Calidad de las notas de enfermera en el Hospital Vicente Corral Moscoso

 

Quality of nursing notes at Vicente Corral Moscoso Hospital

 

Qualidade das notas de enfermagem no Hospital Vicente Corral Moscoso

 

Rosa Mercedes Castillo-Siguencia I

rm.castillo@uta.edu.ec

https://orcid.org/0000-0002-3738-3944

 

Carmen Mercedes Villa-Plaza II

cermitavilla596@gmail.com

https://:orcid.org/0000-0001-8403-7924

 

 

 

 

Jaime Alberto Moreta Snchez IV

ja.moreta@uta.edu.ec

https://orcid.org/0000-0003-2782-7078

 
 


Blanca Gerogina Costales Coronel III

bg.costales@uta.edu.ec

https://orcid.org/0000-0001-9728-238X

 

 

 

Geovanna Katherine Quinga-Prez V

gquinga6238@uta.edu.ec

https://orcid.org/0000-0003-1720-8353

 
 

 

 

 


Correspondencia: rm.castillo@uta.edu.ec

Ciencias de la Salud

Artculos de investigacin

 

 

*Recibido: 16 de junio de 2021 *Aceptado: 31 de julio de 2021 * Publicado: 24 de agosto de 2021

 

                         I.         Docente de la Carrera de Enfermera, Universidad Tcnica de Ambato, Ecuador.

                       II.         Docente de la Carrera de Enfermera, Universidad Cuenca, Ecuador.

                      III.         Docente de la Carrera de Enfermera, Universidad Tcnica de Ambato, Ecuador.

                     IV.         Docente de la Carrera de Enfermera, Universidad Tcnica de Ambato, Ecuador.

                      V.         Docente de la Carrera de Enfermera, Universidad Tcnica de Ambato, Ecuador.

 


Resumen

El presente estudio, titulado calidad de las notas de enfermera en el hospital Vicente Corral Moscoso, se llev a cabo. Con el objetivo: determinar la calidad de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los pacientes egresados del servicio de medicina en el hospital Vicente Corral Moscoso: Corresponde a un estudio observacional descriptivo, transversal y retrospectivo. El estudio incluy a 220 HC de egresados, que cumplieron con los criterios de inclusin. La recoleccin de datos se hizo a travs de la observacin y anlisis de contenido de las notas de enfermera registradas por enfermeras durante el periodo de estudio. En cuanto al anlisis de la estructura de las notas de enfermera, los hallazgos revelan un nivel de calidad no eficiente, teniendo en cuenta que entre el 90 al 100% de historias clnicas evidencian notas de enfermera: incompletas, inexactas, inconsistentes e intrascendentes. Se evidencian notas de enfermera ilegibles, y, falta de ortografa. Respecto al contenido, en el 100% de historias clnicas se evidencian notas de enfermera carentes de informacin respecto a la valoracin integral del paciente, de las intervenciones de enfermera, y de las respuestas humanas conforme a su evolucin. No se registra la comunicacin o interaccin con los pacientes, comentarios o consultas, ni aspectos relacionados con la informacin o educacin personalizada. Finalmente se concluye que el 100% de historias clnicas evidencian notas de enfermera, en un nivel de calidad no eficientes.

Palabras claves: Calidad; Notas de Enfermera; Egresados.

 

Abstract

The present study, entitled quality of nursing notes at the Vicente Corral Moscoso hospital, was carried out. With the objective: to determine the quality of the nursing notes registered in the medical records of the patients discharged from the medicine service at the Vicente Corral Moscoso hospital: It corresponds to a descriptive, cross-sectional and retrospective observational study. The study included 220 HC of graduates, who met the inclusion criteria. Data collection was done through observation and content analysis of the nursing notes recorded by nurses during the study period. Regarding the analysis of the structure of the nursing notes, the findings reveal an inefficient level of quality, taking into account that between 90 to 100% of medical records show nursing notes: incomplete, inaccurate, inconsistent and inconsequential. Illegible nursing notes are evidenced, and, misspelling. Regarding the content, 100% of medical records show nursing notes lacking information regarding the comprehensive assessment of the patient, nursing interventions, and human responses according to their evolution. Communication or interaction with patients, comments or queries, or aspects related to information or personalized education are not recorded. Finally, it is concluded that 100% of medical records show nursing notes, at a non-efficient quality level.

Keywords: Quality; Nursing Notes; Graduates.

