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Autoevaluaci�n de los est�ndares de acreditaci�n y propuestas para mejorar la calidad de los equipos de gesti�n de los centros de salud en cusco

 

Self-assessment of accreditation standards and proposals to improve the quality of management teams at health centers in Cusco

 

Autoavalia��o dos padr�es de acredita��o e propostas para melhorar a qualidade das equipas de gest�o dos centros de sa�de de Cusco

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: uldapari4@gmail.com

 

Ciencias Econ�micas y Empresariales

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 10 de agosto de 2024 *Aceptado: 20 de septiembre de 2024 * Publicado: �27 de octubre de 2024

 

        I.            Licenciado en Obstetricia, Universidad Andina N�stor C�ceres Vel�squez, Juliaca, Per�.

      II.            Licenciada en Administraci�n de Negocios, Universidad Cat�lica San Pablo, Arequipa, Per�.

   III.            Bachiller en Administraci�n y Negocios Internacionales, Universidad Alas Peruanas, Per�.

   IV.            Licenciado en Administraci�n de Empresas, Mag�ster en Administraci�n, Doctor en Educaci�n, Universidad Andina N�stor C�ceres Vel�squez, Juliaca, Per�.

 

Resumen

Objetivo: El objetivo principal de la presente investigaci�n radica en analizar rigurosamente los est�ndares de acreditaci�n establecidos para los centros de atenci�n m�dica en la regi�n de Cusco, con miras a obtener la certificaci�n correspondiente pues, se mediante la realizaci�n de un exhaustivo proceso de autoevaluaci�n, se puede identificar de manera efectiva las estrategias fundamentales en relaci�n con los est�ndares de acreditaci�n, lo cual posibilita prever de forma anticipada la excelencia en la prestaci�n de los servicios brindados por las entidades gubernamentales de salud en la regi�n de Cusco. Material y m�todos: El estudio se realiz� siguiendo un riguroso enfoque cuantitativo, empleando el reconocido m�todo hipot�tico-deductivo y clasific�ndose como una investigaci�n b�sica, transversal, prospectiva y correlacional. Los elementos analizados en la investigaci�n fueron los distintos equipos directivos que conforman los diferentes tipos de establecimientos de salud. As� pues, se realiz� un detallado estudio de opini�n, mediante la aplicaci�n de una encuesta, entre los diferentes individuos que acuden de manera regular a los centros m�dicos, cuya importancia y pertinencia fueron debidamente validadas mediante la evaluaci�n exhaustiva de especialistas altamente calificados en el campo correspondiente. Resultados: Menos del 50% de cumplimiento en los est�ndares de acreditaci�n se observ� en la autoevaluaci�n de la calidad de los servicios de salud prestados. Entre el 50% y el 69% logr� cumplir con dichos est�ndares posteriormente identificados. En la evaluaci�n, solo un 2.80% obtuvo aprobaci�n. Los hospitales y Centros de Salud en la regi�n presentan un comportamiento significativo desde el punto de vista estad�stico (p = 0.012). La limitaci�n de recursos, la carga laboral excesiva y la rotaci�n del personal son percepciones sobre las causas del resultado de la Autoevaluaci�n, adem�s se percibe a los equipos de gesti�n y los trabajadores en general como responsables de estos resultados. Seg�n las propuestas analizadas, los objetivos de un Plan de Mejora deben incluir el aumento del equipamiento necesario, los materiales y el personal especializado en los establecimientos de salud; seguido de la mejora de algunos macroprocesos espec�ficos, seg�n la mayor�a de los expertos. El apoyo de los responsables de la red y la capacitaci�n de los equipos de gesti�n se proponen como estrategias que cumplen con los est�ndares obligatorios de acreditaci�n (p = 0.40). El aumento de personal profesional y la adquisici�n de una nueva infraestructura son recursos necesarios identificados por la mayor�a de las personas. El Plan identifica a los comit�s de gesti�n y al personal de salud como responsables. El nivel de est�ndares de acreditaci�n logrado tiene una correlaci�n estad�stica con esta propuesta (p = 0.10). La categor�a del establecimiento tiene una relaci�n estad�sticamente significativa con las propuestas de objetivos de un Plan de Mejora, con un nivel de significancia de (p = 0.011). Conclusi�n: Seg�n los est�ndares de Autoevaluaci�n de la acreditaci�n, la mayor�a de las organizaciones de salud obtuvieron un nivel bajo. La relaci�n entre el nivel de est�ndares alcanzado y la categor�a del establecimiento es estad�sticamente significativa (p = 0.012). Por otro lado, las propuestas de estrategias para un Plan de Mejora que demuestran un nivel de satisfacci�n alcanzado de manera estad�sticamente significativa (p = 0.040). La relaci�n entre la identificaci�n de los responsables y el nivel de est�ndares alcanzado (p = 0.010) as� como la relaci�n entre las propuestas de objetivos del Plan y la categor�a del establecimiento son estad�sticamente significativas (p = 0.011).

Palabras claves: establecimiento; salud; acreditaci�n; autoevaluaci�n.

 

