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Caracterizaci�n del dolor tor�cico at�pico y rol de la prueba de esfuerzo nuclear en su estratificaci�n: una revisi�n de la literatura

Characterization of Atypical Chest Pain and the Role of Nuclear Stress Testing in its Stratification: A Literature Review

Caracteriza��o da dor tor�cica at�pica e o papel do teste de estresse nuclear na sua estratifica��o: uma revis�o da literatura

 

 

 

 

Jorge Luis Badilla Balma I jorgeluis.badillabalma21@gmail.com https://orcid.org/0009-0008-1219-5294 �

Carol Daniela Arce Sanjur II carolarce99@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-0456-8413 �   �

Mar�a Sof�a Alp�zar Ram�rez� III msofalp@gmail.com https://orcid.org/0009-0001-2832-7182

Micaela Sosa Pizarro IV micky.sosa.1997@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-6828-9478   �

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: jorgeluis.badillabalma21@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 17 de mayo de 2025 *Aceptado: 19 de junio de 2025 * Publicado: 31 de julio de 2025

 

       I.          M�dico General; Caja Costarricense de Seguro Social; M�dico y Cirujano General egresado de la Universidad de Ciencias M�dicas de Costa Rica; San Jos�, Costa Rica

     II.          M�dico General; Caja Costarricense de Seguro Social; M�dico y Cirujano General egresado de la Universidad de Ciencias M�dicas de Costa Rica; San Jos�, Costa Rica

   III.          M�dico General; Caja Costarricense de Seguro Social; M�dico y Cirujano General egresado de la Universidad de Ciencias M�dicas de Costa Rica; San Jos�, Costa Rica

   IV.          Mag�ster en Gerencia de Instituciones de Salud; M�dica Cirujana; M�dico General; Hospital General Docente de Calder�n; Quito, Ecuador

Resumen

El presente estudio tiene como objetivo conocer la utilidad de la prueba de esfuerzo nuclear en la estratificaci�n de riesgo cardiovascular en pacientes con dolor tor�cico at�pico. Esta herramienta diagn�stica eval�a el flujo sangu�neo al m�sculo card�aco tanto en reposo como durante el ejercicio. Una vez administrado un f�rmaco radioactivo intravenoso y con la asistencia de una c�mara especial, el m�dico puede captar una imagen del coraz�n y valorar c�mo este f�rmaco fluye por la vasculatura del coraz�n, facilitando el proceso de diagn�stico y detectando afecciones card�acas que coloquen en riesgo la vida del paciente. En cuanto a la estructura metodol�gica del presente art�culo cient�fico se utiliz� un tipo de investigaci�n documental, empleando como t�cnicas el an�lisis de contenido que permiti� el desarrollo de este cuerpo de investigaci�n a trav�s de la revisi�n de documentos especializados.� Se concluy� que las pruebas de esfuerzo nuclear con pacientes que presentan dolor tor�cico se caracterizan porque combinan el esfuerzo f�sico con la imagenolog�a nuclear, permitiendo evaluar al enfermo en todo lo relacionado con la funci�n cardiaca y permitiendo al m�dico tratante brindar el manejo id�neo al paciente que est� siendo evaluado.

Palabras claves: Prueba de esfuerzo nuclear, dolor tor�cico at�pico, estratificaci�n de riesgo

 

Abstract

This study aims to assess the role of nuclear stress testing in cardiovascular risk stratification of patients with atypical chest pain. This diagnostic tool evaluates blood flow to the heart muscle both at rest and during physical exertion. After intravenous administration of a radioactive tracer and with the aid of a specialized imaging camera, physicians can capture images of the heart and assess how the tracer circulates through the coronary vasculature. This process facilitates diagnosis and helps identify potentially life-threatening cardiac conditions. Regarding the methodological structure of this scientific article, a documentary research approach was employed, using content analysis as the primary technique. This allowed for the development of this body of research through the review of specialized literature. It was concluded that nuclear stress testing in patients with chest pain is characterized by its combination of physical stress and nuclear imaging, enabling a comprehensive evaluation of cardiac function and enabling the treating physician to provide the appropriate management for the patient being evaluated.

Keywords: Nuclear stress testing, atypical chest pain, risk stratification

Resumo

O presente estudo tem como objetivo compreender a utilidade do teste de estresse nuclear na estratifica��o de risco cardiovascular em pacientes com dor tor�cica at�pica. Essa ferramenta diagn�stica avalia o fluxo sangu�neo para o m�sculo card�aco tanto em repouso quanto durante o exerc�cio. Uma vez administrado um medicamento radioativo por via intravenosa e com o aux�lio de uma c�mera especial, o m�dico pode capturar uma imagem do cora��o e avaliar como o medicamento flui pela vasculatura card�aca, facilitando o processo diagn�stico e detectando condi��es card�acas que colocam a vida do paciente em risco. Quanto � estrutura metodol�gica deste artigo cient�fico, utilizou-se um tipo de pesquisa documental, empregando t�cnicas de an�lise de conte�do que permitiram o desenvolvimento deste corpo de pesquisa por meio da revis�o de documentos especializados. Concluiu-se que o teste de estresse nuclear em pacientes com dor tor�cica caracteriza-se pela combina��o do esfor�o f�sico com a imagem nuclear, permitindo que o paciente seja avaliado em todos os aspectos relacionados � fun��o card�aca e possibilitando ao m�dico assistente fornecer o manejo adequado para o paciente em avalia��o.

Palavras-chave: Teste de estresse nuclear, dor tor�cica at�pica, estratifica��o de risco

 

Introducci�n

El dolor tor�cico genera aproximadamente 4 millones de consultas externas al a�o y es la segunda causa m�s com�n de atenci�n en urgencias, con casi 7 millones de visitas anuales en Estados Unidos (1). Si bien la mayor�a de los casos de dolor tor�cico no son de origen card�aco, m�s de 18 millones de personas en Estados Unidos padecen enfermedad arterial coronaria (EAC), lo que provoca m�s de 1000 muertes diarias (1). La Asociaci�n Estadounidense del Coraz�n (AHA) y el Colegio Estadounidense de Cardiolog�a (ACC) actualizaron sus directrices para el manejo del dolor tor�cico, las cuales cuentan con el respaldo de otros cinco grupos de cardiolog�a.

Considerando las cifras estad�sticas, en el proceso de diagn�stico, la imagenolog�a juega un rol importante en el diagn�stico de dolor tor�cico, ya que es una herramienta para la obtenci�n de informaci�n en relaci�n a la salud cardiaca del paciente que ingresa a emergencia m�dica,� permitiendo visualizar estructuras internas e identificar la causa del dolor, detectar la existencia de infartos, embolias pulmonares, disecciones a�rticas y otras causas no card�acas, acelerando la toma de decisiones cl�nicas por parte del personal m�dico (1).

La imagenolog�a no invasiva desempe�a un papel fundamental en la evaluaci�n de la anatom�a de la arteria coronaria epic�rdica, la perfusi�n mioc�rdica y la funci�n ventricular en pacientes con enfermedades cardiovasculares confirmadas o sospechadas. La creciente carga mundial de enfermedades cardiovasculares ha propiciado la introducci�n de modalidades de imagenolog�a altamente sensibles y espec�ficas. En las �ltimas dos d�cadas, el desarrollo de nuevos softwares ha contribuido enormemente y ha ampliado las dimensiones de la imagenolog�a no invasiva (2).

Cabe destacar que la imagenolog�a molecular ha revolucionado el diagn�stico al utilizar una alta resoluci�n espacial y temporal, mejorando significativamente la sensibilidad y la especificidad. Gracias al creciente conocimiento de la fisiolog�a cardiovascular y a los avances en las tecnolog�as de imagenolog�a, la imagenolog�a molecular se ha convertido en una herramienta esencial en el campo de la medicina cardiovascular (2).

La introducci�n de la tomograf�a por emisi�n de positrones h�brida con la tomograf�a computarizada (PET/TC) ha sido un hito importante en el campo de la imagenolog�a de perfusi�n mioc�rdica. Ha acortado significativamente el protocolo de imagenolog�a y reducido la exposici�n a la radiaci�n.� La PET card�aca tambi�n ha demostrado ser una modalidad de imagenolog�a no invasiva eficaz para el diagn�stico de enfermedades infiltrativas mioc�rdicas, isquemia card�aca e infecciones card�acas, evaluaci�n de pacientes previa a la derivaci�n para trasplante card�aco, evaluaci�n de la enfermedad de la arteria coronaria en pacientes sintom�ticos en los que otras investigaciones no invasivas siguen siendo equ�vocas y diferenciaci�n de lesiones card�acas benignas de lesiones malignas, entre otras (2).

