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Indicaciones de amigdalectom�a y adenoidectom�a, un art�culo de revisi�n

 

Indications for tonsillectomy and adenoidectomy, a review article

 

Indica��es para amigdalectomia e adenoidectomia, artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: mgarciafaryd@gmail.com

Ciencias de la Salud

Art�culo de Revisi�n

 

* Recibido: 26 de julio de 2024 *Aceptado: 24 de agosto de 2024 * Publicado: �07 de septiembre de 2024

 

       I.          M�dico Cirujano. Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Tecnol�gica Equinoccial. M�dico Residente en Cl�nica de Neurociencias. Investigador independiente, Ecuador.

     II.          M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Investigadora independiente, Ecuador.

   III.          M�dica Cirujana. Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad T�cnica de Manab�. M�dico Residente en Cl�nica de Terapia Intensiva. Investigadora independiente, Ecuador.

  IV.          M�dica Cirujana. Egresada de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Cat�lica del Ecuador. Investigadora independiente, Ecuador.

 

Resumen

La adenoidectom�a y la amigdalectom�a siempre han tenido dos objetivos principales: la extirpaci�n de tejido linfoide inflamado, que provoca infecciones recurrentes, y la eliminaci�n de un obst�culo causado por la hipertrofia de las adenoides o am�gdalas. Con el tiempo, las razones para realizar amigdalectom�as han cambiado. Actualmente, dos tercios de las cirug�as se deben a trastornos respiratorios en ni�os, relacionados con la obstrucci�n de las v�as a�reas superiores debido a la hipertrofia adenoamigdalina. Materiales y m�todos: Para realizar el presente estudio se realiz� una b�squeda amplia de art�culos en ingl�s, espa�ol y portugu�s. Se incluyeron art�culos revisados por pares, investigaciones originales, revisiones sistem�ticas, metaan�lisis y gu�as cl�nicas que trataran sobre las causas, manifestaciones cl�nicas, m�todos diagn�sticos y opciones terap�uticas del tema expuesto. Resultados: Estos son procedimientos clave en la otorrinolaringolog�a para tratar problemas respiratorios y reducir infecciones recurrentes, siempre con un enfoque individualizado y basado en la condici�n cl�nica del paciente.

Palabras Clave: Amigdalectom�a; Adenoidectom�a; Indicaciones; T�cnica Quir�rgica.

 

Abstract

Adenoidectomy and tonsillectomy have always had two main objectives: the removal of inflamed lymphoid tissue, which causes recurrent infections, and the removal of an obstacle caused by hypertrophy of the adenoids or tonsils. Over time, the reasons for performing tonsillectomies have changed. Currently, two-thirds of surgeries are due to respiratory disorders in children, related to upper airway obstruction due to adenotonsillar hypertrophy. Materials and methods: To carry out the present study, a broad search of articles in English, Spanish and Portuguese was performed. Peer-reviewed articles, original research, systematic reviews, meta-analyses and clinical guidelines that dealt with the causes, clinical manifestations, diagnostic methods and therapeutic options of the topic discussed were included. Results: These are key procedures in otorhinolaryngology to treat respiratory problems and reduce recurrent infections, always with an individualized approach based on the patient's clinical condition.

Keywords: Tonsillectomy; Adenoidectomy; Indications; Surgical Technique.

 

 

 

Resumo

A adenoidectomia e a amigdalectomia sempre tiveram dois objectivos principais: a remo��o do tecido linf�ide inflamado, que provoca infec��es recorrentes, e a remo��o de um obst�culo provocado pela hipertrofia dos aden�ides ou das am�gdalas. Com o passar do tempo, os motivos para a realiza��o de amigdalectomias foram-se alterando. Atualmente, dois ter�os das cirurgias s�o devidas a perturba��es respirat�rias em crian�as, relacionadas com a obstru��o das vias a�reas superiores por hipertrofia adenotonsilar. Materiais e m�todos: Para a realiza��o deste estudo foi realizada uma ampla pesquisa de artigos em ingl�s, espanhol e portugu�s. Foram inclu�dos artigos revistos por pares, investiga��o original, revis�es sistem�ticas, meta-an�lises e guidelines cl�nicas que tratassem das causas, manifesta��es cl�nicas, m�todos de diagn�stico e op��es terap�uticas do tema discutido. Resultados: S�o procedimentos fundamentais em otorrinolaringologia para tratar problemas respirat�rios e reduzir infe��es recorrentes, sempre com uma abordagem individualizada de acordo com o estado cl�nico do doente.

