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Tecnolog�as de adherencia digital como m�todo complementario al tratamiento directamente observado de tuberculosis

 

Digital adherence technologies as a complementary method to directly observed tuberculosis treatment

 

Tecnologias digitais de ades�o como m�todo complementar ao tratamento da tuberculose diretamente observado

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: mramos6@utmachala.edu.ec

 

Ciencias T�cnicas y Aplicadas

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 07 de diciembre de 2023 *Aceptado: 13 de enero de 2024 * Publicado: �28 de febrero de 2024

 

        I.            Investigador Independiente, Ecuador.

      II.            Investigador Independiente, Ecuador.

   III.            Investigador Independiente, Ecuador.

 

Resumen

La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa provocada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. El manejo de esta patolog�a se efect�a mediante la Terapia de Observaci�n Directa, el cual ha sido el m�todo est�ndar, sin embargo, el margen de error de este m�todo depende de factores del paciente y del proveedor. El Programa Mundial contra la Tuberculosis promulgado por la Organizaci�n Mundial de la Salud (2017) abarca las recomendaciones del uso de tecnolog�as como un soporte para ayudar en la administraci�n del tratamiento y mejorar la adherencia. Entre Las Tecnolog�as de Adherencia Digital certificadas son: Servicio de Mensajes Cortos de Texto, Dispositivo de Monitoreo de Eventos para Soporte de Medicaci�n, y Tratamiento Asistido por Video. El objetivo de este trabajo es establecer el uso de las Tecnolog�as de Adherencia Digital como m�todos complementarios al Tratamiento de Observaci�n Directa de la tuberculosis para el control de pacientes en la atenci�n primaria de salud.

Palabras Clave: Adherencia Terap�utica; Terapia por Observaci�n Directa; Telemedicina; Tuberculosis.

 

Abstract

Tuberculosis is an infectious disease caused by the bacteria Mycobacterium tuberculosis. The management of this pathology is carried out through Directly Observed Therapy, which has been the standard method, however, the margin of error of this method depends on patient and provider factors. The Global Program against Tuberculosis promulgated by the World Health Organization (2017) covers recommendations for the use of technologies as a support to assist in the administration of treatment and improve adherence. Certified Digital Adherence Technologies include: Short Text Messaging Service, Event Monitoring Device for Medication Support, and Video Assisted Treatment. The objective of this work is to establish the use of Digital Adherence Technologies as complementary methods to Directly Observed Treatment of tuberculosis for patient control in primary health care.

Keywords: Therapeutic Adherence; Directly Observed Therapy; Telemedicine; Tuberculosis.

 

 

 

Resumo

A tuberculose � uma doen�a infecciosa causada pela bact�ria Mycobacterium tuberculosis. O manejo desta patologia � realizado atrav�s da Terapia Diretamente Observada, que tem sido o m�todo padr�o, por�m a margem de erro deste m�todo depende de fatores do paciente e do prestador. O Programa Global contra a Tuberculose promulgado pela Organiza��o Mundial da Sa�de (2017) abrange recomenda��es para o uso de tecnologias como suporte para auxiliar na administra��o do tratamento e melhorar a ades�o. As tecnologias certificadas de ades�o digital incluem: servi�o de mensagens de texto curtas, dispositivo de monitoramento de eventos para suporte de medica��o e tratamento assistido por v�deo. O objetivo deste trabalho � estabelecer o uso de Tecnologias Digitais de Ades�o como m�todos complementares ao Tratamento Diretamente Observado da tuberculose para controle de pacientes na aten��o prim�ria � sa�de.

Palavras-chave: Ades�o Terap�utica; Terapia Diretamente Observada; Telemedicina; Tuberculose.