El presente art�culo de investigaci�n discute la utilidad de la prueba de esfuerzo nuclear en la estratificaci�n de riesgo en pacientes con dolor tor�cico. Se abarcan temas como� la utilidad de la prueba de esfuerzo nuclear en la estratificaci�n de riesgo en pacientes con dolor tor�cico at�pico, causas de dolor tor�cico, evaluaci�n del dolor tor�cico, el dolor tor�cico y evaluaciones para su diagn�stico, evaluaci�n de pretest, principales signos y s�ntomas en pacientes con dolor tor�cico, caracter�sticas cl�nicas del dolor tor�cico at�pico, diferencias con el dolor t�pico y dolor tor�cico, importancia de la estratificaci�n del riesgo en pacientes con dolor tor�cico at�pico, fundamentos de la prueba nuclear, tomograf�a computarizada por emisi�n de fot�n �nico (SPECT) vs tomograf�a por emisi�n de positrones (PET), tipos de f�rmacos para el� dolor tor�cico, estratificaci�n del riesgo en las prueba de esfuerzo para predecir eventos cardiovasculares, electrocardiograma (ECG), ecocardiograf�a de estr�s (ecoestr�s),� angiograf�a por tomograf�a computarizada (angiotc) coronario y nuevas tecnolog�as y futuro de la prueba de esfuerzo nuclear (NST) ( PET-CT card�aco h�brido).

 

Metodolog�a

El art�culo cient�fico aborda la utilidad de la prueba de esfuerzo nuclear en la estratificaci�n de riesgo de pacientes con dolor tor�cico at�pico. Se construy� bajo un paradigma posmoderno, utilizando un enfoque cualitativo y de investigaci�n documental (3). El objetivo fue analizar y sintetizar la evidencia disponible sobre el papel de la prueba de esfuerzo nuclear en la estratificaci�n de riesgo cardiovascular en pacientes que presentan dolor tor�cico at�pico. La investigaci�n se centr� en profundizar sobre el dolor tor�cico, sus causas y el aporte de t�cnicas de imagenolog�a como la TAC, RM y PET-CT card�aco h�brido para una evaluaci�n precisa. Para ello, se hizo una b�squeda de trabajos cient�ficos y libros especializados, aplicando la t�cnica de an�lisis de contenido�� La selecci�n de fuentes fue dirigida, utilizando principalmente bibliograf�a publicada en bases de datos como PubMed y Google Scholar. La elecci�n de textos se bas� en su relevancia y disponibilidad en concordancia con los ejes centrales del objetivo, procurando recolectar informaci�n actualizada sin sacrificar contenido debido a limitaciones como el rango temporal.

 

Resultados y Discusi�n

Presentaci�n y origen del tor�cico

El dolor tor�cico puede presentarse como dolor, presi�n, opresi�n o malestar en el t�rax, hombros, brazos, cuello, espalda, abdomen superior o mand�bula y, con menos frecuencia, como dificultad para respirar, n�useas o fatiga sin dolor. El dolor tor�cico se considera agudo si aparece de nuevo o si implica un cambio en el patr�n, la intensidad o la duraci�n; se considera estable si es cr�nico con desencadenantes invariables, como el esfuerzo o el estr�s emocional. Los pacientes suelen describir el dolor tor�cico isqu�mico como presi�n, opresi�n o pesadez, retro esternal por esfuerzo

o relacionado con el estr�s. El dolor agudo, fugaz, pleur�tico, posicional o que cambia de ubicaci�n tiene menos probabilidades de ser de origen card�aco. Estas directrices sugieren describir el dolor tor�cico como card�aco; posiblemente card�aco; o no card�aco. El descriptor at�pico ya no se utiliza porque los pacientes pueden interpretarlo como benigno (1).

El dolor tor�cico es un s�ntoma de presentaci�n muy frecuente. Muchos pacientes son conscientes de la amenaza potencial asociada con este s�ntoma y consultan ante la m�nima molestia. Otros, incluso muchos individuos con enfermedades graves, minimizan o ignoran esta advertencia. La percepci�n del dolor (tanto sus caracter�sticas como su gravedad) var�a significativamente en los distintos individuos y tambi�n en ambos sexos. Independientemente de la manera en que se describa, no se debe restar importancia al dolor tor�cico sin explicar su causa (4).

El coraz�n, los pulmones, el es�fago y los grandes vasos proporcionan informaci�n aferente a trav�s de los ganglios aut�nomos tor�cicos. Un est�mulo doloroso que se origina en estos �rganos se percibe en general como procedente del t�rax, aunque como todas las fibras nerviosas llegan a los ganglios dorsales, el dolor tor�cico tambi�n puede percibirse en algunos otros sitios desde el cuello hasta epigastrio, incluidos los miembros superiores (4).

Los est�mulos dolorosos provenientes de los �rganos tor�cicos pueden causar molestias descritas como opresi�n, desgarro, distensi�n con necesidad urgente de eructar, indigesti�n, pirosis o dolor. Con escasa frecuencia, se informan otras descripciones del dolor tor�cico, como punzante o dolor agudo tipo pinchazo de aguja. Muchos pacientes con molestia de origen visceral niegan haber tenido dolor e insisten en que es una simple molestia (4).

Cabe resaltar que deben tomarse en cuenta las enfermedades inmediatamente mortales que producen dolor tor�cico, como los s�ndromes coronarios agudos, disecci�n de la aorta tor�cica, neumot�rax a tensi�n, ruptura esof�gica y embolismo pulmonar (4).

A continuaci�n, en los cuadros 1, 2, 3 y 4 se describen algunas causas de dolor tor�cico de origen cardiovascular, gastrointestinal, pulmonar y otras no clasificadas, respectivamente.

 

 

 

 

 

Cuadro 1. Algunas causas de dolor tor�cico producto del sistema cardiovascular.

Causa	Signos y s�ntomas	Abordaje Diagnostico
Isquemia mioc�rdica (infarto agudo de miocardio/angina inestable/angina)	Dolor compresivo agudo, que irradia a la mand�bula o el brazo Dolor durante el ejercicio, que se alivia con el reposo (angina de pecho) Galope S4 A veces soplos sist�licos de insuficiencia mitral A menudo, signos de alarma	ECG seriados y biomarcadores card�acos A veces, ecocardiograma (tradicional, realizado a la cabecera del paciente o ambos) Se considera la gammagraf�a con estr�s o la angiotomograf�a en pacientes con hallazgos negativos o sin cambios en el ECG y sin elevaci�n del biomarcador card�aco en las pruebas seriadas Si se identifican signos compatibles, cateterismo card�aco y angiograf�a coronaria.
Disecci�n de la aorta tor�cica	Dolor s�bito desgarrante que irradia a la espalda Algunos pacientes presentan s�ncope, accidente cerebrovascular o isquemia en las piernas Pulsos o presi�n arterial que pueden ser diferentes en los miembros Edad > 55 a�os Hipertensi�n Signos de alarma �	D�mero-D en pacientes con bajo riesgo Radiograf�a de t�rax, que puede revelar ensanchamiento del mediastino En pacientes hemodin�micamente estables: angiograf�a por TC, posiblemente angiograf�a por RM o ETE En pacientes que son hemodin�micamente inestables: ecocardiograf�a transesof�gica junto a la cabecera del paciente
Miocarditis	Fiebre, disnea, fatiga, dolor tor�cico (si hay miopericarditis), infecci�n reciente de etiolog�a viral o de otro tipo. En ocasiones, hallazgos compatibles con insuficiencia card�aca, pericarditis o ambas.	ECG, Biomarcadores card�acos s�ricos, Eritrosedimentaci�n Prote�na C reactiva En general, ecocardiograf�a o RM card�aca �
Pericarditis	Dolor agudo constante o intermitente, a menudo agravado por la respiraci�n, la degluci�n de alimentos o el dec�bito supino y que se alivia cuando el paciente se sienta o se inclina hacia adelante Roce peric�rdico Distensi�n venosa yugular (si hay pericarditis constrictiva o derrame peric�rdico grande o que se acumula en forma r�pida)	ECG, Biomarcadores card�acos s�ricos (en ocasiones muestran un aumento m�nimo de los niveles de troponina y CK-MB si hay miocarditis asociada) Ecocardiograma transtor�cico para evaluar el derrame peric�rdico �

Fuente: Basado en Thompson y Shea (4).

Cuadro 2. Algunas causas de dolor tor�cico producto problemas gastrointestinal.

Causa	Signos y s�ntomas	Abordaje Diagn�stico
Rotura esof�gica	Dolor s�bito intenso despu�s del v�mito o la instrumentaci�n (p. ej., esofagogastroscopia o ecocardiograf�a transesof�gica) Crepitantes subcut�neos detectados durante la auscultaci�n Signos de alarma	Radiograf�a de t�rax Esofagograf�a con medio de contraste hidrosoluble para la confirmaci�n del diagn�stico �
Pancreatitis	Dolor en el epigastrio o en la parte inferior del t�rax, que a menudo empeora en dec�bito y se alivia al inclinarse hacia adelante V�mitos Hipersensibilidad a la palpaci�n del hipogastrio Shock, Fiebre, Con frecuencia, antecedentes de alcoholismo o de enfermedad biliar	Lipasa s�rica (> 3 veces el l�mite superior normal) TC abdominal �
Enfermedad Biliar	Molestias recurrentes en el cuadrante superior derecho del abdomen o el epigastrio despu�s de las comidas (pero no con los esfuerzos)	Ecograf�a de la ves�cula biliar Aveces colegammagraf�a (gammagraf�a con �cido hep�tico iminodiac�tico [HIDA])
Trastornos de la motilidad esof�gica	Dolor de evoluci�n prolongada y comienzo insidioso que puede asociarse o no con la degluci�n Usualmente tambi�n dificultad para deglutir	Trago de bario (radiograf�a de es�fago, est�mago y duodeno con contraste de bario) Manometr�a esof�gica �
Reflujo esof�gico �(ERGE)	Ardor (pirosis) recurrente que irradia desde el epigastrio hacia la garganta, se exacerba con el dec�bito ventral o la flexi�n hacia abajo y se alivia con anti�cidos	Evaluaci�n cl�nica A veces, endoscopia A veces, estudios de motilidad �
�lcera p�ptica	Molestias inespec�ficas y recurrentes, en particular en un paciente que fuma o consume alcohol en forma excesiva, que se alivian con los alimentos, los anti�cidos o ambos. Sin signos de alarma (a menos que est� perforado o sangrando). �	Evaluaci�n cl�nica A veces, endoscopia En ocasiones, prueba para detectar Helicobacter pylori �

Fuente: Basado en Thompson y Shea (4).