Abstract

Objective: The main objective of this research is to rigorously analyze the accreditation standards established for health care centers in the Cusco region, with a view to obtaining the corresponding certification. Through an exhaustive self-assessment process, it is possible to effectively identify the fundamental strategies in relation to the accreditation standards, which makes it possible to anticipate excellence in the provision of services provided by government health entities in the Cusco region. Material and methods: The study was conducted following a rigorous quantitative approach, using the recognized hypothetical-deductive method and classified as basic, cross-sectional, prospective and correlational research. The elements analyzed in the research were the different management teams that make up the different types of health establishments. Thus, a detailed opinion study was carried out through the application of a survey among the different individuals who regularly attend medical centers, whose importance and relevance were duly validated through the exhaustive evaluation of highly qualified specialists in the corresponding field. Results: Less than 50% compliance with the accreditation standards was observed in the self-assessment of the quality of the health services provided. Between 50% and 69% managed to meet these standards later identified. In the evaluation, only 2.80% obtained approval. Hospitals and Health Centers in the region present a statistically significant behavior (p = 0.012). Limited resources, excessive workload and staff turnover are perceptions about the causes of the result of the Self-Assessment, in addition, management teams and workers in general are perceived as responsible for these results. According to the proposals analyzed, the objectives of an Improvement Plan should include increasing the necessary equipment, materials and specialized personnel in health establishments; The most common strategies are: improvement of some specific macroprocesses, followed by improvement of some specific macroprocesses, according to most experts. Support of network managers and training of management teams are proposed as strategies that meet mandatory accreditation standards (p = 0.40). Increase in professional staff and acquisition of new infrastructure are necessary resources identified by most people. The Plan identifies management committees and health personnel as responsible. The level of accreditation standards achieved has a statistical correlation with this proposal (p = 0.10). The category of the establishment has a statistically significant relationship with the proposed objectives of an Improvement Plan, with a significance level of (p = 0.011). Conclusion: According to the Self-Assessment standards of accreditation, most health organizations obtained a low level. The relationship between the level of standards achieved and the category of the establishment is statistically significant (p = 0.012). On the other hand, the proposals for strategies for an Improvement Plan demonstrate a level of satisfaction achieved in a statistically significant manner (p = 0.040). The relationship between the identification of those responsible and the level of standards achieved (p = 0.010) as well as the relationship between the proposed objectives of the Plan and the category of the establishment are statistically significant (p = 0.011).

Keywords: establishment; health; accreditation; self-assessment.

 

Resumo

Objectivo: O principal objectivo desta investiga��o consiste em analisar rigorosamente os padr�es de acredita��o estabelecidos para os centros de assist�ncia m�dica na regi�o de Cusco, com o objectivo de obter a certifica��o correspondente, atrav�s da realiza��o de um processo de auto-avalia��o exaustivo. identificadas em rela��o aos padr�es de acredita��o, o que permite antecipar a excel�ncia na presta��o de servi�os prestados pelas entidades governamentais de sa�de na regi�o de Cusco. Material e m�todos: O estudo foi realizado seguindo uma rigorosa abordagem quantitativa, utilizando o reconhecido m�todo hipot�tico-dedutivo e classificando-se como investiga��o b�sica, transversal, prospetiva e correlacional. Os elementos analisados ​​na pesquisa foram as diferentes equipas de gest�o que comp�em os diferentes tipos de estabelecimentos de sa�de. Assim, foi realizado um estudo de opini�o detalhado, atrav�s da aplica��o de um inqu�rito, junto dos diferentes indiv�duos que frequentam regularmente centros m�dicos, cuja import�ncia e relev�ncia foram devidamente validadas atrav�s da avalia��o exaustiva de especialistas altamente qualificados na �rea. Resultados: Observou-se menos de 50% de conformidade com as normas de acredita��o na autoavalia��o da qualidade dos servi�os de sa�de prestados. Entre 50% e 69% conseguiram cumprir estas normas posteriormente identificadas. Na avalia��o, apenas 2,80% obtiveram aprova��o. Os Hospitais e Centros de Sa�de da regi�o apresentam um comportamento estatisticamente significativo (p = 0,012). A limita��o de recursos, a carga hor�ria excessiva e a rotatividade de pessoal s�o perce��es sobre as causas dos resultados da Autoavalia��o, al�m disso, as equipas de gest�o e os trabalhadores em geral s�o percecionados como respons�veis ​​por estes resultados. De acordo com as propostas analisadas, os objectivos de um Plano de Melhorias dever�o incluir o aumento dos equipamentos, materiais e pessoal especializado necess�rios nas unidades de sa�de; seguida da melhoria de alguns macroprocessos espec�ficos, segundo a maioria dos especialistas. O apoio dos respons�veis ​​pela rede e a forma��o das equipas de gest�o s�o propostas como estrat�gias que cumprem os padr�es obrigat�rios de acredita��o (p = 0,40). O aumento do pessoal profissional e a aquisi��o de novas infra-estruturas s�o recursos necess�rios identificados pela maioria das pessoas. O Plano identifica os comit�s de gest�o e o pessoal de sa�de como respons�veis. O n�vel de padr�es de acredita��o atingido tem uma correla��o estat�stica com esta proposta (p = 0,10). A categoria do estabelecimento apresenta uma rela��o estatisticamente significativa com os objetivos propostos de um Plano de Melhorias, com um n�vel de signific�ncia de (p = 0,011). Conclus�o: De acordo com as normas de Autoavalia��o da Acredita��o, a maioria das organiza��es de sa�de obteve uma pontua��o baixa. A rela��o entre o n�vel de padr�es atingido e a categoria do estabelecimento � estatisticamente significativa (p = 0,012). Por outro lado, as estrat�gias propostas para um Plano de Melhoria demonstram um n�vel de satisfa��o alcan�ado de forma estatisticamente significativa (p = 0,040). A rela��o entre a identifica��o dos respons�veis ​​e o n�vel de padr�es atingidos (p = 0,010) bem como a rela��o entre os objetivos propostos do Plano e a categoria do estabelecimento s�o estatisticamente significativas (p = 0,011).

Palavras-chave: estabelecimento; sa�de; acredita��o; auto-avalia��o.

 

Introducci�n

La provisi�n de servicios de calidad de acuerdo con los requisitos necesarios para la acreditaci�n de las entidades de salud es un tema relevante que aborda el tratamiento oportuno de estudio. Cumplir con normativas legales a nivel nacional, regional y local implica asumir responsabilidades. En este estudio, se analizan las percepciones sobre obst�culos que podr�an afectar la autoevaluaci�n de la calidad de gesti�n en dependencias de Salud de la Regi�n Cusco. En el estudio actual se identifican variables relevantes, se definen objetivos e hip�tesis, se expone la metodolog�a empleada, todo respaldado por un marco te�rico respaldado por fuentes cient�ficas y normativa legal pertinente. Se ha creado un instrumento a trav�s de la operacionalizaci�n de variables para identificar percepciones y propuestas. El marco te�rico sustenta la relevancia de la especialidad con estudios previos a nivel internacional, nacional y local. Las definiciones del marco conceptual complementan la informaci�n recopilada de la autoevaluaci�n de los establecimientos del sector p�blico en la regi�n del Cusco.