 

Introducci�n

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto-contagiosa provocada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, descubierta en 1882 por Robert Koch. Se transmite a trav�s del contacto de persona a persona por medio de got�culas respiratorias que se liberan al estornudar, toser o hablar. Seg�n la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), en su informe anual de tuberculosis, menciona la alarmante situaci�n global relacionada con la presencia de portadores asintom�ticos del agente infeccioso, equivalente a una cuarta parte de la poblaci�n mundial, es decir, 2 mil millones de personas. En promedio, un 5 a 10% de los infectados progresan hasta desarrollar la enfermedad, la cual afecta principalmente a los pulmones (TB pulmonar), sin embargo, puede diseminarse a otros �rganos (TB extrapulmonar). (1�3)

Un individuo con TB activa altamente bacil�fera puede infectar entre 10 a 15 personas al a�o y para su propagaci�n solo bastan periodos cortos de 20 minutos en exposiciones estrechas y 4 horas en contactos espor�dicos, lo que conlleva a un aumento de casos nuevos. A partir de 1960 se desarroll� el r�gimen de tratamiento cu�druple prolongado que permiti� la curaci�n de hasta el 85% de los casos. No obstante, si no se instaura la terapia antituberculosa de manera oportuna, la tasa de mortalidad actualmente puede llegar al 50%.� (3�5)

En 1964 se reconocieron oficialmente los determinantes de la falta de adherencia al esquema antituberculoso, atribuy�ndose a factores individuales, sociales y estructurales asociados a poblaciones socioecon�micas bajas e inmunocomprometidas. A pesar de la creaci�n de protocolos para la detecci�n temprana y tratamiento oportuno, el desapego farmacol�gico constituye a�n un desaf�o creciente, ya que contribuye al desarrollo de resistencia farmacol�gica, facilitando la reca�da de la enfermedad y el fracaso del tratamiento. (6,7)

Dada la necesidad de mejorar la adherencia terap�utica (definida como la ingesti�n de m�s del 90% de las dosis prescritas), aumentar el porcentaje de culminaci�n del tratamiento y prevenir el desarrollo de farmacorresistencia, la OMS en 1995 cre� la estrategia de Terapia de Observaci�n Directa (DOT). Esta fue aplicada en 102 pa�ses a partir de 1997 (utilizada actualmente en Ecuador), centr�ndose en la instauraci�n de una pol�tica p�blica basada en cuatro pilares: confiabilidad de un examen de esputo para su diagn�stico, abastecimiento ininterrumpido de f�rmacos antituberculosos, monitoreo regular y el m�s importante, la observaci�n directa del tratamiento por parte un tercero independiente y capacitado. (8�10)

En la actualidad, el DOT se ejecuta a trav�s de tres enfoques: DOT cl�nico, donde el paciente se dirige al establecimiento de salud para la toma del medicamento, DOT de campo, que implica la visita m�dica al hogar o lugar de trabajo y DOT comunitario, en el cual se capacita a un l�der de la comunidad para que ejerza como veedor de la ingesti�n del f�rmaco. Aunque el DOT cl�nico ha sido el m�todo est�ndar para garantizar la adherencia al tratamiento y ha permitido salvar a millones de vidas desde su instauraci�n, no est� exento de obst�culos tales como factores del paciente (horario laboral, migraci�n, costos de transporte, riesgo de estigmatizaci�n) y factores del proveedor (horarios del establecimiento, falta de personal, financiaci�n inadecuada). Debido a esto se han realizado nuevas investigaciones que revelan una mayor tasa de �xito con la ayuda de las tecnolog�as de apoyo digital. (11�13)

En el a�o 2015, la OMS mediante su Programa Mundial Contra la Tuberculosis emiti� un llamado para explorar la integraci�n m�s efectiva de las nuevas tecnolog�as digitales dentro de su estrategia denominada Fin de la Tuberculosis. En abril de 2017, se hicieron p�blicas las recomendaciones que abogan por la utilizaci�n de estas tecnolog�as como un respaldo fundamental para facilitar la gesti�n del tratamiento y potenciar la adherencia de los pacientes. Las Tecnolog�as de Adherencia Digital (DAT) certificadas son: Servicio de Mensajes Cortos de Texto (SMS), Dispositivo de Monitoreo de Eventos para Soporte de Medicaci�n (EMM), y Tratamiento Asistido por Video (VOT). (14)