Cuadro 3. Algunas causas de dolor tor�cico producto problemas pulmonares.

Causa	Signos y s�ntomas	Abordaje Diagnostico
Embolia pulmonar	Con frecuencia, dolor pleur�tico, disnea, taquicardia A veces, febr�cula, hem�ptisis, shock M�s probable cuando hay factores de riesgo presentes �	Risk stratification (Wells Criteria, Pulmonary Embolism Rule-out Criteria [PERC rule], Revised Geneva Scoring System) ECG, radiograf�a de t�rax, BNP, troponina (para evaluar el diagn�stico alternativo y proporcionar informaci�n pron�stica) A veces, ecograf�a en el sitio de atenci�n (tama�o y funci�n del ventr�culo derecho, tabique interventricular, vena cava inferior) A veces, d�mero-D A veces angiograf�a pulmonar por TC.
Neumot�rax a tensi�n	Disnea significativa, hipotensi�n arterial, distensi�n de las venas del cuello, disminuci�n del murmullo vesicular e hiperresonancia a la percusi�n unilateral En ocasiones, enfisema subcut�neo �	En general, a trav�s de la evaluaci�n cl�nica Evidente en la radiograf�a de t�rax A veces ecograf�a inmediata en el lugar de la atenci�n.
Neumonia	Fiebre, escalofr�os, tos y a veces esputo purulento. A menudo, disnea, taquicardia, signos de consolidaci�n.	Radiograf�a de t�rax
Neumot�rax	A veces, dolor tor�cico pleur�tico, disminuci�n de los ruidos respiratorios unilaterales y/o aire subcut�neo	Radiograf�a de t�rax A veces, ecograf�a a la cabecera del paciente o TC (Tomograf�a computarizada) de t�rax
Pleuritis	Puede presentarse despu�s de una neumon�a, una embolia pulmonar o una infecci�n respiratoria viral Dolor al respirar, con la tos. A veces, roce pleural, pero fuera de esto el examen no tiene nada destacable.	En general, a trav�s de la evaluaci�n cl�nica A veces, radiograf�a de t�rax �

Fuente: Basado en Thompson y Shea (4).

Cuadro 4. Otros agentes causales de dolor tor�cico

Causa	Signos y s�ntomas	Abordaje Diagnostico
Diversos c�nceres tor�cicos	Variable, pero a veces dolor pleur�tico En ocasiones, tos cr�nica, antecedentes de tabaquismo, signos de enfermedad cr�nica (p�rdida de peso, fiebre), adenopat�as cervicales.	Radiograf�a de t�rax TC de t�rax si los hallazgos radiol�gicos son compatibles con c�ncer Considerar gammagraf�a �sea para el dolor costal localizado y persistente.
Dolor musculoesquel�tico en la pared tor�cica (p. ej., debido a traumatismos, desgaste o costocondritis)	A menudo, sugerido por los antecedentes El dolor t�pico persiste (varios d�as o m�s tiempo) y empeora con los movimientos pasivos y activos Hipersensibilidad a la palpaci�n generalizada o localizada �	Evaluaci�n cl�nica
Dolor musculoesquel�tico en la pared tor�cica (p. ej., debido a traumatismos, desgaste o costocondritis)	A menudo, sugerido por los antecedentes El dolor t�pico persiste (varios d�as o m�s tiempo) y empeora con los movimientos pasivos y activos Hipersensibilidad a la palpaci�n generalizada o localizada �	Evaluaci�n cl�nica
Fibromialg�a	Dolor casi constante, que afecta a m�ltiples �reas del cuerpo, as� como el pecho Por lo general, fatiga y falta de sue�o M�ltiples puntos gatillo �	Evaluaci�n cl�nica
Infecci�n por herpes z�ster	Dolor agudo en forma de banda en el t�rax unilateral Exantema vesiculoso cl�sico unilateral en un dermatoma El dolor puede preceder en varios d�as al exantema �	� Evaluaci�n cl�nica
Idiop�tico	Diversas caracter�sticas Sin signos de alarma	Diagn�stico de exclusi�n

Fuente: Basado en Thompson y Shea (4).

 

Evaluaci�n del dolor tor�cico

Para la evaluaci�n del dolor tor�cico hay una serie de pasos que es necesario establecer de manera sistem�tica. Estos incluyen la anamnesis, revisi�n por aparatos y sistemas, y antecedentes relevantes incluyendo patol�gicos, farmacol�gicos y familiares (4). La anamnesis involucra la descripci�n de la ubicaci�n, las caracter�sticas y la calidad del dolor. Se deben definir eventos precipitantes, agravantes y atenuantes. Particularmente, se debe indagar acerca de dolor que se presenta durante el ejercicio, reposo, estr�s psicol�gico, la respiraci�n, tos, entre otros. Deben explorarse episodios similares y las circunstancias en que sucedieron, con �nfasis en las similitudes o las diferencias con el episodio actual y si los episodios tienen frecuencia y duraci�n crecientes. Adem�s se debe consultar acerca de s�ntomas asociados  como disnea, palpitaciones, s�ncope, sudoraci�n, n�useas, v�mitos, tos, sensaci�n febril y escalofr�os (4). En la revisi�n por aparatos y sistemas deben investigarse s�ntomas que se�alan la posible etiolog�a. Por ejemplo, dolor o edema en miembros inferiores, que puede indicar trombosis venosa profunda y eventualmente embolismo pulmonar, o debilidad cr�nica y p�rdida de peso, que podr�an sugerir alg�n proceso neopl�sico (4).

Finalmente, deben documentarse los antecedentes personales patol�gicos, antecedentes quir�rgicos y de procedimientos, uso de f�rmacos y antecedentes heredofamiliares. Por ejemplo, se debe determinar si hay causas preexistentes (por ejemplo, trastornos cardiovasculares o gastrointestinales), si se han realizado pruebas o procedimientos card�acos (pruebas de estr�s o cateterismo), y factores de riesgo cardiovascular como hipertensi�n arterial, dislipemia, diabetes, enfermedad cerebrovascular y tabaquismo. Tambi�n es imperativo registrar el uso de f�rmacos que puedan desencadenar un espasmo de la arteria coronaria como los triptanos o drogas como la coca�na. Respecto a los antecedentes familiares, deben identificarse antecedentes de infarto agudo de miocardio, en particular familiares de primer grado a una edad temprana (< 55 a�os en hombres y < 60 en mujeres) y dislipidemia (4).

Procesos diagn�sticos

Las pruebas b�sicas en pacientes con sospecha de EAC y dolor tor�cico cr�nico incluyen un electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma en reposo (5). Asimismo, los an�lisis de laboratorio incluyen la glucosa plasm�tica en ayunas, la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y el perfil de l�pidos para establecer el riesgo del paciente y determinar la necesidad de tratamiento. Otros par�metros que es imperativo evaluar son la tasa de filtrado glomerular, la urea y la creatinina, ya que es sabido que la enfermedad renal cr�nica aumenta la probabilidad de presentar EAC y repercute de forma negativa en su pron�stico (5).

Por otro lado, el ecocardiograma transtor�cico (ETT) proporciona informaci�n valiosa sobre la anatom�a y la funci�n card�aca, las cuales suelen estar preservadas en el s�ndrome coronario cr�nico (SCC). Valores de fracci�n de eyecci�n disminuida y/o alteraciones regionales de la contracci�n pueden aumentar la sospecha de da�o mioc�rdico isqu�mico (5). De la misma manera, el ETT permite evaluar causas alternativas y ayuda al diagn�stico de enfermedades card�acas como valvuloplastias, insuficiencia card�aca congestiva y la mayor�a de las miocardiopat�as (5).

Evaluaci�n pretest para la selecci�n apropiada de estudios

En los pacientes cuyo diagn�stico de EAC es incierto, es razonable establecer una evaluaci�n por medio de im�genes funcionales no invasivas para la detecci�n de isquemia (5). En aquellos pacientes en los que la probabilidad cl�nica de presentar EAC es elevada, que tienen s�ntomas refractarios al tratamiento m�dico o que manifiestan dolor tor�cico con actividad f�sica leve, podr�a realizarse directamente una cinecoronariograf�a (CCG) invasiva, sin realizar m�s pruebas diagn�sticas. Posteriormente, la indicaci�n de revascularizaci�n deber� ser guiada de acuerdo con la magnitud y el compromiso hemodin�mico de las lesiones coronarias identificadas (5).

