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T�cnicas de reproducci�n asistida en pacientes con s�ndrome de Turner: una revisi�n sistem�tica de la literatura

 

Assisted reproduction techniques in patients with Turner syndrome: a systematic review of the literature

 

T�cnicas de reprodu��o assistida em doentes com s�ndrome de Turner: uma revis�o sistem�tica da literatura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: cayabaca1@utmachala.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 01 de junio de 2024 *Aceptado: 17 de julio de 2024 * Publicado: �05 de agosto de 2024

 

        I.            Universidad T�cnica de Machala, Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Ecuador.

      II.            Universidad T�cnica de Machala, Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Ecuador.

   III.            Universidad T�cnica de Machala, Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Ecuador.

 

Resumen

Resumen: El S�ndrome de Turner (ST) se define como una alteraci�n cromos�mica que puede afectar a la mujer y presentar problemas de fertilidad y complicaciones en el embarazo. El estudio pretende investigar acerca de la eficacia de las T�cnicas de Reproducci�n Asistida (TRA) en pacientes con ST, para lo cual se realizaron b�squedas minuciosas en bases de datos Cochrane, PubMed y SCOPUS. Los resultados mostraron que, en mujeres con s�ndrome de Turner, la fecundaci�n in Vitro (FIV), la ovodonaci�n y la preimplantaci�n gen�tica (DGP), entre otras, son estrategias valiosas para superar los retos reproductivos inherentes al s�ndrome, destacando tambi�n la eficacia de estas TRA a la hora de proporcionar a las afectadas la oportunidad de concebir y experimentar la maternidad.

Palabra Claves: S�ndrome de Turner; T�cnicas de Reproducci�n Asistida TRA; pacientes mujeres; cromosoma X; fertilidad; embarazo; reproducci�n.

 

Abstract

Abstract: Turner Syndrome (TS) is defined as a chromosomal abnormality that can affect women and cause fertility problems and complications during pregnancy. The study aims to investigate the effectiveness of Assisted Reproductive Technology (ART) in patients with TS, for which thorough searches were carried out in Cochrane, PubMed and SCOPUS databases. The results showed that, in women with Turner syndrome, in vitro fertilization (IVF), egg donation and preimplantation genetics (PGD), among others, are valuable strategies to overcome the reproductive challenges inherent to the syndrome, also highlighting the effectiveness of these ARTs in providing those affected with the opportunity to conceive and experience motherhood.

Keywords: Turner Syndrome; Assisted Reproductive Technology ART; female patients; X chromosome; fertility; pregnancy; reproduction.

 

Resumo

Resumo: A S�ndrome de Turner (ST) � definida como uma altera��o cromoss�mica que pode afetar as mulheres e causar problemas de fertilidade e complica��es na gravidez. O estudo tem como objetivo investigar a efic�cia das T�cnicas de Reprodu��o Assistida (TRA) em doentes com ST, para as quais foram realizadas pesquisas minuciosas nas bases de dados Cochrane, PubMed e SCOPUS. Os resultados mostraram que, nas mulheres com s�ndrome de Turner, a fertiliza��o in vitro (FIV), a doa��o de �vulos e a pr�-implanta��o gen�tica (PGD), entre outras, s�o estrat�gias valiosas para ultrapassar os desafios reprodutivos inerentes � s�ndrome, destacando tamb�m a efic�cia destas TARV. em proporcionar �s pessoas afetadas a oportunidade de conceber e vivenciar a maternidade.

Palavras-chave: S�ndrome de Turner; T�cnicas de Reprodu��o Assistida TRA; doentes do sexo feminino; Cromossoma X; fertilidade; gravidez; reprodu��o.

 

Introducci�n

El ST es una alteraci�n cromos�mica que afecta al sexo femenino y se est� caracterizado por la falta total o parcial de uno de los cromosomas X. Este s�ndrome tiene diversas implicaciones m�dicas, as� como reproductivas, y en el caso de las mujeres con ST que desean concebir, las TRA se han convertido en un �rea relevante de investigaci�n y aplicaci�n (1).

Los avances actuales en el �rea de la medicina reproductiva han hecho posible la exploraci�n y el desarrollo de t�cnicas que hacen posible la maternidad en mujeres con este s�ndrome. Las TRA han surgido como una esperanza para estas pacientes, ofreciendo alternativas viables para lograr la gestaci�n (1).