El servicio de mensajes cortos de texto (SMS) se usa para interactuar con pacientes ambulatorios a trav�s de un intercambio unidireccional, por medio de mensajes autom�ticos frecuentes para recordarles la toma de la medicaci�n y dar a conocer un reporte sobre su estado actual de salud, o, de forma bidireccional, mediante una comunicaci�n entre el paciente y el personal al enviar un mensaje nuevo o realizar una llamada. (14)

El avance en el �rea de telecomunicaciones ha permitido que el acceso a dispositivos m�viles b�sicos a nivel mundial sea mayor al 90%, de manera que convierte al SMS en una opci�n favorable para incrementar la adherencia y la sensibilizaci�n a cerca de la TB u otras patolog�as (cardiovasculares, infecciosas, endocrinas, etc.) incluso en zonas rurales. Su aplicabilidad se destaca por la facilidad de acceso, flexibilidad de horarios y bajo costo debido al menor requerimiento de recursos humanos y planificaci�n, adem�s de la capacidad de incluir elementos contextuales como la cultura, el idioma, creencias y dem�s factores influyentes en la atenci�n primaria de salud. (15�17)

Por medio de los mensajes de texto se puede tener comunicaci�n en tiempo real que conlleve a perfeccionar la eficiencia del soporte brindado al paciente cuando se realice un futuro encuentro personal. La mayor�a de estudios reportados concuerdan que refuerza la tasa de finalizaci�n del tratamiento y disminuye el n�mero de dosis omitidas. Seg�n Bediang y colaboradores, su implementaci�n, acompa�ada de palabras motivacionales que alienten, impulsen y recuerden las fechas de citas programadas, o, a su vez, galardonen los logros cumplidos hacia la curaci�n, crea reflexi�n en los pacientes sobre la realizaci�n peri�dica de ex�menes. (14,16,17)

Mwansa-Kambafwile et al., aluden que el SMS es una opci�n viable para los programas nacionales de TB debido a que el env�o de mensajes sobre los resultados diagn�sticos aumentaba en 2,8 veces las probabilidades de que inicien el tratamiento de forma inmediata, con una media de 4 d�as, frente a DOT con 13 d�as. Tal como mencionan Wagstaff y colaboradores en su ensayo, los participantes del grupo SMS ten�an mayor posibilidad de volver al establecimiento de salud durante los dos d�as posteriores a la realizaci�n de la prueba diagn�stica para obtener sus resultados. (18,19)

En el trabajo realizado por Fang et al., se concluy� que posterior al env�o de recordatorios, la cantidad de tomas omitidas fue considerablemente menor en el grupo SMS en comparaci�n a los pacientes DOT, al igual que la tasa de finalizaci�n del esquema, donde DOT solo obtuvo un 86,84% y SMS 96,25%. Adem�s, el grupo SMS tuvo un mayor porcentaje (96,88% frente a 87,89%) de pacientes que acudieron a realizarse ex�menes (esputo y radiograf�a tor�cica) para el control despu�s de la fase intensiva. Otra revisi�n sistem�tica de ensayos controlados aleatorios tambi�n denot� efectos relevantes en el aumento de la adherencia (RR 1,05; IC del 95 %) y la tasa de curaci�n (OR 2,47; IC del 95 %). (7,16)

Por el contrario, en la investigaci�n de Johnston y colaboradores se argumenta que la proporci�n de finalizaci�n del esquema fue menor durante la intervenci�n SMS bidireccional (79,4%) en relaci�n con DOT (81,9%), al igual que el n�mero de participantes que ingirieron el 90% de dosis prescritas (77,1% vs 80,9%). A pesar de estos resultados, SMS si logr� mejorar la comunicaci�n de efectos adversos relacionados con la ingesta del f�rmaco. De forma similar, Bediang et al., sugieren que SMS no posee relevancia estad�stica significativa asociada con el porcentaje de curaci�n y adherencia, debido a que el n�mero de pacientes curados posterior al tratamiento se encuentra por debajo del 85% de lo esperado y es semejante tanto para SMS como para DOT. (15,17)

