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Avances en el Tratamiento del Vitiligo: Una Revisin Actualizada
Advances in Vitiligo Treatment: An Updated Review
Avanos no tratamento do vitiligo: uma reviso atualizada
Correspondencia: pattypoaquiza@hotmail.com
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 30 de enero de 2024 *Aceptado: 22 de febrero de 2024 * Publicado: 21 de marzo de 2024
I. Mdica Residente Ministerio de Salud Pblica, Ecuador.
II. Investigador Independiente, Ecuador.
III. Hospital General Docente Ambato, Ecuador.
IV. Investigadora Independiente, Ecuador.
V. Investigadora Independiente, Ecuador.
Resumen
Introduccin: El tratamiento del vitiligo aborda la despigmentacin crnica, buscando frenarla, estabilizar reas afectadas y promover repigmentacin. Opciones incluyen corticosteroides, inhibidores de calcineurina y JAK, anlogos de vitamina D3, junto con terapias fsicas como fototerapia. Es crucial considerar la fase y gravedad de la enfermedad, as como los objetivos del paciente. Adems, el apoyo emocional y educacin son fundamentales para mejorar la calidad de vida de los pacientes, junto con el camuflaje como opcin cosmtica. Los dermatlogos deben abordar tanto las necesidades fsicas como emocionales para brindar un tratamiento integral y mejorar el bienestar general del paciente. Objetivo: Revisar evidencia reciente y relevante sobre las nuevas opciones teraputicas disponibles para el tratamiento del vitiligo, as como para evaluar la eficacia y seguridad de estas intervenciones en pacientes con esta afeccin. Metodologa: La bsqueda de informacin estuvo enfocada en revistas mdicas certificadas en plataformas digitales como son: PubMed, Elsevier ScienceDirect, Cochrane estableciendo criterios de inclusin y exclusin con el propsito de investigar avances en el tratamiento del vitiligo. Resultados: El vitiligo es un trastorno cutneo crnico que afecta la pigmentacin de la piel. El tratamiento vara y puede incluir opciones mdicas, quirrgicas y cosmticas. La fototerapia es estndar para casos generalizados. En Amrica Latina, la falta de conciencia y tratamiento adecuado destaca la necesidad urgente de mejorar el acceso y la comprensin. Conclusiones: Los avances en el tratamiento del vitiligo destacan la importancia del manejo temprano y personalizado. Aunque se requiere ms investigacin, la estabilizacin de la enfermedad es posible en la mayora de los casos. La colaboracin internacional es esencial para abordar las necesidades insatisfechas, especialmente en Amrica Latina.
Palabras Clave: Vitiligo; corticoides tpicos; fototerapia NB-UVB; JAK.
Abstract
Introduction: The treatment of vitiligo addresses chronic depigmentation, seeking to stop it, stabilize affected areas and promote repigmentation. Options include corticosteroids, calcineurin and JAK inhibitors, vitamin D3 analogues, along with physical therapies such as phototherapy. It is crucial to consider the phase and severity of the disease, as well as the patient's goals. Additionally, emotional support and education are essential to improve the quality of life of patients, along with camouflage as a cosmetic option. Dermatologists must address both physical and emotional needs to provide comprehensive treatment and improve the patient's overall well-being. Objective: To review recent and relevant evidence on the new therapeutic options available for the treatment of vitiligo, as well as to evaluate the effectiveness and safety of these interventions in patients with this condition. Methodology: The search for information was focused on certified medical journals on digital platforms such as: PubMed, Elsevier ScienceDirect, Cochrane, establishing inclusion and exclusion criteria with the purpose of investigating advances in the treatment of vitiligo. Results: Vitiligo is a chronic skin disorder that affects skin pigmentation. Treatment varies and may include medical, surgical and cosmetic options. Phototherapy is standard for generalized cases. In Latin America, the lack of awareness and adequate treatment highlights the urgent need to improve access and understanding. Conclusions: Advances in the treatment of vitiligo highlight the importance of early and personalized management. Although more research is required, stabilization of the disease is possible in most cases. International collaboration is essential to address unmet needs, especially in Latin America.
Keywords: Vitiligo; topical corticosteroids; NB-UVB phototherapy; JAK.
Resumo
Introduo: O tratamento do vitiligo aborda a despigmentao crnica, buscando interromp-la, estabilizar as reas afetadas e promover a repigmentao. As opes incluem corticosterides, inibidores de calcineurina e JAK, anlogos da vitamina D3, juntamente com terapias fsicas como fototerapia. fundamental considerar a fase e a gravidade da doena, bem como os objetivos do paciente. Alm disso, o apoio emocional e a educao so essenciais para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, juntamente com a camuflagem como opo cosmtica. Os dermatologistas devem atender s necessidades fsicas e emocionais para fornecer um tratamento abrangente e melhorar o bem-estar geral do paciente. Objetivo: Rever evidncias recentes e relevantes sobre as novas opes teraputicas disponveis para o tratamento do vitiligo, bem como avaliar a eficcia e segurana destas intervenes em pacientes com esta condio. Metodologia: A busca de informaes foi focada em revistas mdicas certificadas em plataformas digitais como: PubMed, Elsevier ScienceDirect, Cochrane, estabelecendo critrios de incluso e excluso com a finalidade de investigar avanos no tratamento do vitiligo. Resultados: O vitiligo uma doena crnica da pele que afeta a pigmentao da pele. O tratamento varia e pode incluir opes mdicas, cirrgicas e cosmticas. A fototerapia padro para casos generalizados. Na Amrica Latina, a falta de sensibilizao e de tratamento adequado destaca a necessidade urgente de melhorar o acesso e a compreenso. Concluses: Os avanos no tratamento do vitiligo destacam a importncia do manejo precoce e personalizado. Embora sejam necessrias mais pesquisas, a estabilizao da doena possvel na maioria dos casos. A colaborao internacional essencial para responder s necessidades no satisfeitas, especialmente na Amrica Latina.
Palavras-chave: Vitiligo; corticosterides tpicos; Fototerapia NB-UVB; JAK.
Introduccin
El tratamiento del vitiligo aborda un trastorno cutneo crnico caracterizado por la despigmentacin, causada por la destruccin o disfuncin de los melanocitos responsables de producir melanina. Esta afeccin puede afectar varias reas del cuerpo, incluyendo la piel, el cabello y las membranas mucosas, y se estima que afecta a una proporcin significativa de la poblacin mundial, con tasas ms altas en ciertas regiones geogrficas. Aunque la causa exacta del vitiligo no est completamente comprendida, se han propuesto varias teoras, que incluyen factores genticos, autoinmunidad, estrs oxidativo y otros. El vitiligo se clasifica en diferentes tipos, como segmentario y no segmentario, con diversas subcategoras dentro de cada tipo, y se diagnostica principalmente mediante la observacin clnica de las lesiones blancas en la piel, aunque se pueden utilizar herramientas adicionales para casos de diagnstico incierto.
El tratamiento del vitiligo sigue siendo un desafo complejo en dermatologa, con el objetivo de detener la destruccin de los melanocitos, frenar la despigmentacin, estabilizar las reas afectadas, promover la repigmentacin y prevenir recadas. Se discuten diversas opciones de tratamiento, que incluyen terapias mdicas, quirrgicas y cosmticas, as como su eficacia y posibles efectos secundarios. Entre las terapias mdicas, se incluyen corticosteroides tpicos y orales, inhibidores de la calcineurina, inhibidores de JAK, anlogos de la vitamina D3, entre otros. Adems, se exploran opciones quirrgicas, como el trasplante celular, y terapias alternativas, como el uso de medicamentos herbales y tratamientos homeopticos.
En cuanto a las terapias fsicas, se destacan la fototerapia, que incluye el PUVA y el NB-UVB, as como la fototerapia domiciliaria. Tambin se mencionan las terapias con lseres y la crioterapia como opciones efectivas para la despigmentacin. Se subraya la importancia de considerar las diferentes opciones de tratamiento segn la fase y la gravedad de la enfermedad, as como los objetivos del paciente y los posibles riesgos y beneficios de cada intervencin. Adems, se resalta el papel del camuflaje como una modalidad teraputica crucial para mejorar la calidad de vida de los pacientes con vitiligo.
Es fundamental que los dermatlogos no solo se centren en el tratamiento de las lesiones fsicas del vitiligo, sino que tambin aborden las necesidades emocionales y psicolgicas de los pacientes. Proporcionar apoyo emocional, educacin sobre la enfermedad y opciones de tratamiento integral que incluyan opciones mdicas, quirrgicas y cosmticas puede ayudar a mejorar la calidad de vida y el bienestar general de los pacientes con vitiligo.