La identificaci�n del problema radica en la falta de una revisi�n sistem�tica que aborde de forma exhaustiva las TRA espec�ficamente en este conjunto de pacientes, lo que podr�a limitar su capacidad para tomar decisiones informadas sobre las opciones reproductivas.

La delimitaci�n del problema se centra en definir los par�metros y objetivo de la presente investigaci�n, la investigaci�n se delimita a las pacientes con ST y se restringe a la revisi�n sistematizada de la bibliograf�a disponible sobre las t�cnicas de reproducci�n asistida para estas pacientes. Se excluyen otras condiciones m�dicas o gen�ticas que afectan a la fertilidad, centr�ndose espec�ficamente en la intersecci�n entre el ST y otras condiciones m�dicas o gen�ticas que afectan a la fertilidad. (2)

En cuanto al planteamiento del problema destaca la pregunta de investigaci�n y su relevancia. En este contexto, el planteamiento del problema ser�a: �Cu�les son las t�cnicas de reproducci�n asistida disponibles y su eficacia en pacientes con ST que desean concebir?

La importancia de abordar esta cuesti�n radica en la necesidad de proporcionar informaci�n completa y actualizada a las afectadas por el ST y a los m�dicos especializados que las atienden, con el fin de favorecer la toma de decisiones informadas sobre las opciones reproductivas disponibles y mejorar los resultados de fertilidad y embarazo en este grupo de pacientes.

 

Marco Te�rico

El ST se define como una anomal�a cromos�mica que puede afectar a las mujeres. Aproximadamente a 1 de cada 2.500 ni�as a nivel mundial, siendo caracterizada debido a la falta total o parcial del cromosoma X. Esta patolog�a conlleva diversas implicaciones m�dicas y sociales, siendo una de las m�s significativas la dificultad para concebir. Mundialmente, el 96% de las mujeres con este s�ndrome presentan conflictos de fertilidad debido al desarrollo sexual deficiente y a la� falla ov�rico� (3).

En el Ecuador, no existen cifras espec�ficas que detallen la prevalencia de esta condici�n, sin embargo, sin embargo, de acuerdo con la directora ejecutiva de la Fundaci�n Ecuatoriana Para la Ayuda del S�ndrome de Turner, se estima que son alrededor de 178 mujeres las que viven con el s�ndrome; sin embargo, hace �nfasis en que no se trata de un n�mero exacto (4).

Este s�ndrome conlleva diversas implicaciones m�dicas y reproductivas, y en el caso de las afectadas con ST� que desean concebir, las TRA se han vuelto un �rea de investigaci�n y aplicaci�n relevante (5).

En la bibliograf�a cient�fica, la relaci�n entre el ST y las TRA se ha abordado desde diferentes perspectivas. Uno de los aspectos fundamentales es la evaluaci�n de la reserva ov�rica en estas pacientes. Estudios como el de Gravholt et al. (2018) se�alan que las afectadas por ST suelen presentar una disminuci�n de la reserva ov�rica, lo que puede afectar a su capacidad para concebir de forma natural. Esta situaci�n ha llevado a la exploraci�n de t�cnicas como la estimulaci�n ov�rica controlada para optimizar la obtenci�n de ovocitos en el proceso de TRA (6).

En cuanto a las opciones de TRA espec�ficas para mujeres con S�ndrome de Turner, la literatura destaca la importancia de la donaci�n de �vulos. Seg�n el trabajo de Hovatta et al. (2020), la donaci�n de �vulos se ha convertido en una alternativa factible y satisfactoria para estas pacientes, permiti�ndoles experimentar el embarazo y la maternidad. Este enfoque destaca la relevancia de abordar no solo las limitaciones biol�gicas asociadas al s�ndrome sino tambi�n las implicaciones psicol�gicas y sociales.(7)

La selecci�n embrionaria tambi�n se ha explorado en este contexto. Muchas investigaciones examinan c�mo las t�cnicas de diagn�stico gen�tico preimplantacional (PGD, por sus siglas en ingl�s) pueden ser utilizadas para seleccionar embriones sin el cromosoma X faltante, mejorando as� las tasas de �xito en la implantaci�n y reduciendo la probabilidad de abortos espont�neos(8).