El dispositivo de monitoreo de eventos para soporte de medicaci�n (EMM) se centra en ser m�s flexible en el seguimiento del tratamiento del paciente, mediante el uso de recordatorios junto con instrucciones sobre la dosis y c�mo recargar los medicamentos, adem�s, re�ne toda la informaci�n necesaria para que sea analizada por los profesionales de la salud. Actualmente hay dos tipos de EMM, las cajas de medicamentos electr�nicos y las fundas adaptadas a un paquete de bl�ster. (14)

El uso de las fundas de EMM es relativamente nuevo, se basan en paquetes de medicamentos en sobres individualizados, los cuales tienen impreso una serie de n�meros de tel�fono que son vistos solo y �nicamente cuando las pastillas son sacadas del empaque. Con esto, es anhelado que el paciente marque a estos n�meros de forma gratuita a diario, en relaci�n con el medicamento que vaya tomando, para as� tener registrado y verificar el cumplimiento al tratamiento. (14)

Las cajas EMM son artefactos electr�nicos autom�ticos cuyos registros son enviados al centro de salud para dar a conocer que tan seguido es abierto el envase de la medicaci�n. Gracias a los tel�fonos m�viles se emiten recordatorios hacia el paciente y alertas hacia el cuidador cuando las cajas de medicina van m�s de un d�a sin ser destapadas. (14)

Diversos art�culos han denotado varias ventajas de la utilizaci�n de las cajas EMM. Wang et al., afirman que el costo por paciente es de aproximadamente cinco d�lares norteamericanos y el dispositivo funciona con bater�as que tienen una vida �til de al menos dos meses, adem�s, emite alertas a trav�s de se�ales visuales y auditivas eficaces para recordar la toma de medicaci�n, reemplazar las p�ldoras y recargar la bater�a. Similares resultados se obtuvieron en el estudio de Thomas y colaboradores, quienes refieren que la alertas aumentan la probabilidad de que el medicamento sea ingerido en ese instante, creando as� una rutina diaria que puede ser apoyada por los miembros de la familia. Tambi�n, el dise�o del pastillero proporciona un almacenamiento seguro y el etiquetado de las dosis disminuye la barrera de la confusi�n de f�rmacos. Por medio de investigaciones piloto se ha demostrado que puede ser eficaz incluso en pa�ses de recursos limitados como Sud�frica, India y Uganda. (20,21)

Manyazewal et al., en su publicaci�n sobre la usabilidad del EMM, dieron a conocer que los participantes solo acud�an cada 15 d�as para recargar las dosis del pastillero, lo cual conllev� a que tuvieran mayor satisfacci�n, y a su vez redujo el riesgo de contagios. A la par, en su an�lisis secundario se ratifica que el EMM disminuye la vulnerabilidad y estigma, los costos de viaje y comida. Thomas y colaboradores presentaron una perspectiva favorable desde la postura del profesional m�dico, ya que aminora su carga de trabajo, siendo un factor beneficioso ya que tambi�n reduce el estr�s y as� pueden brindar una atenci�n m�s centralizada en el paciente, incrementando la satisfacci�n laboral. (21�23)

En el ensayo controlado aleatorio multic�ntrico sobre EMM y DOT elaborado por Manyazewal et al., se evidenci� que de las 3420 dosis prescritas para el grupo DOT, 1004 de estas fueron llevadas a casa para autoadministraci�n. Considerando que todas fueron ingeridas, la media geom�trica del porcentaje de adherencia para el grupo DOT fue de 98,97% y de 99,01% para el grupo EMM (pastillero evriMED500). De igual manera, estimando que no se ingirieron todas las dosis dadas para llevar a casa, el grupo intervenci�n (EMM) tuvo mejores resultados. En adici�n, mediante el uso de la prueba de Fisher, todas las personas obtuvieron un umbral de adherencia mayor o igual al 80%, mientras que el nivel de adherencia superior al 90% fue muy similar tanto en el grupo DOT, como en el grupo EMM. (24)

