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Manejo cl�nico del melasma en la poblaci�n femenina. Una revisi�n de la literatura

 

Clinical management of melasma in the female population. A review of the literatura

 

Manuseamento cl�nico do melasma na popula��o feminina. Uma revis�o da literatura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: sruilova2@utmachala.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 10 de junio de 2024 *Aceptado: 18 de julio de 2024 * Publicado: �02 de agosto de 2024

 

        I.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

      II.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

   III.            Especialista en Medicina Cr�tica y Cuidado Intensivo, Docente Tutor, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

   IV.            M�dico General, Machala, Ecuador.

 

Resumen

El melasma es un trastorno com�n, caracterizado por �reas hiperpigmentadas en zonas fotoexpuestas, principalmente en el rostro. Afecta mayoritariamente a mujeres en edad f�rtil, llegando al 40% en Asia y al 30% en Latinoam�rica. Los factores etiol�gicos incluyen la exposici�n a radiaci�n UV, predisposici�n gen�tica y hormonal. Adem�s del impacto est�tico, el melasma afecta la calidad de vida y est� asociado con ansiedad y depresi�n. Se realiz� una revisi�n bibliogr�fica en bases de datos como Scielo, Redalyc y Science Direct, centrada en estudios del periodo 2019-2024. Los tratamientos principales incluyen agentes despigmentantes t�picos como hidroquinona, retinoides, �cido azelaico, �cido k�jico y �cido tranex�mico. La hidroquinona es eficaz en reducir la pigmentaci�n al inhibir la tirosinasa, aunque puede causar irritaci�n. Los retinoides y el �cido azelaico ayudan en la renovaci�n celular y reducen la inflamaci�n, mientras que el �cido tranex�mico presenta buenos resultados tanto t�picos como orales. Tratamientos emergentes como tiamidol y cisteamina ofrecen alternativas viables. Los peelings qu�micos y terapias l�ser se utilizan en casos m�s severos. Sin embargo, el melasma es una condici�n cr�nica y recurrente, requiriendo tratamientos personalizados y expectativas realistas sobre los resultados.

Palabras clave: Melasma; Manejo de la Enfermedad; Salud Femenina; Dermatolog�a; Enfermedades Cut�neas.

 

Abstract

Melasma is a common disorder, characterized by hyperpigmented areas in photoexposed areas, mainly on the face. It mainly affects women of childbearing age, reaching 40% in Asia and 30% in Latin America. Etiological factors include exposure to UV radiation, genetic and hormonal predisposition. In addition to the aesthetic impact, melasma affects quality of life and is associated with anxiety and depression. A bibliographic review was carried out in databases such as Scielo, Redalyc and Science Direct, focusing on studies from the period 2019-2024. The main treatments include topical depigmenting agents such as hydroquinone, retinoids, azelaic acid, kojic acid and tranexamic acid. Hydroquinone is effective in reducing pigmentation by inhibiting tyrosinase, although it can cause irritation. Retinoids and azelaic acid aid in cell turnover and reduce inflammation, while tranexamic acid has shown good results both topically and orally. Emerging treatments such as thiamidol and cysteamine offer viable alternatives. Chemical peels and laser therapies are used in more severe cases. However, melasma is a chronic and recurring condition, requiring personalized treatments and realistic expectations about results.

Keywords: Melasma; Disease Management; Women's Health; Dermatology; Skin Diseases.

 