La reproducci�n asistida ha transformado el panorama de la salud reproductiva, brindando una oportunidad a las mujeres que tienen dificultades para procrear de manera natural. Entre los diversos retos que pueden surgir, el s�ndrome de Turner emerge como un �rea de inter�s especializado. El ST es una afecci�n cromos�mica que afecta a las pacientes mujeres, se caracteriza por la falta total o parcial de un de los cromosomas X de la mujer. (9).� Sin embargo, estas mujeres con este s�ndrome tienden a presentar baja estatura y problemas de fertilidad, las t�cnicas de reproducci�n asistida (TRA) han proporcionado nuevas oportunidades para que estas mujeres cumplan su deseo de ser madres.

En el coraz�n de las TRA se encuentra la FIV, un proceso donde los �vulos y los espermatozoides se combinan fuera del cuerpo antes de implantarse en el �tero. Para mujeres con s�ndrome de Turner, la FIV ofrece una opci�n prometedora al abordar las dificultades asociadas con la funci�n ov�rica limitada. En este proceso, los �vulos son extra�dos y fertilizados por el esperma en un laboratorio, una vez que estos �vulos est�n fertilizados, se realiza otra t�cnica conocida como pre implantaci�n gen�tica (PGD) que permite la evaluaci�n de los embriones sanos antes de su implantaci�n en la madre, identificado aquellos libres de anomal�as cromos�micas asociadas al s�ndrome. Esta t�cnica no solo supera los desaf�os vinculados al s�ndrome de Turner, como la baja reserva ov�rica, sino que tambi�n aumenta significativamente las posibilidades de concepci�n (10).

Otra alternativa que ha ganado relevancia es la donaci�n de �vulos, que implica el uso de �vulos donados por una mujer f�rtil para la fertilizaci�n. En el contexto del s�ndrome de Turner, esto puede ser una soluci�n efectiva cuando la calidad de los �vulos propios se ve comprometida (3). La donaci�n de �vulos permite a las mujeres con este s�ndrome experimentar la gestaci�n y el parto, ya que el �tero no se ve afectado por la condici�n gen�tica. Esta t�cnica no solo mejora las tasas de �xito de la FIV, sino que tambi�n reduce el riesgo de aborto espont�neo y malformaciones gen�ticas en el feto.

Con el tiempo, se han explorado estrategias m�s espec�ficas y adaptadas para abordar las particularidades de la reproducci�n en pacientes con ST. La conservaci�n de la fertilidad a trav�s de la crio preservaci�n de tejido ov�rico antes de la menopausia precoz se ha convertido en una opci�n prometedora, ofreciendo la posibilidad de utilizar ovocitos j�venes en el futuro, cuando la paciente est� lista para concebir (11).

Seg�n Borgstrom et al. es m�s habitual que se encuentren fol�culos funcionantes y una mayor actividad ov�rica en las mujeres con un mosaicismo que en las que padecen un ST puro, dado que en estas �ltimas los niveles de FSH son m�s bajos. Esto permite conservar el tejido funcional de la propia paciente.

A pesar de los avances notables en las TRA, es fundamental abordar las consideraciones �ticas y psicol�gicas asociadas con estas intervenciones en las personas afectadas con ST� (12). La toma de decisiones informada junto con el apoyo emocional es esencial para garantizar que las mujeres con esta condici�n comprendan plenamente las implicaciones y los desaf�os involucrados en el proceso de reproducci�n asistida.

En resumen, las TRA han emergido como un campo crucial para abordar los desaf�os reproductivos de las mujeres con ST. La estimulaci�n ov�rica controlada, la donaci�n de �vulos y la selecci�n embrionaria a trav�s de t�cnicas como el PGD representan enfoques prometedores que han demostrado ser beneficiosos en la b�squeda de la maternidad en este grupo de mujeres.