Un estudio de la experiencia del monitor electr�nico de medicaci�n en treinta condados de China (segundo pa�s con la carga m�s alta de TB a nivel mundial), comprob� que el EMM disminuy� el n�mero de dosis omitidas entre un 40% a 50%. A su vez, el personal de salud decid�a el tipo de intervenci�n a realizar de acuerdo al porcentaje de tomas olvidadas, por ejemplo, menor al 20% se le recalcaba el valor de continuar el tratamiento, entre 20% al 49% aumentaba la frecuencia de visitas m�dicas domiciliarias, y si continuaba con �ste porcentaje o era mayor al 50%, el paciente era derivado a DOT. (20)

Otro ensayo aleatorizado de EMM versus DOT llevado a cabo en Etiop�a evalu� la satisfacci�n del tratamiento, la usabilidad y la probabilidad de recomendar el dispositivo. El primer par�metro se estim� por 4 dominios: efectividad (85,78% frente a 63,43), conveniencia (85,41% frente a 48,18%), satisfacci�n global (90,19% frente a 67,11%) y efectos secundarios (100% en ambos). La usabilidad tuvo una puntuaci�n de 100% (excelente) y el 90,4% de los participantes recomendaban el uso de EMM como un apoyo a la adherencia. (22)

La Calidad de Vida Relacionada a la Salud (CRVS) en EMM, estimada por medio de la movilidad, el autocuidado, las actividades diarias, depresi�n o ansiedad y el malestar o dolor, era m�s favorable para el grupo EMM debido a que el grupo DOT ten�a una mayor probabilidad (49%) de tener una CVRS menor. El costo asociado al tratamiento fue mayor en el grupo DOT, donde un 38,5% enfrentaron costos catastr�ficos, definidos como el gasto total del tratamiento superior o igual al 20% del ingreso mensual. (23)

La Terapia Asistida por Video (VOT) se puede implementar gracias a tablets y smartphones con acceso a internet que brindan comunicaci�n a trav�s de videos en forma gratuita. Se puede llevar a cabo de dos maneras: sincr�nica (S-VOT), mediante la revisi�n por parte del profesional m�dico de la ingesta de medicamentos en tiempo real, y de forma asincr�nica (A-VOT) donde el paciente se graba y sube el video a un software para posteriormente ser revisados en cualquier momento. (14)

Garfein et al., se�alan que una ventaja de A-VOT sobre S-VOT es permitir observar dosis sin la necesidad de una conexi�n de internet ininterrumpida y subir los videos de la toma de medicaci�n en el momento m�s id�neo cuando la conectividad se haya reestablecido. Tener la flexibilidad de escoger cuando ingerir el f�rmaco a cualquier hora del d�a o acompa�arlo con alimentos, logra un mejor control de seguimiento y aumenta la adherencia, puesto que disminuye la experiencia de ciertos efectos secundarios. S-VOT a su vez reduce el riesgo de exposici�n del personal al no tener que realizar visitas para DOT cl�nico o comunitario, y adicionalmente aumenta la cantidad de pacientes atendidos al d�a. (8,25)

En varios estudios experimentales se evidenci� la eficacia frente al tratamiento directamente observado. Seg�n la publicaci�n realizada por Burzynski et al., se obtuvo un mayor porcentaje de dosis completadas para VOT (89,8%) en relaci�n con DOT (87,2%), correspondiente con una diferencia porcentual del -2,6%, concluyente de no inferioridad. (26)

En paralelo, la evaluaci�n de m�todos mixtos llevada a cabo por Holzman et al., verific� que solo un 15% de los tratados con DOT y un 36% con VOT completaron m�s del 80% del total de dosis prescritas, esto debido a que DOT no atiende durante festividades y fines de semana, en comparaci�n del VOT donde s� pueden cumplirse. Sin embargo, al calcular la adherencia, se evidenci� que durante la administraci�n del tratamiento 5 d�as a la semana existe una mayor adherencia con DOT (98 %) frente a VOT (94 %), aunque la fracci�n observable (7 d�as/semana y feriados) fue mucho menor en DOT (66 %) en relaci�n con VOT (72 %). Agregando a lo anterior, de acuerdo a una encuesta realizada a 47 programas de TB en Estados Unidos, se demostr� que 41 (87%) y 40 (85%) de estos indicaron superioridad con relaci�n a la adherencia y finalizaci�n del tratamiento al utilizar VOT, respectivamente. (27,28)

