Carcinoma de c�lulas escamosas: De la cl�nica al tratamiento actual

Squamous Cell Carcinoma: From Clinic to Current Treatment

Carcinoma espinocelular: dos sintomas cl�nicos ao tratamento atual

 

Karina Ivanna Robalino Rodriguez I Karina_irr@hotmail.com https://orcid.org/0009-0002-6778-7840

Diego Estuardo Tenorio Piedra II diegote7005@gmail.com https://orcid.org/0009-0001-1258-4467

Nuria Paulette Escandón Feijóo III pauti-13@hotmail.com https://orcid.org/0000-0001-5292-6372

Nathalie María Barriga Reyes III nathyb_24@hotmail.com https://orcid.org/0000-0003-0169-9047

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: Karina_irr@hotmail.com

 

 

Ciencias Medicas

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 05 de diciembre de 2024 *Aceptado: 24 de enero de 2025 * Publicado: �28 de febrero de 2025

 

       I.          Mag�ster en Seguridad y Salud Ocupacional; M�dica; Universidad Catolica de Santiago de Guayaquil; Guayaquil; Ecuador

     II.          M�dico; Universidad Cat�lica de Cuenca

   III.          M�dico; Universidad de Guayaquil; Guayaquil; Ecuador

  IV.          M�dico; Universidad Particular de Especialidades Esp�ritu Santo

 

 

 

Resumen

El carcinoma de c�lulas escamosas (CCE) de la piel es el segundo tipo m�s com�n de c�ncer de piel, despu�s del carcinoma de c�lulas basales. Se origina en las c�lulas escamosas, que son las c�lulas planas y delgadas que forman la capa m�s externa de la piel (epidermis). Se realiz� una revisi�n bibliogr�fica exhaustiva utilizando bases de datos como PubMed, Scopus y Web of Science, con t�rminos de b�squeda que incluyeron �carcinoma de c�lulas escamosas de la piel�, �tratamiento�, 'manejo', �actualidad�. Se seleccionaron art�culos relevantes publicados en los �ltimos a�os. El manejo actual del CCE se caracteriza por un enfoque multidisciplinario, que combina t�cnicas quir�rgicas establecidas con terapias innovadoras, como la inmunoterapia, para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes.

 

Palabras claves: carcinoma de c�lulas escamosas de la piel, tratamiento, manejo, actualidad.

 

Abstract

Squamous cell carcinoma (SCC) of the skin is the second most common type of skin cancer, after basal cell carcinoma. It originates in the squamous cells, which are the flat and thin cells that form the outermost layer of the skin (epidermis). An exhaustive literature review was conducted using databases such as PubMed, Scopus, and Web of Science, with search terms including "squamous cell carcinoma of the skin," "treatment," "management," "current status." Relevant articles published in recent years were selected. Current management of SCC is characterized by a multidisciplinary approach, combining established surgical techniques with innovative therapies, such as immunotherapy, to improve patient outcomes and quality of life.

Keywords: squamous cell carcinoma of the skin, treatment, management, current status.

 

Resumo

O carcinoma espinocelular (CEC) da pele � o segundo tipo mais comum de cancro de pele, a seguir ao carcinoma basocelular. Tem origem nas c�lulas escamosas, que s�o c�lulas finas e planas que constituem a camada mais externa da pele (epiderme). Foi realizada uma revis�o abrangente da literatura utilizando bases de dados como a PubMed, Scopus e Web of Science, com termos de pesquisa incluindo �carcinoma de c�lulas escamosas da pele�, �tratamento�, �gest�o�, �atual�. Foram selecionados artigos relevantes publicados nos �ltimos anos. A gest�o atual do CEC � caracterizada por uma abordagem multidisciplinar, combinando t�cnicas cir�rgicas estabelecidas com terapias inovadoras, como a imunoterapia, para melhorar os resultados e a qualidade de vida dos doentes.

Palavras-chave: carcinoma espinocelular da pele, tratamento, maneio, novidades.