Palavras-chave: Amigdalectomia; Adenoidectomia; Indica��es; T�cnica Cir�rgica.

 

Introducci�n

La adenoidectom�a es la eliminaci�n de las adenoides, un tejido linfoide ubicado en la rinofaringe. Esta cirug�a es relativamente reciente y se origin� en el siglo XIX. Por otro lado, la amigdalectom�a consiste en la extracci�n de las am�gdalas palatinas, otro tipo de tejido linfoide presente en la orofaringe. Esta intervenci�n es mucho m�s antigua, con referencias que se remontan a textos hind�es de hace 3,000 a�os a.C. Tanto la amigdalectom�a como la adenoidectom�a son procedimientos comunes en el campo de la otorrinolaringolog�a (ORL), realiz�ndose en un 90% de los casos en ni�os de entre 4 y 10 a�os o en preadolescentes. (Lecl�re, 2021)

Entre las recomendaciones para tratar inflamaci�n de estos tejidos se incluye el tratamiento con antibi�ticos. Sin embargo, los m�dicos solo sugieren la cirug�a para remover las am�gdalas (amigdalectom�a) o las adenoides (adenoidectom�a), cuando se presentan infecciones recurrentes o persistentes que no mejoran con el tratamiento y afectan las actividades diarias.

La adenoidectom�a y la amigdalectom�a siempre han tenido dos objetivos principales: la extirpaci�n de tejido linfoide inflamado, que provoca infecciones recurrentes, y la eliminaci�n de un obst�culo causado por la hipertrofia de las adenoides o am�gdalas. Con el tiempo, las razones para realizar amigdalectom�as han cambiado. Actualmente, dos tercios de las cirug�as se deben a trastornos respiratorios en ni�os, relacionados con la obstrucci�n de las v�as a�reas superiores debido a la hipertrofia adenoamigdalina (Lecl�re, 2021). Mediante esta cirug�a se pretende aliviar la obstrucci�n respiratoria y reducir el ronquido, seg�n la indicaci�n quir�rgica, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente. (Vilatu�a Fustillos, 2020)

 

Materiales y m�todos

Para la realizaci�n de esta revisi�n bibliogr�fica sobre las indicaciones de amigdalectom�a y adenoidectom�a, se llev� a cabo una b�squeda detallada en bases de datos electr�nicas como ClinicalKey, PubMed, Scopus y Web of Science, utilizando t�rminos clave espec�ficos sobre el tema. La b�squeda se centr� en art�culos en ingl�s, espa�ol y portugu�s. Se incluyeron art�culos revisados por pares, investigaciones originales, revisiones sistem�ticas, metaan�lisis y gu�as cl�nicas que trataran sobre las causas, manifestaciones cl�nicas, m�todos diagn�sticos y opciones terap�uticas del tema expuesto. La calidad metodol�gica de los estudios seleccionados fue evaluada utilizando herramientas como la Newcastle-Ottawa Scale para estudios observacionales y la Cochrane Risk of Bias Tool para ensayos cl�nicos, lo que permiti� interpretar la solidez de las evidencias obtenidas.

 

Resultados

Anatom�a

El anillo linf�tico far�ngeo, anteriormente conocido como anillo de Waldayer, se refiere al conjunto de estructuras linfoides que se extienden desde la nasofaringe hasta la base de la lengua. Este anillo est� compuesto por las tonsilas far�ngeas (adenoides), tonsilas peritub�ricas, cordones far�ngeos laterales, tonsilas palatinas y la tonsila lingual. Su funci�n es intervenir en la inmunidad local y la vigilancia inmunol�gica, produciendo inmunoglobulinas como IgA secretoria en los adenoides, y diversas inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgD e IgE) en las am�gdalas. Gracias a su epitelio especializado, estas estructuras desempe�an un papel crucial en la presentaci�n y procesamiento de ant�genos.�(Alvo, 2016)