Por otro lado, si la EAC no puede ser excluida por la presentaci�n cl�nica, se recomienda realizar estudios no invasivos (5). Las gu�as actuales (5) recomiendan el uso de im�genes funcionales no invasivas para la detecci�n de isquemia (c�mara gamma / ecoestr�s) o de im�genes anat�micas como la angiograf�a por tomograf�a computada coronaria (ATCC) como prueba inicial para el diagn�stico de EAC en algunos pacientes (5).

Las pruebas para el diagn�stico de EAC (5) obstructiva est�n dise�adas para detectar isquemia mioc�rdica a trav�s de cambios en el ECG, cambios en el movimiento de la pared por resonancia magn�tica nuclear card�aca de estr�s o ecocardiograma de estr�s, y cambios de perfusi�n por tomograf�a computarizada por emisi�n de fot�n �nico (SPECT). Estas se asocian con una alta precisi�n para la detecci�n de estenosis coronarias significativas, en comparaci�n con la prueba invasiva de medici�n de reserva fraccional de flujo (FFR). Como se mencion� anteriormente, la evaluaci�n anat�mica no invasiva mediante ATCC proporciona una alta precisi�n para la detecci�n de estenosis coronarias obstructivas (5).

Las estenosis estimadas en 50% a 90% por inspecci�n visual no siempre son funcionalmente significativas; es decir, no siempre inducen isquemia mioc�rdica. Por lo tanto, se recomienda realizar estudios funcionales invasivos o no invasivos para evaluar los hallazgos detectados en pruebas anat�micas, a menos que se detecte una estenosis de muy alto grado (> 90%) mediante una angiograf�a invasiva (5).

En cuanto al ECG de esfuerzo, tiene un rendimiento diagn�stico inferior en comparaci�n con las pruebas de diagn�stico por im�genes previamente mencionadas y un poder limitado para confirmar o descartar EAC obstructiva. Finalmente, la CCG es necesaria en pacientes con sospecha de EAC y pruebas no invasivas no concluyentes (5).

En el enfrentamiento del paciente con dolor tor�cico es importante evaluar la estabilidad cl�nica en un principio, luego preguntarse si el cuadro es potencialmente fatal y, si esto �ltimo se descarta, si es seguro dar de alta (6). No se debe olvidar que el dolor tor�cico incluye patolog�as de riesgo vital (infarto agudo de miocardio o IAM, tromboembolismo pulmonar o TEP, disecci�n A�rtica, neumot�rax, taponamiento card�aco, rotura esof�gica) por lo que la evaluaci�n primaria es fundamental y se sugiere tomar un ECG de 12 derivaciones idealmente en los primeros 10 minutos a todo paciente que consulta por dolor tor�cico (6).

La probabilidad de que el paciente que consulta por dolor tor�cico (6) presente cualquier enfermedad de origen isqu�mico card�aco var�a seg�n la edad, sexo y las caracter�sticas del dolor (anginoso/no anginoso). Esta probabilidad aumenta en pacientes de mayor edad, en hombres y en aquellos con dolor anginoso cl�sico.^� El dolor no anginoso o at�pico aumenta con la edad, por lo tanto, la historia cl�sica del SCA es m�s frecuente de ver en pacientes j�venes y, a mayor edad, debemos tener un alto nivel de sospecha con cuadros at�picos (ver figura 1) (6).

 

 

 

 

Figura 1. Evaluaci�n del dolor tor�cico en Atenci�n Primaria de Salud (APS)

Fuente: Basado en Poehls (6).

En cuanto a los signos y s�ntomas del dolor tor�cico, este se caracteriza por sienten un dolor en el pecho, donde se manifiesta tiene una sensaci�n de opresi�n que incluye un dolor intenso (6). Estas manifestaciones los pacientes, deben considerar si estos tambi�n presentan dificultad para respirar, n�useas, mareos, ritmo card�aco acelerado, incluso el dolor se puede extender a al cuello mand�bula, brazo y hombros (6).�

Cuadro 5. Principales signos y s�ntomas en pacientes con dolor tor�cico

�	Mayor probabilidadmovilidad de origen coronario	Indiferente o variable	Menor probabilidad de origen coronario
Localizaci�n	Retroesternal central, en todo el t�rax, cuello, mand�bula, miembros superiores	Epigastrium, dorso, precordial	Infraumbilical, maxilar superior, zona lateral del t�rax, en la distribuci�n de la una dermatoma
Caracter�sticas	Opresivo, pesadez, constricci�n, ardor.	Sin localizaci�n definida	Puntual, agudo, lancinante, desgarrante, sordo. Inicio s�bito con intensidad m�xima desde el comienzo.
Extensi�n de la superficie	Zona dolorosa del tama�o de la mano o mayor.	�	Puntiforme localizado en el dedo
Duraci�n	2 a 20 minutos	>20 minutos	Segundos, fugaz, instant�neo. Muchas horas de duraci�n, m�s de un d�a.
Factores precipitantes	Esfuerzo f�sico, comida, fr�o .	Emoci�n, estr�s mental. Dec�bito dorsal, inicio nocturno.	Inspiraci�n, tos, movimientos de segmento corporal afectado, palpitaci�n, degluci�n, ingesta alimenticia o alcoh�lica, ayuno.
Factores que alivian	Reposo, nitritos	Eructo, maniobra de valsalva.	Inspiraci�n, tos, movimiento del segmento corporal afectado, palpitaci�n, degluci�n, ingesta, v�mito, anti�cido, analg�sicos comunes.
S�ntomas Asociados	Sudoraci�n fr�a, s�ncope.	N�useas, v�mito, disnea, desasosiego, palpitaciones	Mareos, tos, disfagia, pirosis, regurgitaci�n, sialorrea. V�mitos hem�ticos, biliosos o porr�ceos. Diarrea, melena, enterorragia, fiebre coluria ictericia

Fuente: Reproduced de Barbagelata (5).

Caracter�sticas cl�nicas del dolor tor�cico at�pico

La angina at�pica se define como un dolor tor�cico que no cumple por completo los criterios de angina t�pica, pero que, de alguna manera, es compatible con una causa isqu�mica card�aca (7). El dolor tor�cico at�pico es el s�ntoma m�s frecuente que refieren los pacientes que acuden a urgencias, y aproximadamente dos tercios de ellos tienen una etiolog�a no coronaria (7).

Excluyendo la isquemia e infarto agudo del miocardio, las causas m�s comunes de dolor tor�cico at�pico son enfermedades relacionadas con el tracto gastrointestinal, s�ndromes de la pared tor�cica, enfermedades peric�rdicas y enfermedades vasculares (7). Otros diagn�sticos menos comunes incluyen neumon�a, embolia pulmonar, c�ncer de pulm�n, aneurisma a�rtico, miocarditis, miocardiopat�a relacionada con el estr�s (s�ndrome de Takotsubo), estenosis a�rtica, herpes z�ster y masas card�acas (7). ^�

Tras descartar un infarto agudo de miocardio y otras afecciones potencialmente mortales, generalmente relacionadas con el compartimento cardiovascular, el pron�stico suele ser muy favorable (7).�

Uno de los principales factores del aporte de ox�geno al miocardio es la permeabilidad de los vasos coronarios epic�rdicos (7). En la evoluci�n de la enfermedad ateroscler�tica, las placas coronarias pueden reducir progresivamente la luz vascular, hasta que el aumento de la resistencia de la arteria epic�rdica limita la perfusi�n mioc�rdica m�xima, generando, en el contexto de un aumento de la demanda mioc�rdica de ox�geno, isquemia mioc�rdica y s�ntomas anginosos (7).

Gracias al uso generalizado de la angiograf�a coronaria invasiva, casi la mitad de los pacientes con s�ntomas de angina sugestivos deseas presentan arterias coronarias normales en la evaluaci�n invasiva. En muchos de estos pacientes, se ha demostrado que los s�ntomas son secundarios a una disfunci�n microcirculatoria coronaria, de ah� el t�rmino angina microvascular (7). En resumen, se produce una isquemia mioc�rdica transitoria secundaria a la disfunci�n de los vasos coronarios de resistencia menor a 500 �m. La disfunci�n se documenta, en primer lugar, por una respuesta vasodilatadora disminuida de las arterias coronarias de resistencia peque�as, y podr�a afectar tanto la actividad vasodilatadora independiente del endotelio como la dependiente del endotelio. Se han propuesto numerosas hip�tesis para explicar este deterioro funcional (principalmente, aumento del tono adren�rgico; aumento de la resistencia a la insulina; deficiencia de estr�genos), pero los mecanismos reales a�n no se comprenden por completo (7).