La atenci�n m�dica es crucial en nuestro pa�s debido a la falta de acceso a diversas �reas de los establecimientos de salud. Conlleva otros riesgos de salud frecuentes en el pa�s. Para mejorar los procesos, es necesario implementar un cuidadoso manejo en la prestaci�n de servicios de alta calidad en los diferentes niveles de atenci�n m�dica. La misi�n de una organizaci�n es mejorar sus estructuras organizativas a trav�s del aprendizaje constante y superar expectativas. Las organizaciones de salud deben esforzarse continuamente por alcanzar la excelencia en la prestaci�n de servicios. Para lograr calidad en una organizaci�n, es fundamental potenciar el liderazgo de los directivos, promover la colaboraci�n en equipo, establecer una gesti�n orientada a procesos y emplear datos pertinentes para la toma de decisiones (1).

No siempre se cumple la premisa de alcanzar resultados satisfactorios en la ejecuci�n de los servicios al considerar la "prestaci�n de servicios de calidad". La satisfacci�n del usuario no indica la calidad del servicio. El usuario comunica la influencia del servicio en el p�blico. A veces, la importancia dada a la calidad del servicio en un hospital supera el mantenimiento del equipo quir�rgico y la competencia del m�dico. Un aumento en la carga de trabajo del personal puede afectar su nivel de satisfacci�n laboral. Esto puede ser causado por el incremento de responsabilidades laborales. La calidad en el servicio se evidencia en el intercambio satisfactorio entre clientes y prestadores de servicios en un contexto humano. Un proveedor comprometido se encarga minuciosamente de asegurar la correcta integraci�n de todos los componentes que inciden en la calidad mediante su pericia (2).

La idoneidad del indicador "satisfacci�n del usuario" para prop�sitos de auditor�a o comparaci�n entre instituciones, considerado como un indicador "objetivo", puede presentar dificultades significativas. La queja sobre la lejan�a del establecimiento, los altos costos, la falta de respeto en el trato, o las largas esperas, debe ser analizada de manera distinta seg�n el tipo de establecimiento al que asiste la poblaci�n. Ya sea que se trate de un lugar frecuentado por poblaci�n ind�gena excluida, clase media urbana educada o poblaci�n rural empoderada y exigente. La interpretaci�n del indicador debe variar seg�n el contexto en el que se encuentre. La diversidad de contextos en los que se aplica el indicador dificulta su utilidad para comparar objetivamente diferentes establecimientos. La utilidad de este instrumento reside en su capacidad para recopilar las percepciones de los grupos humanos que hacen uso de los establecimientos. A partir de esta informaci�n, los equipos prestadores pueden desarrollar respuestas inteligentes con el fin de mejorar la funcionalidad de los servicios ofrecidos (2).

En el a�o 1993, en Per�, se inici� la implementaci�n del proceso de acreditaci�n de organismos de salud con la colaboraci�n especializada de la reconocida Comisi�n de Acreditaci�n de Entidades Hospitalarias. La Comisi�n ha obtenido aprobaci�n a trav�s de una Resoluci�n Ministerial. La realizaci�n de la actividad fue exitosa, destac�ndose por su alcance a nivel nacional en el �mbito hospitalario. El enfoque se fundament� en sistemas de evaluaci�n de conformidad que requer�an la intervenci�n de un organismo de certificaci�n externo que actuaba conforme a principios de mercado. Se distingui� por la implementaci�n de normas enfocadas en la estructura. El nivel de eficiencia del proceso operativo era insatisfactorio, y solo unos pocos hospitales lograron obtener la acreditaci�n (3).

La falta de incentivos econ�micos y la escasez de recursos pueden atribuirse a una debilidad identificada en el proceso.� La acreditaci�n no garantizaba ventajas competitivas. Se actualizaron las normas tras entrevistas a actores relevantes y reuniones t�cnicas con expertos en el campo correspondiente. La normativa actualmente en vigor se aplica a instituciones educativas de todos los niveles a nivel nacional mediante un proceso �nico y progresivo. Se aplica normativa a instituciones educativas de todos los niveles a nivel nacional mediante un proceso �nico y progresivo. La evaluaci�n externa es necesaria para lograr la acreditaci�n, mientras que la autoevaluaci�n es obligatoria. El objetivo principal de ambas fases es implementar un enfoque centrado en los procesos. La norma t�cnica garantizaba servicios de alta calidad por parte de los proveedores. Se busca fomentar una cultura de calidad en el �mbito de la salud mediante un enfoque estandarizado en la prestaci�n de servicios (3). La Regi�n Cusco inici� un proceso de autoevaluaci�n en 2022. Los resultados obtenidos en todos los establecimientos han sido insatisfactorios. Actualmente, se implementan programas de mejora para involucrar al personal en el compromiso. La acreditaci�n de servicios de salud busca garantizar la excelencia y calidad de las prestaciones en beneficio de la poblaci�n atendida.

 

Autoevaluaci�n de los est�ndares de acreditaci�n

La autoevaluaci�n es un procedimiento necesario para obtener la acreditaci�n institucional de una organizaci�n. El prop�sito de la investigaci�n es evaluar el nivel de conformidad con los est�ndares establecidos, as� como identificar las �reas que presentan fortalezas y que necesitan ser mejoradas. La acreditaci�n otorgada a una organizaci�n que cumple con los est�ndares requeridos garantiza que el establecimiento de salud haya cumplido con dichos est�ndares. Los criterios de evaluaci�n son par�metros de referencia que determinan el nivel de cumplimiento necesario para la calificaci�n objetiva (4). La evaluaci�n externa es un proceso fundamental que tiene como prop�sito principal verificar de manera objetiva y rigurosa los resultados alcanzados en relaci�n con los est�ndares y criterios establecidos previamente, los cuales fueron detalladamente examinados durante la fase de autoevaluaci�n.

La obtenci�n de la Constancia de Acreditaci�n es un requisito previo indispensable para poder solicitar y obtener la Resoluci�n Ministerial que certifica oficialmente la condici�n de Acreditado, de acuerdo con lo establecido en la normativa vigente. Dentro de las diferentes fases del proceso de autoevaluaci�n institucional, se considera fundamental la integraci�n y an�lisis detallado del Plan Operativo Institucional. Este plan, que abarca las metas, objetivos, estrategias y acciones a seguir en un periodo determinado, juega un papel crucial en la evaluaci�n interna de la instituci�n, la formaci�n y establecimiento del equipo encargado de llevar a cabo el proceso de Acreditaci�n, la designaci�n de los evaluadores internos altamente capacitados es llevada a cabo de manera minuciosa y detallada por la autoridad institucional competente, la planificaci�n y aprobaci�n del Plan de Autoevaluaci�n son etapas fundamentales en el desarrollo del proceso de evaluaci�n institucional (4).