 

Introducci�n

Los canceres de c�lulas basales y escamosas en la piel ocupan � el quinto lugar entre los canceres m�s comunes; con cerca de un mill�n de diagn�sticos alrededor del mundo, y muchos casos m�s sin registro de acuerdo con informaci�n de la World Cancer Research Fund en 2018. Mundialmente, los carcinomas de cabeza y cuello representan m�s del 5% de todas las neoplasias malignas, con m�s de 500.000 nuevos casos reportados anualmente (1).

El carcinoma de c�lulas escamosas (CCE) es un tumor maligno de queratinocitos localizado en la capa espinosa de la epidermis. Es el segundo tumor cut�neo maligno m�s frecuente luego del carcinoma de c�lulas basales, y es el tipo de c�ncer de piel no melanoma con mayor potencial metast�sico. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de CCE se encuentran la exposici�n cr�nica a radiaci�n ultravioleta, el tabaquismo, la infecci�n por virus del papiloma humano (VPH), inmunosupresi�n y pacientes recientemente trasplantados (2). Desde el punto de vista histopatol�gico, se clasifica en tumores bien, moderada y escasamente diferenciados. El riesgo de recurrencia depende de esta clasificaci�n porque en los bien diferenciados es del 2% y en los escasamente diferenciados es del 7% (3).

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1. Lesi�n nodular y escamosa de 2 cm de di�metro con un centro necr�tico en la aleta izquierda de la nariz.

Fuente: Castro et al (4).

Aunque la presentaci�n cl�nica inicial suele parecer benigna, puede evolucionar a enfermedad invasiva o metast�sica. El carcinoma de c�lulas escamosas puede clasificarse como in situ, conocido como enfermedad de Bowen, o como invasivo. La enfermedad de Bowen se presenta t�picamente con lesiones eritematosas, m�rgenes bien definidos y manchas o placas escamosas. La variante invasiva se correlaciona con la diferenciaci�n del tumor, present�ndose los tumores bien diferenciados como p�pulas, placas o n�dulos hiperquerat�sicos endurecidos o firmes. Por otro lado, los tumores poco diferenciados no muestran tanta hiperqueratosis y pueden mostrar ulceraci�n, hemorragia o �reas de necrosis (4).

 

Metodolog�a

Se realiz� una revisi�n bibliogr�fica exhaustiva utilizando bases de datos como PubMed, Scopus y Web of Science, con t�rminos de b�squeda que incluyeron �carcinoma de c�lulas escamosas de la piel�, �tratamiento�, 'manejo', �actualidad�. Se seleccionaron art�culos relevantes publicados en los �ltimos a�os. Se incluyeron estudios que abordaran la evoluci�n del manejo del carcinoma de c�lulas escamosas de la piel, desde las t�cnicas quir�rgicas tradicionales hasta las terapias m�s recientes como la inmunoterapia y la terapia dirigida.

 

Resultados

S�ntomas y signos

�       Enfermedad de Bowen: Este carcinoma escamocelular in situ afecta a hombres y mujeres usualmente mayores de 60 a�os. Puede actuar sobre cualquier parte de la piel, pero es m�s frecuente en las �reas expuestas al sol. Se presenta t�picamente como una placa de bordes definidos, escamosa, color piel o eritematosa de crecimiento lento y progresivo. Es usualmente asintom�tica y puede llegar a medir varios cent�metros (5).

�       Carcinoma escamocelular de �reas expuestas al sol: En la gran mayor�a de los casos estos tumores surgen sobre queratosis act�nicas en �reas de fotoda�o cr�nico. Se manifiestan inicialmente como p�pulas o placas querat�sicas color piel o eritematosas. Tambi�n pueden presentarse como �lceras o como cuernos cut�neos. Posteriormente se pueden desarrollar n�dulos o tumores ulcerados que infiltran y se fijan a los planos profundos (5).