Diferencias entre dolor t�pico y at�pico

La terminolog�a se introdujo hace varios a�os con el prop�sito de sistematizar el diagn�stico (8). Sin embargo, esta clasificaci�n tiene limitaciones significativas y su aplicaci�n estricta puede incluso dar lugar a decisiones cl�nicas err�neas. Su capacidad para identificar a los pacientes con enfermedad coronaria es escasa, ya que, por un lado, una gran proporci�n de pacientes con cardiopat�a isqu�mica en particular, mujeres y pacientes de edad avanzada o con comorbilidades no presentan angina t�pica y, por otro, es frecuente que pacientes que s� la presentan no tengan lesiones coronarias o isquemia objetivable (8).

Ante un paciente en quien se quiera evaluar si sus s�ntomas se deben a isquemia mioc�rdica, no se debe olvidar r que una angina t�pica no siempre representa una cardiopat�a isqu�mica y, lo que es m�s importante, que un dolor tor�cico at�pico no permite descartarla (8). Asimismo, un dolor tor�cico de caracter�sticas opresivas que aparece exclusivamente en reposo no puede considerarse angina t�pica, pese a ser sugestivo de angina vasoesp�stica si las crisis aparecen con un horario nocturno y son recortadas. Adem�s, esta clasificaci�n est� centrada en la cardiopat�a isqu�mica y no incluye otras causas cardiol�gicas y no cardiol�gicas de dolor tor�cico (8).

�Un punto importante a mencionar es el uso de una terminolog�a menos categ�rica, como dolor tor�cico �muy sugestivo�, �sugestivo�, �compatible� o �poco sugestivo� de angina, o dolor tor�cico �sugestivo� de pericarditis, pleuritis, s�ndrome a�rtico agudo o de pared tor�cica (8). Estos nuevos t�rminos, junto con la probabilidad pretest de cardiopat�a isqu�mica o de otras afecciones tor�cicas, tendr�a una utilidad cl�nica evidente para orientar el diagn�stico y para seleccionar las pruebas m�s adecuadas. En ocasiones, el dolor no apunta a ninguna patolog�a concreta, en ese caso se cree ser�a m�s adecuado el t�rmino �dolor tor�cico inespec�fico, sin evidencia de una enfermedad concreta (8).

Importancia de la estratificaci�n del riesgo en pacientes con dolor tor�cico at�pico

La estratificaci�n del riesgo en pacientes con dolor tor�cico at�pico se puede realizar mediante escalas de riesgo. La escala de riesgo ideal debe demostrar alta sensibilidad y especificidad para identificar a aquellos con alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. Simult�neamente, un sistema de puntuaci�n ideal tambi�n debe ser capaz de computar informaci�n para otras etiolog�as no coronarias de dolor tor�cico que requieren intervenciones y estudios diagn�sticos urgentes como son el caso de la disecci�n a�rtica y la embolia pulmonar (9).

�La evaluaci�n cl�nica de los pacientes con dolor tor�cico agudo mediante la historia cl�nica, la exploraci�n f�sica o herramientas diagn�sticas iniciales, como el electrocardiograma (ECG) o los biomarcadores card�acos, se ha utilizado tradicionalmente; sin embargo, ninguno de estos m�todos permite confirmar o descartar con fiabilidad el SCA (9). Para afrontar este reto, han surgido diversas escalas de riesgo cl�nico (HEART, TIMI, etc.) para la estratificaci�n del riesgo de los pacientes y evaluar la sospecha de SCA.� La troponina card�aca de alta sensibilidad (hs-cTn), ha mejorado a�n m�s la estratificaci�n del riesgo de dolor tor�cico, permitiendo una r�pida estrategia de confirmaci�n y descartaci�n (9).

Los objetivos principales de la estratificaci�n temprana del riesgo son optimizar la asignaci�n de recursos, orientar las pruebas diagn�sticas adicionales, disminuir reducir los ingresos hospitalarios innecesarios y mejorar la atenci�n integral al paciente. Estas estrategias facilitan la toma de decisiones de manera eficiente en servicios de urgencias con alta demanda, ayudando a los m�dicos a adaptar las intervenciones seg�n los riesgos y las necesidades individuales de cada paciente, lo que, en �ltima instancia, se traduce en un manejo m�s oportuno para quienes presentan mayor riesgo (9).

La puntuaci�n de riesgo de Trombolisis en Infarto de Miocardio (TIMI) se centr� inicialmente en predecir la mortalidad a los 14 d�as en pacientes con infarto de miocardio sin elevaci�n del segmento ST (NSTEMI) y angina inestable (AI). La puntuaci�n TIMI suele incluir factores como la edad, la presencia de al menos tres factores de riesgo de enfermedad arteria coronaria, enfermedad arterial coronaria conocida, uso de aspirina en los �ltimos 7 d�as, angina reciente, marcadores card�acos elevados y cambios en el segmento ST en el electrocardiograma (ECG) (9). En pacientes de bajo riesgo (puntuaci�n de riesgo TIMI de 0 o 1) que acuden al servicio de urgencias con dolor tor�cico, la utilidad de la puntuaci�n TIMI puede ser limitada. El estudio original indic� que el 4,7 % de los pacientes con una puntuaci�n de 0 o 1 experimentaron resultados adversos en un plazo de 14 d�as. Estudios de validaci�n posteriores han revelado que entre el 1,7 % y el 2,1 % de los pacientes con una puntuaci�n de 0 a�n presentaban resultados adversos de muerte, infarto de miocardio o revascularizaci�n en los 30 d�as siguientes, lo cual es inaceptablemente alto (9).

Se han utilizado mediciones seriadas de biomarcadores para mejorar la precisi�n de la puntuaci�n TIMI. El estudio ASPECT combin� troponina I, CK-MB y mioglobina con la puntuaci�n TIMI (9). Por el contrario, el estudio ADAPT combin� troponina I solo con la puntuaci�n TIMI a las 2 h para crear un protocolo de diagn�stico acelerado (PDA) para evaluar a los pacientes con dolor tor�cico que acuden a urgencias. Si bien la sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) son del 99,3 % y el 99,1 % en el estudio ASPECT, mostraron un 99,7 % y un 99,7 % en el estudio ADAPT, respectivamente (9).

Los estudios de validaci�n TIMI mostraron que las puntuaciones TIMI m�s altas se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos a los 30 d�as, incluyendo la combinaci�n de muerte, IAM y revascularizaci�n coronaria (intervenci�n coronaria percut�nea y cirug�a de bypass de la arteria coronaria) con una especificidad del 99,6 % para eventos card�acos adversos mayores (MACE) en puntuaciones TIMI de alto riesgo (≥6) (9). Por lo tanto, si bien una puntuaci�n TIMI de 0 o 1 no puede descartar con seguridad resultados adversos en pacientes con dolor tor�cico, las puntuaciones m�s altas son m�s �tiles para que los m�dicos identifiquen a los pacientes con necesidad de hospitalizaci�n para intervenciones m�dicas o de procedimiento m�s agresivas (9). ������

Por otro lado, el� Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) es un gran estudio observacional prospectivo multinacional que involucr� a 94 hospitales en 14 pa�ses e inscribi� a 43,810 pacientes con SCA, incluyendo infarto de miocardio con elevaci�n del segmento ST (STEMI), NSTEMI y AI (9).� Las variables utilizadas para calcular la puntuaci�n GRACE incluyen edad, frecuencia card�aca, presi�n arterial sist�lica, cambios del segmento ST en el ECG, reanimaci�n prehospitalaria, clase Killip, biomarcadores card�acos y creatinina s�rica. Un punto negativo del sistema de puntuaci�n GRACE es que puede necesitar ser m�s f�cilmente aplicable en el entorno de urgencias, ya que algunas de las variables requeridas para el c�lculo pueden tardar tiempo en estar disponibles. Adem�s, la puntuaci�n GRACE est� dise�ada principalmente para pacientes hospitalizados con SCA y puede necesitar ser m�s precisa para la predicci�n del riesgo en el entorno de urgencias (9).

Otro modelo de riesgo es la Regla de Dolor Tor�cico de Vancouver (VCPR) que se origin� de un estudio de investigaci�n realizado en Vancouver, Canad�. Se deriv� una herramienta utilizando CK-MB como marcador card�aco (9). Gracias a su alta sensibilidad, la VCPR ayuda a los m�dicos a identificar a los pacientes de bajo riesgo con dolor tor�cico que podr�an ser dados de alta de forma segura del servicio de urgencias sin necesidad de pruebas card�acas adicionales. La nueva puntuaci�n VCPR, una herramienta actualizada, se cre� utilizando cTn en lugar de CK-MB y mostr� una sensibilidad del 99,2% para el SCA de 30 d�as. Tanto para la VCPR original como para la nueva, si no se cumple ninguno de los criterios, no se requieren investigaciones adicionales y los pacientes pueden ser dados de alta a su domicilio (9).