 

Resumo

Realizou-se o presente estudo, intitulado qualidade das anotaes de enfermagem do hospital Vicente Corral Moscoso. Com o objetivo: verificar a qualidade das anotaes de enfermagem registradas nos pronturios dos pacientes egressos do servio de medicina do hospital Vicente Corral Moscoso: Corresponde a um estudo observacional descritivo, transversal e retrospectivo. Participaram do estudo 220 HC de egressos, que atenderam aos critrios de incluso. A coleta de dados foi realizada por meio da observao e anlise de contedo das anotaes de enfermagem registradas pelos enfermeiros no perodo do estudo. Em relao anlise da estrutura das anotaes de enfermagem, os achados revelam um nvel de qualidade ineficiente, tendo em vista que entre 90 a 100% dos pronturios apresentam anotaes de enfermagem: incompletas, imprecisas, inconsistentes e inconsequentes. Notas de enfermagem ilegveis so evidenciadas e, erros ortogrficos. Quanto ao contedo, 100% dos pronturios apresentam anotaes de enfermagem sem informaes sobre a avaliao abrangente do paciente, intervenes de enfermagem e respostas humanas de acordo com sua evoluo. A comunicao ou interao com os pacientes, comentrios ou dvidas, ou aspectos relacionados informao ou educao personalizada no so registrados. Por fim, conclui-se que 100% dos pronturios apresentam anotaes de enfermagem, em nvel de qualidade no eficiente.

Palavras-chave: Qualidade; Notas de enfermagem; Graduados.

 

Introduccin

El registro de las notas de enfermera es la herramienta prctica que expresa de forma escrita el acto de cuidar1. Las notas evidencian el trabajo realizado por el personal de enfermera, adems sirven como fuente de informacin y comunicacin, por ello deben cumplir con todos los requisitos exigidos en el marco de la calidad. Es indiscutible que las anotaciones de enfermera son un valioso recurso para la continuidad de la atencin al paciente y familia, as tambin constituyen una base de datos para investigaciones cientficas que permitan generar nuevo conocimiento y como instrumento legal tanto para el paciente como para el personal, para ello se hace preciso garantizar la calidad de las anotaciones de enfermera2; es desde este contexto que el presente estudio cobra relevancia, an ms teniendo en cuenta, que en el mbito de estudio no se han llevado a cabo estudios de esta naturaleza. Relevancia profesional, porque nos permitir, plantear estrategias que fortalezcan el rol profesional en el cuidado integral del paciente que se evidencie a travs de sus acciones debidamente planificadas y registradas; relevancia prctica, porque se promover el registro de anotaciones de enfermera de calidad, y as beneficiar a la prctica de enfermera, a travs de un instrumento de comunicacin entre los profesionales en enfermera y otros miembros del equipo de salud; relevancia cientfica, porque el presente estudio pondr al alcance las evidencias cientficas, que se generen, adems se constituyen en una oportunidad de afianzamiento terico y de reflexin, que permita delimitar orientaciones para que el personal de enfermera pueda operacionalizar en su rea de trabajo; relevancia social, porque beneficiara al paciente y familia, contribuyendo a una evolucin favorable por la oportunidad de las intervenciones que redunde en la satisfaccin del usuario, y en el prestigio profesional e institucional. Adems, los resultados de la presente investigacin servirn de referente para otras investigaciones en esta lnea, y haciendo uso de otros diseos metodolgicos.

 