Las am�gdalas o tonsilas palatinas son dos estructuras situadas en la fosa tonsilar, la cual est� delimitada por los pilares palatogloso en la parte anterior, el palatofar�ngeo en la parte posterior, el m�sculo constrictor superior de la faringe hacia los lados, el paladar blando en la parte superior y la base de la lengua en la parte inferior. Estas am�gdalas est�n rodeadas por un tejido denso conocido como c�psula amigdalina, que est� vinculado a la fascia faringobasilar. Entre estas estructuras se encuentra el espacio periamigdalino, que contiene algunas gl�ndulas salivales menores, llamadas gl�ndulas de Weber, cuya infecci�n se asocia con el desarrollo de abscesos periamigdalinos.�(Alvo, 2016)

La superficie medial de las tonsilas palatinas presenta una apariencia irregular y cuenta con la salida de las criptas amigdalinas. Su irrigaci�n se distribuye en tres �reas: la parte superior recibe sangre de las ramas de la arteria palatina descendente, el tercio medio es irrigado por la arteria far�ngea ascendente, y el tercio inferior est� abastecido por ramas tonsilares de las arterias lingual, facial y palatina ascendente. La inervaci�n de las tonsilas depende principalmente del nervio glosofar�ngeo (noveno par craneal).

Las vegetaciones adenoideas son un conjunto de fol�culos linfoides ubicados en la pared posterior de la rinofaringe, que pueden llegar a extenderse por toda la rinofaringe en los ni�os peque�os. Lateralmente, est�n cerca de la apertura tub�rica de ambas trompas auditivas y, por delante, de las coanas. En los lactantes, la rinofaringe se encuentra en una posici�n m�s baja, lo que sit�a la apertura tub�rica detr�s de la cola del cornete inferior. Estas vegetaciones adenoideas alcanzan su m�ximo desarrollo alrededor de los 5 a�os, y luego comienzan a reducirse durante la adolescencia hasta desaparecer en la adultez.�(Lecl�re, 2021)

 

Amigdalectom�a

Indicaciones

Las dos razones principales para realizar una amigdalectom�a son la obstrucci�n de las v�as respiratorias superiores debido a la hipertrofia de las am�gdalas palatinas y las amigdalitis recurrentes. (Senez, 1998)

La hipertrofia de las am�gdalas puede causar una obstrucci�n de las v�as respiratorias superiores tanto en ni�os como en adultos, manifest�ndose a trav�s de trastornos del sue�o, siendo la forma m�s grave el s�ndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sue�o (SAHOS). En los ni�os, este s�ndrome representa actualmente dos tercios de las indicaciones para cirug�a, afectando principalmente a menores de 5 a�os.

Es importante investigar la presencia de una obstrucci�n nasal asociada y posibles malformaciones craneofaciales. El uso de nasofibroendoscopia permite evaluar el impacto obstructivo del tejido adenoamigdalino en las v�as respiratorias mientras el paciente est� despierto, tanto en adultos como en ni�os. La amigdalectom�a, generalmente combinada con una adenoidectom�a, es el tratamiento de elecci�n para la obstrucci�n de las v�as respiratorias superiores en ni�os durante el sue�o.�(Reilly, 2009)

Tambi�n se recomienda considerar los trastornos del desarrollo orofacial relacionados con una hipertrofia amigdalina pronunciada, especialmente cuando las am�gdalas est�n en una posici�n baja detr�s de la base de la lengua en ni�os menores de 6 a�os. Por otro lado, una hipertrofia amigdalina bilateral aislada, sin s�ntomas de obstrucci�n respiratoria y sin infecciones recurrentes o sospecha de malignidad, no justifica una amigdalectom�a.�(Senez, 1998)

En cuanto a las infecciones recurrentes, las indicaciones para realizar una amigdalectom�a son las siguientes:�(Lecl�re, 2021)

• Tres episodios de amigdalitis por a�o durante tres a�os consecutivos.
• Cinco episodios de amigdalitis por a�o durante dos a�os consecutivos.
• Amigdalitis cr�nica (con s�ntomas como dolor de garganta, mal aliento, y am�gdalas inflamadas) que no mejora con tratamiento m�dico despu�s de al menos tres meses.
• Recurrente flem�n periamigdalino.