Por �ltimo, se cuenta con la escala HEART (Historia, ECG, Edad, Factores de Riesgo y Troponina) que es una herramienta de predicci�n cl�nica que se utiliza para evaluar el riesgo de MACE en pacientes que acuden a urgencias con dolor tor�cico, con el fin de estratificar a los pacientes en grupos de riesgo bajo, moderado y alto (9). La escala HEART se desarroll� y propuso por primera vez en un estudio publicado en 2008 en Archives of Internal Medicine por Six et al. Se cre� a partir de un an�lisis retrospectivo de datos de dos hospitales universitarios de los Pa�ses Bajos, utilizando datos de 1120 pacientes ingresados ​​en urgencias con dolor tor�cico. Cada uno de los cinco componentes recibe 0, 1 o 2 puntos seg�n los criterios, con una puntuaci�n total de 0 a 10. Una puntuaci�n de 0 a 3 denota bajo riesgo, con un riesgo de MACE a las 6 semanas inferior al 2 %. Una puntuaci�n de 4 a 6 indica un riesgo intermedio, con un riesgo de MACE a las 6 semanas del 12 al 16 %, y una puntuaci�n de 7 a 10 indica un riesgo alto, con un riesgo de MACE a las 6 semanas del 50 al 65 %. Seg�n el estudio, una puntuaci�n HEART de 0 a 3 apoya el alta hospitalaria, una puntuaci�n de 4 a 6 sugiere observaci�n cl�nica y una puntuaci�n ≥7 puntos sugieren una estrategia invasiva temprana (9).

La escala HEART ha demostrado una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo para identificar a pacientes de bajo riesgo que pueden recibir el alta de urgencias de forma segura (9). La escala HEART tuvo un mejor rendimiento en la poblaci�n de bajo riesgo que otras escalas de riesgo como TIMI y GRACE, con una incidencia de MACE de tan solo el 0,8 % en el grupo de bajo riesgo. La principal limitaci�n de la escala HEART es que se utiliza �nicamente en pacientes con dolor tor�cico indiferenciado; sin embargo, no puede utilizarse en pacientes con diagn�stico previo de SCA (9).

Fundamentos prueba de esfuerzo nuclear

La prueba de fuerza nuclear es una herramienta diagn�stica y de seguimiento para las enfermedades cardiacas que ayuda a valorar el funcionamiento del coraz�n. A trav�s de este examen se eval�a c�mo fluye la sangre al coraz�n, en periodos de reposo o simulando actividad f�sica (10). �Es un procedimiento no invasivo que implica la inyecci�n de una peque�a cantidad de trazador radiactivo en el torrente sangu�neo, administrada junto con im�genes de perfusi�n mioc�rdica y una prueba de esfuerzo, que desaf�a la capacidad funcional del coraz�n (10). A medida que la sangre que contiene el trazador radiactivo fluye a trav�s del coraz�n, su energ�a es detectada por una c�mara gamma o un esc�ner que produce im�genes de la red vascular del coraz�n despu�s de una prueba de esfuerzo y/o en reposo.� La prueba de esfuerzo aumenta la perfusi�n sangu�nea mioc�rdica y crea una disparidad en el flujo sangu�neo entre las arterias normales y estenosadas, lo que permite al personal ver con mayor claridad si hay regiones del m�sculo card�aco que est�n isqu�micas (10). De hecho, esto permite al m�dico determinar la presencia y progresi�n de cualquier enfermedad coronaria sospechada o conocida o si hay antecedentes de infarto de miocardio.� Adem�s, una prueba de esfuerzo nuclear puede determinar la efectividad potencial o realizada de intervenciones o procedimientos (por ejemplo, cirug�a de bypass o la instalaci�n de un stent coronario) que se pueden implementar para mejorar la perfusi�n sangu�nea del miocardio en el tratamiento de dichas complicaciones card�acas (10).

Una de las pruebas de esfuerzo m�s comunes, que acompa�a a las im�genes de perfusi�n nuclear, es la prueba de esfuerzo convencional basada en se basan en el ejercicio. En ciertas circunstancias, puede haber contraindicaciones para realizar el ejercicio, por lo que es m�s apropiado utilizar una prueba de esfuerzo farmacol�gica donde se administra un vasodilatador para simular la respuesta card�aca al ejercicio. El vasodilatador m�s utilizado es el dipiridamol; otros f�rmacos menos utilizados son la adenosina y el regadenos�n (10). El dipiridamol puede no ser el vasodilatador m�s potente, pero se asocia con una menor frecuencia de efectos secundarios (aunque de mayor duraci�n) que la adenosina, y es mucho m�s rentable que el regadenos�n (10).

En consonancia con lo antes se�alado el dipiridamol, es un inhibidor de la enzima fosfodiesterasa que aumenta indirectamente la perfusi�n mioc�rdica al inhibir la degradaci�n del monofosfato de adenosina c�clico y al bloquear la recaptaci�n celular de adenosina end�gena (10). Posteriormente, la concentraci�n de adenosina circulante aumenta de 3 a 4 veces.�� La adenosina act�a entonces sobre el receptor A, que regula positivamente la producci�n de monofosfato de adenosina c�clico.� El monofosfato de adenosina c�clico relaja entonces el m�sculo liso vascular, induciendo vasodilataci�n y aumentando la perfusi�n mioc�rdica de 3,8 a 7 veces (10). La vasodilataci�n m�xima despu�s de la administraci�n de dipiridamol ocurre en promedio 6,5 minutos despu�s del inicio de la infusi�n.� El efecto hiper�mico del dipiridamol puede durar m�s de 50 minutos, con una vida media del dipiridamol de 30 a 45 minutos (10).�

Tomograf�a Computarizada por Emisi�n de Fot�n �nico (SPECT) vs Tomograf�a por Emisi�n de Positrones (PET)

Ambos tipos de tomograf�a son t�cnicas de imagen que buscan la visualizaci�n de los �rganos y tejidos del cuerpo, aunque son similares, la PET se caracteriza por tener mayor resoluci�n espacial y precisi�n en la localizaci�n metab�lica, a su vez ambas t�cnicas se emplean para evaluar el flujo sangu�neo en el coraz�n, utilizan materiales radiactivos para as� generar im�genes en el interior del organismo. Se basan en la captaci�n y retenci�n del radiof�rmaco por el miocardio (11). Los trazadores basados en Tecnecio-99m (99mTc) son los radiof�rmacos m�s com�nmente utilizados, mientras que se debe evitar el Talio-201 (201Tl) debido a su mayor exposici�n a la radiaci�n. La necesidad inherente de un territorio mioc�rdico de referencia perfundido sin ninguna alteraci�n que permita la visualizaci�n del miocardio con hipoperfusi�n relativa constituye la principal limitaci�n de SPECT, particularmente en la EAC multivaso (11,12).

La puntuaci�n de calcio coronario de una TC sin contraste, adquirida para la correcci�n de atenuaci�n, as� como la dilataci�n isqu�mica transitoria y la ca�da de la FEVI post esfuerzo, ayudan a predecir EAC severa. El SPECT tiene buena precisi�n para la detecci�n de lesiones coronarias que limitan el flujo y aporta informaci�n pron�stica (11,12).

A diferencia del SPECT, los radion�clidos com�nmente utilizados (como 13N-amon�aco, 15O-agua y 82 Rubidio) tienen vida media corta. Dado que la correcci�n de atenuaci�n es obligatoria, este m�todo se realiza rutinariamente combinado con una TC sin contraste (11,12). Adem�s de presentar una calidad de imagen superior y una exposici�n a dosis de radiaci�n mucho m�s baja que el SPECT, proporciona medidas cuantitativas absolutas robustas del flujo mioc�rdico, sin aumentar la radiaci�n ni el tiempo de imagen. Las limitaciones de PET-TC se desprenden de su disponibilidad limitada. Si est� disponible, se recomienda utilizar PET-TC en pacientes obesos (debido a la alta energ�a de los fotones), en pacientes j�venes (debido a la baja exposici�n a la radiaci�n) y en aquellos con flujo mioc�rdico difusamente deteriorado conocido o sospechado, como aquellos con EAC multivaso o disfunci�n microvascular (11,12).

Es preciso mencionar que las c�maras de SPECT de nueva generaci�n basadas en tecnolog�a de detectores semiconductores de teluro de cadmio-zinc (CZT) permiten reducir sustancialmente la exposici�n a la dosis de radiaci�n y el tiempo de adquisici�n de im�genes, as� como aumentar la precisi�n diagn�stica y la cuantificaci�n absoluta de flujo sangu�neo mioc�rdico (13).

Asimismo, se ha demostrado que el rendimiento del SPECT para diagn�stico para la enfermedad coronaria multivaso ha mejorado considerablemente. No obstante, por lo general, la aterosclerosis coronaria no obstructiva no relacionada con isquemia sigue sin ser detectada mediante pruebas funcionales (14).

Siempre que est� disponible, la evaluaci�n de la perfusi�n mioc�rdica con SPECT est� recomendada para pacientes con sospecha de SCC y una probabilidad pretest moderada o alta (15%-85%) de enfermedad coronaria obstructiva o con SCC establecido (12). Es importante destacar que, si se adquiere una TC sin contraste para la correcci�n de la atenuaci�n, esto permite el c�lculo adicional del score de calcio coronario, lo cual proporciona informaci�n importante para la estratificaci�n del riesgo, incluso en ausencia de estenosis coronarias limitantes del flujo (12).