METODOLOGA
Se realiz una investigacin con el
propsito de explorar los avances en el tratamiento del vitiligo, con nfasis
en nuevas terapias y enfoques clnicos. Para fortalecer esta investigacin con
base en literatura slida y cientfica, se utilizaron estudios cuantitativos,
cualitativos y mixtos publicados en los ltimos 5 aos, que cumplieran con los
criterios de inclusin e informacin relevante. Los datos fueron extrados de
bases de datos acadmicas reconocidas, incluyendo PubMed, Elsevier,
ScienceDirect y Cochrane. La bsqueda de la literatura especifica se apoy con
la aplicacin de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), los principales
descriptores buscados fueron Vitiligo, Tratamiento del vitiligo, Nuevo
tratamiento para el vitiligo, Nuevas terapias para el vitiligo "Vitiligo",
"Vitiligo treatment", "New vitiligo treatment", "New
therapies in vitiligo", en ambos idiomas espaol e ingls,
respectivamente.
DESARROLLO
Vitiligo se define como un trastorno crnico de la piel caracterizado por despigmentacin, donde la destruccin de los melanocitos o su disfuncin en relacin con la produccin de melanina conduce a la formacin de manchas o parches de diferentes formas en la piel, el cabello y en las membranas mucosas. El vitiligo tiende a afectar reas hiperpigmentadas como la cara, las manos, los pezones, las axilas y las regiones inguinales/anogenitales, pero tambin puede afectar codos, rodillas, dedos y muecas. Aunque el vitiligo no afecta la esperanza de vida, tiene un impacto negativo en el bienestar mental de los pacientes, que a menudo sufren estigmatizacin, aislamiento social y problemas psiquitricos. (1)(2)
Epidemiologia
El vitiligo afecta a una proporcin estimada del 0.06% al 2.28% de la poblacin mundial, con tasas ms elevadas en ciertas regiones como frica e India. Por lo general, esta condicin comienza antes de los 30-40 aos, siendo la edad promedio de inicio de 18.9 aos segn un estudio. Adems, se ha observado que el vitiligo se manifiesta a los 28.4 aos en hombres y a los 17.3 aos en mujeres, mostrando una aparicin ms temprana en mujeres que en hombres. Aunque afecta a ambos sexos por igual, algunos estudios sugieren una ligera predominancia femenina, con una relacin de 1.6 mujeres por cada hombre. En estudios epidemiolgicos y observaciones clnicas, se ha encontrado que los adolescentes y la poblacin femenina tienden a acudir ms frecuentemente a consulta mdica debido al impacto social del vitiligo (1)(5)(6)(7)
Los datos epidemiolgicos sobre el vitiligo son escasos y inconsistentes a nivel mundial, especialmente en Amrica Latina. Un anlisis de 103 estudios en 30 pases, incluyendo Brasil y Mxico, mostr que la prevalencia global del vitiligo vara del 0.004% al 9.98%. En Amrica Latina, los estudios comunitarios informaron una prevalencia del 0.4%, mientras que los estudios hospitalarios reportaron un 1.5%. En Mxico, la prevalencia del vitiligo se sita entre el 0.21% y el 4%, y en Brasil entre el 0.04% y el 0.54%. (17)
Impacto social
El vitiligo es una enfermedad crnica de la piel que se caracteriza por la despigmentacin, causada por la destruccin o disfuncin de los melanocitos. Afecta a una proporcin significativa de la poblacin mundial y puede tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, causando emociones como la vergenza, la inseguridad y la depresin. Los pacientes pueden experimentar estigmatizacin y discriminacin, especialmente cuando las lesiones afectan reas visibles del cuerpo. A pesar de la falta de una cura definitiva, existen mltiples opciones de tratamiento mdico, quirrgico y cosmtico disponibles para abordar los sntomas del vitiligo y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es fundamental que los dermatlogos reconozcan la gravedad de la enfermedad y brinden un cuidado integral que considere tanto los aspectos fsicos como los psicolgicos del paciente. (1)(5)(24)
Etiologa y Patogenia
La causa del vitiligo no ha sido completamente esclarecida. Se han sugerido diversas teoras respecto a los factores desencadenantes del trastorno, que incluyen aspectos genticos, estrs oxidativo, autoinmunidad, inflamacin autoinmune, factores neurognicos, desprendimiento de melanocitos (melanocitorragia), apoptosis y una combinacin de varios factores. (1) Se han propuesto diversos mecanismos que podran contribuir a la prdida progresiva de melanocitos, incluyendo tanto el ataque inmunolgico como la degeneracin y el desprendimiento celular. La "teora integrada" sugiere que varios de estos mecanismos podran actuar de manera conjunta en el vitiligo, colaborando para la destruccin de melanocitos y, en ltima instancia, dando lugar a las caractersticas clnicas observadas en esta enfermedad. (4)(6)(8)
Teora autoinmune
La teora autoinmune sugiere que una disfuncin del sistema inmunitario causa la destruccin de los melanocitos en vitiligo, mediante clulas T citotxicas de memoria o autoanticuerpos dirigidos a antgenos de la superficie de los melanocitos. El vitiligo est relacionado con trastornos autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves, as como otras condiciones como la diabetes mellitus. Se necesita ms investigacin sobre la relevancia de estas condiciones, incluyendo la alopecia areata y la artritis reumatoide. (1)
La inmunidad innata y adaptativa juegan roles clave en el vitiligo. En la inmunidad innata, las clulas inmunes se activan tempranamente por seales de estrs liberadas por los melanocitos, involucrando a clulas asesinas naturales y linfocitos innatos tipo 1. Los exosomas, vesculas secretadas por los melanocitos estresados, juegan un papel en la comunicacin con el sistema inmune innato. La protena de choque trmico 70 inducible (HSP70i) es importante en este proceso y una variante mutante de esta protena ha mostrado potencial en el tratamiento del vitiligo. En la inmunidad adaptativa, se han encontrado anticuerpos contra melanocitos en pacientes con vitiligo, aunque estos no son el principal impulsor de la enfermedad. Las clulas T CD8+ citotxicas son responsables de la destruccin de los melanocitos y su presencia se correlaciona con la actividad del vitiligo. La quimiocina CXCL10 juega un papel crtico en la progresin y mantenimiento del vitiligo al reclutar clulas T especficas para los melanocitos a la piel. El conocimiento de estos mecanismos inmunolgicos podra conducir a nuevas terapias para el vitiligo. (6)(8)
Teora Gentica
La teora gentica sugiere que el vitiligo tiene un componente familiar de 0,14% al 20% y un riesgo relativo para los familiares de primer grado entre 7 y 10 veces. Aunque hay una pequea influencia de factores genticos especficos, la mayora de los casos de vitiligo no tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Estudios genticos han identificado varios genes asociados con la enfermedad, muchos de los cuales estn involucrados en la regulacin del sistema inmunitario y de los melanocitos, como el complejo principal de histocompatibilidad (MHC), la enzima convertidora de angiotensina (ACE), la catalasa (CAT), el antgeno leucocitario humano (HLA) y el receptor A de interleucina-2 (IL2RA). (1)(4)(6)
Teora del Estrs Oxidativo
La teora del estrs oxidativo en el vitiligo sugiere que la acumulacin de especies reactivas de oxgeno, como el perxido de hidrgeno (H2O2), dentro de la piel desempea un papel crucial en la destruccin de los melanocitos. Esta acumulacin de H2O2 provoca dao en las mitocondrias de los melanocitos, este dao celular tambin puede activar la respuesta inmune, lo que agrava an ms la destruccin de los melanocitos e incluso los conduce a su muerte (Figura 1). Los pacientes con vitiligo muestran desequilibrios en los marcadores del estado antioxidante, como niveles elevados de sustancias dainas como el malondialdehdo (MDA) y el superxido dismutasa (SOD), y niveles bajos de antioxidantes protectores como la catalasa (CAT) y las vitaminas C y E. Este desequilibrio contribuye al estrs oxidativo y a la destruccin de los melanocitos, lo que resulta en la aparicin de manchas blancas en la piel caractersticas del vitiligo. (1)(4)(6)(8)
Figura 1. Los efectos del estrs oxidativo y la predisposicin gentica en el vitiligo.
