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� Cirug�a del colgajo gingival en el tratamiento periodontal

 

Gingival flap surgery in periodontal treatment

 

Cirurgia do retalho gengival no tratamento periodontal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: daveisrath96@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 05 de febrero de 2024 *Aceptado: 12 de marzo de 2024 * Publicado: �25 de abril de 2024

 

        I.            Odont�logo, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

      II.            Odont�loga, Investigador Independiente, Loja, Ecuador.

   III.            Odont�loga, Investigador Independiente, Machala, Ecuador.

   IV.            Odont�loga, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

 

Resumen

De acuerdo con la American Academy of Periodontology, se define un colgajo como un trozo de tejido separado del tejido circundante mediante una incisi�n, excepto en su base. La cirug�a de colgajo implica levantar el tejido blando que cubre la superficie dentaria y/o el hueso con el prop�sito de tratar los tejidos afectados por la enfermedad periodontal (EP). En el �mbito de la periodoncia, las t�cnicas de colgajo se han desarrollado tradicionalmente con tres objetivos: eliminar de forma quir�rgica las bolsas periodontales, inducir la reinserci�n y regeneraci�n �sea en las bolsas periodontales, y corregir los defectos gingivales y mucogingivales.

Palabras clave: Colgajos; colgajo periodontal; tratamiento quir�rgico; clasificaci�n; enfermedad periodontal; correcci�n quir�rgica.

 

Abstract

According to the American Academy of Periodontology, a flap is defined as a piece of tissue separated from the surrounding tissue by an incision, except at its base. Flap surgery involves lifting the soft tissue covering the tooth surface and/or bone for the purpose of treating tissues affected by periodontal disease (PD). In the field of periodontics, flap techniques have traditionally been developed with three objectives: to surgically eliminate periodontal pockets, induce bone reattachment and regeneration in the periodontal pockets, and correct gingival and mucogingival defects.

Keywords: Flaps; periodontal flap; surgical treatment; classification; periodontal disease; surgical correction.

 

Resumo

Segundo a Academia Americana de Periodontia, retalho � definido como um peda�o de tecido separado do tecido circundante por uma incis�o, exceto na sua base. A cirurgia de retalho envolve o levantamento do tecido mole que cobre a superf�cie do dente e/ou osso com a finalidade de tratar tecidos afetados pela doen�a periodontal (DP). No campo da periodontia, as t�cnicas de retalho t�m sido tradicionalmente desenvolvidas com tr�s objetivos: eliminar cirurgicamente as bolsas periodontais, induzir a reinser��o �ssea e a regenera��o nas bolsas periodontais e corrigir defeitos gengivais e mucogengivais.

Palavras-chave: Retalhos; retalho periodontal; tratamento cir�rgico; classifica��o; Doen�a periodontal; corre��o cir�rgica.

 

Introducci�n

El objetivo del tratamiento de la enfermedad periodontal ya sea gingivitis o periodontitis, es eliminar la placa bacteriana y los dep�sitos calcificados que se adhieren a las ra�ces de los dientes. Tambi�n se busca crear un entorno favorable para mantener un control adecuado de la placa despu�s del tratamiento.(1) Existen medidas no quir�rgicas y quir�rgicas para lograr esto, las cuales pueden utilizarse individualmente o en combinaci�n, seg�n el problema dental. El detartraje y el alisado radicular mejoran significativamente la salud periodontal y disminuyen los signos cl�nicos de inflamaci�n. Sin embargo, una mala limpieza radicular puede reactivar la enfermedad periodontal incluso si se tiene un buen control de la placa supragingival, por lo tanto, en muchos casos es necesario recurrir a tratamientos quir�rgicos.(2)

El control de placa, el detartraje y alisado radicular, as� como la cirug�a periodontal a colgajo, son procedimientos utilizados en el tratamiento de la enfermedad periodontal. La cirug�a periodontal espec�ficamente se refiere a la manipulaci�n quir�rgica de los tejidos periodontales, sin necesariamente incluir detartraje y alisado radicular.(2)

En la actualidad, en la periodoncia, el detartraje y alisado radicular son considerados fundamentales antes de cualquier cirug�a periodontal, para garantizar el �xito del tratamiento y reparaci�n del da�o periodontal. La terapia periodontal busca detener la progresi�n de la enfermedad para evitar la p�rdida de dientes y la destrucci�n completa de la dentici�n.(3)