El procedimiento de acreditaci�n de los centros de atenci�n m�dica se basa en la provisi�n de servicios de acuerdo con est�ndares �ptimos y alcanzables, previamente establecidos y conocidos por los expertos del �mbito de la salud. El objetivo principal de la acreditaci�n es fomentar y promover medidas y estrategias que contribuyan de manera efectiva al establecimiento y mantenimiento de un equilibrio �ptimo en el funcionamiento y desempe�o de una instituci�n de salud (5). Los evaluadores certificados tienen la responsabilidad de llevar a cabo las acciones de evaluaci�n en todas las etapas del proceso. Las funciones de usted estar�n bajo la supervisi�n de la autoridad sanitaria a nivel regional y nacional. Los est�ndares establecidos en la estructura, los procesos y los resultados de acreditaci�n deben priorizar la metodolog�a y el enfoque hacia el usuario. En este sentido, las instituciones de salud o servicios m�dicos auxiliares pueden necesitar asesoramiento t�cnico a nivel nacional, regional o local para facilitar el proceso de obtenci�n de la acreditaci�n. Por consiguiente, el proceso de acreditaci�n se lleva a cabo con respeto, imparcialidad, transparencia y confidencialidad (5).

El est�ndar se define como el nivel de desempe�o deseado que se establece previamente con el fin de guiar las pr�cticas operativas que conduzcan a resultados �ptimos en cuanto a calidad. El est�ndar de estructura se define como el nivel de rendimiento deseado en relaci�n con las tareas asignadas, ya sea de recuperaci�n o rehabilitaci�n. El est�ndar de proceso de atenci�n se define como el nivel de rendimiento que se busca lograr en cada una de las fases del cuidado asistencial, la recuperaci�n, la rehabilitaci�n y la prevenci�n de enfermedades. El est�ndar de resultados se define como el nivel de rendimiento al que se aspira alcanzar para cumplir con un objetivo espec�fico en el campo de la salud. Los est�ndares espec�ficos hacen referencia a los niveles concretos de rendimiento deseado en aspectos particulares del �mbito de la salud. Los est�ndares gen�ricos son niveles de rendimiento ampliamente definidos que representan los objetivos deseados en los diferentes aspectos de la gesti�n de servicios (5).

 

Propuestas para mejorar la calidad de los servicios de salud

La calidad y eficiencia en la atenci�n brindada en los diferentes establecimientos de salud es fundamental para garantizar la satisfacci�n de los pacientes y usuarios. Es imprescindible asegurar que se cumplan los m�s altos est�ndares de excelencia en la prestaci�n de servicios m�dicos y asistenciales. Para alcanzar exitosamente este prop�sito, se requiere la ejecuci�n efectiva de estrategias que contemplen detalladamente protocolos de excelencia, capacitaci�n constante del equipo m�dico y an�lisis regular de la calidad de los servicios prestados. En consecuencia, es imperativo que los establecimientos se esfuercen por asegurar y mantener altos est�ndares de calidad en una amplia gama de �reas y aspectos. Las acciones estrat�gicas est�n promoviendo de manera progresiva la adopci�n de un enfoque integral de gesti�n de la calidad que fomenta la implementaci�n de sistemas de monitoreo y evaluaci�n de la atenci�n, con el prop�sito fundamental de asegurar la calidad como pilar esencial de la intervenci�n. De esta manera, se est�n incorporando de manera gradual y sistem�tica los principios fundamentales que implican la reestructuraci�n y transformaci�n de la entidad a trav�s de un proceso continuo y constante de aprendizaje y mejora, en armon�a con las demandas y expectativas cada vez m�s exigentes de los clientes. En las diversas organizaciones que conforman el sector de la salud, resulta de vital importancia impulsar de manera constante la mejora continua de su calidad y evolucionar progresivamente hacia la excelencia operativa, a trav�s de la implementaci�n efectiva de los diversos principios y modelos de gesti�n de calidad existentes, consolid�ndose de esta forma como el epicentro fundamental de su encomiable misi�n institucional. La implementaci�n efectiva de los modelos de gesti�n se encuentra actualmente en una etapa inicial de desarrollo, lo cual implica una serie de desaf�os y limitaciones que deben ser abordados para poder fortalecer de manera significativa la calidad del trabajo en equipo y la gesti�n fundamentada en procesos (6).

El sistema de salud ha logrado un nivel avanzado y cuenta con recursos adecuados. La calidad de la atenci�n se mantiene alta, lo que se refleja en resultados positivos. Los criterios de atenci�n han sido altamente valorados. Por consiguiente, es esencial desarrollar estrategias para mejorar la calidad, lo que facilitar� la optimizaci�n del uso de los recursos disponibles y la ampliaci�n de la cobertura poblacional. El objetivo es maximizar los resultados obtenidos a partir de la inversi�n realizada (7). Es importante resaltar la conexi�n entre la gesti�n de la calidad y los sistemas de salud, ya que constituye un aspecto relevante en esta din�mica. Esta relaci�n puede ser examinada desde una perspectiva sist�mica que distingue tres niveles: El texto hace referencia a tres niveles de gesti�n en el �mbito de la atenci�n m�dica. El primer nivel se centra en la administraci�n de la calidad de la atenci�n, que implica las relaciones y procesos entre usuarios, proveedores y organizaciones en el contexto de la atenci�n m�dica. El segundo nivel se enfoca en la gesti�n de la calidad de las organizaciones proveedoras de atenci�n, las cuales suministran recursos e informaci�n para garantizar una atenci�n de calidad. Por �ltimo, el tercer nivel de gesti�n se relaciona con el cumplimiento de los objetivos y funciones del sistema de salud, generando factores estructurales que impactan en las organizaciones de salud (7).

