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Psoriasis del cuero cabelludo etiolog�a, diagn�stico y tratamiento

 

Psoriasis of the scalp: etiology, diagnosis and treatment

 

Etiologia, diagn�stico e tratamento da psor�ase do couro cabeludo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: dany_le15@hotmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 13 de junio de 2024 *Aceptado: 09 de julio de 2024 * Publicado: �03 de agosto de 2024

 

        I.            M�dico, Investigador Independiente, Loja, Ecuador, Ecuador.

      II.            M�dica, Investigador Independiente, Pillaro, Ecuador.

   III.            M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Salcedo, Ecuador.

   IV.            M�dico, Investigador Independiente, Latacunga, Ecuador.

 

Resumen

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria que suele manifestarse como p�pulas y placas rojas, con una descamaci�n de color plateado. Varios factores contribuyen a su desarrollo, incluida la gen�tica. Los traumatismos, las infecciones y ciertos medicamentos son los factores desencadenantes m�s comunes. Los s�ntomas suelen ser leves, aunque pueden provocar una picaz�n de leve a intensa. Las consecuencias cosm�ticas pueden ser importantes. Algunas personas tambi�n desarrollan artritis psori�sica. El diagn�stico se basa en la apariencia y distribuci�n de las lesiones. Las opciones de tratamiento pueden incluir terapias t�picas (como corticosteroides, an�logos de la vitamina D3, inhibidores de la calcineurina, tazaroteno, roflumilast, tapinarof, emolientes de �cido salic�lico, alquitr�n de hulla, antralina), fototerapia y, en casos graves, medicamentos sist�micos (como metotrexato, administraci�n oral). retinoides, ciclosporina, otros inmunosupresores agentes biol�gicos o mol�culas peque�as).

Palabras Clave: Psoriasis Capilar; Psoriasis Del Cuero Cabelludo; Psoriasis En Parches; Tratamiento Psoriasis.

 

Abstract

Psoriasis is an inflammatory disease that usually manifests as red papules and plaques, with a silvery scale. Several factors contribute to its development, including genetics. Trauma, infections, and certain medications are the most common triggers. Symptoms are usually mild, although they may cause mild to severe itching. Cosmetic consequences can be significant. Some people also develop psoriatic arthritis. Diagnosis is based on the appearance and distribution of the lesions. Treatment options may include topical therapies (such as corticosteroids, vitamin D3 analogues, calcineurin inhibitors, tazarotene, roflumilast, tapinarof, salicylic acid emollients, coal tar, anthralin), phototherapy, and in severe cases, systemic medications (such as methotrexate, oral retinoids, cyclosporine, other immunosuppressive biological agents, or small molecules).

Keywords: Psoriasis Capillary; Scalp Psoriasis; Patchy Psoriasis; Psoriasis Treatment.

 

Resumo

A psor�ase � uma doen�a inflamat�ria que se manifesta geralmente como p�pulas e placas vermelhas, com descama��o prateada. V�rios fatores contribuem para o seu desenvolvimento, entre os quais a gen�tica. Traumas, infe��es e certos medicamentos s�o os gatilhos mais comuns. Os sintomas s�o geralmente ligeiros, embora possam causar comich�o ligeira a intensa. As consequ�ncias cosm�ticas podem ser significativas. Algumas pessoas desenvolvem tamb�m artrite psori�tica. O diagn�stico baseia-se na apar�ncia e distribui��o das les�es. As op��es de tratamento podem incluir terap�uticas t�picas (como corticoster�ides, an�logos da vitamina D3, inibidores da calcineurina, tazaroteno, roflumilaste, tapinarof, emolientes de �cido salic�lico, alcatr�o de carv�o, antralina), fototerapia e, em casos graves, medicamentos sist�micos (como metotrexato, administra��o oral). ). retin�ides, ciclosporina, outros imunossupressores (agentes biol�gicos ou pequenas mol�culas).

Palavras-chave: Psor�ase Capilar; Psor�ase do Couro Cabeludo; Psor�ase em Patch; Tratamento da psor�ase.