�       Carcinoma escamocelular desarrollado sobre cicatrices (�lceras de Marjolin): Estos carcinomas se desarrollan sobre cicatrices o �lceras que llevan d�cadas de evoluci�n. Las entidades que originan este tipo de carcinoma escamocelular son muy variadas: quemaduras, traumas, �lceras cr�nicas de origen vascular, infecciones cr�nicas (osteomielitis, cromomicosis, granuloma inguinal, lupus vulgar, lepra, entre otros), enfermedades dermatol�gicas (lupus discoide, liquen plano erosivo, morfea, liquen esclerosos y atr�fico, quiste pilonidal, hidradenitis supurativa, acn� conglobata, enfermedad de Hailey-Hailey, foliculitis disecante del cuero cabelludo, necrobiosis lipo�dica, epiderm�lisis ampollosa distr�fica). Debe sospecharse malignidad ante la induraci�n y aparici�n de un n�dulo en la cicatriz y/o �lcera (5).

�       Carcinoma escamocelular de novo: Aparece en �reas cubiertas y por definici�n en piel sana. Se presenta como un n�dulo o tumor de crecimiento usualmente r�pido (5).

�       Carcinoma escamocelular del labio: Este carcinoma se desarrolla usualmente sobre una queilitis act�nica que es el equivalente en la semimucosa del labio de la queratosis act�nica. Se presenta como una placa querat�sica persistente, un �rea indurada, una costra o �lcera que pude evolucionar a un n�dulo. La localizaci�n t�pica es el labio inferior pues es el labio que est� m�s expuesto al sol (5).

�       Carcinoma escamocelular verrucoso: Es una variante rara de carcinoma escamocelular que puede afectar la piel y las mucosas. Cl�nicamente se caracteriza por ser un tumor de crecimiento lento exof�tico con la apariencia de una coliflor y cuyo principal diagn�stico diferencial son las verrugas virales. Se distinguen cuatro tipos. El tipo I comprende los tumores desarrollados en la mucosa intraoral que son conocidos tambi�n como papilomatosis oral florida. El tipo II son tumores localizados en la mucosa genital y perianal, tambi�n conocidos como tumores de Bushke-Lowenstein. El tipo III es un tumor que se localiza en las plantas caracterizado por su mal olor y que se conoce con el nombre de epitelioma cuniculatum. Finalmente, el tipo IV comprende los tumores localizados en otras �reas del cuerpo (5).

�       Queratoacantoma: Es una forma particular de carcinoma escamocelular cut�neo pues se trata de un tumor autoinvolutivo. Se ha especulado mucho acerca de la naturaleza del mismo, pero en la actualidad la mayor�a de los autores opta por incluirlo en el cap�tulo de los carcinomas escamocelulares y no en el de los tumores benignos. La gran mayor�a de los pacientes son adultos mayores y los tumores se presentan en �reas de exposici�n solar cr�nica. Se han descrito tres estados evolutivos. Las lesiones en el estado proliferativo crecen r�pidamente hasta alcanzar un tama�o de 1 a 2 cent�metros. En esta etapa se trata de p�pulas y n�dulos de color piel. En el siguiente estado, el estado de madurez el tumor presenta un tap�n de queratina central muy caracter�stico. Si se retira se observa en el fondo una �lcera que se asemeja al cr�ter de un volc�n. En el estado involutivo se observa un n�dulo necr�tico que puede llevar a la formaci�n de una cicatriz (5).

 

 

 

 

Factores de riesgo

Recientemente, la evidencia acumulada indic� que el CCEC es un tipo de tumor maligno con alta inmunogenicidad. La exposici�n prolongada a la radiaci�n UV causa un aumento del da�o al ADN, por lo que el CCEC tiene la carga de mutaci�n tumoral m�s alta entre los c�nceres de piel, incluso superando al melanoma y al CCE de cabeza y cuello. Adem�s, los genes supresores de tumores en el CCEC se alteran con mayor frecuencia. Asimismo, se encontr� una asociaci�n positiva entre la expresi�n del ligando de muerte programada 1 (PD-L1) en pacientes con CCEC y el riesgo de enfermedad metast�sica. Estas caracter�sticas indicaron que el CCEC probablemente responder� a los inhibidores de puntos de control inmunitario (CPI), incluidos los inhibidores de muerte programada 1 (PD-1) (6).

