes R, O'Reilly P. 2020).

 

AINE e inhibidores de la ciclooxigenasa (cox)-2

En el arsenal terap�utico para el tratamiento del dolor se encuentran los f�rmacos AINE, a los que se les reconoce un papel fundamental en el tratamiento del dolor agudo, y son considerados una opci�n de primera l�nea en el tratamiento del dolor leve a moderado. El mecanismo de acci�n, com�n a todo el grupo de los AINE, es la inhibici�n de la enzima COX, responsable de la s�ntesis de prostaglandinas a partir del �cido araquid�nico. Existen dos isoformas de esta enzima (COX-1 y COX-2) cuyas diferencias estructurales casi son imperceptibles; sin embargo, su papel fisiol�gico es muy diferente. La principal diferencia estriba en que la COX-1 es una enzima �constitutiva� en casi todos los tejidos, pero fundamentalmente en el ri��n y en el tracto gastrointestinal, mientras que la COX-2 es inducible, parece manifestarse en algunas c�lulas bajo el efecto inductor de determinados est�mulos, como, por ejemplo, los mediadores de la inflamaci�n (Melia U, Gabarron E, Agust� M, Souto N, Pineda P, Fontanet J, et al. 2020).

En comparaci�n con la administraci�n exclusiva de opioides, el tratamiento con AINE asociados a estos reduce el consumo de opioides y sus efectos secundarios, la intensidad del dolor, las n�useas y los v�mitos y la sedaci�n. Se ha demostrado que la administraci�n postoperatoria de AINE orales reduce el requerimiento de morfina en 10 mg en las primeras 24 horas. Por ello, los AINE pueden ser parte de un r�gimen analg�sico multimodal tambi�n como complemento de otras modalidades, como la analgesia regional. Por v.o., las dosis recomendadas son las siguientes: ibuprofeno (400 mg cada 4-6 horas), diclofenaco (50 mg cada 8 horas) y dexketoprofeno (50 mg cada 12 horas) (Ghiringhelli J, Fuentes R, O'Reilly P. 2020).

 

�El metamizol

Es un f�rmaco analg�sico, antipir�tico y espasmol�tico de la familia de las pirazolonas que se suele incluir en el grupo de los AINE, si bien act�a inhibiendo la prostaglandinsintetasa, y no la COX. Se administra por v�a i.v. a dosis de 2 g/8 h en infusi�n lenta. Es menos gastrolesivo y no tiene efecto antiagregante. Sus efectos secundarios m�s frecuentes son la hipotensi�n, las reacciones al�rgicas y la agranulocitosis. Melia U, Gabarron E, Agust� M, Souto N, Pineda P, Fontanet J, et al. 2020.

 

Paracetamol

El paracetamol es un f�rmaco analg�sico y antipir�tico que act�a inhibiendo un tipo de ciclooxigenasas a nivel cerebral denominado COX-3. A nivel central tambi�n act�a sobre la v�a serotonin�rgica (aumentando la concentraci�n de serotonina y disminuyendo los receptores 5-HT2) y sobre la v�a noradren�rgica aumentando sus concentraciones a nivel del sistema nervioso central. Se puede administrar por v�a rectal, oral e intravenosa, y esta �ltima es la que tiene un inicio de efecto m�s r�pido y predecible (5 a 10 minutos). La preparaci�n i.v. disponible es significativamente m�s costosa que el acetaminofeno oral, sin embargo, la administraci�n de paracetamol i.v. se ha asociado con una menor duraci�n de la estancia hospitalaria y menores costos hospitalarios, en comparaci�n con el paracetamol oral. Cuando es posible la administraci�n oral y se emplea analgesia multimodal, esta v�a no es inferior a la administraci�n intravenosa de paracetamol para el tratamiento del dolor postoperatorio. La adici�n de paracetamol (i.v. u oral) a la morfina solo o asociado a AINE despu�s de una cirug�a mayor como complemento de una analgesia multimodal, ha demostrado una disminuci�n estad�sticamente significativa en el uso de morfina despu�s de la operaci�n. Melia U, Gabarron E, Agust� M, Souto N, Pineda P, Fontanet J, et al. 2020.