 

Introducci�n

La psoriasis es un trastorno inflamatorio cr�nico que afecta m�ltiples sistemas del cuerpo y se presenta con diversas manifestaciones cl�nicas. La forma m�s com�n de psoriasis es la psoriasis cr�nica en placas, caracterizada por placas distintas en la piel. Las principales opciones de tratamiento para la psoriasis en placas cr�nica incluyen tratamientos t�picos, terapias sist�micas y fototerapia.(1)

El grado de afectaci�n de la piel es un factor importante para determinar el tratamiento adecuado. Para pacientes con afectaci�n capilar limitada, generalmente se recomienda la terapia t�pica como enfoque inicial. Sin embargo, la ubicaci�n de las �reas afectadas, la presencia de artritis psori�sica u otras comorbilidades y otros factores pueden influir en la elecci�n del tratamiento.(2)

Este art�culo se centrar� en la selecci�n de tratamientos espec�ficos para la psoriasis capilar en placas cr�nica que pueden controlarse con terapia t�pica. La selecci�n de la modalidad de tratamiento preferida, los principios generales del tratamiento y el enfoque de la psoriasis que requiere terapia sist�mica o fototerapia se discutir�n por separado.(3)

 

Etiolog�a

La causa del psoriasis no est� claramente definida, pero se sabe que implica la estimulaci�n del sistema inmunol�gico en los queratinocitos de la piel, y las c�lulas T desempe�an un papel central. La psoriasis tiende a ser hereditaria y se han asociado ciertos genes y ant�genos leucocitarios humanos (Cw6, B13, B17) con esta enfermedad.(1,3) El an�lisis gen�tico ha identificado varios loci de susceptibilidad a la psoriasis, siendo el locus PSORS1 en el cromosoma 6p21 el m�s importante en determinar la predisposici�n a desarrollar la enfermedad. Tambi�n se cree que puede existir un factor ambiental desencadenante que provoca una respuesta inflamatoria y una proliferaci�n excesiva de los queratinocitos.(4)

 

Epidemiologia

La psoriasis es una afecci�n com�n que afecta a personas de todas las edades en todo el mundo, aunque su prevalencia var�a entre las diferentes poblaciones. Una revisi�n exhaustiva a nivel mundial revel� que la psoriasis se encuentra en entre el 0,5 y el 11,4 por ciento de los adultos y entre el 0 y el 1,4 por ciento de los ni�os. Se ha observado que la prevalencia de la psoriasis generalmente aumenta a medida que nos alejamos del ecuador.(3,4)

Algunos de los desencadenantes bien identificados incluyen:

�         Lesiones en la piel (fen�meno de Koebner)

�         Quemaduras solares

�         Infecci�n por VIH

�         Infecci�n por estreptococo beta-hemol�tico (que causa psoriasis en forma de gotas)

�         Medicamentos (especialmente beta-bloqueantes, cloroquina, litio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, indometacina, terbinafina, interfer�n-alfa, inhibidores del punto de control inmunitario e inhibidores del factor de necrosis tumoral)

�         Estr�s emocional

�         Consumo de alcohol

�         Consumo de tabaco

�         Obesidad

 

Factores de riesgo

La psoriasis est� influenciada por varios factores de riesgo. Un contribuyente importante es la predisposici�n gen�tica, pero los factores ambientales y de comportamiento tambi�n pueden influir. Las personas con psoriasis suelen tener tasas m�s altas de tabaquismo, obesidad y consumo de alcohol. Adem�s, se han identificado ciertos medicamentos e infecciones como posibles desencadenantes o empeoradores de la psoriasis.(5)

Factores gen�ticos: La idea de que la gen�tica desempe�a un papel en la psoriasis est� respaldada por varios hallazgos. En primer lugar, se ha observado que alrededor del 40 por ciento de las personas con psoriasis o artritis psori�sica tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Adem�s, la psoriasis parece estar presente con mayor frecuencia en gemelos id�nticos, que comparten la misma composici�n gen�tica, en comparaci�n con gemelos fraternos. Adem�s, los estudios que examinan el genoma completo han identificado m�ltiples �reas del ADN que est�n asociadas con una mayor susceptibilidad al psoriasis. Muchas de estas regiones contienen genes que participan en la regulaci�n del sistema inmunol�gico(6,7). La psoriasis, una enfermedad cr�nica de la piel, est� fuertemente influenciada por factores gen�ticos. El locus PSORS1, ubicado dentro del complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6p21, es un determinante gen�tico clave del psoriasis. Espec�ficamente, el alelo HLA-Cw6 dentro de este locus se asocia con susceptibilidad al psoriasis de aparici�n temprana y la psoriasis guttata y capilar.(8,9) Adem�s, el alelo HLA-B17 puede estar relacionado con una mayor probabilidad de desarrollar psoriasis y artritis psori�sica m�s grave. Sin embargo, es importante se�alar que las asociaciones MHC y HLA s�lo representan una parte de la susceptibilidad gen�tica al psoriasis. Otros genes, como los relacionados con la v�a de la interleucina-23 y las c�lulas Th17, tambi�n est�n implicados en el desarrollo del psoriasis. Se han identificado polimorfismos en genes que codifican la subunidad compartida del receptor de IL-12 e IL-23 como loci de susceptibilidad a la psoriasis.(5,9)