 

Metodolog�a

Esta metodolog�a permite una evaluaci�n detallada y sistem�tica de las variables estudiadas, contribuyendo a una comprensi�n integral de los fen�menos observados en la poblaci�n de pacientes del MINSA de Cusco. El presente estudio se enmarca dentro de un enfoque cuantitativo deductivo, empleando el m�todo cient�fico para la investigaci�n. Este enfoque permite la recolecci�n y an�lisis de datos num�ricos para identificar patrones, y las asociaciones entre variables, as� como para generar conclusiones basadas en evidencia emp�rica. Se trat� de un estudio transversal y prospectivo, dise�ado para analizar y correlacionar variables en un solo punto en el tiempo. La naturaleza transversal del estudio facilita la evaluaci�n de la situaci�n actual de la poblaci�n objetivo, mientras que el enfoque prospectivo permite observar las variables bajo estudio en un periodo determinado para entender sus posibles relaciones. El nivel del estudio es correlacional, dado que se centra en determinar la existencia y magnitud de relaciones entre variables sin intervenir directamente en su desarrollo. El dise�o de investigaci�n es no experimental, lo que implica que no se realizaron manipulaciones o intervenciones en las variables, sino que se observ� la realidad tal como se presenta en el contexto natural. La poblaci�n objetivo del estudio incluy� a todos los pacientes del Ministerio de Salud (MINSA) de Cusco. De esta poblaci�n, se seleccion� una muestra de 322 pacientes mediante un muestreo no probabil�stico. Esta muestra fue considerada representativa para analizar las variables de inter�s en relaci�n con la poblaci�n general del MINSA en Cusco. La recolecci�n de datos se llev� a cabo utilizando t�cnicas e instrumentos seleccionados de acuerdo con el tipo de variables en estudio. La t�cnica principal de recolecci�n de datos fue la encuesta, mientras que los instrumentos utilizados incluyeron cuestionarios estructurados y escalas de medici�n validadas para asegurar la precisi�n y relevancia de los datos obtenidos. Los cuestionarios y escalas fueron dise�ados para captar de manera efectiva las caracter�sticas y variables bajo investigaci�n, garantizando as� la validez y fiabilidad de los resultados obtenidos.

 

Resultados

An�lisis inferencial

La aprobaci�n por parte de las autoridades de la Regi�n de Salud del Cusco ha sido evidente. La aplicaci�n de los instrumentos se llev� a cabo de forma virtual, habi�ndose realizado previamente una prueba piloto para evaluar la operatividad de la encuesta. Los resultados de la encuesta fueron obtenidos a trav�s de la participaci�n de los equipos de gesti�n de forma institucional, lo cual ha arrojado los siguientes hallazgos.

 

Tabla 1

Nivel de est�ndares seg�n la categor�a del establecimiento de salud

Nota. �X2 = 25.59 ; p = 0.012 - Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico.

 

Nota. Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico

 

La Tabla 1 y la Figura 1 que se muestra a continuaci�n se presentan detalladamente los est�ndares alcanzados en relaci�n con el establecimiento de salud. Es importante analizar en profundidad la informaci�n proporcionada en ambos recursos visuales para comprender completamente el panorama general de la situaci�n. Los resultados obtenidos en el estudio revelaron que un porcentaje inferior al 50% (concretamente un 47.83%) de los participantes lograron alcanzar el nivel m�s bajo en la autoevaluaci�n realizada, lo cual indica claramente la urgencia de iniciar nuevamente el proceso desde dicho punto de partida. Solo un peque�o porcentaje, espec�ficamente el 2.80%, tuvo �xito en alcanzar un nivel que les permitiera aprobar la evaluaci�n.

 

Tabla 2

Percepci�n de las causas del resultado de la Autoevaluaci�n seg�n el nivel alcanzado

Nota. �X2 = 11.3679�� p = 0.7261 - Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico.

Nota. Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico

 

En la Tabla 2 y la Figura 2 se comparan las percepciones sobre las causas del resultado de la Autoevaluaci�n en funci�n de los est�ndares de acreditaci�n logrados por las organizaciones sanitarias. Las causas m�s comunes son la limitaci�n de recursos, que afecta al 23.60% de los casos, la falta de tiempo debido a una carga laboral excesiva, presente en el 22.98% de los casos, y la rotaci�n del personal, que alcanza el 20.81% de incidencia. Las percepciones sobre los resultados alcanzados en la autoevaluaci�n de los est�ndares de acreditaci�n no muestran significancia estad�stica.

 

Tabla 3

Percepci�n de los responsables del resultado seg�n nivel alcanzado

Nota. �X2 = 9.28; p = 0.679 - Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico.

 

Nota. Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico

 

En la Tabla 3 y la Figura 3 se establece la correlaci�n entre las percepciones de los encargados y el resultado obtenido en la Autoevaluaci�n, en funci�n del nivel de est�ndares de acreditaci�n alcanzado. Seg�n la mayor�a de los encuestados, los equipos de gesti�n de los establecimientos de salud son responsables en un 38.51%, seguidos por los trabajadores de dichos establecimientos en un 25.78%. La presente investigaci�n analiza la correlaci�n entre las percepciones de los encargados del resultado de la Autoevaluaci�n y el nivel de est�ndares de acreditaci�n logrado. La diferencia no alcanza significancia estad�stica.

 

 

 

 

 

Tabla 4

Propuesta de objetivos de un Plan de Mejora seg�n el nivel alcanzado

Nota. X2 = 5.14; p = 0.527 - Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico.

 

Nota. Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico

 

El an�lisis de la Tabla 4 y la Figura 4 establece la relaci�n entre las propuestas de objetivos de un Plan y el nivel alcanzado. Seg�n la mayor�a de los expertos, los objetivos principales son incrementar el personal en los centros de salud, con un porcentaje del 42.55%, seguido de la mejora de ciertos macroprocesos espec�ficos, que representa el 33.85%. La relaci�n entre las propuestas de objetivos de un Plan var�a en funci�n del nivel alcanzado. La diferencia no alcanza significancia estad�stica.

 

Tabla 5

Propuesta de estrategias para un Plan de Mejora seg�n el nivel alcanzado

Nota. �X2 = 17.58; p = 0.040 - Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico.