 

Materiales y M�todos

El procedimiento sistem�tico de la b�squeda de recursos literarios que enriquezcan el contenido de la presente investigaci�n se realiza a trav�s de la metodolog�a de revisi�n bibliogr�fica comprobada, seg�n Codina (13). El resultado final es una revisi�n sistematizada basada en los art�culos cient�ficos publicados de gran calidad, centrados en las TRA en pacientes con ST. Como fuentes para la b�squeda de recursos bibliogr�ficos se han utilizado prestigiosas Bases de Datos como PubMed, Web of Science, ScienceDirect , Scopus, PsycINFO, SpringerLink y Wiley Online Library.

 

Criterios de Selecci�n

La revisi�n de la literatura abarca el per�odo de b�squeda de 2019 a 2023 y emplea las palabras clave como: "T�cnicas de Reproducci�n Asistida TRA�, �Pacientes Mujeres�, �S�ndrome de Turner�, �Cromosoma X�, �Fertilidad� y �Embarazo. Se han seleccionado art�culos en diferentes idiomas que est�n completamente disponibles en l�nea y que abordan t�tulos de las TRA (14). Todas las bases de datos digitales analizadas en el estudio son conocidas por su gran prestigio en el �mbito acad�mico e investigativo, as� como por estar suscritas a numerosas organizaciones acad�micas y de investigaci�n a nivel mundial. Esto las transforma en recursos de b�squeda indispensables para una gran diversidad de investigadores, docentes y alumnos. Por lo tanto, la disponibilidad de estos recursos es un aspecto crucial que hay que tener en cuenta en una revisi�n bibliogr�fica sistem�tica.

 

Criterios de inclusi�n/exclusi�n

Adem�s, para la elecci�n de las fuentes bibliogr�ficas pertinentes se establecen criterios de inclusi�n/exclusi�n. Con ello, en esta investigaci�n se incluyen trabajos publicados en los a�os mencionados en la selecci�n de revistas cient�ficas y libros relevantes en el campo del S�ndrome de Turner, investigaciones originales que evaluaban TRA en pacientes con S�ndrome de Turner, los estudios registrados en publicaciones cient�ficas revisadas por expertos, la disponibilidad del texto completo y los estudios escritos en ingl�s o espa�ol. Por otro lado, se excluyen trabajos que no estuvieran relacionados directamente con el S�ndrome de Turner y el Embarazo, y aquellos estudios que no cumpl�an con los criterios de inclusi�n; como revisiones narrativas, editoriales y comentarios. Por �ltimo, una vez recopilados los art�culos pertinentes bajo las consideraciones mencionadas, se lleva a cabo un proceso de an�lisis de la informaci�n.

 

Resultados y Discusi�n

Los resultados y la subsiguiente discusi�n de esta revisi�n sistematizada de la literatura acerca de las TRA en las afectadas con ST evidencia que la FIV, la ovodonaci�n y la preimplantaci�n gen�tica (PGD), entre otros, son estrategias valiosas para superar los desaf�os reproductivos inherentes al s�ndrome. Los hallazgos destacan la eficacia de estos TRA al proporcionar a las pacientes con ST la oportunidad de concebir y experimentar la maternidad. Sin embargo, la revisi�n resalta las barreras, como la baja reserva ov�rica y las complejidades �ticas asociadas con la selecci�n embrionaria. La discusi�n se concentra en la necesidad de un enfoque personalizado, brindando atenci�n integral que aborde tanto los aspectos m�dicos como los emocionales debido a que estas pacientes con S�ndrome de Turner experimentan una variedad de emociones y preocupaciones al someterse a t�cnicas de reproducci�n asistida, incluyendo ansiedad, estr�s y expectativas sobre los resultados del tratamiento (15).Esta revisi�n sistem�tica ofrece una visi�n exhaustiva de los TRA en pacientes con ST, subrayando la importancia de equilibrar los avances cient�ficos con consideraciones �ticas y de bienestar emocional. Estos indicadores demuestran la relevancia actual del tema abordado en este estudio, cuyos aspectos fundamentales ser�n discutidos en esta secci�n.

 

Barreras y beneficios de aplicar T�cnicas de Reproducci�n Asistida en Pacientes con ST

La aplicaci�n de las TRA en pacientes con s�ndrome de Turner enfrenta tanto barreras como beneficios, que deben ser cuidadosamente considerados. Los criterios de inclusi�n de las TRA pueden variar dependiendo del enfoque y objetivos espec�ficos del proyecto o estudio.