Mtodo

De acuerdo con la fuente de informacin: Investigacin de Campo3. De acuerdo con el nivel de medicin y anlisis de informacin: Investigacin cuantitativa, descriptiva3. De acuerdo con el objeto de estudio: Bsica3. De acuerdo con su ubicacin temporal: Transversal. De acuerdo con su direccionalidad: Retrospectiva. Corresponde a un estudio de diseo observacional. La Poblacin constituida por las Historias Clnicas de pacientes egresados del servicio de medicina que documentan notas de enfermera realizadas por enfermeras del hospital Las Mercedes de Paita y que segn datos estadsticos correspondieron a 244 HC de pacientes egresados durante el segundo semestre 2020. En cuanto a la muestra para efecto del presente estudio no ha sido consider, Como objeto de estudio, siempre que cumplieran con los criterios de inclusin establecido. La muestra incluyo a 220 historias clnicas de pacientes. La tcnica e Instrumento utilizada para la recoleccin de datos: fue de observacin y anlisis documentario de las notas de enfermera registradas por enfermeras en la historia clnica de pacientes hospitalizados en el servicio de medicina. Instrumento: una gua de cotejo, la cual consta de dos dimensiones: estructura y contenido. Cada dimensin consta de cuatro indicadores los cuales nos permitieron evaluar la calidad de las notas de enfermera. El indicador significancia consta de cuatro tems, precisin consta de cinco tems, claridad consta de ocho; concisin consta de cuatro tems; valoracin del paciente consta de cuatro tems; las intervenciones constan de tres tems; la interaccin consta de tres tems y por ltimo educacin e informacin consta de tres tems. Cada uno tiene su respectivo puntaje. Siendo el objetivo del instrumento obtener informacin en relacin con las notas de enfermera registradas por enfermeras en las historias clnicas del servicio de Medicina del hospital Vicente Corral Moscoso del 01 de julio a 31 de diciembre 2020. En cuanto a su estructura se consideraron eficientes cuando valorando todas sus caractersticas se obtuvo un puntaje global de 30-38, medianamente eficientes cuando el puntaje global fue de 19-29 y no eficientes cuando el puntaje global obtenido fue menor de 18. En cuanto a su contenido se consider Eficiente cuando de manera global se obtuvo un puntaje de 27-30, medianamente eficientes cuando se obtuvo un puntaje global de 17-26 y no adecuado cuando se obtuvo un puntaje global de 0-16. De manera general, se considerarn notas eficientes a aquellas notas con un puntaje global de 57-68. Medianamente eficientes a aquellas notas con un puntaje global de 36-56, y no eficientes cuando se alcanz un puntaje global menor de 36. Procedimientos y anlisis estadsticos: una vez aprobado el Proyecto, se solicitaron los permisos a las autoridades pertinentes para seleccionar, revisar las historias clnicas y recoger la informacin acorde al tamao de muestra, variables de estudio, y criterios de inclusin. Los datos una vez recolectados, fueron, haciendo uso de la estadstica descriptiva. La informacin se visualiza en tablas y grficos y/o figuras con distribucin porcentual de las variables de estudio.

 

 

 

 

 

Resultados y anlisis de datos

 

Tabla 1: Calidad de las notas de enfermera segn su estructura, en el servicio de Medicina del Hospital Vicente Corral Moscoso

Dimensiones

N

%

Estructura

No eficiente

215

97,7%

Poco eficiente

5

2,3%

Eficiente

0

0,0%

Total

220

100,0%

Significancia

Baja

199

90,5%

Media

16

7,3%

Alta

5

2,3%

Total

220

100,0%

Precisin

No

220

100,0%

Si

0

0,0%

Total

220

100,0%

Claridad

No

200

90,9%

Si

20

9,1%

Total

220

100,0%

Concisin

No

189

85,9%

Si

31

14,1%

Total

220

100,0%

 

Tabla 2: Cumplimiento de los aspectos relacionados a la estructura de las anotaciones de enfermera en el servicio de Medicina del Hospital Vicente Corral Moscoso

Aspectos

No

Si

Total

N

%

N

%

N

%

Significancia

 

 

 

 

 

 

1.   Registra hechos trascendentales del estado de salud del paciente.

199

90,5%

21

9,5%

220

100,0%

2.   Se centra en los problemas o acontecimientos significativos

200

90,9%

20

9,1%

220

100,0%

3.   Registra problemas, capacidades y limitaciones del paciente.

218

99,1%

2

0,9%

220

100,0%

4.   Registra hechos nuevos, no repetitivos

214

97,3%

6

2,7%

220

100,0%

Precisin

 

 

 

 

 

 

5.   Realiza anotaciones de acuerdo con la observacin exacta, en lugar de opiniones e interpretaciones

216

98,2%

4

1,8%

220

100,0%

6.   Realiza la descripcin secuencial y temporal de los acontecimientos

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

7.   Expresa sus observaciones en trminos cuantificables.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

8.   Describe los hallazgos de manera meticulosa: tipo, forma, tamao y aspecto.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

9.   Anota las palabras de paciente entre comillas.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

10.Registra de diagnstico de enfermera

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

Claridad

 

 

 

 

 

 

11.Usa letra legible

209

95,0%

11

5,0%

220

100,0%

12.Registra las anotaciones sin tachaduras y /o enmendaduras

179

81,4%

41

18,6%

220

100,0%

13.Utiliza la regla correcta en caso corrija errores. No uso de corrector

179

81,4%

41

18,6%

220

100,0%

14.Utiliza siglas de uso comn.