Al igual que la imagen de perfusi�n mediante SPECT, la tomograf�a por emisi�n de positrones (PET) requiere el uso de radiof�rmacos. Sin embargo, a diferencia de la SPECT, los radion�clidos com�nmente utilizados (es decir, 13N-amoniaco, 15O-agua y 82Rubidio) tienen una vida corta, con semividas en el rango de minutos, lo que requiere la producci�n de estos radion�clidos ad hoc para cada investigaci�n (12). Dado que la correcci�n de la atenuaci�n es imprescindible, los estudios de PET se realizan en combinaci�n con TC sin realce de contraste. La gammagraf�a se realiza en reposo y durante la infusi�n de estresantes farmacol�gicos (dobutamina) o vasodilatadores (dipiridamol, adenosina o regadenos�n) (12).

Asimismo, mientras que la PET-TC de perfusi�n mioc�rdica produce im�genes de retenci�n que muestran diferencias relativas en el flujo sangu�neo mioc�rdico (FSM) regional similares a las de SPECT, la �nica fortaleza de la imagen por PET-TEC es su capacidad para proporcionar medidas cuantitativas absolutas del FSM (12). La medici�n del FSM con PET cardiaca no aumenta la exposici�n a la radiaci�n ni el tiempo de adquisici�n de im�genes. Se pueden obtener de manera sistem�tica distintas medidas, como el FSM en hiperemia, en reposo, la reserva de FSM y la reserva relativa, proporcionando un valor diagn�stico y pron�stico adicional a la evaluaci�n de la perfusi�n mioc�rdica (12).

En general, la PET-TC de perfusi�n mioc�rdica se asocia con una gran precisi�n para detectar estenosis coronarias limitantes del flujo y proporcionar informaci�n pron�stica. En varios estudios de comparaci�n directa, la imagen de perfusi�n con PET-TC fue superior a otras modalidades de imagen funcional (12). Sin embargo, a�n queda por dilucidar si la superioridad diagn�stica conduce a una mayor eficacia cl�nica y a un tratamiento m�s adecuado de los pacientes. Se ha demostrado que una reserva baja del FSM medida con PET es un predictor independiente de la mortalidad y ayuda a identificar a pacientes con un beneficio de supervivencia por la revascularizaci�n temprana, con ICP o cirug�a de revascularizaci�n coronaria (CABG) m�s all� de la extensi�n de la isquemia mioc�rdica (12).

Dentro de los puntos negativos de la PET-TC vale la pena resaltar su limitada disponibilidad, comparada con otras modalidades de imagen. Adem�s, existe heterogeneidad metodol�gica, particularmente en lo que se refiere a umbrales de anormalidad de las medidas cuantitativas, y el ejercicio f�sico es dif�cil de realizar (12).

S� que est� disponible, la evaluaci�n de la perfusi�n mioc�rdica mediante PET-TC est� recomendada en pacientes obesos (debido a la alta energ�a de los fotones), en pacientes j�venes (debido a la baja dosis de radiaci�n) y en aquellos pacientes con evidencia o sospecha de alteraciones difusas del FSM, por ejemplo, en pacientes con enfermedad coronaria multivaso o con disfunci�n microvascular (12). Cabe destacar que es imprescindible realizar la TC sin realce de contraste para la correcci�n de la atenuaci�n, lo cual permite el c�lculo adicional del score de calcio coronario, proporcionando informaci�n esencial para la estratificaci�n del riesgo, incluso en ausencia de estenosis coronarias limitantes del flujo (12).

Estrategias terap�uticas en dolor tor�cico

La activaci�n plaquetaria y la cascada de coagulaci�n tienen un papel clave en la fase inicial y en la evoluci�n del s�ndrome coronario agudo sin elevaci�n del segmento ST (SCASEST) (15). Por ello, es esencial una inhibici�n plaquetaria y anticoagulaci�n (temporal) suficientes para los pacientes con SCASEST, particularmente para aquellos que se someten a revascularizaci�n coronaria mediante intervenci�n coronaria percut�nea (ICP). El �cido acetilsalic�lico (AAS) se considera la piedra angular del tratamiento para inhibir la generaci�n de tromboxano A2, cuya inhibici�n es completa con una dosis ≥ 75mg/d�a (15). El tratamiento con AAS se inicia con una dosis de carga seguida de una dosis de mantenimiento de 75-100mg 1 vez al d�a.

Por otro lado, la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) con AAS y un inhibidor potente del P2Y12 (ticagrelor o prasugrel) es el tratamiento est�ndar recomendado para los pacientes con SCASEST. El clopidogrel, un inhibidor plaquetario menos potente y m�s variable, solo se debe usar cuando el prasugrel o el ticagrelor est�n contraindicados, no est�n disponibles o no se toleren por un riesgo hemorr�gico excesivamente alto (15).

El clopidogrel, debe ser suministrado durante un periodo de 12 meses de TAPD si el paciente no es candidato a tratamiento con prasugrel o ticagrelor, o en caso de reducci�n del TAPD con cambio a clopidogrel. T En el caso de pacientes con riesgo alto de eventos isqu�micos y sin riesgo aumentado de sangrado mayor, se indica TAPD durante >12 meses (15).

Por �ltimo, se conoce como pretratamiento a la estrategia terap�utica en la que se administran f�rmacos antiagregantes plaquetarios, normalmente un inhibidor del P2Y12, antes de la coronariograf�a y cuando se desconoce la anatom�a coronaria (15). Aunque los principios del pretratamiento en los SCASEST parecen obvios, pues se trata de lograr una inhibici�n plaquetaria suficiente en el momento de la ICP, no se han realizado estudios aleatorizados a gran escala que apoyen el uso sistem�tico del pretratamiento con clopidogrel o un inhibidor potente del P2Y12 (15).

Trazadores utilizados: Tc-99m, rubidio-82.

��La PET generalmente se considera superior a la SPECT debido a su precisa correcci�n de la atenuaci�n, mayor resoluci�n espacial, menor dosis de radiaci�n, tiempos de adquisici�n de im�genes m�s r�pidos y la capacidad de obtener im�genes din�micas para la cuantificaci�n del flujo sangu�neo mamario (FSM) (16). Por esta raz�n, el desarrollo de nuevos trazadores PET se ha acelerado en la �ltima d�cada. Sin embargo, la SPECT sigue siendo mucho m�s com�n para uso cl�nico hoy en d�a debido a los menores costos de los trazadores y esc�neres, y a la flexibilidad para realizar imagen de perfusi�n mioc�rdica (MPI), as� como otros diagn�sticos (16).

Existen varios trazadores de perfusi�n PET y SPECT aprobados para uso cl�nico en Europa y Norteam�rica y varios otros se encuentran en desarrollo activo para su posible aplicaci�n cl�nica (16). Los trazadores de perfusi�n est�n dise�ados para inyectarse en el torrente sangu�neo por v�a intravenosa y acumularse en los tejidos diana proporcionalmente a su aporte sangu�neo. Idealmente, los trazadores de perfusi�n son absorbidos con avidez por el tejido y retenidos permanentemente (o irreversiblemente). La adquisici�n de im�genes se realiza (16).

Durante la �ltima d�cada, la cuantificaci�n del flujo sangu�neo metab�lico (FSM) con PET se ha convertido en una realidad cl�nica gracias a tres avances principales (16). En primer lugar, el desarrollo de un software de procesamiento de im�genes robusto y f�cil de usar. En segundo lugar, la disponibilidad de sistemas PET capaces de operar en un amplio rango de tasas de conteo, las cuales se experimentan durante la obtenci�n de im�genes din�micas de primer paso a medida que el trazador se distribuye por el paciente (desde la administraci�n hasta la captaci�n) y debido a la desintegraci�n radiactiva. En tercer lugar, el desarrollo de computadoras m�s potentes (16).

�En cuanto a la investigaci�n sobre nuevos trazadores de perfusi�n PET se ha centrado principalmente en F como radiois�topo debido a su qu�mica relativamente simple y vers�til (por ejemplo, reacciones de sustituci�n nucleof�lica), producci�n rutinaria de ciclotrones, vida media relativamente larga (110 minutos) que permite la s�ntesis y el transporte del trazador, y corto alcance de positrones que permite una mayor resoluci�n espacial de la imagen (16). Los trazadores marcados con F pueden clasificarse por el mecanismo de focalizaci�n mitocondrial que incluye cationes lipof�licos que penetran. Similar al ^82Rb , el Tl(I) ⁺ tiene la misma valencia electr�nica que el potasio (K ⁺ ) y un radio at�mico similar (156 pm), lo que lo convierte en un sustrato eficiente para el cotransportador Na ⁺ /K ⁺ ATPasa. Tambi�n se considera un marcador de la integridad de la membrana celular, pero con mayor extracci�n (y retenci�n) de primer paso que el Rb. Sin embargo, el is�topo emisor gamma ^201Tl presenta dos desventajas clave que han limitado su uso cl�nico. Sus bajas energ�as fot�nicas (69-83 keV) se absorben f�cilmente, lo que lo hace m�s (16).