 

Barreras o limitaciones

La aplicaci�n de TRA en pacientes que padecen S�ndrome de Turner enfrenta diversas barreras y limitaciones, que deben ser cuidadosamente consideradas por los m�dicos y las pacientes (16). Algunas de estas limitaciones incluyen:

1)                 Baja Reserva Ov�rica: Las mujeres con ST suelen poseer una disminuci�n de la reserva ov�rica, lo que implica una baja� cantidad y calidad en sus �vulos. La baja reserva ov�rica puede dificultar la obtenci�n de �vulos de calidad para las t�cnicas de fertilizaci�n in vitro (FIV), limitando las opciones reproductivas (2).

2)                 Complejidad del Proceso: Los TRA, como la FIV, son procedimientos complejos que implican m�ltiples pasos y visitas al m�dico. La complejidad del proceso puede ser f�sica y emocionalmente desafiante para las pacientes, afectando su bienestar general (17).

3)                 Riesgos Asociados: Los TRA conllevan riesgos, como la posibilidad de embarazos m�ltiples y complicaciones durante el proceso. Dado que las pacientes con ST ya pueden enfrentar riesgos adicionales en el embarazo, estos riesgos se suman con la aplicaci�n de TRA (18).

4)                 Consideraciones �ticas: La selecci�n embrionaria y otras decisiones relacionadas con la TRA pueden plantear cuestiones �ticas complejas. Las consideraciones �ticas pueden generar conflictos y dilemas �ticos tanto para los m�dicos especializados as� como para las pacientes y sus familias (19).

5)                 Acceso Limitado a Donantes de �vulos: Las mujeres con ST tienen tasas de �xito m�s bajas de �vulos propios en comparaci�n con la ovodonaci�n, debido a la calidad ovocitaria reducida asociada con la condici�n. Sin embargo, en algunos casos, puede haber un acceso limitado a donantes de �vulos, lo que puede dificultar la implementaci�n de ciertas TRA. La limitaci�n en las opciones de donaci�n de �vulos puede afectar las posibilidades de �xito de los tratamientos(20).

6)                 Aspectos Financieros: Las TRA pueden ser costosas y, en muchos lugares, no est�n cubiertas por seguros m�dicos. Los aspectos financieros pueden ser una barrera significativa, limitando el acceso a estas tecnolog�as reproductivas para algunas pacientes (21).

7)                 Complejidades Gen�ticas: La presencia de alteraciones gen�ticas asociadas con el S�ndrome de Turner puede aumentar la complejidad y los desaf�os en la aplicaci�n de TRA. La necesidad de abordar consideraciones gen�ticas espec�ficas puede requerir enfoques m�s especializados(22).

8)                 Aspectos Psicosociales: Las pacientes con S�ndrome de Turner pueden enfrentar desaf�os psicosociales adicionales, como la aceptaci�n de su condici�n y la toma de decisiones reproductivas. Los aspectos psicosociales pueden afectar la participaci�n y la adherencia a los tratamientos de TRA (1).

La comprensi�n de estas barreras es crucial para ofrecer un cuidado integral y adaptado a las necesidades espec�ficas de las pacientes con ST que buscan opciones de reproducci�n asistida. Un enfoque multidisciplinario que incluya a profesionales m�dicos, genetistas y psic�logos puede ser esencial para abordar estas limitaciones de manera efectiva.

 

Beneficios

La aplicaci�n de TRA en las afectadas con S�ndrome de Turner de acuerdo a la literatura puede ofrecer una variedad de beneficios que abordan las limitaciones reproductivas asociadas con esta condici�n gen�tica (2).

1)                 Posibilidad de Gestaci�n: Las TRA, tal como la FIV y la ovodonaci�n, proporcionan a las pacientes con ST la oportunidad de experimentar la gestaci�n y la maternidad. Permite a las pacientes cumplir su deseo de ser madres biol�gicas, superando las barreras reproductivas naturales asociadas con el s�ndrome (19).

2)                 Mejora de las Tasas de �xito: La selecci�n de embriones mediante t�cnicas como la Preimplantaci�n Gen�tica (PGD) puede optimizar las tasas de �xito de los procedimientos terap�uticos de TRA. Impacto: Aumenta la probabilidad de embarazo exitoso al reducir la posibilidad de anomal�as cromos�micas y problemas gen�ticos vinculados con el ST.