200

90,9%

20

9,1%

220

100,0%

15.Tiene ortografa correcta.

200

90,9%

20

9,1%

220

100,0%

16.Usa tinta de acuerdo con el turno azul(diurno)- rojo(nocturno)

0

0,0%

220

100,0%

220

100,0%

17.Registra fecha y hora.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

18.Coloca firma y N de colegiatura

3

1,4%

217

98,6%

220

100,0%

Concisin

 

 

 

 

 

 

19.Redacta notas breves

187

85,0%

33

15,0%

220

100,0%

20.Registra anotaciones sin utilizar palabras innecesarias

187

85,0%

33

15,0%

220

100,0%

21.Anota acciones ms relevantes y coherentes.

189

85,9%

31

14,1%

220

100,0%

22.Las notas son ordenadas.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

 

Tabla 3: Calidad de las notas de enfermera segn su contenido en el servicio de Medicina del Hospital Vicente Corral Moscoso

Dimensiones

N

%

Contenido

No eficiente

220

100,0%

Poco eficiente

0

0,0%

Eficiente

0

0,0%

Total

220

100,0%

Valoracin del paciente

Nula

220

100,0%

Parcial

0

0,0%

Integral

0

0,0%

Total

220

100,0%

Intervenciones

No adecuada

220

100,0%

Adecuada

0

0,0%

Total

220

100,0%

Interaccin

No

220

100,0%

Si

0

0,0%

Total

220

100,0%

 

 

 

 

Educacin e informacin

No

220

100,0%

Si

0

0,0%

Total

220

100,0%

 

Tabla 4. Cumplimiento de los aspectos relacionados al contenido de las notas de enfermera en el servicio de Medicina en el Hospital Vicente Corral Moscoso

Aspectos

No

Si

Total

N

%

N

%

N

%

Valoracin del paciente

 

 

 

 

 

 

23.Realiza valoracin del paciente en su turno

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

24.Realiza la valoracin fsica del paciente con una secuencia Cfalo Caudal, registrando objetivamente el estado general del paciente.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

25.Valora el componente emocional del paciente, registrando expresiones no verbales del paciente, familia o acompaante, tales como tristeza, llanto etc.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

26.Registra el progreso del paciente y/o variaciones en su estado

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

Intervenciones

 

 

 

 

 

 

27.Registra intervenciones de enfermera independientes, como cuidados de la piel.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

28.Registra intervenciones de enfermera dependientes, como tratamientos prescritos por el mdico

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

29.Registra procedimientos y eventos especiales, como transfusiones sanguneas

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

Interaccin

 

 

 

 

 

 

30.Evidencia comunicacin teraputica con el paciente.

219

99,5%

1

0,5%

220

100,0%

31.Registra interrogantes y/o respuestas del paciente

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

32.Registra comentarios del cliente sobre la atencin recibida.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

Educacin e informacin

 

 

 

 

 

 

33.Registra pautas educativas brindadas al paciente relacionadas con el auto cuidado.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

34.Registra informacin administrativa solicitada por el paciente, familia o acompaante

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

35.Registra pautas educativas brindadas al paciente relacionadas con medidas preventivas.

220

100,0%

0

0,0%

220

100,0%

 

Tabla 5: Calidad de las notas de enfermera en el servicio de Medicina del Hospital Vicente Corral Moscoso

Anotaciones de enfermera

N

%

No eficientes

220

100,0%

Poco eficientes

0

0,0%

Eficientes

0

0,0%

Total

220

100,0%

 

Discusin

La profesin de enfermera en el Ecuador avanza al comps de la evolucin de la ciencia, la tecnologa, el aporte de las ciencias sociales y humanas, basndose su ejercicio en la atencin de la persona, familia y comunidad, cuidando las necesidades humanas fundamentales asumiendo plena responsabilidad tica y legal4. De ah que ante el avance cientfico tecnolgico se exige en el marco de la competitividad que el profesional elabore y/o valore los registros que cuenta con evidencia objetiva que permita reformular, mejorar o generar nuevos registros que garanticen el trabajo de Enfermera en el marco de la ley del Enfermero.