Conforme al ensayo de superioridad controlado aleatorizado propuesto por Story y colaboradores, VOT es m�s efectivo para la adherencia del r�gimen farmacol�gico que DOT, reflejado en su resultado primario, donde 78 de 112 pacientes (70%) con VOT completaron m�s del 80% de las mismas durante los dos primeros meses, mientras que solo 35 de 114 participantes (31%) con DOT lo lograron. En el resultado secundario, al finalizar el tratamiento de 6 meses, el grupo VOT continu� teniendo un mayor porcentaje de observaciones (77%) en comparaci�n con el grupo DOT (39%). VOT fue un pilar esencial para el apoyo de la dosificaci�n diaria, siendo una opci�n m�s efectiva y econ�mica para la supervisi�n en poblaciones vulnerables y con una tasa de abandono m�s baja que DOT. Como se�ala Nguyen y colaboradores, VOT es un m�todo factible y aceptable de apoyo a la adherencia entre pacientes, al igual como menciona Macaraig et al., quienes recalcan que es una herramienta favorable para la administraci�n del tratamiento de forma eficiente y efectiva. (25,28,29)

Entre los beneficios del uso del VOT, varios estudios reportan la posibilidad de aumentar el n�mero de dosis prescritas observadas y proporcionar una atenci�n personalizada, equitativa, con mejores efectos cl�nicos y altas tasas de finalizaci�n del tratamiento. El empleo de esta DAT en pa�ses de ingresos medios y bajos puede contribuir a generar un ahorro monetario y de tiempo, adem�s de coadyuvar a una superaci�n de los problemas relacionados con la falta de adherencia. A sabiendas de la prevalencia de TB en poblaciones con necesidades sociales complejas, VOT constituye una alternativa apta para el seguimiento de comorbilidades asociadas, como el VIH. (25,26,30)

Una investigaci�n realizada en Moldova demuestra que con VOT se reportan una mayor cantidad de efectos adversos (11%) debido a que los pacientes cumplen con m�s del 80% de las dosis prescritas, y en adici�n, esta tecnolog�a les permite comunicar de manera inmediata impactos negativos sobre la ingesta de f�rmacos. Contrario a lo que se creer�a, es un resultado positivo ya que permite al prestador de salud cambiar o modificar el tratamiento y brindar atenci�n m�dica si se requiere, lo cual coincide con los hallazgos de Story et al., que indican que as� se reducir�a el riesgo de efectos adversos en comparaci�n con DOT. (25,30)

Varios art�culos han corroborado que el uso de VOT permite disminuir el inconveniente de realizar visitas continuas al centro hospitalario, y, por ende, la transmisi�n de TB. Adem�s, representa una alternativa conveniente para pacientes en quienes el uso de DOT es log�sticamente inasequible debido a cambios de residencia e itinerario de viajes, por ejemplo, en el ensayo realizado por Holzman et al., dos pacientes a pesar de haberse encontrado fuera del pa�s antes de completar el esquema, continuaron la monitorizaci�n a trav�s de VOT con un cumplimiento de dosis del 72% y 87%. (10,27)

El tiempo supone un factor importante en el seguimiento con VOT. G�kce et al., indican que brinda a los pacientes mayor flexibilidad de horarios, dedican menos tiempo a la toma de medicaci�n y permite una libertad superior al DOT, concedi�ndoles un ahorro en gastos de transporte y aumentando el nivel de satisfacci�n. Ravenscroft et al., enfatizan que los pacientes pueden reducir una media de 58 horas en un lapso de 4 meses de tratamiento, tomando en cuenta la duraci�n de las visitas al establecimiento y la ejecuci�n del procedimiento DOT. Story et al., ratificaron que tambi�n proporciona un beneficio al personal m�dico, debido a que el tiempo para la observaci�n de dosis fue de 56 minutos para DOT comunitario, 15 minutos para DOT cl�nico y para VOT tan solo 3,2 minutos. Los pacientes en cambio, dedicaron semanalmente 29 minutos en DOT y 1,8 minutos en VOT. (25,30,31)