Tomado de: AL-smadi, K., Imran, M., Leite-Silva, V. R., & Mohammed, Y. (2023). Vitiligo: A review of aetiology, pathogenesis, treatment, and psychosocial impact. Cosmetics, 10(3), 84. https://doi.org/10.3390/cosmetics10030084
La teora neural del vitiligo sugiere que los terminales nerviosos liberan sustancias neuroqumicas que pueden daar los melanocitos o reducir la produccin de melanina. Adems, esta teora propone que la patognesis del vitiligo est relacionada con el gen de la catalasa, una enzima presente en casi todos los organismos vivos que protege las clulas del dao causado por los radicales de oxgeno. Se ha observado una disminucin en la actividad enzimtica de la catalasa en la piel de pacientes con vitiligo, tanto en las reas afectadas como en las no afectadas. (1)
Teora Bioqumica
La teora bioqumica propone que la acumulacin de metabolitos intermedios txicos de la sntesis de melanina y una defensa inadecuada contra los radicales libres llevan a un exceso de H2O2, causando la destruccin de los melanocitos. Se sugiere que factores genticos, defectos en la estructura y funcin de los melanocitos, y la falta de factores de desarrollo contribuyen al vitiligo. Aunque es ms aceptable que el vitiligo es una enfermedad autoinmune, an hay debate sobre la contribucin relativa de estos mecanismos. El desarrollo de la enfermedad puede depender de factores ambientales. (1)
Clasificacin
El vitiligo puede manifestarse de tres maneras clnicas distintas: segmentario (SV), no segmentario (NSV) mixto/no clasificado, segn la Conferencia de Consenso sobre Problemas Globales de Vitiligo (2012). El vitiligo no segmentario incluye las variaciones como central, generalizado, acrofacial y universal. En algunas revisiones el "vitiligo mixto", en el que SV y NSV coexisten, se clasifica como una variacin de NSV (Tabla 1). (1)(5)(6)(7)
Vitiligo No Segmentario
El vitiligo no segmentario (NSV) es el tipo ms comn de vitiligo, abarcando el 8090% de todos los casos. Se caracteriza por manchas blancas bilaterales, simtricas. Se distingue por la decoloracin en diversas partes del cuerpo, con la expansin continua de las lesiones a reas extensas, reflejando una prdida de melanocitos en la epidermis y los folculos pilosos. NSV incluye varios subtipos, como vitiligo generalizado, acrofacial, universal, ocupacional, puntiforme, hipocrmico, folicular, entre otros. (1)(5)(6)(7)
Vitiligo Segmentario
El vitiligo segmentario se caracteriza por la presencia de una mcula completamente amelantica, no escamosa, de color blanco tiza, con mrgenes distintos y una distribucin unilateral que puede afectar parcial o totalmente un dermatoma, se destaca que el dermatoma ms comnmente afectado es el del nervio trigmino. Con un inicio ms temprano y una menor prevalencia que el vitiligo no segmentario, afecta rpidamente al reservorio de melanocitos foliculares, causando decoloracin del cabello. La cara es el rea ms afectada, seguida del tronco y las extremidades, con una leucotriquia temprana. La enfermedad progresa durante 6 meses a 2 aos antes de estabilizarse sin intervencin. A pesar de aos de estabilidad, pueden producirse recurrencias raras con la aparicin de nuevas lesiones en el mismo segmento o en diferentes ubicaciones corporales, lo que puede llevar a vitiligo mixto. Presenta una respuesta pobre al tratamiento mdico en comparacin con otros subtipos de la enfermedad. (1)(5)(6)
Vitiligo Mixto
El vitiligo mixto (MV) se caracteriza por la coexistencia de vitiligo segmentario y vitiligo no segmentario en el mismo paciente. Esta condicin puede interpretarse como una manifestacin segmentaria superpuesta de un trastorno polignico generalizado, donde la participacin segmentaria ocurre antes de que la enfermedad se generalice y es ms resistente al tratamiento. Las caractersticas clnicas de MV incluyen la ausencia de reas despigmentadas en una distribucin segmentaria al nacer y en el primer ao de vida, as como la exclusin de nevo acrmico mediante lmpara de Wood. Adems, SV precede a NSV con un retraso mnimo de 6 meses, y SV puede afectar al menos el 20% del segmento dermatmico o mostrar una distribucin lineal Blaschko definida. La leucotriquia y los nevus halo al inicio pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de MV en pacientes con SV. (1)(6)
Vitiligo no clasificado
Se caracteriza por la presencia de mculas despigmentadas solitarias con un grado de gravedad de 1. Esto incluye el vitiligo focal, que se caracteriza por mculas blancas aisladas sin una distribucin segmentaria definida, y el vitiligo mucoso, que se presenta cuando solo una mucosa est afectada. (1)(7)
Tabla 1. Clasificacin vitiligo modificada (2023).
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VITILIGO NO SEGMENTARIO (NSV) |
VITILIGO SEGMENTARIO (SV) |
VITILIGO NO CLASIFICADO |
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Generalizado |
Unilateral |
Focal |
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Acrofacial |
Bisegmentario |
Mucoso (aislado) |
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Universal |
Plurisegmentario |
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Mixto |
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Puntiforme |
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Folicular |
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Hipocrmico |
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Ocupacional |
Elaboracin propia.
El vitiligo se diagnostica principalmente mediante la observacin clnica de lesiones blancas amelnicas adquiridas, no descamativas y con bordes distintos en la piel. El uso de una lmpara de Wood puede facilitar la identificacin de reas de despigmentacin que pueden no ser visibles a simple vista. El diagnstico diferencial del vitiligo incluye varias afecciones, como la pitiriasis alba, la micosis fungoide hipopigmentada, la tia versicolor, la hipomelanosis guttata idioptica y otros trastornos despigmentantes (Figura 2). Sin embargo, los expertos recomiendan realizar una evaluacin completa e integral en casos de sospecha abarcando las caractersticas del paciente, de la enfermedad, impacto de la enfermedad, antecedentes familiares, intervenciones previas y actuales. En casos de diagnstico incierto, pueden ser necesarias pruebas adicionales como biopsias de piel y anlisis de sangre. Se recomienda realizar evaluaciones peridicas en caso de trastornos autoinmunes como Anticuerpos antitiroperoxidasa (TPO) y hormona estimulante de la tiroides (TSH). (1)(3)
Figura 2. Diagnostico Diferencial.
Tomado de: Bergqvist, C., & Ezzedine, K. (2020). Vitiligo: A review. Dermatology (Basel, Switzerland), 236(6), 571592. https://doi.org/10.1159/000506103
La evaluacin objetiva del vitiligo se basa principalmente en su extensin, y se utilizan varios instrumentos para ello como el ndice de Puntuacin del rea del Vitiligo (VASI), la Herramienta de Evaluacin del Grupo de Trabajo Europeo sobre el Vitiligo (VETFa), el Puntaje de Extensin del Vitiligo (VES), VE-Splus, la versin reportada por el paciente (SA-VES), as como un sitio web (www.vitiligocalculator.com). Estos instrumentos han demostrado ser fiables y vlidos. (3)
La evaluacin de la actividad del vitiligo se basa en manifestaciones clnicas visibles en la piel, como la despigmentacin confeti, bordes inflamatorios, el fenmeno de Koebner y reas hipocrmicas. Se utiliza el ndice de Signos de Actividad del Vitiligo (VSAS), el Puntaje de Actividad de la Enfermedad del Vitiligo (VDAS) y el Puntaje de Mejora de la Enfermedad del Vitiligo (VDIS) junto con la evaluacin clnica de la evolucin del vitiligo. La fotografa es importante para esta evaluacin. (3)(6)
El vitiligo presenta una carga significativa para los pacientes, incluyendo baja autoestima y estigma percibido, lo que puede impactar su calidad de vida. Es fundamental evaluar la calidad de vida y el impacto de la enfermedad, utilizando escalas especficas como la Escala de Impacto Global del Vitiligo.
Las principales preocupaciones sobre las opciones de tratamiento para el vitiligo se centran en las diferentes fases de la enfermedad, activa e inactiva o estable, y en los criterios de evaluacin empleados para determinar la actividad de la enfermedad (Tabla 2). (7)
Tabla 2. Actividad del Vitiligo.