Los registros constituyen una herramienta de gestin del cuidado en el cual se anotan los cuidados que la Enfermera proporciona diariamente a los pacientes, constituyendo un medio para evaluar la calidad de la prestacin del cuidado y desarrollo de la profesin; toda vez que puede ser utilizado como evidencia en caso de demandas legales de cualquier tipo; es desde este contexto que se desarroll la presente investigacin, con el objetivo de determinar la calidad de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los pacientes egresados del servicio de medicina del hospital Vicente Corral Moscoso, para lo cual, se consider la revisin de 244 HC de pacientes correspondientes a egresados durante el segundo semestre 2020, las mismas que en funcin a los criterios de inclusin ascendieron a 220. Dichas historias clnicas fueron analizadas a travs de una lista de chequeo, y cuyos hallazgos ms relevantes, se detallan a continuacin.

Establecer la calidad de las notas de enfermara segn su estructura, se tienen las tables 1,2 y la Figura 1, donde se aprecia que casi la totalidad de notas de enfermera registradas por los profesionales de enfermera no renen las caractersticas estandarizadas para notas de calidad eficiente. Entre el 90 al 99,5% de historias clnicas evidencian notas de enfermera donde se omite el registro de hechos trascendentales o acontecimientos significativos. En el 98,5 al 100% de HC, se aprecia que los profesionales de enfermera no describen los hechos en forma secuencial y meticulosa, as como tampoco describen las respuestas humanas con precisin. Del 80 al 100% de HC evidencian notas de enfermera ilegibles, y poco claras. Se omite la fecha y hora, y se evidencia falta de ortografa. De igual manera las notas revelan no ser concisas aprecindose repeticin de palabras innecesarias. Los nicos aspectos en que destacan como eficientes son el nombre y registro de colegiatura, as como el uso de color de tinta para el registro de los hechos, segn corresponda al da y a la noche. Los presentes resultados son coherentes con los obtenidos por Carranco G, EC.4, en un estudio llevado a cabo en el hospital San Vicente de Paul del Ecuador, con el objetivo de determinar los factores que influyen en la calidad de los registros de enfermera, donde los principales resultados muestran que los registros de enfermera en su mayora contienen enmendaduras, uso de corrector, la firma es ilegible y no colocan el sello; el 88.5% no reporta actividades pendientes; as mismo guardan similitud con los resultados obtenidos por Amabilia S, M5., en Guatemala, donde los principales hallazgos muestran que del total de 85 Historias Clnicas revisadas, el 62% de las notas no evidencian precisin, en cuanto a dar una visin global del paciente el 67% de notas no cumplieron con este criterio; solo el 51% de las notas fueron redactadas en orden lgico. El 97% de errores en la transcripcin fueron corregidos de manera inadecuada; de igual manera son similares con los obtenidos en Juliaca por Gavino Ch, MD y Quispe. M N6, en su estudio preexperimental orientado a determinar la eficacia del programa de anotaciones para mejorar la calidad tcnica de las anotaciones de Enfermera, en el servicio de Medicina, Pediatra y Ciruga del Hospital III Es Salud. Al analizar los resultados del pretest, se presenta 4.1531 que representa una calidad baja en su dimensin estructura; sin embargo los presentes resultados difieren con los obtenidos por Crispn P, MA7, en su investigacin sobre calidad de las notas de enfermera en el hospital regional Hermilio Valdizn Medrano de Hunuco, donde los resultados respecto a la dimensin estructura revelan que el 57,5% de notas presentaron un nivel de calidad bueno; siendo este resultado estadsticamente predominante [X2 = 4,500; p = 0,034]; as mismo difieren con los obtenidos por Alarcn P, MF8., en su estudio orientado a determinar la calidad de las notas de enfermera en la unidad de cuidados intensivos- Hospital Hiplito Unanue de Tacna, donde los resultados en cuanto a la dimensin estructura, revelan que el 87% de los Profesionales de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos tienen una buena calidad en el registro de las Notas de Enfermera.

El registro de enfermera es la herramienta a travs de la cual se evala el nivel de la calidad tcnico-cientfica, humana, tica y la responsabilidad del profesional de enfermera que refleja no slo su prctica, sino tambin el suplemento de los deberes del colectivo respecto al usuario9. La calidad de las notas de enfermera es uno de los temas que interesa al profesional, no solo para plasmar su desempeo profesional en un documento de carcter legal sino fundamentalmente porque se convierte en un referencial importante de la forma como el cliente recibe el cuidado de enfermera, ah su manejo en los procesos de auditora10. Las Anotaciones de Enfermera son parte de los registros existentes en enfermera, en la que prescriben actividades importantes comprendidas desde la fase de planificacin, ejecucin o implementacin del proceso de enfermera. Evidenciando las respuestas del paciente a su atencin como su progreso hacia los resultados los que debern ser registrados11. Las normas que se establecen para la correcta anotacin de registros en la documentacin son: Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicio, juicio de valor u opciones personales; se deben evitar las generalizaciones y trminos vagos; debe ser clara y concisa, se escribir de forma legible; sern correctas ortogrfica y gramaticalmente. Se usarn solo las abreviaturas de uso comn; las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas9.