Otras indicaciones infecciosas mencionadas, se incluyen:

• S�ndrome de Marshal, tambi�n conocido como s�ndrome de fiebre peri�dica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis.
• Complicaciones postestreptoc�cicas de las amigdalitis, excepto en el caso de enfermedad renal.
• Amigdalitis aguda con dificultad respiratoria en el contexto de una mononucleosis infecciosa.
• Amigdalectom�a �en caliente� durante el drenaje endobucal de un flem�n far�ngeo.

Se recomienda realizar una evaluaci�n histol�gica cuando una hipertrofia unilateral de las am�gdalas genera sospechas de malignidad, como linfoma o carcinoma. Sin embargo, la asimetr�a amigdalina aislada, sin otros signos cl�nicos de malignidad, no constituye una indicaci�n para cirug�a.�(Senez, 1998)

 

 

 

Contraindicaciones

No hay contraindicaciones absolutas para la amigdalectom�a, pero las contraindicaciones relativas deben ser analizadas individualmente en cada caso. Al igual que con la adenoidectom�a, si se detecta una variaci�n anat�mica vascular, como una arteria car�tida externa aberrante, se debe reconsiderar la indicaci�n quir�rgica. Los trastornos de coagulaci�n o hemostasia pueden identificarse durante la consulta preanest�sica y no necesariamente impiden realizar una cirug�a cuando es imprescindible. (Windfuhr, 2009)

Es fundamental tener precauci�n para evitar da�ar las estructuras musculares cercanas. Al igual que en la adenoidectom�a, la edad del ni�o no representa una contraindicaci�n cuando la cirug�a est� bien justificada. Entre las contraindicaciones relativas se incluyen el asma no controlada, infecciones concomitantes y la insuficiencia velofar�ngea. (Alvo, 2016)

No hay evidencia cient�fica que respalde una conexi�n entre las enfermedades de las am�gdalas y las afecciones del o�do medio, por lo que no se justifica la realizaci�n de una amigdalectom�a para tratar estos problemas. Adem�s, se observa cada vez m�s la relaci�n entre la alergia y los episodios recurrentes de amigdalitis en ni�os. Es importante tratar primero la alergia, ya que esto podr�a influir en la frecuencia de las infecciones recurrentes. (Oomen, 2005)

 

T�cnica Quir�rgica

La t�cnica quir�rgica tradicional en este tipo de procedimiento es la extracci�n bilateral extracapsular, que consiste en la resecci�n de ambas am�gdalas palatinas junto con su c�psula mediante la disecci�n del espacio periamigdalino. Este m�todo es uno de los m�s com�nmente realizados por los otorrinolaring�logos, con m�s de 500,000 intervenciones anuales en menores de 15 a�os en Estados Unidos. El periodo de recuperaci�n tras una amigdalectom�a generalmente dura entre 10 d�as y 2 semanas. (Nguyen, 2022)

 

Adenoidectom�a

Valoraci�n de los criterios diagn�sticos de las adenoiditis

�Las adenoides pueden causar problemas cuando se agrandan, lo cual ocurre debido a infecciones en el propio tejido adenoideo o como resultado de infecciones en las estructuras paranasales. Esta hipertrofia de las adenoides provoca obstrucci�n nasal, acumulaci�n de secreciones y dificultades para respirar por la nariz, lo que facilita infecciones locales. Un agrandamiento severo puede ocasionar una obstrucci�n nasal grave, causando el S�ndrome de Apnea Obstructiva del Sue�o (SAOS). Las obstrucciones menos severas generan en el ni�o una variedad de s�ntomas, como respiraci�n bucal con riesgo de deformaci�n del paladar, ronquidos, tos, mal aliento y mayor susceptibilidad a la sinusitis cr�nica. (Goldstein, 2004)

Algunos autores argumentan que la infecci�n bacteriana del tejido adenoideo es el principal reservorio y causa de la sinusitis cr�nica, aunque no todos los estudios apoyan esta idea. Por otro lado, algunos investigadores sugieren que la inflamaci�n de la mucosa nasal, como resultado de la extensi�n de la inflamaci�n sinusal y el drenaje de secreciones, especialmente en el �rea del meato medio donde desembocan los senos maxilares y etmoidales, podr�a generar una obstrucci�n similar a la causada por la hipertrofia de las adenoides. �(Lee, 1997)