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Concepto |
Descripcin |
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Rpida propagacin/progresivo |
La aparicin de una cantidad considerable de nuevas manchas y/o un notable aumento en el tamao de las manchas ya existentes durante los ltimos 3 meses. |
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Estable/activo |
Se considera adecuado un lapso de 12 meses, evaluado fotogrficamente, para calificar una lesin como 'estable' en el contexto del tratamiento quirrgico." "Segn la opinin mayoritaria de los expertos, el perodo de 12 meses es el ms adecuado para definir el vitiligo como estable. |
Tomado de: van Geel, N., Speeckaert, R., Taeb, A., Ezzedine, K., Lim, H. W., Pandya, A. G., Passeron, T., Wolkerstorfer, A., Abdallah, M., Alomar, A., Bae, J. M., Bekkenk, M., Benzekri, L., Bhm, M., Eleftheriadou, V., Esmat, S., Ghia, D., Goh, B. K., Grimes, P., Seneschal, J. (2023). Worldwide expert recommendations for the diagnosis and management of vitiligo: Position statement from the International Vitiligo Task Force Part 1: towards a new management algorithm. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV, 37(11), 21732184. https://doi.org/10.1111/jdv.19451
Tratamiento
El abordaje del vitiligo contina siendo uno de los desafos ms complejos en la dermatologa. Idealmente, el enfoque se centrara en detener la destruccin inmunolgica de los melanocitos, frenar la despigmentacin, estabilizar las reas afectadas, promover la repigmentacin y prevenir recadas una vez que se logre la repigmentacin. Los tratamientos se eligen por medio de una toma de decisiones compartida, los objetivos del tratamiento, la actividad y extensin de la enfermedad. El grupo de expertos en vitiligo recomienda en general el tratamiento para la mayora de los pacientes y percibe que los dermatlogos subtratan el vitiligo actualmente. (3)(4)
Los corticosteroides tpicos y orales, los inhibidores de la calcineurina y la fototerapia son terapias comunes para el vitiligo. Las terapias psicosociales, la terapia de despigmentacin, la terapia no tradicional y la terapia quirrgica son otras opciones teraputicas. Dado que generalmente se necesita un curso prolongado, se debe considerar la relacin riesgo-beneficio para cada tratamiento. (8)
Para el vitiligo en etapa activa, se recomienda considerar tratamientos tpicos, fototerapia, y en casos de progresin rpida, tratamiento sistmico. En el vitiligo estable, se contempla un tratamiento de mantenimiento para prevenir recadas, con opciones que incluyen tratamientos tpicos con o sin fototerapia para fomentar la repigmentacin. La intervencin quirrgica se reserva para casos de vitiligo que se han mantenido estables durante al menos 12 meses sin tratamiento. Es crucial discutir la seguridad de todos los tratamientos con el paciente, especialmente en el caso de tratamientos sistmicos, terapias de exposicin a rayos ultravioleta y terapias combinadas. Se sugiere reevaluar el tratamiento cada 3 a 6 meses mediante el uso de fotografas seriadas para monitorear los avances. (3)
Recientemente, se han llevado a cabo esfuerzos para mejorar la repigmentacin del vitiligo utilizando fototerapia en combinacin con otros tratamientos, como la NB-UVB (fototerapia de banda estrecha con luz ultravioleta B) junto con glucocorticoides y los inhibidores tpicos de la calcineurina. La FDA y la EMA han aprobado recientemente la crema de inhibidor tpico JAK, ruxolitinib al 1.5%, como el primer tratamiento para el NSV. Adems, a mediados del 2023 se aprob el dispositivo teraputico RECELL para repigmentar lesiones estables. El sistema utiliza las propiedades regenerativas de la piel del paciente para producir clulas cutneas en aerosol. La evaluacin preliminar mostr una tasa de repigmentacin del 80% en 6 meses y del 100% en un ao. El dispositivo, previamente aprobado para tratar quemaduras trmicas y defectos de piel completa, ahora permite a los mdicos tratar el vitiligo de manera segura y efectiva. (3)(11)(19)
El crisaborol, un inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE)-4, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de enfermedades inflamatorias de la piel como la dermatitis atpica y la psoriasis. Recientemente, se ha informado sobre su uso exitoso en el tratamiento del vitiligo acral, y aqu se presentan dos casos de pacientes con vitiligo facial que no respondieron al tratamiento con corticosteroides tpicos, pero que mostraron mejora significativa despus de recibir crisaborol. (23)
Tratamiento tpico
Corticosteroides tpicos
El efecto teraputico principal de los corticosteroides en el vitiligo es su capacidad para modular e inhibir la inflamacin, lo cual se ha evidenciado mediante una notable disminucin en la infiltracin de linfocitos T CD4+ y CD8+. En el tratamiento del vitiligo, los corticosteroides tpicos (TCS) son recomendados como la primera opcin teraputica cuando la superficie corporal afectada es menor al 3%, especialmente en reas fuera de la cara y en zonas de tratamiento ms limitadas. Sin embargo, tambin pueden ser utilizados como alternativa a los inhibidores tpicos de la calcineurina/inhibidores tpicos de JAK (TIMS) para tratar el vitiligo facial. Se han observado los mejores resultados de repigmentacin en la cara y el cuello. En adultos, se recomienda la aplicacin diaria de TCS de Clase III (betametasona al 0.1%) o Clase IV (clobetasol al 0.05%) durante un perodo de 3 a 6 meses, con una tasa de repigmentacin del 75%. En nios, se pueden utilizar corticosteroides suaves como la mometasona (0.1%) y el aceponato de metilprednisolona (0.1), pero no deben superarse los 4 meses de tratamiento. Segn la opinin de expertos, el riesgo de efectos secundarios locales, como la atrofia cutnea, telangiectasias, hipertricosis, erupciones acneiformes y estras, puede reducirse mediante el uso de un esquema de tratamiento intermitente o alternantes (15 dias), lo que permite perodos de tratamiento ms prolongados. Si despus de 3 a 4 meses de tratamiento continuo no se observa una respuesta satisfactoria, se deben considerar cambios en el tratamiento o la adopcin de modalidades teraputicas adicionales. (1)(4)(9)(10)
Inhibidores tpicos de la calcineurina
Los inhibidores tpicos de la calcineurina (TCI) son inmunomoduladores que han sido aprobados nicamente para tratar la dermatitis atpica. Sin embargo, se pueden recetar fuera de indicaciones especficas como una alternativa a los TCS en el tratamiento del vitiligo. Funcionan al inhibir la calcineurina, una protena proinflamatoria en los linfocitos y las clulas dendrticas que induce la transcripcin de interleucina (IL)-2 y factor de necrosis tumoral-α (TNF-α). Esta accin disminuye la formacin de citocinas e induce la proliferacin de melanocitos y melanoblastos.
Estn indicados para el tratamiento de primera lnea en adultos y nios con vitiligo limitado, especialmente en reas como la cabeza, la cara, el cuello y los pliegues corporales con piel delgada (por ejemplo, regiones inguinales y axilares), se recomienda el uso de TCI como tacrolimus (0.03 o 0.1%) y pimecrolimus (1%). Los efectos secundarios tempranos ms comnmente reportados de los TCI incluyen reacciones locales como sensacin de quemazn, prurito y eritema. Sin embargo, el perfil de seguridad tpica de los TCI es mejor en comparacin con los TCS potentes, especialmente en lo que respecta al riesgo de atrofia cutnea. Son particularmente tiles en reas donde el uso prolongado de TCS potentes est contraindicado o durante los esquemas de tratamiento intermitente de los TCS.
El tratamiento con TCI debe iniciarse con una frecuencia de aplicacin de 2 veces al da durante un perodo de 6 a 12 meses. Para lograr una repigmentacin ptima, se puede considerar la combinacin de TCI con luz UV, teniendo en cuenta los aspectos de seguridad asociados. La monoterapia con TCI puede inducir repigmentacin ≥ 25% y ≥ 75%, con resultados ms favorables en la regin de la cabeza y el cuello en nios. (1)(4)(10)(13)(15)
Inhibidores tpicos de JAK
Los inhibidores tpicos de JAK, como el ruxolitinib y el tofacitinib, representan una innovadora opcin teraputica para el vitiligo, siendo el ruxolitinib el primer tratamiento aprobado para la repigmentacin de esta afeccin cutnea. Estos medicamentos funcionan al inhibir la va JAK-STAT, reduciendo la produccin de interfern-gamma (IFN-γ), asociada con la respuesta inmune celular en el vitiligo. En ensayos clnicos, las cremas de ruxolitinib en concentraciones del 0,15%, 0,5% y 1,5%, y el tofacitinib al 2%, han demostrado eficacia significativa en la repigmentacin de las lesiones de vitiligo, especialmente en la regin facial. Dos estudios aleatorizados, doble ciego, de fase III en 674 pacientes han revelado tasas de respuesta impresionantes, con ms del 50% de los pacientes logrando una repigmentacin del 50% al 75% en un ao. Adems, en otros estudios donde se permiti el uso concomitante de otros tratamientos, como corticosteroides tpicos, inhibidores de calcineurina, suplementos o fototerapia, se observ repigmentacin en aproximadamente el 81.2% de los pacientes. Sin embargo, los efectos secundarios de estos inhibidores de JAK pueden incluir eritema, prurito, hiperpigmentacin y acn transitorio. (1)(4)(9)(10)
Anlogos de la vitamina D3
La vitamina D se adquiere a travs de la dieta o por la sntesis en la piel mediante la exposicin a la luz UVB, la cual proviene del 7-dehidrocolesterol. Una vez en el cuerpo, la vitamina D pasa por una serie de procesos de conversin para transformarse en su forma activa en el rin a manera de 1,25-hidroxivitamina D3. Adems de esta va conocida, existen otras formas de activacin de la vitamina D3 mediante metabolitos biolgicamente activos generados por la accin del citocromo P450 (CYP11A1). Cabe destacar que las clulas presentadoras de antgeno, clulas T y clulas B tambin tienen la capacidad de sintetizar vitamina D3 activa, lo que sugiere su importancia en la regulacin de la autotolerancia y de la inmunidad contra infecciones. (10)
Los anlogos tpicos de la vitamina D3, como el calcipotriol y la betametasona, se utilizan en el tratamiento del vitiligo como complemento a otras terapias, ya que, aunque no son efectivos como tratamiento nico, tienen efectos beneficiosos en la modulacin del sistema inmunolgico. La dosis recomendada para estos anlogos es de hasta 100 gramos por semana, aplicados en un mximo del 30% de la superficie corporal, utilizando una combinacin de calcipotriol al 0.005% y betametasona al 0.05% durante un perodo de 4 semanas con la pomada y 8 semanas con la crema. Estudios han demostrado que la terapia combinada de calcipotriol y dipropionato de betametasona ha logrado resultados positivos en la repigmentacin del vitiligo localizado, con un 26.7% de la poblacin estudiada experimentando una repigmentacin marcada del 50% al 75%, y 46,7% mostrando una repigmentacin moderada del 25% al 50%. Para mejorar la absorcin de estos medicamentos a travs de la piel, se est investigando el uso de tcnicas como el microneedling. Es importante destacar su seguridad tanto en adultos y nios, con reportes mnimos de irritacin cutnea leve como efecto secundario. (10)
La pseudocatalasa/superxido dismutasa.