Resumo

O melasma � uma perturba��o comum, caracterizada por �reas hiperpigmentadas nas zonas expostas ao sol, principalmente na face. Afeta sobretudo mulheres em idade f�rtil, atingindo os 40% na �sia e os 30% na Am�rica Latina. Os fatores etiol�gicos incluem a exposi��o � radia��o UV, a predisposi��o gen�tica e hormonal. Para al�m do impacto est�tico, o melasma afeta a qualidade de vida e est� associado � ansiedade e � depress�o. Foi realizada uma revis�o bibliogr�fica em bases de dados como a Scielo, Redalyc e Science Direct, focada em estudos do per�odo 2019-2024. Os tratamentos prim�rios incluem agentes despigmentantes t�picos, como a hidroquinona, os retin�ides, o �cido azelaico, o �cido k�jico e o �cido tranex�mico. A hidroquinona � eficaz na redu��o da pigmenta��o ao inibir a tirosinase, embora possa causar irrita��o. Os retinoides e o �cido azelaico auxiliam a renova��o celular e reduzem a inflama��o, enquanto o �cido tranex�mico apresenta bons resultados tanto t�picos como orais. Tratamentos emergentes como o tiamidol e a cisteamina oferecem alternativas vi�veis. Os peelings qu�micos e as terapias a laser s�o utilizados em casos mais graves. No entanto, o melasma � uma condi��o cr�nica e recorrente, que exige tratamentos personalizados e expectativas realistas sobre os resultados.

Palavras-chave: Melasma; Gest�o de Doen�as; Sa�de da Mulher; Dermatologia; Doen�as de pele.

 

Introducci�n

El melasma es uno de los trastornos pigmentarios de la piel m�s comunes. Esta discrom�a adquirida se caracteriza por la presencia de zonas sim�tricas hiperpigmentadas de color marr�n, que var�an en tonalidad. Afecta de forma predominante al rostro, aunque puede presentarse en todas las �reas fotoexpuestas (Esp�sito et al., 2022). Posee una mayor incidencia en las mujeres, especialmente durante su vida f�rtil. Aunque la exposici�n a la radiaci�n UV es el factor etiol�gico m�s frecuentemente implicado, es relevante considerar tambi�n la predisposici�n gen�tica, fototipo de piel y estado hormonal (Sarkar et al., 2020).

Se estima que la prevalencia mundial de esta condici�n es cercana al 1%. Sin embargo, existe una gran variabilidad en su distribuci�n, que puede alcanzar el 40% en regiones asi�ticas y oscilar entre el 9% y 30% en Latinoam�rica (Doolan & Gupta, 2021). Estudios epidemiol�gicos en gestantes han establecido una incidencia entre el 14% y el 56%. Mientras que, en las mujeres con terapia anticonceptiva puede variar del 11% al 46%. En pa�ses como M�xico, el melasma, es uno de los principales motivos de consulta dermatol�gica (Mendoza, 2018). Tan solo en los Estados Unidos de Am�rica� afecta a cerca de 6 millones de personas, del total de casos al menos el 80% corresponden a mujeres (Mahajan et al., 2022).

Las repercusiones del melasma sobre la salud no se limitan al plano est�tico, el impacto sobre la morbilidad psicoafectiva es significativo. Se relaciona su presencia con disminuci�n en la calidad de vida y la autopercepci�n negativa, pudiendo desencadenar trastornos emocionales (Pollak et al., 2023). Al ser una enfermedad visible que afecta al rostro, y ser persistente sin el manejo adecuado, coh�be a quienes la padecen, relacion�ndose con el aislamiento social. Diversos estudios han identificado una elevada frecuencia de ansiedad y depresi�n en pacientes con melasma (Jawaid et al., 2020), El deterioro de la salud psicol�gica tiene un efecto retroactivo que induce y agrava esta enfermedad (Tang et al., 2021).

La clasificaci�n general del melasma se sustenta en patrones cl�nicos e histol�gicos. La presencia de maculas centrofaciales que afectan el �rea de la frente, mejillas, ment�n, nariz y el contorno de los labios es la forma m�s frecuente, seguida de la ubicaci�n malar que se caracteriza por un patr�n de mariposa distribuido en las mejillas y nariz. La localizaci�n mandibular se reporta en menos del 2% de casos (Mahajan et al., 2022). Histol�gicamente se clasifica en epid�rmico o d�rmico. La luz de Wood es una herramienta �til en la determinaci�n de la intensidad y perceptibilidad de la pigmentaci�n dividiendo el melasma en epid�rmico, d�rmico, mixto e indeterminado cuando no es detectable en la piel oscura. Sin embargo, estudios con microscopia focal laser han determinado que el patr�n mixto est� presente en todos los melasmas (Tang et al., 2021).