Otros factores: Se ha sugerido que varios factores, incluida la gen�tica, las afecciones m�dicas, las condiciones de comportamiento y las exposiciones ambientales, contribuyen al riesgo o al empeoramiento de la psoriasis. Por ejemplo, el tabaquismo, la obesidad y el consumo de alcohol se han relacionado con un mayor riesgo de psoriasis. La asociaci�n entre la psoriasis y estos y otros factores m�dicos o conductuales se analiza ampliamente en una revisi�n separada sobre enfermedades com�rbidas en la psoriasis.(6,10) Adem�s, se ha descubierto que ciertos medicamentos empeoran la psoriasis o provocan reacciones farmacol�gicas similares a la psoriasis. Los betabloqueantes, el litio y los f�rmacos antipal�dicos se encuentran entre los medicamentos m�s com�nmente implicados. Adem�s, una clase m�s nueva de medicamentos conocidos como inhibidores de puntos de control inmunol�gico pueden tener el efecto no deseado de inducir o exacerbar la psoriasis.(11,12) Curiosamente, los inhibidores del TNF, que se utilizan para tratar la psoriasis, pueden asociarse ocasionalmente con el desarrollo de erupciones similares a la psoriasis. Para obtener m�s informaci�n, consulte el enlace proporcionado.(13,14)

 

Fisiopatolog�a

En el pasado, se consideraba que la psoriasis era causada principalmente por un crecimiento celular excesivo. Sin embargo, ahora se comprende que la psoriasis es una afecci�n multifac�tica que involucra al sistema inmunol�gico, espec�ficamente a los linfocitos T, las c�lulas dendr�ticas y ciertas citoquinas como la interleucina (IL) 23, IL-17 y el factor de necrosis tumoral (TNF). A�n no se ha demostrado el impacto potencial de las diferencias en el microbiota cut�neo entre la piel psori�sica y la piel normal en el desarrollo de la enfermedad.(15,16)

Los hallazgos cl�nicos t�picos de descamaci�n, induraci�n y eritema son causados ​​por un aumento anormal en el crecimiento y diferenciaci�n de la capa externa de la piel, junto con inflamaci�n y dilataci�n de los vasos sangu�neos. En comparaci�n con una epidermis sana, este crecimiento excesivo se caracteriza por:(11,16)

-        M�s c�lulas madre epid�rmicas

-        M�s c�lulas sometidas a s�ntesis de ADN.

-        Un menor tiempo para que los queratinocitos (c�lulas de la piel) completen su ciclo (36 horas frente a las 311 horas de la piel normal)

 

 

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Diagnostico(4)

Evaluaci�n cl�nica

El diagn�stico del psoriasis suele realizarse por el aspecto cl�nico y la distribuci�n de las lesiones.

Diagnostico diferencial:(4)

�         Dermatitis seborreica

�         Dermatofitosis (se debe efectuar un preparado h�medo de hidr�xido de potasio para toda placa escamosa, especialmente si no tiene apariencia cl�sica de eccema o psoriasis)

�         Lupus eritematoso cutaneo

�         Liquen plano

�         Eccema

�         Dermatitis al�rgica de contacto

�         Carcinoma epidermoide

�         Pitiriasis rosada

�         Liquen simple cr�nico

�         S�filis secundaria

 

Biopsia

La biopsia no suele ser necesaria y no siempre arroja un diagn�stico claro. Sin embargo, se puede considerar cuando los s�ntomas cl�nicos no son t�picos.(2)

La enfermedad se divide en leve, moderada y grave, seg�n la extensi�n de la piel afectada y c�mo afecta la calidad de vida del paciente. Para ser clasificada como leve, menos del 10% de la superficie corporal debe estar afectada. Tambi�n existen otros sistemas de puntuaci�n m�s complejos para determinar la gravedad de la enfermedad.(2,4)

 

Tratamiento

Soporte y eficacia del tratamiento t�pico

La eficacia del tratamiento t�pico depende de la adhesi�n al r�gimen de tratamiento. Por lo tanto, es fundamental identificar un r�gimen aceptable para el paciente.