Caracterizar la calidad de las notas de enfermara segn su contenido, se tienen las tablas 3,4 y figura 2, cuyos hallazgos revelan notas no eficientes. En el 100% de historias clnicas se evidencian notas de enfermera carentes de informacin respecto a valoracin integral del paciente, se omite el registro de las intervenciones en el cuidado profesional y procedimientos de enfermera, as como eventos contingenciales, no se registra como queda el paciente, o lo que queda pendiente al finalizar el turno; no se registra la comunicacin o interaccin con los pacientes, comentarios o consultas, ni aspectos relacionados con la informacin o educacin personalizada.

En cuanto a esta dimensin, los resultados son similares a los obtenidos por Amabilia S, M5., en Guatemala, donde si bien el 83% de las notas registran como se recibe al paciente; el 91% de las notas no registran los tratamientos y medicamentos administrados durante el turno; el 87% de las notas no registran las reacciones que present el paciente; el 83% de las notas no registran lo que refiere el paciente; solo el 55% de las notas registran como queda el paciente al final del turno; y, solo en el 55% de las notas se registr lo que queda pendiente de realizarle al paciente; tambin son concordantes con los resultados encontrados por Gavino Ch, MD y Quispe. M N6, quienes llevaron a cabo un estudio preexperimental orientado a determinar la eficacia del programa de anotaciones para mejorar la calidad tcnica de las anotaciones de Enfermera, en el servicio de Medicina, Pediatra y Ciruga del Hospital III Es Salud, Juliaca. Al analizar los resultados del pretest, se observa 3.7652 lo que indica una baja calidad tcnica en su dimensin contenido; sin embargo los presentes resultados difieren con los obtenidos por Crispn P, MA7, en su investigacin sobre calidad de las notas de enfermera en el hospital regional Hermilio Valdizn Medrano de Hunuco, donde los resultados en cuanto a la dimensin contenido de las notas de Enfermera, se evidenci que el 53,5% de notas evaluadas tuvieron un nivel de calidad bueno; as mismo difieren con los obtenidos por Alarcn P, MF8., en su trabajo orientado a determinar la calidad de las notas de enfermera en la unidad de cuidados intensivos- Hospital Hiplito Unanue de Tacna, donde se evidencia que en cuanto a contenido, el 100% formula adecuadamente los diagnsticos de enfermera y el 95.7% utiliza etiquetas diagnosticadas de la NANDA al establecer los tipos de diagnsticos de enfermera. Asimismo, el 100% de las Notas de Enfermera presenta planeamiento en el formato establecido de acuerdo con sus diagnsticos, establecen prioridad en un 100%, El 100% registran en sus notas de enfermera las intervenciones en forma adecuada y oportuna, El 100% de las Notas de Enfermera consideran evaluacin de las Intervenciones de Enfermera en base a los Resultados Esperados (NOC).

Las anotaciones de enfermera deben reflejar el resultado de las intervenciones realizadas por el profesional, con el fin de integrar en un documento la informacin completa de la valoracin teraputica y cuidados especficos de forma oportuna y veraz del tiempo dedicado a la atencin directa y cuidado integral en las diferentes reas, sociales, fsicas, emocionales y espirituales11. El registro que realiza el personal de enfermera sobre el paciente constituye un medio de comunicacin y una metodologa de accin, donde se describe el tratamiento, evolucin, valoracin del paciente y evaluaciones de las intervenciones de enfermera, durante un determinado turno de trabajo. Por ello el registro es indispensable y permanente sobre la informacin relativa al paciente para coordinar los cuidados a la vez que disminuye la posibilidad de error respecto a un plan teraputico en particular9. En el registro de cuidado debe consignarse toda la informacin relativa al paciente y resumir todos los procedimientos realizados al mismo, con el fin de facilitar el seguimiento por parte de otros colegas; de ah el rigor de su contenido y veracidad, que toma gran importancia al intentar describir el problema del paciente, orientar la teraputica, poseer un contenido cientfico investigativo, adquirir carcter docente, ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales2.