 

Diagnostico

Figura 2. Biopsia con sacabocados.

Fuente: NIH (7).

�        Examen de la piel: revisi�n de la piel para verificar si hay bultos o manchas que se ven anormales por su color, tama�o, forma o textura.

�        Biopsia de la piel: extracci�n de todo un bulto o parte de este cuando se ve anormal para que un pat�logo lo observe al microscopio a fin de determinar si hay signos de c�ncer. Hay cuatro tipos principales de biopsia de piel:

o   Biopsia por rasurado: tipo de procedimiento para el que se utiliza una hoja de afeitar est�ril para �rasurar� el bulto que no tiene aspecto normal.

o   Biopsia con sacabocados: tipo de biopsia en la que se utiliza un instrumento especial que se llama sacabocados o tr�pano para extraer un c�rculo de tejido del bulto que no tiene aspecto normal.

�        Biopsia por incisi�n: tipo de biopsia en la que se utiliza un bistur� para extirpar parte de un bulto.

�        Biopsia por escisi�n: tipo de biopsia en la que se utiliza un bistur� para extirpar todo el bulto (7).

Tratamiento

El tratamiento de elecci�n en la mayor�a de los pa�ses es la escisi�n quir�rgica con eliminaci�n histol�gica completa en los m�rgenes perif�ricos y profundos. La escisi�n incompleta del CCEC tiene un mayor riesgo de recurrencia local, progresi�n tumoral subcl�nica profunda y met�stasis. Por lo tanto, la escisi�n completa del CCEC es obligatoria. Los m�rgenes de escisi�n quir�rgica recomendados en Europa son de 5 mm para tumores de bajo riesgo y de 10 mm para tumores de alto riesgo, y en profundidad al menos hasta la hipodermis. En caso de escisi�n incompleta, se recomienda la re-escisi�n (8).

La cirug�a microgr�fica de Mohs (CMM) es una t�cnica que se utiliza en la extirpaci�n de los tumores cut�neos, especialmente en los CCE y en el CBC. La ventaja principal de la CMM, en comparaci�n con la extirpaci�n est�ndar es la posibilidad de extirpar el tumor de forma completa, ya que el 100% del margen quir�rgico ser� analizado histol�gicamente, logrando unas tasas de curaci�n superiores. Otro de los beneficios que se ha atribuido a la CMM es la mayor capacidad que tiene de ahorrar tejido sano. Este hecho ser� de gran relevancia, sobre todo cuando se intervienen lesiones localizadas en la cara. En numerosos estudios se han demostrado tanto la eficacia como la seguridad de la CMM. Sin embargo, existe poca informaci�n acerca de la capacidad de ahorro de tejido de esta t�cnica, especialmente en el caso de los CCE (9). Los factores de alto riesgo asociados con un mal pron�stico del CCEC incluyen la ubicaci�n, el mayor tama�o, la mala diferenciaci�n, la profundidad de la invasi�n, la afectaci�n perineural, un tumor recurrente y el estado de inmunocompromiso (8).

Legrado y electrodesecaci�n

Este m�todo algunas veces resulta �til en el tratamiento de c�nceres de c�lulas escamosas peque�os y delgados (que miden menos de 1 cm de ancho), pero no se recomienda para tumores m�s grandes (10).

Radioterapia

A menudo, la radioterapia es una buena opci�n para pacientes con tumores grandes, especialmente en �reas en las que ser�a dif�cil realizar la cirug�a (como los p�rpados, las orejas o la nariz) o para pacientes que no pueden someterse a cirug�a. Este tratamiento no se usa tanto como el tratamiento inicial en pacientes m�s j�venes debido al posible riesgo de problemas a largo plazo. Algunas veces se usa la radiaci�n despu�s de la cirug�a (escisi�n simple o disecci�n de ganglio linf�tico) si no se extirp� todo el c�ncer (si los m�rgenes quir�rgicos fueron positivos), si los nervios est�n afectados, o si existe una probabilidad de que algo de c�ncer a�n haya quedado. La radiaci�n tambi�n se usa para el tratamiento de los c�nceres que han regresado despu�s de la cirug�a y han crecido demasiado o han invadido tan profundamente como para ser extirpados quir�rgicamente (10).