Al seleccionar un f�rmaco t�pico para el tratamiento, es importante considerar la facilidad de aplicaci�n, el riesgo de intolerancia y las preocupaciones cosm�ticas del paciente. Las ventajas y desventajas de los diferentes veh�culos farmacol�gicos se analizan por separado. Es fundamental que el m�dico involucre al paciente en el proceso de toma de decisiones y comprenda sus preferencias y h�bitos.(8,11) Por ejemplo, las espumas o soluciones pueden ser m�s f�ciles de aplicar en �reas con cabello, como el cuero cabelludo, en comparaci�n con los ung�entos. Sin embargo, algunos pacientes pueden preferir aceites o ung�entos para el cuero cabelludo si ya los usan para el cuidado general del cabello o si encuentran espumas/soluciones demasiado secas para su tipo de cabello. Tambi�n es importante tener en cuenta que un champ� con corticosteroides t�picos puede no ser la mejor opci�n para pacientes que solo se lavan el cabello una vez a la semana o menos.(16,17)

Una revisi�n cuidadosa del r�gimen de aplicaci�n, los resultados esperados, los posibles efectos adversos y las preocupaciones del paciente pueden respaldar el uso exitoso de la terapia t�pica.

Los pacientes que tienen s�ntomas de una enfermedad que generalmente se trata con varios medicamentos t�picos o diferentes formas de aplicaci�n de medicamentos (como afecciones que afectan el cuero cabelludo o los pliegues de la piel) pueden beneficiarse de las siguientes opciones de tratamiento.(14)

�         Tapinarof es un agente modulador del receptor de hidrocarburos ar�licos t�pico. Los mecanismos de acci�n para la psoriasis pueden implicar la modulaci�n de citocinas tipo 17 de las c�lulas T auxiliares (Th17) (por ejemplo, interleucina [IL] 17A e IL-17F), la normalizaci�n de la barrera cut�nea y la actividad antioxidante. La Administraci�n de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en ingl�s) aprob� la crema de tapinarof al 1% para el tratamiento de la psoriasis en placas en adultos en 2022.(3,5) La mejora cl�nica suele ser evidente dentro de las primeras cuatro a ocho semanas de tratamiento. En estudios de fase 3 (PSOARING 1 y PSOARING 2) se demostr� que los pacientes tratados con tapinarof tuvieron m�s probabilidades de lograr el objetivo primario de una puntuaci�n de Evaluaci�n Global del M�dico (PGA, por sus siglas en ingl�s) de 0 (clara) o 1 (casi clara) y una disminuci�n de al menos dos puntos en la escala PGA de cinco puntos en comparaci�n con el grupo placebo. Tambi�n se observaron mayores tasas de mejor�a del 75 y 90 por ciento en el �ndice de �rea y Severidad de la Psoriasis (PASI 75 y PASI 90, respectivamente) en los grupos de tapinarof. Los efectos adversos locales parecen ser los m�s comunes, como foliculitis, dermatitis por contacto y dolor de cabeza.(4,6)

�         El roflumilast t�pico es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4. En 2022, la FDA aprob� una crema de roflumilast al 0.3% para el tratamiento del psoriasis en placas, incluyendo �reas intertriginosas, en personas mayores de 12 a�os. Se aplica una vez al d�a y la mejor�a cl�nica suele manifestarse en las primeras cuatro semanas de tratamiento. En ensayos cl�nicos, los pacientes tratados con roflumilast tuvieron una mayor tasa de �xito en el puntaje IGA (estado claro o casi claro, con una mejora de al menos dos grados respecto al inicio en una escala de cinco puntos) en comparaci�n con aquellos en el grupo de placebo.(6,15)

�         Los an�logos t�picos de vitamina D son eficaces para el tratamiento del psoriasis. Estos an�logos incluyen calcipotrieno, calcitriol, tacalcitol y maxacalcitol. Se ha encontrado que inhiben la proliferaci�n de queratinocitos y estimulan la diferenciaci�n de queratinocitos. Tambi�n pueden inhibir la proliferaci�n de c�lulas T y otros mediadores inflamatorios. Los an�logos de vitamina D se administran t�picamente dos veces al d�a y su eficacia ha sido respaldada por estudios controlados con placebo. Se ha observado mejor�a en las primeras dos semanas de tratamiento y contin�a mejorando con el tiempo, tambi�n se utilizan como terapia de mantenimiento.(5)