En el �mbito social, la mayor�a de informaci�n recopilada demuestra que VOT presenta mayores tasas de finalizaci�n del tratamiento, aceptabilidad y disminuye el estigma presente en nuestra sociedad, siendo as� un m�todo factible para mejorar tanto la adherencia como el bienestar general de la vida diaria. Los factores m�s relevantes descritos por Rao et al. que influyen en el �xito del VOT son la educaci�n y la posesi�n de tel�fono m�vil, implicando as� un aumento de la aceptaci�n por parte de los pacientes. (10)

En el trabajo investigativo de G�kce y colaboradores se evalu� el nivel de satisfacci�n posterior al tratamiento con VOT por medio de la utilizaci�n de una escala de Likert de 10 �tems, donde se obtuvo una media de 9,41 puntos (10= muy satisfactorio). En adici�n, los niveles de estigma (autopercepci�n, internalizaci�n, familiares/amigos) fueron m�s bajos en el grupo VOT. Algo similar ocurre con el ensayo de Story et al., en el cual, al iniciar el tratamiento pudieron observar que los niveles de compromiso de los pacientes DOT era mucho m�s bajos, menor al 50%, a diferencia de VOT (>70%). (25,31)

A nivel hospitalario, la encuesta realizada por Macaraig et al. demostr� que, de 113 programas de atenci�n a TB, 42% usan VOT y un 36% planea su futura implementaci�n. De los que brindan VOT, 66% usan S-VOT, 9% A-VOT y el 23% una combinaci�n de ambos. Las aplicaciones comerciales sin costo o econ�micas como Skype o FaceTime son preferidas por el 89% de los programas encuestados. Recientemente se han realizado varios estudios piloto sobre el uso de VOT en pa�ses de Latinoam�rica como Per�, Chile y Argentina, en los cuales se demuestra una alta tasa de adherencia y finalizaci�n del tratamiento, mientras que en Colombia ya se aplica como una estrategia complementaria para el seguimiento desde el a�o 2020. Nguyen et al., en su ensayo desarrollado en Vietnam sugieren que VOT es factible en lugares de alta prevalencia e inclusive en entornos limitados. (28,29)

El factor econ�mico representa una de las ventajas m�s significativas, especialmente al finalizar el tratamiento de 6 meses. Seg�n Holzman et al., se logr� un ahorro monetario en VOT de $1391 por cada paciente. Incluso, al otorgar cargos mensuales de datos para internet y programaci�n de software, continu� siendo m�s econ�mico que DOT. En l�nea con los resultados de Story et al., el esquema completo de tratamiento tuvo un valor de �1645 para VOT, en contraste con DOT, el cual tuvo un costo de �5700. (25,27)

La terapia asistida por video es un m�todo factible ante la presencia de emergencias sanitarias, como fue el caso de la pandemia COVID-19, donde se alter� el ritmo de aplicaci�n de DOT convencional, y se instaur� la terapia autoadministrada (SAT) como la �nica alternativa hasta el momento para poder continuar con el esquema de tratamiento. En busca de la aplicaci�n de las tecnolog�as de adherencia digital, Fekadu et al., al comparar VOT versus SAT durante el confinamiento, constataron que VOT redujo los costos en $1797 por persona, relacionado a la disminuci�n de hospitalizaciones en vista del alto rango de �xito de tratamiento, y a la reducci�n los A�os de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD). La ausencia del empleo de DOT durante este periodo cr�tico para la salud mundial, habr�a resultado en precios m�s elevados y menos adherencia, si el VOT no se hubiera llevado a cabo. (32)

 

M�todos

El dise�o del presente estudio es de tipo observacional, no experimental y de car�cter descriptivo. El material bibliogr�fico utilizado para su elaboraci�n fue recopilado mediante la b�squeda de palabras clave contempladas en los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS/MeSH): adherencia terap�utica, terapia por observaci�n directa, telemedicina y tuberculosis, en diversas bases de datos digitales como PubMed, Elsevier, SciELO y Google Acad�mico.