3)                 Donaci�n de los �vulos como Alternativa: La donaci�n de �vulos es una opci�n viable para mujeres con baja reserva ov�rica, una caracter�stica com�n en el S�ndrome de Turner. Ampl�a las opciones reproductivas, permitiendo a las pacientes concebir utilizando �vulos de donantes y superando la limitaci�n de la baja reserva ov�rica(22).

4)                 Selecci�n de Embriones Sanos: La PGD permite la selecci�n de embriones libres de anomal�as cromos�micas asociadas con el s�ndrome. Reduce el riesgo de abortos espont�neos y malformaciones gen�ticas, mejorando la seguridad y la salud del embarazo (19).

5)                 Abordaje de Problemas Gen�ticos: Las TRA permiten a los profesionales de la salud abordar y prevenir problemas gen�ticos espec�ficos asociados con el S�ndrome de Turner. Proporciona un enfoque m�s espec�fico y personalizado para el manejo de la reproducci�n en pacientes con esta condici�n gen�tica (22).

6)                 Apoyo Psicol�gico y Emocional: Los programas de TRA suelen ofrecer apoyo psicol�gico integral para las pacientes y sus parejas. El apoyo emocional puede ayudar a las mujeres que est�n afectadas por el ST a manejar el estr�s asociado con los tratamientos y tomar decisiones reproductivas informadas (21).

7)                 Autonom�a Reproductiva: Los TRA brindan a las mujeres con ST mayor autonom�a sobre sus opciones reproductivas y la planificaci�n de sus familias. Fomenta la toma de decisiones informada y empodera a las pacientes para que participen activamente en su salud reproductiva (3).

8)                 Enfoque Multidisciplinario: La aplicaci�n de TRA involucra un enfoque multidisciplinario con la colaboraci�n de profesionales m�dicos, genetistas y psic�logos. Brinda una atenci�n integral y adaptada a las necesidades espec�ficas de las pacientes con S�ndrome de Turner, abordando tanto los aspectos m�dicos como los emocionales (14).

Estos beneficios resaltan la importancia de las TRA como herramientas valiosas que pueden mejorar significativamente las oportunidades reproductivas y la calidad de vida de estas mujeres con ST.

 

 

Conclusiones

Una vez desarrollada la investigaci�n, y habiendo aplicado la metodolog�a antes expuesta, se llega a las siguientes conclusiones:

• La revisi�n sistem�tica de la literatura revela que las TRA, tales como la FIV y la ovodonaci�n, ofrecen una esperanza considerable para las pacientes con S�ndrome de Turner que desean concebir. Sin embargo, se destacan limitaciones como la respuesta ov�rica sub�ptima y el riesgo de aborto espont�neo, lo que subraya la importancia de una evaluaci�n individualizada y un seguimiento cercano durante el tratamiento.
• La investigaci�n evidencia la necesidad cr�tica de un enfoque multidisciplinario que incluya tambi�n el asesoramiento gen�tico y psicol�gico para las pacientes con s�ndrome de Turner que buscan los TRA. Este apoyo integral no solo aborda las implicaciones gen�ticas del s�ndrome y los posibles riesgos para la descendencia, sino que tambi�n aborda las preocupaciones emocionales y psicol�gicas asociadas con la infertilidad y el proceso del tratamiento.
• La revisi�n de literatura resalta las consideraciones �ticas y sociales que rodean el uso de las TRA en pacientes con S�ndrome de Turner. Entre ellas se incluyen cuestiones de equidad en la accesibilidad a los recursos de salud reproductiva y la autonom�a del paciente en la elecci�n de opciones reproductivas.
• Finalmente, para mayor manejo de las TRA en mujeres afectadas con ST, y de acuerdo a la investigaci�n, se han se�alado e identificado �reas claves para la investigaci�n futura, especialmente en c�mo optimizar las TRA incluyendo nuevas tecnolog�a o herramientas de inteligencia artificial para mejorar la calidad ov�rica y la comprensi�n m�s profunda de los aspectos gen�ticos y epigen�ticos que afectan la fertilidad en este grupo de este grupo de pacientes.

 

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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