 

Nota. Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico

 

En la Tabla 5 y la Figura 5 se establecen las propuestas de estrategias para un Plan en funci�n del nivel logrado. Como estrategias se proponen el apoyo de los responsables de la red, que representa un 40.06%, y la capacitaci�n de los equipos de gesti�n, que tambi�n equivale a un 40.06%. Seg�n el nivel de significancia estad�stica (p = 0.40), se establece la relaci�n entre las propuestas de estrategias para un Plan de Mejora y los est�ndares alcanzados.

Tabla 6

Propuesta de recursos necesarios para un Plan de Mejora seg�n el nivel alcanzado

Nota. �X2 = 8.57; p = 0.199 - Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico.

 

Figura 6. Propuesta de recursos necesarios para un Plan de Mejora seg�n el nivel alcanzado

Nota. Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico

 

De acuerdo con el informe presentado en la Tabla 6 y la Figura 6, se establece la relaci�n entre las propuestas de recursos requeridos para un Plan y el nivel alcanzado. Seg�n la mayor�a de los encuestados, se considera necesario contar con un mayor n�mero de especialistas, con un porcentaje del 47.21%, seguido de la propuesta de implementar una nueva infraestructura, con un 33.54%. La relaci�n entre las propuestas de recursos requeridos para un Plan de Mejora y el nivel de est�ndares de acreditaci�n alcanzado no muestra significancia estad�stica.

 

Tabla 7

Propuesta de responsables de un plan de mejora seg�n el nivel alcanzado

Responsables	Nivel general est�ndares Autoevaluaci�n
	> 50%		50 � 69%		70 � 84%		≥ 85%		Total
	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%
Comit� de gesti�n de los EE. SS.	68	44.2	71	55.5	17	54.8	6	66.7	161	50
Personal de� salud	40	26	29	22.7	8	25.8	0	0	77	23.9
Jefes de los EE. SS.	42	27.3	26	20.3	2	6.45	3	33.3	74	23
Un nuevo Comit� de Gesti�n	4	2.6	2	1.56	4	12.9	0	0	10	3.11
Total	154	100	128	100	31	100	9	100	322	100

Nota. �X2 = 21.55�������� p = 0.010 - Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico.

 

Figura 7. Propuesta de responsables de un plan seg�n el nivel alcanzado

Nota. Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico

 

En el an�lisis de la Tabla 7 y la Figura 7, se establece la correlaci�n entre las sugerencias de los encargados para un Plan en funci�n del nivel logrado. Seg�n la mayor�a de opiniones, los comit�s de gesti�n de las organizaciones de salud son se�alados como los principales responsables, con un porcentaje del 50%, seguidos por el personal de salud en general, con un 29.91%. La relaci�n entre las propuestas de responsables para un Plan de Mejora y los est�ndares alcanzados es estad�sticamente significativa (p = 0.01).

 

Tabla 8

Propuesta de objetivos de un Plan de Mejora seg�n la categor�a del establecimiento de salud

Objetivos	Categor�a de los establecimientos
	I � 1		I � 2		I � 3		I - 4		II-1		III-1			Total
	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%	N�		%
Aumentar equipamiento, materiales y personal	53	40	46	44	19	43	18	51	1	25	0	0	137		43
Mejorar algunos macroprocesos espec�ficos	35	26	35	34	21	48	12	34	3	75	2	100	109		34
Mejorar la atenci�n al usuario	45	34	23	22	4	9.1	5	14	0	0	0	0	76		24
Total	133	100	104	100	44	100	35	100	4	100	2	100	322		100

Nota. �X2 = 19.95�������� p = 0.011 �- Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico.

 

Figura 8. Propuesta de objetivos de un Plan de Mejora seg�n la categor�a del establecimiento de salud

Nota. Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico

 

Al poner en marcha el contenido de la Tabla 8 y la Figura 8, se establece una relaci�n entre las propuestas de objetivos de un Plan de Mejora y la categor�a del establecimiento. La mayor�a de los participantes sugieren como objetivo aumentar los equipos con tecnolog�a, materiales y personal especializado en los establecimientos de categor�a I - 4 (51.43%). Aquellos que proponen mejorar algunos macroprocesos espec�ficos pertenecen a establecimientos de categor�a II - 1 (75%). Por otro lado, quienes proponen como objetivo mejorar la atenci�n al usuario provienen de establecimientos de salud de categor�a I - 1 (33.83%), seguidos por los de categor�a I - 2 (22.12%).

 

Tabla 9

Propuesta de estrategias de un Plan de Mejora seg�n la categor�a del establecimiento de salud

Estrategias	Categor�a de los establecimientos
	I � 1		I - 2		I � 3		I � 4		II - 1		III - 1			Total
	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%	N�		%
Apoyo de los responsables de Red	58	43.6	44	42.3	15	34.1	11	31.4	1	33.3	0	0	129		40.1
Capacitaci�n de gesti�n	48	36.1	38	36.5	21	47.7	20	57.1	2	66.7	0	0	129		40.1
Renovaci�n de equipos	14	10.5	15	14.4	6	13.6	2	5.71	1	0	0	0	38		11.8
Capacitaci�n para el registro de informaci�n	13	9.77	7	6.73	2	4.54	2	5.71	0	0	2	100	26		8.08
Total	133	100	104	100	44	100	35	100	3	100	2	100	322		100

Nota. �X2 = 10.39�������� p = 0.584 - Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico.

 

En la Tabla 9 y la Figura 9 se establece la Nota. Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico relaci�n entre las estrategias propuestas seg�n la categor�a del establecimiento. Se destaca que la mayor�a de las propuestas que abogan por la estrategia de apoyo de los responsables de la Red provienen principalmente de los establecimientos I - 1 (43.61%) y I � 2 (42.31%). Por otro lado, aquellos que sugieren la estrategia de capacitaci�n son en su mayor�a provenientes de entidades de salud de la categor�a I - 4 (57.14%) y II � 1 (66.67%). La relaci�n entre las propuestas de estrategias de un Plan de Mejora y la categor�a del establecimiento no muestra significancia estad�stica.