 

Ketamina

La ketamina es un inhibidor no competitivo reversible del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA) y tambi�n act�a en los receptores opioides �, receptores monoamin�rgicos, receptores de �cido g- aminobut�rico, entre otros. Puede usarse en dosis subanest�sicas en el per�odo perioperatorio, generalmente en pacientes cuyo dolor puede ser dif�cil de manejar con opioides solos, ya sea debido a un procedimiento quir�rgico muy doloroso o debido a la tolerancia o dependencia de los opioides. La ketamina tambi�n puede ser �til para los pacientes con mayor riesgo de depresi�n respiratoria relacionada con los opioides. El uso cl�nico de la ketamina est� limitado por su potencial para causar alucinaciones y un estado mental disociativo.

La terapia con ketamina para el tratamiento del dolor perioperatorio generalmente se inicia intraoperatoriamente con una dosis en bolo de 0,3 mg/kg i.v.-0,5 mg/kg i.v. seguida de una infusi�n de 0,1 mg/kg/hora-0,5 mg/kg/hora que debe suspenderse una hora antes del fin de la intervenci�n. Ha demostrado una reducci�n en el consumo total de opioides y un aumento en el tiempo hasta el primer analg�sico en intervenciones dolorosas (cirug�a tor�cica, abdominal y ortop�dicas mayores), pero no demostr� efectividad para cirug�a asociada con dolor leve, como la amigdalectom�a o la cirug�a dental. A nivel postoperatorio el beneficio de agregar ketamina a PCA con opioides est� menos establecido. La ketamina tambi�n puede desempe�ar un papel en la prevenci�n y el tratamiento de los s�ndromes de dolor cr�nico postoperatorio, pero no se ha establecido el r�gimen de dosis efectivo. Fabela Barrag�n JA, Mille Loera JE, Alvarado P�rez J, Garc�a Velasco O, Cuellar Guzm�n LF. 2020. �

 

 

Lidoca�na

�La lidoca�na i.v. puede ser �til como parte de una estrategia de dolor multimodal, especialmente en cirug�a abdominal en adultos, cuando las t�cnicas de anestesia regional no son posibles y siempre que no exista contraindicaci�n (bloqueo de rama o insuficiencia hep�tica o renal). Algunos estudios han demostrado una disminuci�n del �leo postoperatorio con mejor control analg�sico. Un r�gimen com�nmente utilizado incluye un bolo inicial (1,5 mg/kg i.v.-2 mg/kg i.v.) seguido de una infusi�n (1,5 mg/kg/hora i.v.-3 mg/kg/hora i.v.), que puede continuarse despu�s de la operaci�n a una dosis m�s baja. A pesar de su uso extendido, la literatura sobre los efectos beneficiosos de la lidoca�na perioperatoria no es concluyente en t�rminos de recuperaci�n gastrointestinal, las n�useas postoperatorias, el consumo de opioides o el dolor postoperatorio. Fabela Barrag�n JA, Mille Loera JE, Alvarado P�rez J, Garc�a Velasco O, Cuellar Guzm�n LF. 2020. �

 

Sulfato de magnesio

El magnesio es un antagonista del receptor NMDA que ha demostrado ser un adyuvante eficaz para la reducci�n del requerimiento de opi�ceos. Ha demostrado su efectividad tanto en bolo como los reg�menes de infusi�n continua, y, si bien el r�gimen �ptimo no ha sido determinado, habitualmente de recomienda un bolo inicial de 50 mg/kg seguido de una perfusi�n de 15 mg/kg/ min. El uso de magnesio por v�a i.v. perioperatorio reduce el consumo de opioides hasta un 2 % y las puntuaciones de dolor en las primeras 24 horas despu�s de la operaci�n, sin efectos adversos graves. Cuando se administra magnesio por v�a i.v. asociado a un r�gimen de ketamina intraoperatoria disminuye el consumo de morfina en el postoperatorio en un 30 %, con mejores puntuaciones de sue�o y satisfacci�n, pero sin disminuir las puntuaciones de dolor. A pesar de ello, el uso de magnesio no est� extendido como parte de un r�gimen de control del dolor agudo postoperatorio. Fabela Barrag�n JA, Mille Loera JE, Alvarado P�rez J, Garc�a Velasco O, Cuellar Guzm�n LF. 2020. �

 

Dexametasona

La administraci�n de 8 mg de dexametasona es eficaz para la prevenci�n de n�useas y v�mitos postoperatorios (NVPO) sin observarse un aumento de las infecciones. Los efectos beneficiosos de la dexametasona para el dolor postoperatorio aparecen �nicamente cuando esta se administra a altas dosis (>0,1 mg/kg i.v.) pues reduce el dolor postoperatorio y el consumo de opioides. Sin embargo, los datos sobre la seguridad de la dexametasona profil�ctica no son concluyentes y los beneficios de los corticosteroides en el entorno postoperatorio deben equilibrarse con riesgos potenciales significativos (infecci�n de la herida quir�rgica, hiperglucemia e inmunosupresi�n). Por estas razones, los corticosteroides no suelen ser parte de la atenci�n analg�sica perioperatoria. Dexmedetomidina La dexmedetomidina estimula selectivamente los receptores a-2 y produce efectos analg�sicos, sedantes y ansiol�ticos. La dosis de administraci�n intraoperatoria de 0,2 mcg/kg/h0,8 mcg/kg/h asociada a opioides provoca un potente efecto analg�sico y ha demostrado disminuir los requerimientos de opioides en el postoperatorio. Hay que tener en cuenta que produce un aumento de incidencia de hipotensi�n y bradicardia. Fabela Barrag�n JA, Mille Loera JE, Alvarado P�rez J, Garc�a Velasco O, Cuellar Guzm�n LF. 2020. ��

 

Anticonvulsivos-gabapentinoides

Los medicamentos anticonvulsivos, como la gabapentina y la pregabalina, son efectivos en el tratamiento de los dolores neurop�ticos cr�nicos y tambi�n se han utilizado en el entorno agudo. Se utilizan como parte del control multimodal del dolor para pacientes que ya lo est�n tomando, pacientes que toman opioides cr�nicos antes de la cirug�a y pacientes con condiciones de dolor cr�nico, como neuropat�a preexistente. En estas situaciones, la pauta de administraci�n es de una �nica dosis de 600 mg-1200 mg por v.o. para gabapentina y de 150 mg-300 mg para pregabalina administrados 1-2 horas antes de la intervenci�n. La dosis �ptima y el n�mero de dosis de gabapentina no se han determinado, y al ser disponibles solo por v.o., su uso se encuentra limitado en el postoperatorio inmediato. Las publicaciones m�dicas sobre la eficacia de la gabapentina para el control del dolor postoperatorio no son concluyentes. Los estudios apoyan un papel complementario de estos agentes en el tratamiento del dolor postoperatorio, aunque con una incidencia significativa de sedaci�n y mareos y un grado variable de beneficio.

 

La colecistectom�a laparosc�pica

Es el tratamiento primordial de la enfermedad biliar benigna, en donde el dolor contin�a siendo la principal queja en el per�odo postoperatorio, causando estancias hospitalarias y readmisiones prolongadas. En los pacientes sometidos a colecistectom�a laparosc�pica bajo Anestesia Total Intravenosa libre de opioides es significativamente menor el dolor postoperatorio comparado con las pacientes sometidas a colecistectom�a laparosc�pica bajo anestesia total intravenosa con opioides. Ghiringhelli J, Fuentes R, O'Reilly P. 2020.

La anestesia total intravenosa libre de opioides en pacientes sometidas a colecistectom�a laparosc�pica los estudios encontrados no muestran diferencia cl�nica en la analgesia postoperatoria, comparada con la anestesia con opioides. Por lo tanto, no se recomienda en este tipo de cirug�a la anestesia con opioides ya que s�lo se expone a los efectos adversos de �stos, sin mostrar menor intensidad de dolor en el postoperatorio que la anestesia libre de opioides. Ghiringhelli J, Fuentes R, O'Reilly P. 2020.