 

Indicaciones

No existen criterios quir�rgicos estrictos para realizar una adenoidectom�a; en su lugar, se siguen una serie de recomendaciones basadas en evidencia cient�fica, bibliograf�a internacional y la experiencia de diversos grupos de trabajo. A�n hoy, la indicaci�n de una adenoidectom�a sigue siendo un juicio individual, que depende de la enfermedad, la experiencia cl�nica y el criterio personal del cirujano. La decisi�n final corresponde al otorrinolaring�logo, quien considerar� estas recomendaciones y evaluar� cada caso de manera individualizada.�(Escario, 2006)

Seg�n nuestra perspectiva y de acuerdo con las publicaciones m�s recientes 13-14, las indicaciones para la adenoidectom�a pueden clasificarse en:

Indicaciones prioritarias:

• �Hipertrofia adenoidea asociada a un cuadro cl�nico grave de s�ndrome de apnea obstructiva del sue�o (SAOS).
• Sospecha de enfermedad maligna.

Indicaciones relativas:

Hipertrofia adenoidea que se manifiesta con s�ntomas como respiraci�n bucal, ronquidos nocturnos persistentes, rinorrea bilateral continua, dificultad para respirar por la nariz y rinolalia cerrada, provocando insuficiencia respiratoria nasal persistente, y que se acompa�a de:

• S�ndrome de SAOS.
• Malformaci�n craneofacial.
• Infecciones como:
• Otitis media aguda recurrente.
• Otitis media cr�nica.
• Otitis media secretora.
• Rinosinusitis.

No hay evidencia cl�nica o estudios que respalden la adenoidectom�a para mejorar el peso del ni�o, su apetito o tratar problemas de halitosis.

 

Contraindicaciones

Una contraindicaci�n absoluta para la adenoidectom�a es la presencia confirmada de una anomal�a vascular en la rinofaringe, como una malformaci�n de la arteria car�tida. En estos casos, la cirug�a debe ser cancelada debido al alto riesgo de lesi�n vascular y hemorragia severa, lo que podr�a poner en peligro la vida del paciente.�(Windfuhr, 2009)

Existen contraindicaciones relativas, como las fisuras velopalatinas, fisuras velares submucosas o el s�ndrome 22q11, debido al riesgo de insuficiencia velar tras la cirug�a. Los trastornos de la coagulaci�n deben identificarse, pero no impiden la intervenci�n si se establece un protocolo terap�utico adecuado para tratarlos. Un estado febril agudo requiere posponer la cirug�a. La edad del ni�o no es una contraindicaci�n, siempre que la indicaci�n quir�rgica sea apropiada.�(Bakhos D, 2009)

 

T�cnica Quir�rgica

Existen diversas t�cnicas para la extracci�n de las adenoides o tonsila far�ngea. Las m�s comunes son: (Goldsmith, 2002)

• Extracci�n con cureta: Se utiliza un aden�tomo, un instrumento met�lico en forma de cuchara, para raspar la nasofaringe y remover las adenoides. La cureta se selecciona seg�n el tama�o del adenoides, y se inserta utilizando la palpaci�n o visi�n indirecta con un espejo lar�ngeo, o de manera directa levantando el paladar blando. Luego, se raspa la nasofaringe de arriba hacia abajo, cuidando de no da�ar los m�sculos far�ngeos. Si es necesario, se utiliza una segunda cureta m�s peque�a para eliminar restos de tejido.
• Coagulaci�n-succi�n: Esta t�cnica emplea un instrumento cil�ndrico que combina succi�n central con un sistema de coagulaci�n perif�rico, conectado a corriente monopolar en modo "Spray". El aparato se coloca sobre el adenoides, aplicando corriente durante unos segundos, licuando y aspirando el tejido simult�neamente. Se debe evitar realizar el procedimiento superficialmente para evitar la formaci�n de costras.
• Microdebridador: Similar a la t�cnica usada en la amigdalectom�a, esta opci�n es r�pida y precisa, especialmente �til cuando se realiza una adenoidectom�a parcial, manteniendo el polo inferior para asegurar el cierre velofar�ngeo en casos de insuficiencia velofar�ngea. Se debe tener cuidado con estructuras cercanas como el torus tubario. Este procedimiento suele realizarse con la ayuda de un endoscopio.
• L�ser: Aunque es posible usar l�ser para la adenoidectom�a, no se recomienda debido a que puede causar una cicatrizaci�n excesiva del tejido nasofar�ngeo. (Godoy S, 2009)