La eficacia de la pseudocatalasa tpica en relacin con la teora del estrs oxidativo es variable. Algunos estudios indican que podra detener la progresin de la enfermedad y lograr una repigmentacin significativa, pero otros no han encontrado beneficios adicionales, especialmente cuando se combina con otros tratamientos. Sin embargo, los datos actuales no respaldan de manera consistente su eficacia. (10)
El 5-fluorouracilo (5-FU)
Es un medicamento tpico usado para tratar problemas de piel. Aunque inicialmente se usaba para lesiones cancerosas, se descubri que tambin puede ayudar en casos de vitiligo. Funciona estimulando los melanocitos en la piel y aumentando la cantidad de pigmento. Se ha probado junto con lser y microneedling, mostrando resultados positivos en la repigmentacin de la piel. Sin embargo, puede causar efectos secundarios como hiperpigmentacin y problemas de cicatrizacin. (10)
Metotrexato
El metotrexato (MTX) es un frmaco que acta como un antagonista del folato y parece disminuir la cantidad de clulas T que producen TNF-α, lo que resulta en efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores y antiproliferativos. Se puede utilizar cuando los corticosteroides orales estn contraindicados o para evitar sus riesgos a largo plazo. Un reciente informe de caso mostr que la aplicacin tpica de gel de MTX al 1%, dos veces al da durante 12 semanas, junto con suplementos de cido flico, produjo una significativa repigmentacin en un paciente con vitligo estable, sin efectos secundarios reportados. Sin embargo, los autores no llegaron a un consenso sobre el uso de metotrexato y no lo recomiendan, principalmente debido a la falta de una dosis adecuada definida y a la falta de estudios con poblaciones ms grandes. (10)(14)
Los anlogos de la prostaglandina F2 alfa
Los anlogos de la prostaglandina F2 alfa (PF2A) se utilizan comnmente para tratar la hipertensin ocular, y su uso en pacientes con glaucoma ha revelado hiperpigmentacin del iris y la piel periocular. Esto llev a su exploracin como tratamiento potencial para el vitiligo, ya que se cree que estimula la melanognesis. Estudios preliminares han evaluado la eficacia de la bimatoprost y la latanoprost en pacientes con vitiligo facial, observando ciertos niveles de repigmentacin. Aunque los efectos secundarios son mnimos, como la hiperpigmentacin periorbital, se requieren ms investigaciones para confirmar la eficacia y seguridad de estos tratamientos. (4)(10)
Pptido derivado del factor de crecimiento bsico de fibroblastos (bFGF).
El pptido derivado del factor de crecimiento bsico de fibroblastos (bFGF) muestra promesa en el tratamiento del vitiligo al estimular la migracin de melanocitos. Estudios han demostrado que el bFGF, tanto como monoterapia o en combinacin con otros tratamientos como el tacrolimus, puede provocar repigmentacin en pacientes con vitiligo. Aunque los efectos secundarios son mnimos, como piel seca y sensacin de ardor, se requieren ms investigaciones para confirmar su eficacia y seguridad. (10)
Afamelanotide
Es un anlogo sinttico de la hormona α-melanocito-estimulante (MSH), ha demostrado ser ms estable y activo que la hormona natural, actuando sobre el receptor melanocortina 1 (MC1R). Adems de estimular la produccin de melanina en los melanocitos, tambin muestra propiedades antioxidantes, reparadoras de ADN y antiinflamatorias. Aunque su administracin es sistmica (subcutnea), su accin principal es localizada. En un estudio amplio con pacientes de fototipos III a VI y vitiligo no segmentario, se encontr que la combinacin de afamelanotide con NB-UVB result en una mayor repigmentacin en comparacin con la fototerapia sola. Aunque los efectos secundarios ms comunes fueron eritema y nuseas, la terapia fue bien tolerada. Otros estudios respaldan la superioridad de afamelanotide en combinacin con NB-UVB, y actualmente se est llevando a cabo un ensayo clnico adicional para evaluar su efectividad y seguridad en pacientes con vitiligo en la cara. Aunque afamelanotide parece prometedor como adicin a la fototerapia, se necesita ms investigacin sobre su seguridad a largo plazo y su eficacia en diferentes tipos de piel antes de considerar su uso a gran escala. (4)(16)
Tratamiento sistmico
El uso de corticosteroides sistmicos (SCS) tiene como principal objetivo suprimir la respuesta inmune y estabilizar el vitiligo activo de rpida progresin, lo que favorece la repigmentacin de la piel afectada. Se prefiere la terapia de pulso para minimizar los posibles efectos secundarios, y es importante que los pacientes en tratamiento con SCS se sometan a controles regulares, que incluyen mediciones de presin arterial, niveles de glucosa, peso, circunferencia de la cintura, evaluacin de infecciones y exmenes oftalmolgicos cada 6 a 12 meses. (10)
Se han llevado a cabo estudios utilizando diferentes corticosteroides, como prednisolona, betametasona, parametasona y metilprednisolona, en diversos esquemas de dosificacin. Algunos de los ms destacados son:
- Prednisona oral a una dosis de 0,3 mg/kg durante 4 meses, con una reduccin gradual a partir del segundo mes.
- Pulsos de betametasona o dexametasona a 5 mg oralmente durante 2 das consecutivos cada semana, durante 4 meses.
- Metilprednisolona intravenosa durante 3 das consecutivos a una dosis de 8 mg/kg de peso corporal.
- Dexametasona oral de 2.5 a 10 mg durante dos das consecutivos/semana durante tres a seis meses.
Todos estos estudios lograron detener la progresin del vitiligo en un porcentaje que oscila entre el 88% y el 91% de los pacientes, con una repigmentacin observada en un rango del 28% al 100%. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los corticosteroides pueden causar efectos secundarios como aumento de peso, debilidad transitoria, insomnio y otros, que deben ser monitoreados y manejados adecuadamente durante el tratamiento. (10)(14)
Apremilast
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, se emplea en el tratamiento del vitiligo debido a su capacidad para modular el sistema inmunolgico. Aumenta los niveles de cAMP intracelular, reduciendo as la produccin de mediadores proinflamatorios (IL-23, IL-17, TNF-α e IFN-γ) y aumentando los antiinflamatorios (IL-10.). Aprobado inicialmente para la psoriasis en placas, ha demostrado eficacia en casos de vitiligo resistentes a otros tratamientos. Se ha observado que una dosis de 30 mg de apremilast dos veces al da durante 13 meses, combinada con dos inyecciones intramusculares de 60 mg de triamcinolona acetonida, conduce a la estabilizacin de la enfermedad y a una repigmentacin del 60-70% en el pecho y las extremidades. Sin embargo, es importante tener en cuenta los efectos secundarios potenciales, que incluyen dolor de cabeza, nuseas, vmitos, prdida de peso, depresin y dolor abdominal. (10)
Inhibidores de JAK
Utilizados no solo tpicamente, estos tratamientos han demostrado eficacia en el manejo del vitiligo. Estudios han documentado casos en los cuales pacientes han sido tratados con tofacitinib oral, administrado a dosis de 5-10 mg una o dos veces al da durante al menos 3 meses, resultando en una notable repigmentacin en reas afectadas, inclusive en pacientes con vitiligo extenso y en progresin. Se ha observado mejora tanto en pacientes con vitiligo como en aquellos tratados por artritis reumatoide. Aunque inicialmente exitosos, en ciertos casos se registr una disminucin en la eficacia y la reaparicin de la despigmentacin. Entre los efectos secundarios comunes se incluyen infecciones respiratorias superiores, aumento de peso, artralgia y ligera elevacin en los niveles de lpidos. (4)(10)
La minociclina
Un antibitico oral, fue estudiada como tratamiento para el vitiligo debido a su capacidad para proteger a los melanocitos del estrs oxidativo y prevenir su prdida en las etapas tempranas de la enfermedad. Estudios mostraron que su uso result en una detencin de la actividad del vitiligo en aproximadamente el 90.6% de los pacientes, con un porcentaje significativo experimentando repigmentacin moderada a marcada. Se realizaron comparaciones con corticosteroides orales y fototerapia nb-UVB, demostrando resultados comparables en la reduccin de la actividad de la enfermedad. Sin embargo, los efectos secundarios de la minociclina incluyen nuseas, molestias gastrointestinales, dolor de cabeza e hiperpigmentacin. (10)
Las estatinas
son frmacos que reducen los lpidos y se ha investigado su papel en el vitiligo debido a sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores, que incluyen la inhibicin de la proliferacin de clulas T CD8 y la produccin de quimiocinas y mediadores proinflamatorios. Tambin tienen propiedades antioxidantes y pueden mejorar la melanognesis. Aunque se ha informado de una mejora inesperada del vitiligo en un paciente tratado con simvastatina, estudios posteriores no han demostrado beneficios consistentes en el uso de estatinas para tratar el vitiligo. (10)
El metotrexato
se emplea en diversas enfermedades inflamatorias y autoinmunes, y ha sido evaluado como tratamiento para el vitiligo. Estudios han demostrado resultados variables, desde la detencin de la actividad del vitiligo hasta una repigmentacin significativa, con dosis semanales de MTX que varan entre 7.5 y 25.0 mg, junto con suplementacin de cido flico. Aunque algunos informes muestran mejoras en la repigmentacin y la detencin de la progresin del vitiligo, otros estudios no han encontrado beneficios clnicos significativos. Los efectos secundarios del MTX incluyen hepatotoxicidad, toxicidad pulmonar idiosincrsica, pancitopenia, nuseas, vmitos y diarrea. (10)(14)
Azatioprina