 

CONCLUSION

�El dolor agudo postoperatorio presenta una elevada prevalencia (25 %-50 %) tras una cirug�a con ingreso hospitalario. Su correcto manejo es de vital importancia, pues el dolor agudo mal controlado incrementa el riesgo de efecto adversos, retrasa la recuperaci�n y favorece el desarrollo de dolor cr�nico. Los opioides son el tratamiento m�s utilizado para el dolor postoperatorio, pero se deben usar con precauci�n. �

Una de las principales bases para la administraci�n o el uso de anestesia total intravenosa con opioides y sin opioides en la prevenci�n del dolor postquir�rgico es la realizaci�n de adecuada titulaci�n y vigilancia. Una estrategia �ptima para la analgesia multimodal consiste en maximizar el uso de analg�sicos no opioides para reducir la exposici�n del paciente a los opioides. Los opioides proporcionan una analgesia potente y r�pida cuando se administran por v�a parenteral. Estos medicamentos pueden administrarse tambi�n por v�a intramuscular (i.m.), subcut�nea (s.c.), transd�rmica y transmucosa. Los opioides intravenosos m�s utilizados para el tratamiento del dolor postoperatorio son la morfina, la hidromorfona y el fentanilo.

Sobre el uso de opioides existen estudios en donde se ha referido el desarrollo de tolerancia e hiperalgesia aguda en el postoperatorio, complicando el internamiento de los pacientes, incrementando los costos y d�as de estancia hospitalaria. La anestesia libre de opioides por medio de infusiones de Dexmedetomidina, Lidoca�na, Propofol y Ketamina brinda una mejor analgesia postoperatoria y menos efectos secundarios en comparaci�n con el uso de opioides. Siendo el objetivo primario la comparaci�n de la analgesia postoperatoria de la anestesia libre de opioides versus la anestesia con opioides en pacientes sometidos a colecistectom�a laparosc�pica.

Dada la marcada variabilidad farmacocin�tica que existe entre los pacientes que reciben analgesia, es necesario hacer cambios a fin de optimizar el confort con un m�nimo de sedaci�n.

 

Referencias

Mulier J. Anestesia libre de opioides: �un cambio de paradigma? Revista Espa�ola de Anestesiolog�a y Reanimaci�n. 2017 [acceso: 09/09/2020];64(8):427-30.

Ghiringhelli J, Fuentes R, O'Reilly P. Anestesia libre de opioides en hemicolectom�a abierta derecha extendida. Reporte de un caso y revisi�n. Revista Chilena de Anestesia. 2020 [acceso: 12/12/2020];49(6):893-903.

Ledowski T. Objective monitoring of nociception: a review of current commercial solutions. Br J Anaesth. 2019 [acceso: 09/09/2020];123(2):e312-21.

Melia U, Gabarron E, Agust� M, Souto N, Pineda P, Fontanet J, et al. Comparison of the qCON and qNOX indices for the assessment of unconsciousness level and noxious stimulation response during surgery. J Clin Monit Comput. 2017 [acceso: 12/12/2020];31(6):1273-81.

Julien Marsollier F, Rachdi K, Caballero MJ, Ayanmanesh F, Vacher T, Horlin AL, et al. Evaluation of the analgesia nociception index for monitoring intraoperative analgesia in children. Br J Anaesth. 2018 [acceso: 12/12/2020];121(2):462-8.

Fabela Barrag�n JA, Mille Loera JE, Alvarado P�rez J, Garc�a Velasco O, Cuellar Guzm�n LF. De la anestesia convencional a la anestesia libre de opioides. Rev Mex Anest. 2017 [acceso: 12/12/2020];40(S1):126-8.

Mu�oz Ram�n JM, Galv�n Guijo B. Tolerancia aguda e hiperalgesia inducida por m�rficos en una paciente polintervenida. Med Intensiva. 2013 [acceso: 09/09/2020];37(5):366-7.

Gil Mart�n A, Moreno Garc�a M, S�nchez Rubio J, Molina Garc�a T. Hiperalgesia asociada al tratamiento con opioides. Revista de la Sociedad Espa�ola del Dolor. 2014 [acceso: 09/09/2020];21(5):259-69.