�         Los inhibidores t�picos de la calcineurina, como el tacrolimus t�pico y el pimecrolimus t�pico, ejercen efectos antiinflamatorios al inhibir la calcineurina. Se utilizan principalmente en el tratamiento de �reas faciales, intertriginosas y genitales en psoriasis. La administraci�n recomendada es aplicar el ung�ento de tacrolimus al 0,1% y la crema de pimecrolimus al 1% dos veces al d�a. Los ensayos aleatorizados sobre la eficacia de estos inhibidores para la psoriasis son limitados, pero se ha observado mejor�a en ensayos que eval�an el tacrolimus y el pimecrolimus en psoriasis facial o intertriginosa.(5,18)

�         Tazaroteno es un retinoide t�pico utilizado para el tratamiento del psoriasis. Funciona al afectar la diferenciaci�n y proliferaci�n de los queratinocitos, as� como a la regulaci�n a la baja de la expresi�n g�nica proinflamatoria. Se aplica una vez al d�a en la noche en �reas afectadas, y puede combinarse con terapia de corticosteroides t�picos para mejorar la eficacia y tolerabilidad. Los signos iniciales de mejora pueden ser evidentes a partir de la primera semana de tratamiento. No se recomienda su uso en la cara, �reas de roce o genitales debido al potencial de irritaci�n cut�nea.(7,12)

 

Mantenimiento

En los pacientes tratados con corticosteroides t�picos, reducir la exposici�n a corticosteroides a largo plazo para minimizar el riesgo de efectos adversos locales y sist�micos es una consideraci�n importante en el r�gimen de mantenimiento. Para las placas en �reas con bajo riesgo de atrofia cut�nea inducida por corticosteroides, nuestro r�gimen de mantenimiento t�pico consiste en un tratamiento intermitente con el corticosteroide t�pico previamente efectivo (por ejemplo, aplicaci�n dos veces al d�a durante dos d�as consecutivos por semana [por ejemplo, fines de semana]). Se han reportado tasas m�s altas de remisi�n prolongada o mantenimiento de la mejor�a en los pacientes que continuaron la terapia con corticosteroides t�picos de alta potencia durante dos d�as por semana despu�s de responder a la terapia diaria en comparaci�n con los pacientes que interrumpieron la terapia.(3,5,16)

 

Tratamiento intralesional con luz ultravioleta y terapias sist�micas

La terapia intralesional con corticosteroides es un enfoque efectivo para el tratamiento de las placas cr�nicas de psoriasis que no responden adecuadamente a la terapia t�pica. Los datos sobre la eficacia de esta terapia son limitados, pero se ha observado mejor�a significativa en pacientes tratados con inyecciones intralesionales de triamcinolona acetonida.(9) El enfoque de la terapia intralesional con corticosteroides no est� estandarizado, pero generalmente se administra triamcinolona acetonida en concentraciones de 2.5 a 20 mg/mL, seleccionando la concentraci�n apropiada seg�n el sitio de tratamiento y las caracter�sticas de la lesi�n.(3) Se espera una mejor�a cl�nicamente significativa en uno a tres tratamientos, y se recomienda limitar la dosis total de triamcinolona acetonida a no m�s de 40 mg al mes para evitar efectos adversos sist�micos. Sin embargo, se debe tener en cuenta el riesgo de hipopigmentaci�n como un efecto adverso adicional en pacientes con piel altamente pigmentada.(1,19)

 

Terapia coadyuvante

La psoriasis es una enfermedad de la piel que puede tratarse con varias intervenciones complementarias. Algunas de estas intervenciones incluyen emolientes, �cido salic�lico y champ� de alquitr�n. Los emolientes ayudan a reducir los s�ntomas de picaz�n o malestar en la piel y pueden proporcionar mejoras cuando se combinan con otros tratamientos.(15) El �cido salic�lico, por otro lado, es un agente queratol�tico que reduce la descamaci�n y mejora la penetraci�n de otras terapias t�picas. Sin embargo, su baja pH puede afectar la eficacia de otras terapias. El uso de alquitr�n t�pico tambi�n puede ser beneficioso, especialmente como terapia adyuvante para la psoriasis del cuero cabelludo. Aunque su eficacia es limitada y se han desarrollado otras opciones de tratamiento, sigue siendo utilizado en algunos casos.(5,8)