Un inmunosupresor que inhibe la sntesis de ADN ha mostrado eficacia en el tratamiento del vitligo. Estudios comparativos sugieren que tanto la azatioprina como la betametasona en dosis de 50 mg dos veces al da son efectivas para mejorar la afeccin cutnea. Adems, la combinacin de azatioprina con sesiones de PUVA (psoraleno ms radiacin ultravioleta A) oral ha demostrado producir una repigmentacin ms rpida y significativa en pacientes con vitligo. Sin embargo, el uso de azatioprina conlleva riesgos de efectos secundarios como mielosupresin, hepatotoxicidad e incremento de susceptibilidad a infecciones, lo que resalta la importancia de una cuidadosa evaluacin de su beneficio teraputico versus los posibles riesgos. (10)(14)
La ciclosporina
Un inhibidor de la calcineurina ha mostrado efectividad en el tratamiento del vitiligo. Estudios han demostrado que su uso puede detener la progresin del vitiligo en un alto porcentaje de pacientes y promover la repigmentacin en la mayora de los casos. En un estudio abierto, el 61% de los pacientes experimentaron una detencin de la progresin y el 81% mostr repigmentacin despus de 12 semanas de tratamiento con ciclosporina. Otro estudio piloto indic que la ciclosporina postoperatoria aumenta significativamente la repigmentacin despus de trasplante de clulas de melanocitos-queratinocitos. Los efectos secundarios incluyen disfuncin renal, hipertensin y malestar gastrointestinal. (10)
El micofenolato mofetil
Es un frmaco que inhibe la sntesis de purinas de Novo en linfocitos T y B al bloquear la enzima inosina-5'-monofosfato deshidrogenasa. Se evalu la eficacia de este frmaco en el tratamiento del vitiligo no segmentario. Se comparo 1 g dos veces al da de micofenolato con dexametasona 2.5 mg en 2 das consecutivos semanales durante 180 das. Se observ que el 80% de los pacientes en el grupo de corticosteroides y el 72% en el grupo de MM lograron la detencin de la actividad de la enfermedad. Los efectos secundarios ms comunes fueron nuseas y diarrea, y en raras ocasiones leucopenia y transaminitis. (10)(20)
Terapia Fsica
La Fototerapia
La fototerapia contina siendo una herramienta esencial en el tratamiento del vitiligo, donde las decisiones sobre el tipo de fototerapia a emplear dependen de la extensin, factibilidad y distribucin de las lesiones. A lo largo de los aos, se han utilizado diversos procedimientos fototeraputicos para tratar el vitiligo, siendo el psoraleno ms UVA (PUVA) uno de los ms comunes en el pasado.
Aunque el PUVA ha sido un protocolo fototeraputico efectivo y ampliamente utilizado, el uso cada vez ms extendido del UVB de banda estrecha (NB-UVB) ha demostrado una mayor eficacia en el tratamiento del vitiligo con menos efectos secundarios, los cuales tienden a ser ms leves. Actualmente, es comn combinar el NB-UVB con TCS o inhibidores de la calcineurina TCI para tratar diferentes subtipos de vitiligo. Esta combinacin teraputica ha mostrado mejoras significativas en la repigmentacin de la piel afectada por la enfermedad. Las zonas con vello, especialmente la cara y el cuello, suelen responder mejor a la fototerapia, seguidas del tronco, extremidades, manos y pies. Adems, los pacientes con fototipos superiores a III generalmente experimentan una mejora ms favorable con este tratamiento. (1)(13)(14)
En relacin con los nios, se debe asegurar una indicacin adecuada de la fototerapia, y aunque la evidencia para el uso de NB-UVB en nios es limitada, se ha establecido que la PUVA tpica puede ser segura en esta poblacin. En cuanto a las mujeres embarazadas, no hay evidencia de efectos adversos significativos asociados con la fototerapia con rayos UVA, pero se requiere precaucin con el uso de NB-UVB, ya que puede afectar los niveles de cido flico en dosis ms altas. Por lo tanto, NB-UVB se considera una opcin de tratamiento segura durante el embarazo, siempre que se tenga en cuenta la dosis y se evalen los riesgos y beneficios. (14)(22)
UVB de banda estrecha.
La fototerapia con NB-UVB, que utiliza radiacin ultravioleta B (UVB) con una longitud de onda de 280-320 nm, tiene diversos efectos sistmicos, incluyendo la activacin de varios ejes neuroendocrinos y efectos inmunosupresores y opioidognicos. En el tratamiento del vitiligo, la fototerapia NB-UVB acta mediante la inmunosupresin, la induccin de la diferenciacin de melanocitos y la migracin de melanocitos desde la piel perilesional. Se recomienda esta terapia para el vitiligo generalizado y de progresin rpida. La frecuencia ptima de administracin es de tres sesiones por semana, con una dosis inicial de 200 mJ/cm2. Se busca lograr un eritema rosado despus de cada sesin, aumentando la dosis gradualmente si no se alcanza. La respuesta al tratamiento se evala despus de 18-36 sesiones, y se recomienda un mnimo de 72 sesiones antes de considerar su interrupcin. No hay un lmite mximo de sesiones, y las dosis mximas aceptables varan segn la zona del cuerpo. (10)
El tratamiento con fototerapia NB-UVB ha sido evaluado en varios estudios y metaanlisis. Donde encontraron que la repigmentacin ≥25% se logr en el 62.1% de los pacientes a los 3 meses, en el 74.2% a los 6 meses y en el 75% a los 12 meses, con una mayor respuesta en la cara y el cuello. Otros estudios han demostrado que la combinacin de NB-UVB con terapias tpicas o sistmicas, como corticosteroides tpicos o inhibidores de JAK, puede mejorar la eficacia del tratamiento. La combinacin de NB-UVB con otros tratamientos, como los inhibidores de JAK o la afamelanotide, mostr mejoras adicionales en la repigmentacin en comparacin con la monoterapia con NB-UVB. Sin embargo, algunas combinaciones, como NB-UVB con apremilast, no demostraron un beneficio adicional significativo. Las reacciones adversas de la fototerapia con NB-UVB incluyen quemaduras, eritema, prurito, xerosis, fotoenvejecimiento y fotodao. (10)
PUVA
El tratamiento PUVA implica el uso de radiacin UVA con una longitud de onda entre 320 y 340 nm, combinada con psoralenos para estimular la melanognesis como parte del tratamiento del vitiligo, actualmente ya no se recomienda solo en el caso de lesiones localizadas sin complicaciones sistmicas asociadas con el psoraleno oral. Los psoralenos pueden administrarse por va oral o tpica antes de la exposicin a la UVA, algunos ejemplos como el 8-metoxipsoraleno y el 5-metoxipsoraleno son 8-metoxipsoraleno (0.6-0.8 mg/kg), 5-metoxipsoraleno (1.2-1.8 mg/kg) y trimetilpsoraleno (0.6 mg/kg). En el caso del PUVA tpico, el psoraleno se aplica como crema o pomada, con una concentracin especfica, aproximadamente 30 minutos antes de la exposicin a la radiacin UVA. Este mtodo tiene la ventaja de requerir menos sesiones de tratamiento, dosis menores de UVA y menos efectos secundarios sistmicos y oculares relacionados con la fototoxicidad. Para evaluar la respuesta al tratamiento, se sugiere un perodo mnimo de seis meses, con una terapia continua de 1-2 aos para obtener resultados ptimos. Aunque los estudios han demostrado una repigmentacin modesta en aproximadamente la mitad de los pacientes despus de seis meses de tratamiento, la eficacia del PUVA es ligeramente menor en comparacin con la fototerapia NB-UVB. Los posibles efectos adversos del PUVA incluyen una amplia gama de sntomas, desde molestias menores hasta riesgos graves para la salud, como fototoxicidad, cefalea, mareos, cuadros depresivos, insomnio, vmitos, fotoenvejecimiento, hipertricosis, mayor riesgo de cncer de piel no melanoma y la toxicidad heptica y ocular. (9)(10)
La fototerapia domiciliaria ofrece una alternativa conveniente al tratamiento en centros especializados, aunque la escasez de dispositivos, su costo inicial elevado y otros inconvenientes limitan su adopcin. A pesar de ello, ofrece una mejor adherencia, resultados de repigmentacin comparables y menos inversin de tiempo en comparacin con la terapia en el consultorio. La educacin del paciente es crucial para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. (9)(10)
Terapia Laser
ltimamente, se ha sugerido el uso de numerosos lseres para el tratamiento de la despigmentacin en el vitiligo. Sus beneficios principales radican en ser un mtodo eficaz, rpido y seguro, con una duracin de tratamiento reducida. Tanto el lser excmero (ExLs) como lmpara excmero monocromtica (ExLp), son igualmente efectivos o incluso superiores al NB-UVB, con una duracin de tratamiento ms corta que mejora la adherencia. El mecanismo de accin implica un efecto citotxico directo en las clulas T y promueve la migracin y proliferacin de melanocitos en los folculos pilosos. Sin embargo, ExLs puede resultar til solo en reas pequeas, y el costo es ms elevado. A diferencia de ExLp que abarca reas ms extensas y es ms econmica. Aunque su seguridad es comparable, se necesita ms investigacin sobre los efectos a largo plazo. En nios con vitligo, se ha demostrado su eficacia, pero algunos pacientes experimentaron efectos secundarios transitorios. Los lseres fraccionales de CO2, que fueron inicialmente creados para el rejuvenecimiento del tejido y la correccin de cicatrices, tambin han sido examinados en el contexto del tratamiento del vitiligo. (5)(9)(10)
Terapias de despigmentacin
Estos tratamientos suelen ser recomendados para casos de vitiligo extenso y resistente, cuando ms del 50% de la superficie corporal est afectada o si las reas cosmetolgicamente sensibles son la principal preocupacin. La aplicacin tpica de monobenzoato de hidroquinona (MBEH) al 10% se realiza diariamente durante el primer mes, seguido de MBEH al 20% durante otro mes, y luego dos veces al da. La concentracin puede aumentarse al 30-40% si no hay respuesta, y si se tolera bien. Por lo general, la despigmentacin se evidencia despus de 3-6 meses en reas distales a la aplicacin. Otras opciones de tratamiento incluyen 4-metoxifenol, solucin de fenol al 88%, lser y crioterapia. (9)(10)(18)