La utilizaci�n de colgajos para proveer acceso a las estructuras profundas de un �rgano es fundamental en muchos campos de la cirug�a periodontal. El tratamiento periodontal se considera efectivo cuando se logra la resoluci�n de la gingivitis, reducci�n de la profundidad de la bolsa, contracci�n gingival por resoluci�n de la inflamaci�n y ganancia en el nivel cl�nico de uni�n. (1�3)

La retracci�n ocurre por la eliminaci�n del edema inflamatorio y la posici�n constante del epitelio de uni�n. La contracci�n despu�s de la higiene reduce la profundidad de la bolsa. La escisi�n y la cicatrizaci�n por denudaci�n eliminan la bolsa por recesi�n del periodonto afectado y se pierde el nivel cl�nico de uni�n. La terapia de nueva inserci�n busca regenerar la uni�n del tejido periodontal al diente despu�s de haberla perdido por trauma o enfermedad inflamatoria cr�nica.(1,3)

Se revisa la literatura actual acerca de la cirug�a de debridamiento a colgajo en odontolog�a restauradora. Se destaca que la instrumentaci�n radicular combinada con la cirug�a de debridamiento a colgajo es m�s efectiva en remover la placa subgingival y los dep�sitos de c�lculo que el alisado por s� solo. Se discute el procedimiento quir�rgico, los resultados de los estudios en animales y humanos a corto y largo plazo, as� como las indicaciones y contraindicaciones de este procedimiento.(2,4) Tambi�n se analiza el uso de tetraciclinas como coadyuvantes en la cirug�a periodontal, especialmente en el debridamiento a colgajo. Se presentan los modos de empleo de la droga y los resultados de investigaciones recientes sobre el tema.(4)

 

Cirugia de debridamiento de colgajo

La cirug�a de debridamiento con colgajo se refiere al proceso quir�rgico de limpiar la superficie de la ra�z y eliminar el tejido granulomatoso despu�s de levantar un colgajo de tejido blando.(4) El curetaje a cielo abierto expone el �rea afectada para realizar el debridamiento de la ra�z y permite la visualizaci�n y posible tratamiento del tejido �seo. Adem�s, este procedimiento permite una cobertura �ptima de los tejidos donde es importante preservarlos por razones est�ticas.(5)

El recontorneo �seo no se incluye en este procedimiento. Las modificaciones espec�ficas a este procedimiento han sido reportadas como curetaje a cielo abierto, cirug�a de colgajo a bisel inverso, procedimiento a colgajo modificado de Widman y colgajo de Friedman.(1,4)

Los objetivos de la cirug�a de debridamiento a colgajo son permitir una nueva inserci�n en una posici�n m�s coronal al nivel de uni�n sondeado y reducir la profundidad de la bolsa. Con esto se logra una mayor eficacia al realizar procedimientos de mantenimiento y una mayor previsibilidad para detener la progresi�n de la destrucci�n periodontal.(5,6)

El razonamiento para el uso del debridamiento a colgajo se basa en lograr una limpieza, facilitar la reparaci�n y aumentar la comodidad del paciente.(6)

Las ventajas de este procedimiento son las siguientes:(4,7)

�                    Establecer un excelente acceso para una mejor visualizaci�n de los defectos periodontales, la superficie radicular y los m�rgenes del hueso alveolar.

�                    Facilitar la instrumentaci�n gracias al acceso, permitiendo una mayor eliminaci�n de la capa epitelial de la bolsa, c�lculos y tejido granulomatoso.

�                    Facilitar la nueva inserci�n mediante la regeneraci�n de nuevos tejidos.

�                    Preservar el soporte periodontal.

�                    Eliminar o reducir la bolsa periodontal mediante reinserci�n, regeneraci�n o retracci�n.

�                    Minimizar el trauma postquir�rgico, el dolor, la sensibilidad radicular y la apariencia est�tica desfavorable.

�                    Permitir un mejor autocuidado por parte del paciente en casa.