Para contribuir con la continuidad del cuidado brindado al paciente y familia, la enfermera asume la responsabilidad de elaborar las anotaciones de enfermera con el objetivo de comunicar oportunamente los problemas, necesidades y respuestas frente al tratamiento mdico y de enfermera, por ello deben ser evaluadas peridicamente a fin de evidenciar resultados en cuanto a su confiabilidad, oportunidad y validez cientfica para prever riesgos en la evolucin del estado de salud del paciente y la participacin de la familia12

Los presentes resultados guardan similitud con los obtenidos por Cedeo EJ y Guaranga I, DC13., en su investigacin sobre Calidad de los registros de enfermera en los servicios de Emergencia, Ciruga, Medicina Interna, Pediatra y UCI, del hospital Abel Gilbert Pontn de Guatemala. Los resultados muestran que el 89% no cumplen con las normas para registro correcto de los formularios. El 100% de historias clnicas no cumpli con reportes de enfermera de calidad en el formulario 005, evidencindose la falta de conocimientos sobre normas de registros de enfermera; de igual modo, son coherentes con un estudio llevado a cabo en nuestro pas, por Quispe P, EC., en el ao 2017, titulado Calidad de notas de enfermera de la Unidad de tratamientos intermedios del instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 2016, llegando a los siguientes resultados: se observ que de las historias clnicas estudiadas el 97% son de mala calidad, el 3% de reglar calidad y el 0% son de buena calidad; as mismo guardan similitud con los obtenidos por Chvez E14, en su investigacin sobre caractersticas de las notas de enfermera de los Hospitales del distrito de Bagua, donde los resultados evidencian que del 100% de las notas de enfermera del Hospital de Apoyo Gustavo La Natta Lujan (MINSA), el 69.6% se encuentran mayormente incompletas, solo el 30.4%, mnimamente incompletas y ninguna (0%) se encuentra completa; mientras que en el Hospital 1 Hroes del Cenepa Es Salud, del 100% de las notas de enfermera, el 64% son mayormente incompletas, el 36% (28) mnimamente incompletas y ninguna (0%) est completa, similares porcentajes se evidencian en cuanto a las caractersticas de estructura y contenido; no obstante difieren con los resultados obtenidos en el Hospital Militar de Lima, por Fuster J, KE., en su tesis titulada Anotaciones de Enfermera clnica en las unidades hospitalarias de Medicina y Ciruga del Hospital Militar Central 2016. Esta investigacin obtuvo los siguientes resultados: se observa que nicamente con el 52,2% presentan un regular nivel de calidad de notas de enfermera en los registros clnicos; asimismo resultados muestran el 28,9% presentan un buen nivel de calidad de notas de enfermera y el solo 18,9% presentan un mal nivel de calidad de notas de enfermera en los registros clnicos; del mismo modo difiere con los resultados obtenidos por Crispn P, MA15, en su investigacin sobre calidad de las notas de enfermera en el hospital regional Hermilio Valdizn Medrano de Hunuco, donde de manera general se evidencia que el 65,5% de las notas de Enfermera evaluadas tuvieron un nivel de calidad bueno; siendo este resultado estadsticamente significativo [X2 = 19,222; p = 0,000]. Tambin difiere con los resultados obtenidos por Alarcn P, MF16., en su trabajo orientado a determinar la calidad de las notas de enfermera en la unidad de cuidados intensivos- Hospital Hiplito Unanue de Tacna, llegando a concluir que el 93.5% de los Profesionales de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos tienen una buena calidad en el registro de las Notas de Enfermera, 6,5% con regular calidad. Los registros de enfermera son actualmente ms importantes que nunca, debido al aumento de las situaciones mdico-legales, frente a las cuales es indispensable contar con un respaldo del trabajo realizado, respaldo que, idealmente, debe ser legible y oportuno17. Los registros de las notas de enfermera son de gran importancia tanto para el enriquecimiento de la disciplina, como en el mantenimiento de las actividades propias del rea, es al paciente a quien se le satisfacen sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado integral y finalmente para la institucin prestadora de servicios para brindar una atencin de calidad y calidez, ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando el profesional de enfermera. Todos los registros deben evidenciarse en la historia clnica18.