La crioterapia puede lograr una despigmentacin rpida al inducir dao tisular irreversible, especialmente en pacientes sensibles al fenmeno de Koebner. A pesar de su bajo costo y su excelente historial de seguridad, la crioterapia requiere de la experiencia de un mdico para garantizar resultados ptimos y minimizar el riesgo de cicatrices. (9)(10)
Por otro lado, existen varios tipos de lseres que utilizan diferentes longitudes de onda entre 532 y 755 nm para la despigmentacin. Por ejemplo, el lser de rub con interruptor de Q (QSR) se caracteriza por su alta absorcin de melanina, lo que lo hace ms adecuado para pacientes con tonos de piel ms claros. En contraste, el lser de alejandrita con interruptor de Q (QSA) emite pulsos a una frecuencia ms rpida que el QSR, permitiendo una terapia ms rpida y una posible mejora en la penetracin tisular debido a su mayor longitud de onda (755 vs. 694 nm). Adems, el lser Nd:YAG se utiliza para dirigirse especficamente al pigmento epidrmico a una longitud de onda de 532 nm y se ha empleado para inducir el fenmeno de Koebner en las lesiones de vitiligo. (9)(10)(18)
Intervenciones Quirrgicas
Se han investigado diversas tcnicas de trasplante celular en el vitiligo, incluyendo el punzamiento, los trasplantes de melanocitos queratinocitos, los injertos de espesor parcial, los punzones autlogos y los injertos de ampolla por succin. Las tcnicas quirrgicas son tradicionalmente ms efectivas en el vitiligo segmentario, donde las lesiones tienden a ser estables y focalizadas. La ciruga para el vitiligo debe reservarse para pacientes con formas estabilizadas de la enfermedad despus del fracaso de tratamientos mdicos. Para evaluar la actividad de la enfermedad, se pueden utilizar diversas herramientas como el VDAS, el VIDA, la dermoscopia y la microscopa confocal de reflectancia in vivo. La eleccin de la tcnica depender de la ubicacin y el tamao de las lesiones tratadas. (9)(18)
Esquema de tratamiento del vitiligo segmentario y no segmentario.
Los siguientes esquemas estn orientados a proporcionar una comprensin general del tratamiento actual para el vitiligo segmentario y no segmentario (Figura 3-4). (3)
Figura 3. Esquema de tratamiento para el vitiligo no segmentario.
Tomado de: van Geel, N., Speeckaert, R., Taeb, A., Ezzedine, K., Lim, H. W., Pandya, A. G., Passeron, T., Wolkerstorfer, A., Abdallah, M., Alomar, A., Bae, J. M., Bekkenk, M., Benzekri, L., Bhm, M., Eleftheriadou, V., Esmat, S., Ghia, D., Goh, B. K., Grimes, P., Seneschal, J. (2023). Worldwide expert recommendations for the diagnosis and management of vitiligo: Position statement from the International Vitiligo Task Force Part 1: towards a new management algorithm. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV, 37(11), 21732184. https://doi.org/10.1111/jdv.19451
Figura 3. Esquema de tratamiento para el vitiligo segmentario.
Tomado de: van Geel, N., Speeckaert, R., Taeb, A., Ezzedine, K., Lim, H. W., Pandya, A. G., Passeron, T., Wolkerstorfer, A., Abdallah, M., Alomar, A., Bae, J. M., Bekkenk, M., Benzekri, L., Bhm, M., Eleftheriadou, V., Esmat, S., Ghia, D., Goh, B. K., Grimes, P., Seneschal, J. (2023). Worldwide expert recommendations for the diagnosis and management of vitiligo: Position statement from the International Vitiligo Task Force Part 1: towards a new management algorithm. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV, 37(11), 21732184. https://doi.org/10.1111/jdv.19451
Terapias basadas en clulas
Recientemente se han revisado varias terapias basadas en clulas para el tratamiento del vitiligo. Entre ellas, el trasplante de melanocitos, el trasplante de clulas melanocticas-queratinocticas (MKCT), RECEll, el injerto de clulas epidrmicas no cultivadas y la terapia combinada. De estas opciones, el MKCT parece ser el ms efectivo, con tasas de repigmentacin de al menos el 90% en la mayora de los casos. Aunque estas tcnicas son seguras y bien toleradas, tienen limitaciones, como la necesidad de que la enfermedad sea estable por ms de un ao y afecte menos del 5-10% de la superficie corporal total para considerar la ciruga segn el algoritmo de tratamiento del vitiligo. Para el vitiligo segmentario, la decisin de usar terapias basadas en clulas puede ser ms temprana. Sin embargo, existen obstculos como el costo, la capacitacin necesaria para realizar las tcnicas quirrgicas y la exclusin de ciertos pacientes en algunos estados, como aquellos con cicatrices hipertrficas, queloides o predisposicin a una mala cicatrizacin. A pesar de estas limitaciones, con una seleccin adecuada de pacientes, las terapias basadas en clulas pueden ser altamente efectivas en el tratamiento del vitiligo. (4)(19)
Agonistas de la sealizacin Wnt/β-catenina
La sealizacin Wnt/β-catenina, que se encuentra disminuida en pacientes con vitiligo, podra ser estimulada para regular la respuesta inmune y proteger a los melanocitos del estrs oxidativo, as como para inhibir los linfocitos T citotxicos CD8+ y activar los Tregs. Algunos compuestos activadores de esta va, como la simvastatina o el cloruro de litio, podran desempear un papel adicional en el tratamiento del vitiligo. No obstante, hasta ahora, solo la simvastatina ha sido objeto de investigacin en ensayos clnicos de fase II, y no se ha encontrado una correlacin definitiva entre su administracin oral y la repigmentacin de la piel. Aunque la simvastatina podra ayudar a mejorar el control de la repigmentacin, su principal indicacin debera ser para reducir los niveles de colesterol y triglicridos en los pacientes, y no especficamente para tratar el vitiligo. (4)
Uso de camuflaje
El empleo del camuflaje representa una modalidad teraputica crucial para pacientes que presentan mculas despigmentadas en reas expuestas. Las cremas cosmticas de camuflaje suelen contener dihidroxiacetona, un tinte marrn utilizado para teir la piel, lo que permite que la piel afectada por vitiligo se mezcle de manera uniforme con la piel sana circundante. Recientemente, se ha observado un aumento en el uso de tatuajes como tcnicas de camuflaje para tratar el vitiligo localizado y estable, especialmente en reas mucosas. Varios estudios han demostrado que el ocultamiento cosmtico puede tener un impacto positivo en la calidad de vida de las personas afectadas por el vitiligo. Adems, los pacientes pueden recibir asesoramiento para elegir y utilizar los productos de camuflaje ms adecuados para sus necesidades individuales. El uso de camuflaje puede contribuir a mejorar la apariencia de los pacientes, ya sea de manera temporal o permanente. (1)(7)
Se han empleado varias estrategias de camuflaje para abordar el vitiligo, tanto de forma temporal como permanente. Los mtodos temporales, como el uso de cremas cosmticas y tintes lquidos, as como productos autobronceadores, han demostrado ser eficaces en mejorar la calidad de vida de los pacientes. Por otro lado, el camuflaje permanente se logra mediante tatuajes cosmticos, donde se implanta pigmento en la piel de manera duradera mediante procedimientos especializados. (1)(7)
Medicamentos Herbales
Las plantas son una fuente valiosa de una amplia variedad de metabolitos secundarios, utilizados en diversos campos como productos farmacuticos, agroqumicos, sabores, fragancias y colorantes. Los tratamientos para el vitiligo con plantas teraputicas chinas indican que la extraccin de polvo de xiaobailing changyee y tres polvos amarillos es la ms efectiva. Estas hierbas incluyen xanthum stramanum, sophora flavescens, atractylodes japonica y arisaema amurense. Por otro lado, las plantas teraputicas indias como Cassia occidentalis, Eclipta prostrata, Curcuma longa, Picrorrhiza kurroa, Psoralea corylifolia y Tribulus terrestris tambin se han utilizado para tratar el vitiligo. La Falcaria vulgaris, una planta medicinal importante, ha sido utilizada en Irn durante ms de cien aos para este propsito. Aunque los mecanismos exactos de accin de estas plantas teraputicas no estn completamente claros, se cree que incluyen respuestas fototxicas, estimulacin de la expansin de melanocitos y acciones antiinflamatorias. (5)
Tratamiento homeoptico
Es una alternativa que se origin en Alemania en el siglo XVIII y ha sido adoptada por muchos pases. Se basa en un enfoque holstico para entender al paciente y proporcionar un tratamiento individualizado. La homeopata considera la predisposicin gentica y el estrs como factores importantes en el desarrollo de enfermedades. Su principio fundamental es que "lo similar cura lo similar", utilizando diluciones de sustancias para fortalecer el sistema inmunolgico sin dejar rastros de material en la solucin. Se ha observado que el tratamiento homeoptico puede detener la propagacin de las lesiones de vitiligo, promover la repigmentacin y mejorar la calidad de vida del paciente. Estas respuestas clnicas pueden considerarse ideales en el tratamiento del vitiligo mediante homeopata. (5)
RESULTADOS
El vitiligo es un trastorno cutneo crnico caracterizado por la prdida de pigmentacin de la piel debido a la destruccin de los melanocitos. Aunque su causa exacta no est clara, se cree que involucra factores genticos, autoinmunes, y ambientales. Se clasifica en segmentario y no segmentario, y su diagnstico se basa en la observacin clnica de lesiones despigmentadas. El impacto del vitiligo en la calidad de vida puede ser significativo debido a problemas emocionales y estticos. El tratamiento vara y puede incluir opciones mdicas, quirrgicas y cosmticas, dependiendo de la extensin y actividad de la enfermedad.