La alteraci�n de la arquitectura celular cut�nea debido a los rayos UV involucra la estimulaci�n de fibroblastos, mastocitos y c�lulas seb�ceas, lo que ocasiona la penetraci�n de la melanina en la dermis. En relaci�n a esto, la exposici�n a inductores de la melanog�nesis produce especies reactivas del ox�geno que estimula la senescencia de las c�lulas. Entre los cambios anatomopatol�gicos m�s frecuentes encontramos: la inflamaci�n, la hiperplasia vascular y el deterioro de la membrana basal. La fisiopatolog�a de esta entidad no est� del todo definida (Gao et al., 2021). Las zonas afectadas presentan melanosomas maduros, melanina epid�rmica y melanocitos hipertr�ficos, lo que explica su pigmentaci�n (Esp�sito et al., 2022).

Adem�s del contacto con el sol, la exposici�n ocupacional al calor o al fuego se relaciona con su gravedad (Sarkar et al., 2019). Las alteraciones del sue�o, el contacto con metales como mercurio y plomo, junto al uso de cosm�ticos de baja calidad, aumentan el riego. Y, enfermedades ginecol�gicas o hep�ticas as� como los trastornos inmunitarios, incrementan la susceptibilidad (Tang et al., 2021). Al ser un proceso multifactorial, la presencia e interacci�n de estos elementos desencadena y exacerba el cuadro, siendo imprescindible su comprensi�n para un manejo adecuado.

El melasma es una condici�n cr�nica sin cura, el tratamiento busca reducir su impacto y prevenir su recurrencia (Mendoza, 2018). A pesar de la alta prevalencia de esta condici�n, el manejo constituye todo un reto. Los resultados suelen ser insatisfactorios y se deben considerar las recidivas constantes. Si no se ha tratado de forma oportuna, las mejor�as aparecen lentamente lo que puede desanimar al paciente y afectar la adherencia. El abordaje se complejiza debido a su etiopatogenia y fisiopatolog�a no establecidas (Villegas et al., 2021). Para el profesional de salud es imperativo mantenerse actualizado en la gama de opciones para el tratamiento de este cuadro, debido a esto se ha establecido el siguiente objetivo de investigaci�n: determinar las opciones de manejo cl�nico del melasma en la poblaci�n femenina, mediante una revisi�n actualizada de la literatura disponible, con la finalidad de identificar las estrategias m�s efectivas para mejorar los resultados terap�uticos. Mejorar la calidad de vida de los pacientes es fundamental, particularmente en enfermedades asociadas a una alta carga psicol�gica.

 

M�todos

Se efectu� una revisi�n bibliogr�fica fundamentada en el paradigma positivista de car�cter documental con enfoque te�rico, recopilando informaci�n de fuentes secundarias. La investigaci�n se centr� en determinar las opciones del manejo cl�nico del melasma. Con este fin se realiz� una b�squeda meticulosa en bases de datos indexadas y repositorios de tem�tica m�dica. Para elaborar la interrogante de b�squeda y las palabras clave se emplearon los descriptores de la salud: �Melasma�, �Manejo� y �Mujeres�. Se consideraron los t�rminos alternativos a estos y sus equiparables en idioma ingl�s, mismos que fueron interpolados con operadores booleanos dando como resultado la siguiente cadena de b�squeda: (Melasma AND (Manejo OR Tratamiento OR Abordaje) AND Mujeres).