 

Tabla 10

Propuesta de responsables de un Plan de Mejora seg�n la categor�a de la organizaci�n de salud

Responsables	Categor�a de los establecimientos
	I � 1		I � 2		I � 3		I � 4		II - 1		III - 1		Total
	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%	N�	%
Comit� de gesti�n de los EE. SS.	60	45.1	45	43.3	25	56.8	27	77.1	2	50	2	100	161	50
Personal de salud	32	24.1	32	30.8	8	18.2	4	11.4	1	25	0	0	77	23.9
Jefes de los EE. SS.	35	26.3	24	23.1	10	22.7	4	11.4	1	25	0	0	74	23
Un nuevo Comit� de gesti�n	6	4.51	3	2.88	1	2.27	0	0	0	0	0	0	10	3.11
Total	133	100	104	100	44	100	35	100	4	100	2	100	322	100

Nota. �X2 = 16.91���� p = 0.153- Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico.

 

Nota. Elaboraci�n propia en base al procesamiento estad�stico

 

En la Tabla 10 y la Figura 10 se establece la relaci�n entre las propuestas de responsabilidad seg�n la categor�a del establecimiento. Se observa que la mayor�a de las propuestas que designan al Comit� de Gesti�n de los Establecimientos de Salud como responsables provienen de establecimientos de categor�a I - 4 (77.14%) y I - 3 (56.82%). Por otro lado, aquellos que sugieren que los responsables sean de establecimientos de salud de categor�a I - 2 representan el 30.77%. La relaci�n entre las propuestas presentadas por los responsables de un Plan de Mejora y la categor�a del establecimiento no muestra significancia estad�stica.

 

Discusi�n de resultados

En la Tabla 1 se presentan los est�ndares de acreditaci�n alcanzados y la categor�a de los establecimientos de salud. Se destaca que la mayor�a de los establecimientos obtuvieron menos del 50% (47.83%), lo cual representa el nivel m�s bajo en la Autoevaluaci�n y conlleva reiniciar el proceso desde dicho punto. Solo un 2.80% logr� alcanzar un nivel aprobatorio en la acreditaci�n de establecimientos de salud, con significancia estad�stica (p = 0.012). Los resultados obtenidos pueden ser atribuidos a la demora que experimenta el sector p�blico en un entorno caracterizado por una sociedad de mercado, en la cual la funci�n del Estado ha disminuido. Durante la pandemia de COVID-19, se evidenciaron importantes carencias en la infraestructura, equipamiento y personal de salud, lo cual tuvo un impacto dram�tico (8). En su obra reciente, Brito y Bardales analizan la crisis que experiment� el sistema p�blico de salud durante la pandemia. Esta crisis se debi� en gran medida a la casi total quiebra de la capacidad del sistema sanitario, la cual no est� relacionada con la falta de reconocimiento de sus comunidades ni con su capacidad resolutiva. Adem�s, se identifica un sistema hospitalario deficiente, a pesar de ser el pilar del sistema de salud, especialmente en zonas urbanas y receptor de la mayor parte del gasto en salud. Este sistema hospitalario se ve afectado por la escasez de unidades de cuidados intensivos equipadas, falta de suministro de ox�geno medicinal y otras deficiencias (9).

Las percepciones sobre las causas que influyen en los resultados de la autoevaluaci�n de los est�ndares de acreditaci�n logrados por las organizaciones de salud se presentan en la Tabla 2. La restricci�n de recursos, la carga laboral excesiva y la alta rotaci�n de personal son las causas m�s comunes identificadas. La demanda de servicios ha aumentado, pero no se ha aumentado la dotaci�n de personal y recursos materiales, lo que genera intensa presi�n en el personal laboral. Los niveles obtenidos en la Autoevaluaci�n del proceso de acreditaci�n reflejar�an esta situaci�n.

Las percepciones sobre la atribuci�n de responsabilidad por los resultados de la Autoevaluaci�n se presentan en la Tabla 3, clasificadas seg�n el nivel de est�ndares de acreditaci�n alcanzado. �Los equipos de gesti�n de los establecimientos de salud son los responsables directos del proceso de Autoevaluaci�n, seg�n la mayor�a de las personas. La participaci�n en el proceso implica compromiso y autocr�tica. Las responsabilidades del Servicio M�dico de Apoyo se establecen en diferentes niveles jer�rquicos, desde el �mbito nacional hasta el local. Se le encomiendan responsabilidades en este contexto.

�Se establece la coordinaci�n del cronograma y la secuencia de la autoevaluaci�n en una primera etapa. Se analiza el Informe T�cnico para presentarlo a la Direcci�n de la Red de Servicios DIRESA/DISA correspondiente. La informaci�n de la acreditaci�n se proporcionar� a la Red de Servicios de Salud y/o DIRESA/DISA cuando se solicite. �La mayor�a de los participantes proponen aumentar el equipamiento, materiales y personal en los centros de salud como objetivos de un Plan de Mejora de la calidad, seg�n la Tabla 4.

Se han alcanzado avances significativos en la relaci�n con el Per� en t�rminos de cobertura a trav�s de la implementaci�n de acuerdo a los requisitos establecidos. Sin embargo, no ha tenido el impacto deseado. Es considerable los desaf�os para resolver problemas en el �mbito de la salud, incluyendo la necesidad de comprometer y coordinar a los diferentes actores en la labor de reformular los procedimientos de atenci�n, reforzar la dimensi�n �tica de su pr�ctica y fomentar la participaci�n de la ciudadan�a en la creaci�n de un sistema de salud de excelencia.� Las estrategias propuestas por los participantes para un plan incluyen la calidad, el respaldo de los responsables de Red y la formaci�n de los equipos de gesti�n, como se muestra en la Tabla 5. El nivel de est�ndares de acreditaci�n alcanzados se establece en un valor de p = 0,40, derivando estrategias para el Plan de Mejora.

Para garantizar la efectividad en los procesos que impactan a los pacientes, es fundamental la participaci�n de todas las �reas de atenci�n en el �mbito de la salud. La principal prioridad es satisfacer las demandas y necesidades de los usuarios y asegurar la seguridad del paciente. Se ha establecido un plan de acci�n en la regi�n de Am�rica para mejorar la calidad de la atenci�n en salud durante el per�odo 2020-2025. El plan fue elaborado por el Comit� Regional de la Organizaci�n Mundial de la Salud para Las Am�ricas. Es destacada la importancia de la participaci�n de todos los actores de los sistemas de salud en la toma de decisiones y en la elaboraci�n de estrategias basadas en los indicadores m�s relevantes de la regi�n. Se destaca la importancia del progreso de competencias, como la habilidad para resolver problemas, dentro de estos par�metros.