Se aplicaron criterios para el filtro de resultados: idioma espa�ol o ingl�s, fecha de publicaci�n a partir del a�o 2017 debido a que la Organizaci�n Mundial de la Salud decret� el uso de las Tecnolog�as de Adherencia Digital en esta fecha, afinidad con la tem�tica, art�culos de alta relevancia (Q1- Q2) de revistas indexadas. Como resultado de la b�squeda se incluyeron: art�culos cient�ficos de revisi�n, descriptivos, experimentales, gu�as de pr�ctica cl�nica, reportes epidemiol�gicos y manuales.

 

Conclusiones

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa que ha afectado a la poblaci�n a lo largo de la historia humana y se mantiene vigente hasta la actualidad. La OMS ha utilizado el Tratamiento Directamente Observado (DOT) para intentar disminuir su incidencia, pero debido a su complejidad y a los factores determinantes de la adherencia terap�utica, ha resultado dif�cil mantenerlo hasta la finalizaci�n del esquema.

Es evidente que el avance tecnol�gico ha tomado gran relevancia en el campo m�dico durante los �ltimos a�os, brindando alternativas para complementar al tratamiento convencional y de esta forma aumentar las tasas de curaci�n y adherencia.� La OMS a partir del a�o 2017 ratific� la importancia del uso de Tecnolog�as de Adherencia Digital (DATs) tales como Servicio de Mensajes Cortos de Texto (SMS), Dispositivo de Monitoreo de Eventos para Soporte de Medicaci�n (EMM), y Tratamiento Asistido por Video (VOT), para el acompa�amiento del tratamiento antituberculoso.

Las DATs son aprobadas por una gran cantidad de estudios, los cuales indican que proporcionan varias ventajas hacia los pacientes como mayor flexibilidad de horario, disminuci�n del estigma, del n�mero de visitas y el riesgo de contagio, a su vez, aumenta la aceptabilidad, usabilidad, adherencia y reporte de efectos adversos. Por otra parte, a nivel hospitalario incrementa la satisfacci�n laboral al propiciar una atenci�n m�s individualizada y en menor tiempo, siendo preeminente debido a que puede utilizarse como soporte en patolog�as concomitantes y en emergencias sanitarias.

A pesar de las grandes ventajas obtenidas con las tres tecnolog�as de adherencia digital, consideramos que el uso de VOT proporciona mejores resultados ya que es el m�todo m�s estudiado y aceptado hasta la actualidad con porcentajes de adherencia (89,8%), mientras que SMS y EMM registran datos no concluyentes. No obstante, el uso simult�neo de estas DATs a dependencia de un compromiso �ptimo del paciente, podr�a potenciar el nivel de seguimiento del tratamiento y conferir efectos m�s favorables. Caso contrario, el DOT per se siempre ser� un m�todo perenne al cual acudir cuando la falta de compromiso conlleve a un d�ficit de adherencia.

Las DATS actualmente no constituye un reemplazo absoluto del DOT. Sin embargo, no se descarta que a medida que pase el tiempo y existan mejores estudios acompa�ados de avances tecnol�gicos, se perfeccione la forma del seguimiento de la tuberculosis y su incidencia disminuya a nivel mundial. La mayor�a de investigaciones han sido realizadas en pa�ses lejanos a nuestro territorio, por lo cual, ser�a factible que se efect�en m�s estudios piloto en Latinoam�rica, especialmente en Ecuador para conocer el nivel de aplicabilidad y eficacia en nuestro medio.

 

Referencias

      1.            Organizaci�n Mundial de la Salud. Manual operativo de la OMS sobre la tuberculosis [Internet]. Organizaci�n mundial de la Salud. 2022. 118 p. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/55927/9789275325377_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y

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