Las principales fuentes consultadas fueron: Scielo, Redalyc, LILACS, NLM y Science Direct. Se emplearon otras bases debidamente indexadas y revistas especializadas en dermatolog�a para asegurar la calidad de la informaci�n. Se emplearon los filtros de cada sitio, limitando los resultados a publicaciones del periodo 2019-2024 de libre acceso. El titulo de los resultados fue evaluado por tres revisores, de forma posterior se seleccionaron las publicaciones acordes a la tem�tica para analizar su resumen. Los registros que pasaron este proceso fueron recuperados para su evaluaci�n a texto completo. Para la inclusi�n de publicaciones se consider� estudios, revisiones bibliogr�ficas, revisiones sistem�ticas y ensayos cl�nicos que estuvieran directamente relacionados con la etiolog�a del melasma, los tratamientos t�picos, procedimientos dermatol�gicos y estudios sobre terapias innovadoras. Se excluyeron los art�culos de opini�n como editoriales o cartas al editor. Las citas de los registros fueron evaluadas con la finalidad de identificar nuevas fuentes de informaci�n.

El procesamiento de las referencias se realiz� con Zotero, eliminando los resultados duplicados. La informaci�n recopilada fue categorizada en secciones tem�ticas facilitando su manejo. Se realiz� una b�squeda secundaria para complementar la evidencia encontrada. Los resultados de la investigaci�n documental fueron presentados de forma narrativa.

 

Principio del formulario

Final del formulario

Resultados y discusi�n

El tratamiento del melasma en la poblaci�n femenina presenta varias opciones terap�uticas con caracter�sticas e implicaciones singulares, todas estas gravitan en torno a los mismos objetivos: atenuar la hiperpigmentaci�n, evitar recidivas y reducir la superficie afectada mejorando, consecuentemente, la calidad de vida del paciente (Villegas et al., 2021). El est�ndar de oro para cumplir estas metas cl�nicas son los agentes despigmentantes t�picos, pudiendo emplearse de forma individual o combinada conforme lo requiera el caso. Parte primordial del tratamiento consiste en evitar factor que inducen o exacerban esta condici�n como: anticonceptivos hormonales, exposici�n continua a fuentes de calor, fotoexposici�n y f�rmacos fotosensibles (Apt et al., 2023). En los �ltimos a�os procedimientos como los peeling qu�micos, la luz pulsada intensa y la terapia laser han ganado popularidad (Egido L�pez & Pizarro Egea, 2021).

Ninguna intervenci�n es universalmente eficaz, el uso convergente de varias terapias y la b�squeda de opciones novedosas consolida las estrategias de abordaje del melasma. Aunque, de forma tradicional el manejo de esta condici�n se basa en el uso de despigmentantes t�picos, el uso a�adido de fotoprotectores reduce la gravedad de la hiperpigmentaci�n e inhibe la formaci�n de melanina dependiente de rayos UV. Dentro de este contexto, los f�rmacos usados incluyen: hidroquinonas, retinoides, �cido azelaico, �cido k�jico y �cido tranex�mico. Existen otras opciones menos frecuentes disponibles (Apt et al., 2023).

El 1,4-dihidroxibenceno, mejor conocido como hidroquinona, es la piedra angular en el manejo del melasma debido a su actividad inhibitoria sobre la tirosinasa (Pollak et al., 2023). Al interferir la tirosina se interrumpe la v�a metab�lica de la formaci�n de melanina, lo que se traduce en la reducci�n de la acumulaci�n del pigmento. Las manchas ser�n tenues o directamente imperceptibles tras unas semanas de haberse iniciado la terapia (Egido L�pez & Pizarro Egea, 2021). La hidroquinona se presenta en distintas formulaciones como: cremas, geles y lociones; con una concentraci�n que var�a entre el 2% y el 5%. Se debe garantizar su estabilidad y evitar la oxidaci�n del compuesto para esto es �til emplear una base emoliente. El uso de dosis elevadas desencadena eventos adversos como eritema, descamaci�n y ardor (Piętowska et al., 2022).