Indicaciones para debridamiento de colgajo(4,7)

�                    En pacientes con enfermedad periodontal en estado avanzado que requieren procedimientos �seos resectivos ya que puedan comprometer�� el soporte periodontal de muchos dientes

�                    En situaciones donde los defectos anat�micos pueden favorecer la regeneraci�n durante la enfermedad.

�                    Cuando la conservaci�n de los tejidos es crucial por razones est�ticas, especialmente en la parte frontal de la boca.

�                    Como parte del proceso inicial de cuidado del paciente para asegurar una eliminaci�n completa de la lesi�n.

Contraindicaciones(4,6,7)

�                    El paciente que presente un mal control de placa y no coopere adecuadamente no deber�a someterse a un tratamiento periodontal quir�rgico.(5)

�                    Los pacientes fumadores ya que tiene un efecto negativo en la cicatrizaci�n de las heridas quir�rgicas. A pesar de esto, no se considera una contraindicaci�n para el tratamiento quir�rgico periodontal. Sin embargo, se ha observado que los fumadores tienen una reducci�n menor de la profundidad de bolsa y una mejor�a cl�nica menos notable en la inserci�n periodontal en comparaci�n con los no fumadores.(7)

�                    Los pacientes transplantados y/o inmunodeprimidos suelen tomar medicaci�n para prevenir el rechazo de los �rganos transplantados. La Ciclosporina A es el f�rmaco m�s utilizado, pero puede causar efectos adversos como la hipertrofia gingival y la hipertensi�n.(7,8)

�                    Los pacientes con trastornos hem�ticos deben tener cuidado al someterse a cirug�a periodontal, ya que ciertos trastornos como la leucemia aguda, la agranulocitosis y la linfogranulomatosis pueden ser una contraindicaci�n para este procedimiento. Sin embargo, las anemias leves y compensadas no deber�an ser un inconveniente para el tratamiento quir�rgico. En casos de trastornos m�s graves, donde hay mayor riesgo de infecci�n y sangrado, se recomienda posponer la cirug�a periodontal hasta consultar con el m�dico del paciente.(9)

�                    Pacientes con trastornos endocrinol�gicos como la diabetes mellitus, un trastorno endocrino muy com�n en adultos, puede causar reducci�n de la resistencia a las infecciones, retraso en la cicatrizaci�n de heridas y predisposici�n a la arteriosclerosis. Los pacientes bien compensados pueden someterse a cirug�a periodontal, pero se deben tomar precauciones para no alterar la dieta y la dosis de insulina. En pacientes que toman corticoides, la funci�n suprarrenal puede estar comprometida, lo que reduce la resistencia al estr�s f�sico y mental. En estos casos, podr�a ser necesario ajustar las dosis de los medicamentos durante la cirug�a periodontal y consultar al m�dico del paciente.(7,9,10)

�                    Pacientes con trastornos cardiovasculares como la hipertensi�n arterial o angina de pecho normalmente no prohibe la cirug�a periodontal. Se recomienda utilizar una premedicaci�n con sedantes y un anest�sico local con bajo contenido de adrenalina. Infarto de miocardio: estos pacientes no deben realizar cirug�as periodontales dentro de los 6 meses posteriores al infarto.(5) Posteriormente, solo deber�n ser intervenidos en cooperaci�n con su m�dico. Tratamiento con anticoagulantes: estos pacientes son en general m�s propensos a las hemorragias, por lo que la cirug�a periodontal debe programarse con el m�dico del paciente para determinar la necesidad de cambio de la medicaci�n que est� tomando. Endocarditis reum�tica, cardiopat�as cong�nitas e implantes card�acos/vasculares: por la bacteriemia transitoria que se provoca tras RAR, y por esta sobrevive e involucra el riesgo de transmisi�n de bacterias a tejidos del coraz�n y a implantes card�acos, el tratamiento quir�rgico debe ser precedido por el uso de colutorios antis�pticos y por la prescripci�n y administraci�n de un antibi�tico adecuado en alta dosis, seg�n las recomendaciones m�s actuales de la American Heart Association.(4,8�10)

 

 

 

 

Clasificaci�n de los colgajos periodontales

Los colgajos periodontales se clasifican, de una forma did�ctica, en cuanto a su espesor, su posici�n y su prop�sito

�                    Cuanto al espesor:

Colgajo de espesor total o mucoperi�stico: como su nombre indica, estos colgajos contienen todo el espesor del tejido, incluido el periostio. Est� indicado en los casos en los que se necesita cirug�a �sea. Para realizarlo se realiza una incisi�n hacia el hueso y se levanta todo el espesor del tejido con un periosteotomo, sin dejar periostio adherido.(2,7,11)

Colgajo mucoso o de espesor parcial: s�lo se levanta el epitelio y una capa de tejido conectivo subyacente. El hueso queda cubierto por el periostio. Est� indicado en los casos en los que no es necesaria la cirug�a �sea o cuando es necesario reposicionar el colgajo (apical, lateral, coronal)(12)

�                    Cuanto a la posici�n:

Colgajos reposicionados o aposicionados: desplazados hacia la parte apical, coronal o lateralmente.(12)

Colgajos no reposicionados: colgajos en el paladar, que, debido a la falta de enc�a insertada, no pueden ser reposicionados ni hacia arriba, ni hacia abajo, ni lateralmente desde su posici�n original.(13)

�                    En cuanto a su prop�sito:(14)

-      Ganancia de inserci�n

-      Eliminaci�n de bolsas.

-      Reparaci�n mucogingival.

-      Regeneraci�n mucogingival.

 

Procedimiento de colgajo

Un colgajo es la porci�n de enc�a y/o mucosa separada quir�rgicamente de los tejidos subyacentes para lograr visibilidad y acceso a las superficies �seas y radiculares, y tambi�n permite colocarlo en una posici�n diferente cuando hay problemas mucogingivales.(15,16)

Las ventajas de la cirug�a con colgajo incluyen:(17)

�                    Preservaci�n del tejido de las enc�as existente.

�                    Exposici�n del hueso marginal, permitiendo identificar la morfolog�a de los defectos �seos y tratarlos adecuadamente.

�                    Exposici�n de zonas de furca, permitiendo identificar el grado de afectaci�n y la relaci�n entre el hueso y el diente.

�                    El procedimiento preserva el epitelio bucal y muchas veces hace innecesario el uso de ap�sitos quir�rgicos.

�                    En comparaci�n con la gingivectom�a, el postoperatorio suele provocar menos molestias al paciente.

Tipos de colgajos periodontales(7,10,16)

Colgajo de Widman modificado: Esta t�cnica quir�rgica est� indicada para el tratamiento de bolsas periodontales, especialmente en casos de bolsas profundas y defectos infra�seos. Se realiza mediante incisiones en el margen gingival y la elevaci�n de un colgajo mucoperi�stico para acceder a las superficies radiculares y al hueso interproximal. Se utilizan diferentes incisiones para eliminar el tejido gingival y despegar el tejido de granulaci�n, logrando la readaptaci�n del colgajo al hueso subyacente. Es importante realizar esta t�cnica despu�s del tratamiento periodontal causal.(7,10,16)

Colgajo de reposici�n apical (Friedman): El autor aboga por el concepto de ARF en la eliminaci�n de bolsas para lograr una arquitectura �sea positiva. Para seleccionar los procedimientos terap�uticos adecuados, el examinador debe tener la capacidad de visualizar la base de la bolsa en relaci�n a la l�nea mucogingival, determinar el grado de reabsorci�n �sea, identificar el patr�n de resorci�n �sea y localizar el nivel de hueso en relaci�n a los tejidos blandos. Friedman utiliza una t�cnica quir�rgica refinada que busca eliminar las bolsas, realizar cirug�a �sea para obtener una arquitectura �sea positiva y dejar el hueso denudado para ganar enc�a queratinizada. En su publicaci�n, describe los objetivos de la t�cnica, sus indicaciones, ventajas y desventajas, as� como la metodolog�a del examen cl�nico y la t�cnica quir�rgica paso a paso. Las indicaciones de la t�cnica incluyen donde la base de la bolsa est� proximal o apical a la l�nea mucogingival y donde a�n queda suficiente enc�a despu�s de adelgazar para formar un colgajo mucoperi�stico manipulable.(7,14,18)