Crioterapia

La crioterapia (criocirug�a) se utiliza para algunos c�nceres de c�lulas escamosas en etapas iniciales, especialmente en personas que no pueden someterse a cirug�a, pero no se recomienda para tumores invasivos m�s grandes, ni para tumores en ciertas partes de la nariz, las orejas, los p�rpados, el cuero cabelludo o las piernas (10).

Tratamiento de los c�nceres de c�lulas escamosas avanzados

Inhibidores PD-1 (inmunoterapia)

Los ensayos de fase I y II del inhibidor de PD-1 cemiplimab mostraron una tasa de respuesta objetiva (TRO) del 47% en pacientes con CCEC avanzado, lo que convirti� a cemiplimab en el primer anticuerpo PD-1 aprobado por la Administraci�n de Alimentos y Medicamentos (FDA) para tratar el CCEC avanzado en 2018. Adem�s, dos ensayos de fase II (KEYNOTE-629 y el ensayo CARSKIN) tambi�n mostraron una eficacia satisfactoria del inhibidor de PD-1 pembrolizumab, con una TRO del 34.3% al 41% y una supervivencia libre de progresi�n media de 6.7�6.9 meses. La FDA aprob� pembrolizumab para pacientes con CCEC recurrente o metast�sico en 2020. Adem�s, varios estudios basados en la poblaci�n del mundo real tambi�n mostraron la eficacia superior de los CPI en pacientes con CCEC. Sin embargo, los tama�os de muestra de los estudios disponibles eran relativamente peque�os, y los datos informados de eficacia y seguridad de los CPI variaron entre diferentes estudios. Por lo tanto, se necesita una revisi�n de sus hallazgos. Una revisi�n sistem�tica y metaan�lisis previa confirm� la eficacia y seguridad de los CPI para el CCEC avanzado y recurrente/metast�sico (6).

Disecci�n de ganglio linf�tico

La extirpaci�n de los ganglios linf�ticos regionales (cercanos) se podr�a recomendar en algunos c�nceres de c�lulas escamosas que son muy grandes o que han invadido profundamente en la piel, y si los ganglios linf�ticos se sienten agrandados o duros al tacto. Los ganglios linf�ticos que se extirpan se observar�n al microscopio para ver si contienen c�lulas cancerosas. Algunas veces, se puede recomendar la radioterapia despu�s de la cirug�a (10).

Quimioterapia sist�mica y/o terapia dirigida

La quimioterapia y los medicamentos de terapia dirigida (inhibidores de EGFR) pudiesen ser una opci�n para aquellos pacientes con c�nceres de c�lulas escamosas que se han extendido a los ganglios linf�ticos o a �rganos distantes. Estos tipos de tratamiento pueden combinarse o utilizarse por separado (10).

 

Conclusi�n

El manejo actual del carcinoma de c�lulas escamosas (CCE) de la piel se centra en la escisi�n quir�rgica completa como tratamiento principal, complementada con la cirug�a microgr�fica de Mohs para casos de alto riesgo o en �reas delicadas. Existen diversas opciones de tratamiento adaptadas a la etapa y caracter�sticas del tumor, incluyendo radioterapia, crioterapia y legrado/electrodesecaci�n. La inmunoterapia con inhibidores de PD-1 ha revolucionado el tratamiento del CCE avanzado, ofreciendo nuevas esperanzas para pacientes con enfermedad recurrente o metast�sica, mientras que la disecci�n de ganglios linf�ticos y la quimioterapia/terapia dirigida se consideran en casos de afectaci�n ganglionar o met�stasis a distancia. La detecci�n temprana, el diagn�stico preciso, la estratificaci�n del riesgo y el seguimiento a largo plazo son cruciales para un manejo exitoso, destacando la importancia de un enfoque multidisciplinario y la consideraci�n de la inmunogenicidad del CCEC en las estrategias terap�uticas.

 

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� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).