El tratamiento del vitiligo sigue siendo un desafo en dermatologa, con el objetivo de detener la destruccin de los melanocitos, frenar la despigmentacin y promover la repigmentacin. Los corticosteroides tpicos y orales son comunes, con resultados satisfactorios en reas faciales y del cuello, pero con efectos secundarios y posibles falta de respuesta. Los inhibidores tpicos de la calcineurina ofrecen una alternativa con menos efectos secundarios y pueden combinarse con luz UV para mejorar la repigmentacin. Los inhibidores tpicos de JAK son innovadores, especialmente en la regin facial, pero se necesita ms investigacin sobre su seguridad. Los anlogos de la vitamina D3 se usan como complemento y pueden modular el sistema inmunolgico. El metotrexato se considera en casos donde los corticosteroides orales no son viables, pero su uso es limitado debido a la falta de estudios extensos. Otros tratamientos en investigacin muestran promesa, como anlogos de la prostaglandina F2 alfa, pptido derivado del factor de crecimiento bsico de fibroblastos (bFGF) y afamelanotide, pero an se necesita ms investigacin para confirmar su eficacia y seguridad.
Los corticosteroides sistmicos han demostrado detener la progresin del vitiligo y promover la repigmentacin en muchos pacientes, pero los posibles efectos secundarios deben considerarse cuidadosamente. Apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, ha mostrado eficacia en casos resistentes a otros tratamientos, aunque puede presentar efectos secundarios. Los inhibidores de JAK, tanto tpicos como sistmicos, han demostrado eficacia en el manejo del vitiligo, pero pueden estar asociados con efectos secundarios como infecciones respiratorias y aumento de peso. La minociclina oral ha mostrado resultados prometedores en detener la actividad del vitiligo y promover la repigmentacin, pero con posibles efectos secundarios gastrointestinales y de hiperpigmentacin. Estatinas y metotrexato han mostrado resultados variables, mientras que azatioprina, ciclosporina y micofenolato mofetil han demostrado eficacia en detener la actividad de la enfermedad y promover la repigmentacin, aunque con efectos secundarios que deben ser monitoreados.
La fototerapia NB-UVB se ha establecido como el estndar de tratamiento para el vitiligo generalizado y de progresin rpida, demostrando ser ms eficaz y con menos efectos secundarios que la terapia PUVA. La fototerapia domiciliaria es una alternativa conveniente, aunque su adopcin se ve limitada por el costo inicial elevado y otros inconvenientes. Los tratamientos con lseres, como el lser excmero y la lmpara excmero monocromtica, son efectivos y seguros, con una duracin de tratamiento reducida. La crioterapia puede lograr una despigmentacin rpida, pero requiere experiencia mdica para minimizar los riesgos de cicatrices. Las terapias de despigmentacin, incluyendo el monobenzoato de hidroquinona, lseres y crioterapia, se recomiendan para casos de vitiligo extenso y resistente. Las intervenciones quirrgicas se reservan para pacientes con formas estabilizadas de la enfermedad despus de tratamientos mdicos fallidos, con diversas tcnicas disponibles dependiendo de la ubicacin y el tamao de las lesiones. Las terapias basadas en clulas, como el trasplante de melanocitos, se estn investigando como una opcin efectiva, especialmente para el vitiligo segmentario. Aunque los agonistas de la sealizacin Wnt/β-catenina se han sugerido como opcin de tratamiento, se necesita ms investigacin para establecer su eficacia en el vitiligo. El uso de camuflaje es una modalidad teraputica crucial para mejorar la calidad de vida de los pacientes, con opciones temporales y permanentes disponibles. Los medicamentos herbales y el tratamiento homeoptico se han utilizado en algunos casos, aunque su eficacia y mecanismos de accin no estn completamente claros y pueden variar segn la cultura y la tradicin mdica.
En Amrica Latina, la falta de conciencia sobre el vitiligo y las limitadas opciones de tratamiento han causado una importante falta de diagnstico y tratamiento oportunos, como revela el estudio VALIANT. La alta prevalencia de la enfermedad y la frecuencia de brotes durante perodos de estrs subrayan la necesidad urgente de mejorar la conciencia y el acceso al tratamiento. A nivel mundial, los pacientes enfrentan dificultades para recibir diagnsticos precisos, especialmente aquellos con tonos de piel ms oscuros o vitiligo extenso. La percepcin errnea del vitiligo como un problema puramente cosmtico ha contribuido a la falta de comprensin y tratamiento adecuado por parte de algunos profesionales de la salud. Adems, la creencia generalizada de que el vitiligo no tiene tratamiento ha llevado a la frustracin y la interrupcin en la bsqueda de atencin mdica por parte de los pacientes. Estos hallazgos destacan la necesidad de un diagnstico temprano y estrategias de manejo mejoradas, as como una comunicacin ms efectiva entre profesionales de la salud y pacientes.
CONCLUSIN
Los avances en los tratamientos del vitiligo revela una serie de hallazgos significativos que impactan en el manejo de esta condicin dermatolgica. Aunque las opciones teraputicas actuales estn respaldadas por evidencia sustancial, existe una necesidad continua de investigar estrategias ms efectivas que permitan una eliminacin completa de las lesiones de vitiligo. No obstante, se destaca que la estabilizacin de la enfermedad es alcanzable en la mayora de los casos, lo que resalta la importancia del tratamiento temprano para evitar la progresin y minimizar la carga psicolgica en los pacientes.
Es importante reconocer que el tratamiento del vitiligo puede ser desafiante debido a la naturaleza inconsistente de la mejora clnica y la propensin a la recurrencia de las lesiones. Por lo tanto, se enfatiza la necesidad de individualizar la terapia segn el tipo de vitiligo, la actividad de la enfermedad y los perfiles de efectos secundarios de los medicamentos utilizados. A pesar de las limitaciones actuales, los avances en la comprensin de la patognesis del vitiligo han abierto nuevas perspectivas teraputicas, especialmente en el desarrollo de tratamientos dirigidos a la inmunidad, como los inhibidores de JAK.
Adems, se seala la importancia de mejorar la relevancia de los ensayos clnicos y la comparabilidad de los resultados mediante la estandarizacin de las medidas de resultado. La colaboracin internacional y los esfuerzos coordinados son esenciales para abordar las barreras en el diagnstico, tratamiento y manejo del vitiligo, particularmente en regiones con necesidades insatisfechas como Amrica Latina.
En conclusin, aunque se necesita ms investigacin bsica y clnica para proporcionar nuevos objetivos teraputicos y mejorar la calidad de vida de los pacientes con vitiligo, los avances actuales en el campo ofrecen esperanza para una mejor comprensin y tratamiento de esta condicin dermatolgica compleja.
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