 

Conclusi�n

La afectaci�n del cuero cabelludo en la psoriasis es una localizaci�n frecuente, que debido a la visibilidad de las lesiones y el prurito afecta sustancialmente la calidad de vida de estos pacientes. En la actualidad ya disponemos de veh�culos estables con bajo residuo graso, como las espumas, que permiten la m�xima penetraci�n y dep�sito del principio activo con el m�nimo residuo a nivel superficial. En general, los geles y las espumas suelen preferirse a las cremas o las pomadas. Otros preparados como ditranol y alquitr�n de hulla se asocian a peor aceptaci�n por parte del paciente, por te�ir las prendas o por el mal olor.

Los corticoesteroides siguen siendo el tratamiento por excelencia del psoriasis del cuero cabelludo, junto a los an�logos de la vitamina D. Se ha demostrado que la mejor opci�n terap�utica para su adecuado control es la combinaci�n de corticoesteroides, con efecto r�pido inicialmente, y an�logos de la vitamina D a largo plazo, con un perfil de seguridad demostrado.

 

Referencias

      1.            Landefeld J, Tran-Reina M, Henderson M. Approach to the Patient with a Murmur. Med Clin North Am. 2022;106(3):545�55.

      2.            Paller AAS, Lund EB. Psoriasis in children: Management of chronic plaque psoriasis. 2020;1�30. Available from: https://www.uptodate.com/contents/psoriasis-in-children-management-of-chronic-plaque-psoriasis/print?search=infantilepsoriasis&topicRef=110�1/28OfficialreprintfromUpToDatewww.uptodate.com

      3.            Soung J, Duffin KC. Chronic plaque psoriasis in adults : Treatment of disease requiring phototherapy or systemic therapy. 2024;

      4.            Lund EB, Levy ML. Psoriasis in children: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis... https://www-uptodate-com.libproxy.lib.unc.edu/contents/psoriasis-in-chi... 2017;1�33.

      5.            Duffin KC. Chronic plaque psoriasis in adults : Treatment of disease amenable to topical therapy. 2024;

      6.            Bhutani T, Duffin KC. Chronic plaque psoriasis in adults : Overview of management. 2024;1�40.

      7.            Duffin KC. Psoriasis : Epidemiology , clinical manifestations , and diagnosis. 2024;

      8.            Andrew B, Benjamin DE. Pathophysiology of Plaque Psoriasis. UpToDate [Internet]. 2022;1�25. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-plaque-psoriasis

      9.            Palma-Pe�a S, Vivas-O�Connor V. Telogen effluvium. Piel. 2024;1�51.

  10.            Green CB. Approach to the patient with an intertriginous skin disorder. UpToDate [Internet]. 2022; Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-an-intertriginous-skin-disorder?search=candida intertrigo&source=search_result&selectedTitle=2~8&usage_type=default&display_rank=2

  11.            Stoll ML, Punaro M. Psoriatic juvenile idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(5):437�43.

  12.            Korman N, Editor S, Duffin KC, Editor D, Ofori AO. Comorbid disease in psoriasis Comorbid disease in psoriasis. 2013;1�15.

  13.            Terms U. Overview of dermoscopy of the hair and scalp. 2019;1�53.

  14.            Unwala R. Approach to the patient with annular skin lesions - UpToDate. UpToDate. 2019;(picture 2):1�57.

  15.            Fern�ndez-Guarino M, Olasolo PJ. Neutrophilic dermatoses. Med. 2022;13(48):2792�9.

  16.            Giovanna Brunasso, MDCesare Massone M. Palmoplantar pustulosis: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate [Internet]. 2017;1�38. Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/palmoplantar-pustulosis-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis?search=palmoplantar pustulosis&source=search_result&selectedTitle=2~19&usage_type=default&display_rank=2

  17.            Kelly A, Dawson A. Pustular Psoriasis. Lancet. 1970;296(7663):111.

  18.            Hawkes JE, Duffin KC. Erythrodermic psoriasis in adults. 2022; Available from: www.uptodate.com

  19.            Robert E Kalb M. Pustular psoriasis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. 2023;(Il).

 

 

 

 

 

 

 

� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

 

 

 

 

 

 

 

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