Los retinoides nos una opci�n viable debido a su capacidad hipopigmentante y su contribuci�n en el proceso antienvejecimiento. Es un derivado de la vitamina A que incita la renovaci�n de queratinocitos y promueve el correcto metabolismo cut�neo. Contribuye a erradicar c�lulas pigmentadas y reduce el paso de melanosomas propios de los melanocitos hacia los queratinocitos (Gonz�lez-Molina et al., 2022). A pesar de su utilidad, no se ha demostrado que presenten mayor efectividad que otros tratamientos empleados de forma individual (Mari�o et al., 2023). Los cambios suelen aparecer tras un largo periodo de iniciada la terapia lo que puede repercutir en la adherencia. El eritema y la irritaci�n son posibles efectos secundarios (Villegas et al., 2021).

El �cido azelaico, proveniente del trigo y la cebada, en un inicio su uso se limitaba al manejo del acn� y la ros�cea (Albzea et al., 2023). Adem�s de inhibir la tirosinasa, su funci�n citot�xica selectiva afecta la oxidoreductasa mitocondrial de los melanocitos, inhibiendo la s�ntesis de ADN y, por lo tanto, la proliferaci�n celular lo que lo hace efectivo en el abordaje del melasma (P�ez et al., 2020). Su perfil de seguridad es un punto favorable, puede ser usado incluso en pacientes con sensibilidad cut�nea. Su efecto antinflamatoria sobrea�adido a su uso despigmentante aporta beneficios adicionales cuando los procesos inflamatorios agravan o inducen esta enfermedad (Mari�o et al., 2023).

El �cido k�jico es un compuesto natural derivado de hongos empleado en problemas de hiperpigmentaci�n como: las manchas solares, el melasma e incluso las cicatrices remanentes del acn�, presenta tambi�n propiedades antioxidantes (Ghasemiyeh et al., 2024). Su uso genera reacciones como eritema, inflamaci�n e irritaci�n, estos efectos pueden ser graves y de dif�cil resoluci�n, raz�n por la cual se desaconseja su uso en pieles sensibles. Es com�n aplicarlo con una frecuencia variada o mezcl�ndolo con compuestos que mitiguen sus efectos (Maeda, 2022).

El efecto antiplasmin�geno del �cido tranex�mico reduce la bios�ntesis de mediadores inflamatorios como las prostaglandinas, que exacerban el melasma. Posee tambi�n la capacidad de reducir la s�ntesis y distribuci�n de la melanina, abordando de forma directa la pigmentaci�n (Ramos Cevallos et al., 2022). Est� presente en diversas formulaciones como cremas, liposomas, gel y soluciones en concentraciones que en torno al 10% y puede ser aplicado de intrad�rmica, de forma oral o con ayuda de tecnolog�a l�ser (Desai et al., 2023). Su principal ventaja es la versatilidad de su administraci�n y adaptabilidad a los fototipos y gravedad del cuadro. Presenta un perfil de seguridad favorable (Batista Castro & Titua�a Ortega, 2024). En diversos estudios se ha demostrado una alta tolerancia a las formulaciones t�picas con ocasionales irritaciones, las inyecciones transd�rmicas presentan caracter�sticas similares (Ramos Cevallos et al., 2022). Su uso por v�a oral es beneficioso, sin embargo, se asocia a un mayor riesgo de trombosis y n�useas (Su�er Oll�, 2021).

El avance de la farmacolog�a ha tra�do consigo nuevas generaciones de despigmentantes para uso t�pico. El tiamidol es un f�rmaco relativamente reciente que pertenece a la familia de las aminas lipof�licas y es empleado para el manejo de la hiperpigmentaci�n cut�nea (Roggenkamp et al., 2021).� En estudios preliminares se ha evidenciado el atenuamiento de la pigmentaci�n y la extensi�n de las maculas, con resultados comparables al uso de despigmentantes tradicionales. La aplicaci�n se efect�a de forma directa en el �rea afectada potenciando la absorci�n y efectividad del medicamento (Philipp‐Dormston et al., 2020). Su uso combinado con otros compuestos o intervenciones mejora los resultados cl�nicos. A pesar de su aparente seguridad, lo efectos secundarios asociados a su uso a largo plazo no est�n del todo definidos (Santos et al., 2023).