Florence Nightingale en su libro Notas de enfermera refleja la explicacin cientfica de las notas como un instrumento de acercamiento del y para el cuidado humano19, incorpora el proceso de comunicacin desde una mirada compleja, y ubica el acto de cuidar como necesidad de percibir el flujo de informacin que permita la accin responsable de un equipo de trabajo. En este sentido, la nota de enfermera tiene mltiples finalidades; la primordial es enfatizar la atencin de cuidado desde el rol asistencial, aparte de la ayuda que les brinda a los campos de la docencia, investigacin, administracin, calidad y gestin de cuidado; sin olvidar los mbitos legales, y la contribucin que realiza al crecimiento y desarrollo de la profesin y fomento del apoyo al equipo interdisciplinario20.

 

 

 

Conclusiones

       De manera general se concluye que las notas de enfermera de los egresados conformantes de la poblacin de estudio evidencian un nivel de calidad no eficiente.

       En cuanto al anlisis de la estructura de las notas de enfermera, los hallazgos revelan un predominio significativo de un nivel de calidad no eficiente,

       Respecto al contenido, el total de las historias clnicas evidencian notas de enfermera en un nivel de calidad no eficiente.

 

Referencias

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2.     Palomino P. Factores personales y laborales del profesional de enfermera relacionados con la calidad de las anotaciones de enfermera en el Hospital II Santa Rosa. [Tesis de Grado] Piura: Repositorio Institucional. Universidad Nacional de Piura-FCS-EAPE; 2014.

3.     Ruiz HA. Calidad en los registros de Enfermera. En: Ponencia presentada en el 4to. Congreso Virtual de Cardiologa; Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia- Espaa 2015.

4.     Carranco G, EC. Factores que influyen en la calidad de los registros de enfermera en la historia clnica nica. Hospital San Vicente de Pal [Tesis de Posgrado] Ecuador: Repositorio Institucional. Universidad Tcnica del Norte-IPG; 2017

5.     Amabilia S, M. Evaluacin de la nota de enfermera en los registros clnicos del servicio de ciruga de mujeres, Hospital Nacional de Mazatenango, Suchitepquez. [Tesis de Grado] Guatemala: Repositorio Institucional. Universidad Rafael Landvar- FCS; 2014

6.     Quispe P, EC. Calidad de notas de enfermera en la Unidad de tratamientos intermedios del instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 2016. [Tesis de Posgrado] Lima Peru. Repositorio Institucional. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina Humana 2017.

7.     Fuster J, KE. Anotaciones de Enfermera clnica en las unidades hospitalarias de Medicina y Ciruga del Hospital Militar Central 2016. [Tesis de Posgrado] Lima Peru. Repositorio Institucional. Universidad Cesar Vallejo. 2016

8.     Rojas A, AJ. Eficacia de un Programa Educativo en la Calidad tcnica de las anotaciones de enfermera en un servicio de medicina interna de un hospital nacional. [Tesis de Grado] Lima: Universidad Nacional de San Marcos. FMH-EAPE; 2014

9.     Kozier, Brbara y cols. Fundamentos de Enfermera. Mxico. Editorial Nueva Americana. 2005 pag.78

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11.  Lozano A, R. Manual CTO de Enfermera Barcelona. Editorial Mc Graw-Hill Inter amrica. 4 Edicin. 2015

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13.  Kozier B. Tratado de Enfermera. Mxico. Editorial Nueva Americana 3era ed. 2008, pg. 97

14.  Alarcn P, MF. Calidad de las notas de enfermera en la unidad de cuidados intensivos - hospital Hiplito Unanue [Tesis de Grado]. Tacna: Repositorio Institucional: Universidad nacional Jorge Basadre Grohmann- FCS; 2013

15.  Fuster J, KE. Anotaciones de Enfermera clnica en las unidades hospitalarias de Medicina y Ciruga del Hospital Militar Central 2016. [Tesis de Posgrado] Lima Peru. Repositorio Institucional. Universidad Cesar Vallejo. 2016

16.  Rojas A, AJ. Eficacia de un Programa Educativo en la Calidad tcnica de las anotaciones de enfermera en un servicio de medicina interna de un hospital nacional. [Tesis de Grado] Lima: Universidad Nacional de San Marcos. FMH-EAPE; 2014

17.  Instituto Alemn. Para la Normalizacin, DIN 55 350-11; Sistemas de Gestin de Calidad. [En lnea]. Calidad ISO 9001. 2009. [accedido 12 de julio del 2018] URL: Disponible en http://iso9001calidad.com/que-es-calidad-13.html

18.  Kozier, Brbara y cols. Fundamentos de Enfermera. Mxico. Editorial Nueva Americana. 2015ag.78

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