Malo Manso A, D�az Crespo J, Escalona Belmonte JJ, Romero Molina S, Cruz Ma�as J, Guerrero Orriach JL, et al. Impacto de la anestesia libre de opioides en cirug�a bari�trica. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2020 [acceso: 12/12/2020];43(1):51-6.

Escalona Belmonte JJ, Romero Molina S, Sep�lveda Haro E, Malo Manso A, Guerrero Orriach JL. Narcolepsy and opioid-free anesthesia: a review and case report. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2021 [acceso: 12/04/2020];68(3):165-70.

Soto G, Naranjo Gonz�lez M, Calero F. Intravenous lidocaine infusion. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2018 [acceso: 12/12/2020];65(5):269-74.

Ram�rez-Villag�mez JA, Ram�rez-Villag�mez JA. Efecto de la t�cnica anest�sica y el uso de opioides en la funci�n inmune del paciente quir�rgico oncol�gico. Anestesia en M�xico. 2018 [acceso: 21/08/2021];30(1):35-40.

Bakan M, Umutoglu T, Topuz U, Uysal H, Bayram M, Kadioglu H, et al. Opioid-free total intravenous anesthesia with propofol, dexmedetomidine and lidocaine infusions for laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, double-blinded study. Brazilian Journal of Anesthesiology (Eng Ed). 2015 [acceso: 09/09/2020];65(3):191-9.

P�rez Atilano TA, Olvera Romo J. Anestesia libre de opioides: revisi�n y reporte de un caso. Lux M�dica. 2016 [acceso: 09/09/2020];11(33):29-36.

Abad Gurumeta A, Ripoll�s Melchor J, Casans Franc�s R, Calvo Vecino JM. Monitorizaci�n de la nocicepci�n, �realidad o ficci�n? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017 [acceso: 09/09/2020];64(7):406-14.

Jensen EW. New findings and trends for depth of anesthesia monitoring. Korean J Anesthesiol. 2018 [acceso: 12/12/2020];71(5):343-4.

Alam A, Juurlink DN. The prescription opioid epidemic: an overview for anesthesiologists. Can J Anaesth. 2016;63:61.

Aubrun F, Mazoit JX, Riou B. Postoperative intravenous morphine titration. Br J Anaesth. 2012; 108 (2):193-201.

Buis�n Garrido F. Anestesiolog�a y Reanimaci�n. Una gu�a pr�ctica. Madrid: Ar�n; 2014. p.579-92.

Hudcova J, McNicol E, Quah C, Lau J, Carr DB. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 200618;(4):CD003348.

Mariano E, Fishman S. Management of acute perioperative pain. En: Crowley M (Ed.). Uptodate. Recuperado el 18 de junio de 2019.

Montes A, Aguilar JL, Benito MC, Caba F, Margarit C. Management of postoperative pain in Spain: a nationwidesurvey of practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61(5):480-91.

Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012. 116:248-73.

Wu CL, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet. 2011;377(9784):2215-25.

Zhang J, Ho KY, Wang Y: Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: A meta-analysis. Br J Anaesth. 2011;106:454-62.

Emery N. Brown, Laura A. Santa Cruz SS. Multimodal General Anesthesia in Practice. McMahon Publ. 2019;49�59.

Johnson KB. Advantages, Disadvantages, and Risks of TIVA/TC. Springer. 2017;621� 31.

Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O, Biswas A, Cook TM, Costello A, et al. Guidelines for the safe practice of total intravenous anaesthesia (TIVA): Joint Guidelines from the Association of Anaesthetists and the Society for Intravenous Anaesthesia. Anaesthesia. 2019;74(2):211�24.

Cata JP, Corrales G, Speer B, Owusu-Agyemang P. Postoperative acute pain challenges in patients with cancer. Best Pract Res Clin Anaesthesiol [Internet]. 2019;33(3):361�71.

Kaye AD, Patel N, Bueno FR, Hymel B, Vadivelu N, Kodumudi G, et al. Effect of Opiates , Anesthetic Techniques , and Other Perioperative Factors on Surgical Cancer Patients. Ochsner J. 2014;14:216�28.

Kim R. Anesthetic technique and cancer recurrence in oncologic surgery: unraveling the puzzle. Cancer Metastasis Rev. 2017;36(1):159�77.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).