Rendimiento diagn�stico de la prueba de esfuerzo nuclear en dolor tor�cico at�pico

Como se ha sostenido anteriormente, el dolor tor�cico es el s�ntoma clave entre las m�ltiples manifestaciones que puede tener la cardiopat�a isqu�mica (17). La prueba de esfuerzo es la exploraci�n m�s empleada y �til en el diagn�stico de enfermedad coronaria, en la que seguimos aceptando como est�ndar de oro la angiograf�a coronaria (17). Hay que recordar, sin embargo, que existen situaciones que no afectan suficientemente a la luz coronaria como para desencadenar isquemia durante el ejercicio, pero que pueden provocar fen�menos de isquemia por otros mecanismos. Algunos ejemplos son el espasmo, la rotura de placa o la trombosis, los cuales pueden cursar con consecuencias potencialmente catastr�ficas (17).

La estimaci�n cl�nica de la probabilidad de enfermedad coronaria se basa en datos de la historia cl�nica, exploraci�n f�sica, y del ECG basal (presencia de ondas Q o anormalidades del segmento ST), as� como de la experiencia del m�dico en la evaluaci�n de este problema (17).

Cabe destacar la particularidad que cuando un paciente masculino con varios factores de riesgo coronario es catalogado cl�nicamente con angina t�pica o definitiva, su probabilidad de tener enfermedad coronaria es tan elevada que el resultado de la prueba de esfuerzo no cambia de manera significativa esta probabilidad (17). Sin embargo, en un paciente masculino de mediana edad catalogado como de angina at�pica (con una probabilidad del 50% de cardiopat�a isqu�mica), el resultado de la prueba de esfuerzo tiene una consecuencia directa en el diagn�stico final del paciente (17).

Es importante recalcar que existe una amplia variabilidad en la sensibilidad y especificidad de esta modalidad. Si no se incluyen series con pacientes postinfarto (58 estudios con 11.691 pacientes), la exactitud de la prueba diagn�stica proporciona una sensibilidad del 67% y una especificidad del 72%. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo var�a en funci�n de la severidad de la enfermedad coronaria: en pacientes con enfermedad de un vaso, la sensibilidad oscila entre 25 y 60%, en enfermedad de dos vasos entre el 38 y 91% y en enfermedad de tres vasos entre el 73 y 100% (17).

Rol del Electrocardiograma

El ECG es una modalidad diagn�stica no invasiva con un impacto cl�nico considerable en la investigaci�n de la gravedad de las enfermedades cardiovasculares (18).� El ECG se utiliza cada vez m�s para el seguimiento de pacientes con patolog�a cardiaca, como parte integral de la evaluaci�n preoperatoria de pacientes sometidos a cirug�a no card�aca y para el cribado de personas con ocupaciones de alto riesgo y deportistas (18).

Las enfermedades cardiovasculares como principal causa de muerte, recalcan m�s la importancia que los profesionales de la salud desarrollen habilidades y conocimientos para interpretar los ECG y brindar la mejor atenci�n con prontitud. Muchos profesionales de la salud consideran que la interpretaci�n avanzada de los hallazgos del ECG es una tarea compleja (18). Los errores en el an�lisis pueden llevar a diagn�sticos desacertados, retrasando el tratamiento adecuado.

Nuevas tecnolog�as y futuro del NST (PET-CT card�aco h�brido)

La PET-CT se ha convertido en una herramienta indispensable en la pr�ctica cl�nica debido a su capacidad �nica para fusionar datos funcionales y anat�micos (19). Su integraci�n en una sola sesi�n de im�genes ha mejorado significativamente la precisi�n del diagn�stico, la planificaci�n del tratamiento y el manejo del paciente. Esta tecnolog�a contin�a evolucionando, con investigaci�n contin�a enfocada en refinarla y mejorar la calidad de la imagen (19).

Cabe mencionar que la r�pida evoluci�n de la tecnolog�a PET-CT se debe a la convergencia de diversos factores, como los avances en las tecnolog�as de detecci�n, los algoritmos de reconstrucci�n de im�genes y la inteligencia artificial (IA) (19). Estos avances no solo mejoran la precisi�n diagn�stica, sino que tambi�n optimizan los flujos de trabajo de imagen, lo que permite a los profesionales cl�nicos tomar decisiones informadas de forma r�pida y eficaz (19).

Las innovaciones tecnol�gicas en PET-CT 19() han marcado una nueva era de precisi�n y eficiencia en la imagenolog�a m�dica. Gracias a los avances en la sensibilidad del detector, la resoluci�n espacial y las capacidades de tiempo de vuelo (TOF), los sistemas PET-CT contempor�neos ofrecen una claridad sin precedentes en la visualizaci�n de informaci�n metab�lica y anat�mica (19). La integraci�n de fotomultiplicadores de silicio, detectores digitales y algoritmos de reconstrucci�n de im�genes ha mejorado significativamente la precisi�n diagn�stica. Estas innovaciones no s�lo perfeccionan la detecci�n y estadificaci�n del c�ncer, sino que tambi�n ampl�an el alcance de las aplicaciones de esta modalidad en neurolog�a, cardiolog�a y otras �reas (19).

Los sistemas h�bridos de tomograf�a por emisi�n de positrones (PET) y resonancia magn�tica (RM) est�n emergiendo como una tecnolog�a prometedora para el estudio de la enfermedad cardiovascular (21). Inicialmente, los sistemas integrados de PET y tomograf�a computarizada (TC) tuvieron un mayor desarrollo gracias a su amplio uso en oncolog�a y mayor precisi�n de los mapas de atenuaci�n obtenidos mediante TC. Sin embargo, el desarrollo tecnol�gico de los equipos de PET/RM en las �ltimas d�cadas ha permitido superar las limitaciones t�cnicas inicialmente descritas e introducir su utilizaci�n en el paciente con patolog�a cardiovascular (21). Se han descrito indicaciones como la evaluaci�n de la viabilidad mioc�rdica, las miocardiopat�as inflamatorias o infiltrativas, la endocarditis, las enfermedades del pericardio y las masas (20,21). Esta nueva tecnolog�a permite mejorar la caracterizaci�n tisular, valorar aspectos funcionales y reducir la exposici�n del paciente a la radiaci�n respecto a los equipos de PET/TC. Sin embargo, pocos estudios exploran el valor adicional de la PET/RM frente a cada t�cnica por separado en la evaluaci�n de diversas cardiopat�as. Tampoco existen estudios nacionales previos que describan la experiencia inicial de implementar su utilizaci�n en nuestro entorno hospitalario (21).

La tecnolog�a multimodal de PET/RM a�ade valor diagn�stico sobre todo en la valoraci�n de enfermedades tumoral, inflamatoria e infecciosa y con hallazgos no concluyentes por RM o PET, y complementa cada t�cnica por separado (21). Los principales beneficios de la PET/RM se dan por la posibilidad de una adquisici�n simult�nea, la integraci�n de im�genes anat�micas/funcionales (RM) y metab�licas (PET), y la interacci�n de distintos profesionales expertos en imagen, aunque son necesarios las adecuadas preparaci�n y selecci�n de los pacientes, as� como el dise�o de estudios de costo-efectividad (21).

 

Conclusiones

Se puede concluir que las pruebas de esfuerzo nuclear con pacientes que presentan dolor tor�cico se caracterizan porque combinan el esfuerzo f�sico con la imagenolog�a nuclear, permitiendo evaluar al enfermo en todo lo relacionado con la funci�n cardiaca, por lo que ayuda a detectar isquemias, diagnostica enfermedades coronarias, siendo de gran ayuda para el m�dico tratante, ya que puede indicar el tratamiento id�neo sobre la base de su condici�n de salud. Dentro de las bondades de este tipo de examen diagn�stico est� el hecho de que permite visualizar el flujo sangu�neo que va al m�sculo cardiaco, ya sea cuando el paciente est� de reposo o en movimiento; durante la realizaci�n del examen, ayuda al especialista a identificar los niveles de riesgo de eventos cardiovasculares tales como infarto o muerte s�bita.

En relaci�n a la eficiencia de este tipo de pruebas ante la presencia de dolor tor�cico, se puede asegurar que son muy �tiles y certeras para el proceso de diagn�stico de la funci�n cardiaca o la detecci�n de un flujo de sangre inadecuado al coraz�n, mas no concluyentes para enfermedades coronarias, siendo este examen una herramienta valiosa cuando un paciente presenta dolor tor�cico y el tratamiento de su afecci�n.

En cuanto a la combinaci�n PET/CT, esta es una t�cnica h�brida que es m�s precisa que sus antecesoras, debido a que la evaluaci�n de la perfusi�n mioc�rdica mide con precisi�n el flujo sangu�neo al m�sculo card�aco cuando este est� en reposo y durante la realizaci�n del esfuerzo f�sico. Esta t�cnica identifica las �reas de flujo sangu�neo deficiente que podr�an indicar enfermedad coronaria, y a su vez permite visualizar de manera clara las enfermedades card�acas.

Finalmente, se debe decir que el uso de PET/CT con la IA ayuda a optimizar la resoluci�n de las im�genes y minimizar el ruido, ayuda a facilitar el diagn�stico de enfermedades y es de gran ayuda establecer los distintos tratamientos considerando los resultados de forma individual. Esto hace ver c�mo la tecnolog�a ayuda al tratamiento y seguimiento de pacientes con distintas afecciones cardiacas y aumenta la posibilidad de recuperaci�n de los pacientes.

 

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