Las cisteamina es otro compuesto novedoso en el manejo del melasma que inactiva la tirosina y la peroxidasa lo que repercute en la s�ntesis de melanina al alterar la formaci�n de dopaquinona, un precursor de la misma. Se teoriza que posee tambi�n un efecto regulatorio en el glutati�n intracelular, protegiendo a las c�lulas del da�o oxidativo. De forma general, este proceso inhibe la melanog�nesis y permuta la s�ntesis de eumelanina por feomelanina, reduciendo la intensidad de la pigmentaci�n (Gan & Rodr�guez, 2024). Presenta una elevada tolerancia con efectos secundarios m�nimos que suelen ser temporales que incluyen eritema e irritaci�n (Shibayama et al., 2019).

La fotoprotecci�n es un pilar en el abordaje efectivo del melasma. La exposici�n a rayos UV no solo fomenta la producci�n de melanina sino que adem�s contribuye al envejecimiento de la piel y la vasculog�nesis asociada a patrones de pigmentaci�n cut�nea irregular (Vera�-Navarro, 2022). Los despigmentantes deben asociarse a medidas conductuales que limiten la exposici�n a factores que exacerben o desencadenen cuadros de melasma. A pesar de su efectividad, los f�rmacos de primera l�nea no siempre son suficiente para la remisi�n de la hiperpigmentaci�n, en estos casos se recurrir� a opciones terap�uticas de segunda l�nea.

Los peelings son intervenciones de segunda l�nea que catalizan la renovaci�n epitelial eliminando la melanina. Aun as�, presentan un riesgo considerable de hiperpigmentaci�n postinflamatoria (Prasad et al., 2023). Pueden emplearse de forma individual o conjunta, siendo las soluciones m�s usadas: el �cido glic�lico, el �cido salic�lico, la soluci�n de Jessnery el �cido tricloroac�tico (Apt et al., 2023). Los resultados obtenidos con este tipo de terapias presentan gran heterogeneidad, por esta raz�n se reserva su uso a tratamientos complementarios en asociaci�n con agentes t�picos (de Andrade et al., 2024).

La fototerapia y el uso de tecnolog�a l�ser constituyen la tercera l�nea en el manejo del melasma. Estas terapias destruyen de forma directa la melanina. Los l�seres de picosegundos y los fraccionados no ablativos juntos con la luz pulsada intensa, son las intervenciones m�s comunes de este tipo, aunque su respuesta suele ser impredecible y no erradica el riesgo de recidivas (Ghasemiyeh et al., 2024).

 

Tabla 1: L�neas y opciones terap�uticas para el manejo del melasma.

 

Los tratamientos emergentes como el uso de tiamidol y cisteamina son opciones viables ante la escasa respuesta o intolerancia al manejo cl�sico del melasma. En el mantenimiento del tratamiento se remplaza la hidroquinona o el �cido tranex�mico por agentes despigmentantes de libre acceso, como el �cido azelaico, �cido k�jico, arbutina y niacinamida. Se puede emplear monoterapia o usarse de forma combinada. Los peelings con mayor penetraci�n tienen mayor efectividad, sin embargo, se asocian a mayores efectos adversos. Los peelings poca profundidad son preferidos para fototipos sensibles. El uso de �cido tricloroac�tico se asocia con mejoras r�pidas, aunque presenta mayor riesgo de efectos secundarios.

La terapia laser y el uso de dispositivos semejantes se reserva a casos de alta complejidad donde las dos primeras l�neas terap�uticas hayan demostrado resultados insatisfactorios. Debido a los costos elevados y el riesgo de recurrencia, estas opciones deben ser evaluadas de forma meticulosa, siendo preferido el uso de l�seres de picosegundos o de baja fluencia. A pesar de los m�ltiples tratamientos disponibles, se debe destacar que el melasma es una condici�n cr�nica y recurrente sin una cura definitiva. Muchos tratamientos pueden aclarar las lesiones, sin embargo, deben establecerse expectativas realistas en cada consulta.

 

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