Se detallan en la Tabla 6 las propuestas de recursos requeridos para la implementaci�n del Plan de Mejora en los establecimientos de salud, priorizando la contrataci�n de personal profesional y la mejora de la infraestructura existente. La satisfacci�n del cliente es el principal indicador de calidad en instituciones de salud, ya sean p�blicas o privadas. La retroalimentaci�n positiva de los clientes puede llevar a una ampliaci�n indirecta del mercado al influir en la buena disposici�n de los proveedores de servicios. Una cr�tica desfavorable puede disminuir la cuota de mercado. Los proveedores pueden aplicar esta teor�a. Con el objetivo de prevenir infecciones nosocomiales, los pacientes est�n informados sobre sus derechos en cuanto a normativas que aseguran la excelencia de los servicios m�dicos. Los establecimientos de salud a menudo enfrentan obst�culos al brindar atenci�n de emergencia para tratar complicaciones y cuidar a los pacientes enfermos. La problem�tica se debe a la infraestructura inadecuada, personal incompetente, medicamentos de baja calidad, falta de cumplimiento de pr�cticas respaldadas por evidencia y deficiente documentaci�n.

Las sugerencias de los encargados para un Plan de acuerdo al nivel logrado se presentan en la Tabla 7. En primer lugar, los responsables de esta situaci�n son los comit�s de gesti�n de los establecimientos de salud, seguidos por el personal de salud en su totalidad, seg�n la mayor�a de las opiniones. Hay una relaci�n estad�sticamente significativa entre las propuestas presentadas por los responsables para un Plan de Mejora y el nivel alcanzado, con un p-valor de 0.10. La importancia de involucrar a todo el personal va m�s all� de aspectos burocr�ticos o administrativos, ya que implica la instauraci�n de una nueva cultura laboral entre los empleados, algo que los equipos directivos pueden reconocer gracias a su experiencia.

La Tabla 8 establece la relaci�n entre las propuestas de objetivos de un Plan de Mejora y la categor�a del establecimiento. Las propuestas para aumentar equipamiento, materiales y personal provienen principalmente de establecimientos de categor�a II � 1. Los establecimientos de categor�a I - 1 son los que proponen mejorar la atenci�n al usuario, seguidos por los de categor�a I - 2. La relaci�n entre las propuestas de objetivos de un Plan de Mejora y la categor�a del establecimiento es estad�sticamente significativa (p = 0.011). La situaci�n de los establecimientos var�a dependiendo de su categor�a o capacidad resolutiva, a pesar de compartir similitudes como manifestaci�n de una pol�tica nacional del Estado.

La relaci�n entre las propuestas de estrategias de un Plan de Mejora y la categor�a del establecimiento de salud se puede apreciar en la Tabla 9. La mayor�a de las propuestas de estrategia de apoyo provienen de establecimientos clasificados como I - 1 y I - 2, seg�n los responsables de Red. El 66.67% de las propuestas en este sentido provienen principalmente de la categor�a II - 1 y I - 4, quienes sugieren la estrategia de capacitaci�n. La capacidad de gestionar recursos y establecer conexiones con instituciones de mayor complejidad est� vinculada a la habilidad para implementar un Plan de Mejora.

Una disminuci�n de los costos se lograr� al trabajar con altos est�ndares de calidad y optimizar los procesos. Avanzar hacia transformaciones necesarias en el sistema y el entorno global al fomentar un sentido de pertenencia a una organizaci�n que demanda la colaboraci�n de todos sus miembros. Esto permitir� asignar recursos adicionales para mejorar los servicios ofrecidos. La mayor�a de los encuestados que culpan al Comit� de gesti�n son de establecimientos de categor�a I - 4 y I - 3, seg�n la Tabla 10.

Las propuestas mencionadas cumplen con los requisitos establecidos para la autoevaluaci�n con el fin de alcanzar los resultados necesarios. Por otra parte, las personas que argumentan que el personal de salud es responsable en su mayor�a pertenecen a instituciones de salud categorizadas como I - 2. Se realizaron entrevistas a 366 personas que ocupaban cargos directivos en 184 instituciones proveedoras de servicios ubicadas en 25 regiones en un estudio realizado en Per�. La escasez de personal, suministros y medicamentos son los principales desaf�os identificados por los l�deres de los centros de salud. �El estudio proporcionar� informaci�n relevante para los administradores y responsables de decisiones en salud. Promover la mejora de la calidad de los servicios y la satisfacci�n de los usuarios mediante medidas eficaces y oportunas es la tarea principal.

 

Conclusi�n

La significancia estad�stica de los establecimientos de salud es de p=0.012. La mayor�a de las instituciones de salud evaluadas no cumplieron con los est�ndares de acreditaci�n, con una tasa de aprobaci�n inferior al 50%. En segundo lugar, se encuentran aquellas que obtuvieron una calificaci�n entre el 50% y el 69%, mientras que solo el 2.80% de los establecimientos lograron alcanzar un nivel aprobatorio.

La asociaci�n entre los niveles de est�ndares logrados en la autoevaluaci�n revela estrategias estad�sticamente significativas para la mejora (p = 0.40). La relaci�n con las propuestas del responsable de la mejora de la calidad es estad�sticamente significativa, con un nivel de significancia de p = 0.01. La relaci�n con los objetivos de la mejora tambi�n muestra significancia estad�stica (p = 0.011).

El nivel alcanzado en t�rminos de calidad de los establecimientos de salud est� vinculado con diversos factores, como la categor�a de los establecimientos, las estrategias propuestas, los responsables involucrados y los objetivos establecidos para la mejora de la calidad.

 

Referencias

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6.      MINSA. Pol�tica nacional de calidad en salud: Documento t�cnico (R.M. N� 727-2009/Minsa) /Direcci�n General de Salud de las Personas. Direcci�n de Calidad en Salud -- Lima: Ministerio de Salud, 2009, https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/391255/Pol%C3%ADtica_Nacional_de_Calidad_en_Salud._Documento_T%C3%A9cnico_-_RM_N%C2%BA_727-2009MINSA20191017-26355-o187un.pdf?v=1571312462

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).