A las 2 semanas, las �reas de hueso expuesto se cubren de tejido de granulaci�n y cicatrizan por 2� intenci�n. A las 3 semanas, la cicatrizaci�n est� completa. El procedimiento tiene ventajas como una cicatrizaci�n m�s r�pida y con menos dolor, una cobertura m�xima del hueso por tejido viable y un control preciso de la cantidad de enc�a postoperatoria. Sin embargo, tambi�n presenta dificultades t�cnicas y es m�s complejo cuando la enc�a es escasa. El "doble colgajo" de Ochsenbein se utiliza en zonas de dif�cil acceso. Previamente a la cirug�a, se realiza un raspado y alisado radicular y un ajuste oclusal.(3,10)

Colgajo de reposici�n apical: Con el restablecimiento de los contornos fisiol�gicos, el colgajo se convertir� en los nuevos niveles de inserci�n suturados. La cicatrizaci�n, en su mayor�a, ocurrir� por primera intenci�n, especialmente en �reas donde se haya logrado un correcto cubrimiento del hueso alveolar con tejido blando. Durante la fase inicial de cicatrizaci�n, es com�n que ocurra una reabsorci�n �sea de diferentes grados en el �rea de la cresta del hueso alveolar La magnitud de la reducci�n en la altura del hueso alveolar, como resultado de esta reabsorci�n, est� relacionada con el grosor del hueso en cada localizaci�n espec�fica. Durante las fases de regeneraci�n y maduraci�n del tejido, se forma una nueva unidad dentogingival a trav�s del crecimiento del tejido conectivo en direcci�n coronal. Este crecimiento ocurre de manera similar a la cicatrizaci�n que ocurre despu�s de una gingivectom�a.(4,7,8,11)

Procedimiento de cu�a distal: El tratamiento de las bolsas periodontales en la superficie distal de los molares posteriores se complica por la presencia de tejidos bulbosos y zona retromolar prominente. La gingivectom�a es el abordaje directo m�s utilizado, pero en casos con cantidad limitada de tejido queratinizado o defecto �seo angular se recomienda el procedimiento de cu�a distal. El procedimiento de cu�a distal facilita el acceso al defecto �seo y permite preservar suficiente cantidad de enc�a y mucosa para obtener recubrimiento con tejidos blandos.(7,13)

 

Resultados cl�nicos

Se ha observado que los tejidos periodontales afectados responden al debridamiento a colgajo de diferentes maneras, desde una cicatrizaci�n limitada debido a una reducci�n en la inflamaci�n, hasta la formaci�n de una nueva uni�n coronal. Tanto los estudios en animales como en humanos han demostrado de manera consistente que este procedimiento resulta en una reducci�n de la inflamaci�n gingival, la hemorragia al sondaje, la profundidad de la bolsa y una ganancia en la uni�n cl�nica al sondaje.(15,16,18)

Se reporta que el debridamiento a colgajo es efectivo en la reducci�n de la profundidad de la bolsa y el promedio en la reducci�n de la bolsa es mayor a 2 mm. Sin embargo, produce una contracci�n gingival de cicatrizaci�n y limita el cierre de la bolsa. Comparado con el recontorneo �seo, el debridamiento a colgajo fue superior en preservar el nivel cl�nico de uni�n periodontal y reducir la profundidad de la bolsa a trav�s de la regeneraci�n de una mayor uni�n gingival. Aunque el recontorneo �seo mejora los contornos gingivales y �seos, el debridamiento a colgajo crea cr�teres gingivales y papilas aplanadas sobre los defectos �seos residuales. Ambas t�cnicas reducen la inflamaci�n gingival y los dep�sitos de placa supragingival.(13,17)

El recontorneo �seo mejora grandemente la salud periodontal. Durante el tratamiento, las enc�as en las �reas tratadas cicatrizan dentro de nichos m�s abiertos y a niveles m�s apicales que las �reas tratadas con curetaje a colgajo. El estudio de Becker y colaboradores demostr� que la mayor�a de los defectos intra�seos tratados con debridamiento a colgajo se repararon con una significante cantidad de llenado �seo. Sin embargo, la regeneraci�n de nuevo cemento y fibras periodontales no ocurre. La cicatrizaci�n en los tejidos blandos luego de la cirug�a de debridamiento a colgajo se completa generalmente en 21 d�as, dependiendo del grado de confrontaci�n y cierre de los colgajos obtenidos durante la cirug�a.(7,8,18)