 

Recomendaciones Postoperatorias

a. Observaci�n: Despu�s de la cirug�a, se aconseja trasladar al paciente a una sala de recuperaci�n, donde debe permanecer en observaci�n durante al menos 30 minutos. Se recomienda mantener el ayuno por 4 a 6 horas, permitiendo solo el consumo de agua fr�a.

b. Alta hospitalaria: En pacientes pedi�tricos, el alta puede darse el mismo d�a de la cirug�a, al menos 6 horas despu�s de su finalizaci�n. Es crucial evaluar la alimentaci�n, la micci�n y la ausencia de hemorragia. En casos de comorbilidades importantes, s�ndrome de apnea obstructiva del sue�o severo, complicaciones postoperatorias o si el paciente vive lejos de un hospital, se recomienda una noche de observaci�n antes del alta.�(Goldsmith, 2002)�(AH., 2005)

c. Analgesia: Se sugiere administrar paracetamol de manera regular durante 5 a 7 d�as, ajustando la dosis seg�n el peso del paciente. No hay evidencia significativa de que los AINEs, salvo el ketorolaco, aumenten el riesgo de sangrado en ni�os, por lo que es posible a�adir ibuprofeno, tambi�n ajustado al peso. No se aconseja el uso de opi�ceos como la code�na, ya que no han mostrado ser m�s efectivos que el paracetamol y pueden causar efectos secundarios como estre�imiento, n�useas, v�mitos y depresi�n respiratoria.

d. Control: La primera revisi�n debe realizarse una semana despu�s de la cirug�a por el m�dico tratante.

 

 

 

Conclusiones

1. Indicaciones bien definidas: Ambas cirug�as son procedimientos comunes y efectivos, indicados principalmente en casos de infecciones recurrentes de am�gdalas o adenoides, hipertrofia que causa obstrucci�n de las v�as respiratorias y s�ndrome de apnea obstructiva del sue�o (SAOS). La decisi�n quir�rgica debe ser personalizada y basada en la evaluaci�n cl�nica del paciente.
2. Eficacia en mejorar la calidad de vida: Estas intervenciones suelen mejorar significativamente la calidad de vida del paciente, reduciendo la frecuencia de infecciones, aliviando problemas respiratorios, como el SAOS, y en algunos casos, ayudando a prevenir complicaciones asociadas con infecciones cr�nicas de o�do o sinusitis.
3. T�cnicas quir�rgicas seguras y variadas: Existen m�ltiples enfoques quir�rgicos, como la extracci�n con cureta, coagulaci�n-succi�n, microdebridador o l�ser, cada una con sus ventajas y desventajas. La selecci�n de la t�cnica depende de factores como la anatom�a del paciente y la experiencia del cirujano.
4. Recuperaci�n y manejo postoperatorio: La recuperaci�n suele durar entre 10 y 14 d�as, y el manejo postoperatorio implica control del dolor con analg�sicos y monitoreo de posibles complicaciones como el sangrado. En la mayor�a de los casos pedi�tricos, el alta puede ser el mismo d�a de la cirug�a.
5. Riesgos y complicaciones: Aunque se consideran procedimientos seguros, existen riesgos como el sangrado postoperatorio, infecciones o dificultades respiratorias, que pueden requerir intervenci�n adicional. Por ello, es crucial una evaluaci�n preoperatoria detallada y un seguimiento adecuado.
6. No aplicables a todos los casos: No todas las personas con hipertrofia de am�gdalas o adenoides son candidatas para estas cirug�as. Es fundamental descartar otras posibles causas y considerar contraindicaciones relativas, como malformaciones anat�micas o trastornos de coagulaci�n, que deben ser abordadas previamente.

En resumen, la amigdalectom�a y adenoidectom�a son procedimientos clave en la otorrinolaringolog�a para tratar problemas respiratorios y reducir infecciones recurrentes, siempre con un enfoque individualizado y basado en la condici�n cl�nica del paciente.

 

 

 

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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