 

Uso de tetraciclina durante curetaje de colgajo

La enfermedad periodontal provoca la destrucci�n de la uni�n entre el periodonto y el diente. Aunque se detenga la enfermedad, es dif�cil volver a crear esta uni�n incluso con tratamiento. Varios estudios indican que los productos bacterianos, especialmente las endotoxinas que se acumulan en la superficie del diente previenen la nueva inserci�n.(10)

Uno de los objetivos de la terapia periodontal despu�s de resolver el proceso infeccioso es facilitar la nueva inserci�n de tejido conectivo en la superficie de la ra�z del diente. Los estudios de Terranova y colaboradores informaron que la manipulaci�n bioqu�mica de la superficie dentinaria tuvo una mayor ventaja para la uni�n y crecimiento de los fibroblastos gingivales.(8)

Los tratamientos actuales de la enfermedad periodontal detienen su progresi�n, pero tienen un potencial m�nimo para regenerar el soporte del diente. Por esta raz�n, las investigaciones se han centrado en desarrollar procedimientos destinados a obtener una nueva inserci�n de tejido conectivo en la superficie radicular de los dientes previamente afectados.(15)

Varios estudios han demostrado un incremento en la cantidad de inserci�n de tejido conectivo posterior al acondicionamiento �cido de la superficie radicular, comparados con los grupos controles o no tratados con �cidos. La desmineralizaci�n superficial de la superficie radicular tambi�n se ha realizado con diferentes �cidos, como el �cido clorh�drico y el �cido fosf�rico. El tratamiento con �cido disuelve el polvillo dentinario y causa una desmineralizaci�n de la dentina radicular, exponiendo adem�s las fibras col�genas. El tratamiento con �cidos contribuye a la eliminaci�n de contaminantes y facilita la uni�n de fibras u otros componentes del co�gulo sangu�neo a la superficie radicular. La sustantividad es un criterio importante para el �xito de un inhibidor de la formaci�n de placa dental, y se refiere a la habilidad de la droga para ser retenida en la boca mediante adsorci�n al diente y a los tejidos blandos. La sustantividad no ha sido demostrada para los antibi�ticos, aunque se ha observado en ciertas drogas. Los antibi�ticos como la tetraciclina y sus derivados se adsorben fuertemente a la superficie del diente, reteniendo as� su actividad antimicrobiana. Para utilizar antibi�ticos en combinaci�n con la terapia periodontal convencional, el medicamento debe ser capaz de inhibir la mayor�a de los microorganismos que est�n asociados con los sitios de enfermedad dental. Adem�s, este efecto inhibidor debe ocurrir a trav�s de las concentraciones presentes en el fluido crevicular.(2,6�8,11,16)

El tratamiento de la superficie dentinaria con la droga incrementa la uni�n de fibronectina, una glicoprote�na que favorece la fibrolog�nesis. La absorci�n de fibronectina estimula el crecimiento de fibroblastos y suprime el crecimiento de c�lulas epiteliales. Despu�s del alisado y limpieza de las superficies dentarias, las c�lulas epiteliales y fibroblastos proliferan para producir la reuni�n tisular; sin embargo, las c�lulas epiteliales proliferan m�s r�pidamente. La manipulaci�n de sustratos como la fibronectina y la laminina puede modular el crecimiento celular al reducir la uni�n y proliferaci�n de c�lulas epiteliales y estimular el crecimiento de c�lulas mesenquimales. La adici�n de fibronectina a la superficie radicular parcialmente desmineralizada puede incrementar la uni�n y proliferaci�n de fibroblastos. Los mecanismos espec�ficos de interacci�n de c�lulas con la superficie dental explican la mayor afinidad del epitelio de uni�n por las superficies calcificadas, lo cual se puede cambiar mediante desmineralizaci�n parcial de la ra�z y la adici�n de fibronectina.(1,4)

 

Conclusiones

El tratamiento quir�rgico de la enfermedad periodontal tiene dos objetivos principales. En primer lugar, permite un correcto desbridamiento profesional de las superficies radiculares desbridadas. En segundo lugar, establece una morfolog�a gingival que facilita el autocontrol de la placa y mejora la preservaci�n a largo plazo de los dientes.

 

 

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