Calidad de las notas de enfermera en el
Hospital Vicente Corral Moscoso
Quality of nursing
notes at Vicente Corral Moscoso Hospital
Qualidade das notas de enfermagem
no Hospital Vicente Corral Moscoso
Rosa Mercedes Castillo-Siguencia I rm.castillo@uta.edu.ec https://orcid.org/0000-0002-3738-3944 Carmen
Mercedes Villa-Plaza II cermitavilla596@gmail.com https://:orcid.org/0000-0001-8403-7924
Jaime Alberto Moreta
Snchez IV ja.moreta@uta.edu.ec https://orcid.org/0000-0003-2782-7078
Blanca Gerogina Costales Coronel III bg.costales@uta.edu.ec https://orcid.org/0000-0001-9728-238X
Geovanna
Katherine Quinga-Prez V gquinga6238@uta.edu.ec https://orcid.org/0000-0003-1720-8353
Correspondencia:
rm.castillo@uta.edu.ec
Ciencias de la Salud
Artculos de investigacin
*Recibido: 16
de junio de 2021 *Aceptado: 31 de julio
de 2021 * Publicado: 24 de agosto de
2021
I.
Docente
de la Carrera de Enfermera, Universidad Tcnica de Ambato, Ecuador.
II.
Docente
de la Carrera de Enfermera, Universidad Cuenca, Ecuador.
III.
Docente
de la Carrera de Enfermera, Universidad Tcnica de Ambato, Ecuador.
IV.
Docente
de la Carrera de Enfermera, Universidad Tcnica de Ambato, Ecuador.
V.
Docente
de la Carrera de Enfermera, Universidad Tcnica de Ambato, Ecuador.
Resumen
El presente
estudio, titulado calidad de las notas de enfermera en el hospital Vicente
Corral Moscoso, se llev a cabo. Con el objetivo: determinar la calidad de las
notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los pacientes
egresados del servicio de medicina en el hospital Vicente Corral Moscoso:
Corresponde a un estudio observacional descriptivo, transversal y
retrospectivo. El estudio incluy a 220 HC de egresados, que cumplieron con los
criterios de inclusin. La recoleccin de datos se hizo a travs de la
observacin y anlisis de contenido de las notas de enfermera registradas por
enfermeras durante el periodo de estudio. En cuanto al anlisis de la
estructura de las notas de enfermera, los hallazgos revelan un nivel de
calidad no eficiente, teniendo en cuenta que entre el 90 al 100% de historias
clnicas evidencian notas de enfermera: incompletas, inexactas, inconsistentes
e intrascendentes. Se evidencian notas de enfermera ilegibles, y, falta de
ortografa. Respecto al contenido, en el 100% de historias clnicas se
evidencian notas de enfermera carentes de informacin respecto a la valoracin
integral del paciente, de las intervenciones de enfermera, y de las respuestas
humanas conforme a su evolucin. No se registra la comunicacin o interaccin
con los pacientes, comentarios o consultas, ni aspectos relacionados con la
informacin o educacin personalizada. Finalmente se concluye que el 100% de
historias clnicas evidencian notas de enfermera, en un nivel de calidad no
eficientes.
Palabras
claves: Calidad; Notas de Enfermera; Egresados.
Abstract
The present study, entitled quality of nursing notes
at the Vicente Corral Moscoso hospital, was carried out. With the objective: to determine the
quality of the nursing notes registered in the medical records of the patients
discharged from the medicine service at the Vicente Corral Moscoso
hospital: It corresponds to a descriptive, cross-sectional and retrospective
observational study. The study included 220 HC of graduates, who met the
inclusion criteria. Data collection was done through
observation and content analysis of the nursing notes recorded by nurses during
the study period. Regarding the analysis of the structure of the nursing notes,
the findings reveal an inefficient level of quality, taking into account that
between 90 to 100% of medical records show nursing notes: incomplete,
inaccurate, inconsistent and inconsequential. Illegible nursing notes are
evidenced, and, misspelling. Regarding the content, 100% of medical records
show nursing notes lacking information regarding the comprehensive assessment
of the patient, nursing interventions, and human responses according to their
evolution. Communication or interaction with patients, comments or queries, or
aspects related to information or personalized education are
not recorded. Finally, it is concluded that
100% of medical records show nursing notes, at a non-efficient quality level.
Keywords: Quality; Nursing Notes; Graduates.
Resumo
Realizou-se
o presente estudo, intitulado qualidade
das anotaes de enfermagem
do hospital Vicente Corral Moscoso. Com o objetivo: verificar a qualidade
das anotaes de enfermagem
registradas nos pronturios dos pacientes egressos do servio de medicina
do hospital Vicente Corral Moscoso: Corresponde a um estudo observacional descritivo,
transversal e retrospectivo. Participaram do estudo 220 HC de egressos, que atenderam aos critrios
de incluso. A coleta de dados foi
realizada por meio da observao
e anlise de contedo das anotaes de enfermagem
registradas pelos enfermeiros no perodo do estudo. Em relao
anlise da estrutura das anotaes de enfermagem, os achados revelam um nvel de qualidade
ineficiente, tendo em vista
que entre 90 a 100% dos pronturios apresentam anotaes de enfermagem: incompletas, imprecisas, inconsistentes e
inconsequentes. Notas de enfermagem ilegveis so evidenciadas e,
erros ortogrficos. Quanto ao
contedo, 100% dos pronturios
apresentam anotaes de enfermagem sem informaes sobre a avaliao abrangente do paciente, intervenes
de enfermagem e respostas
humanas de acordo com sua evoluo. A comunicao ou interao com os pacientes, comentrios ou dvidas, ou aspectos relacionados
informao ou educao personalizada no so registrados. Por fim, conclui-se que 100% dos pronturios apresentam anotaes de enfermagem, em nvel de qualidade
no eficiente.
Palavras-chave:
Qualidade; Notas de enfermagem;
Graduados.
Introduccin
El registro de las notas de enfermera es
la herramienta prctica que expresa de forma escrita el acto de cuidar1. Las
notas evidencian el trabajo realizado por el personal de enfermera, adems
sirven como fuente de informacin y comunicacin, por ello deben cumplir con
todos los requisitos exigidos en el marco de la calidad. Es indiscutible que
las anotaciones de enfermera son un valioso recurso para la continuidad de la
atencin al paciente y familia, as tambin constituyen una base de datos para
investigaciones cientficas que permitan generar nuevo conocimiento y como
instrumento legal tanto para el paciente como para el personal, para ello se
hace preciso garantizar la calidad de las anotaciones de enfermera2; es desde
este contexto que el presente estudio cobra relevancia, an ms teniendo en
cuenta, que en el mbito de estudio no se han llevado a cabo estudios de esta
naturaleza. Relevancia profesional, porque nos permitir, plantear estrategias
que fortalezcan el rol profesional en el cuidado integral del paciente que se
evidencie a travs de sus acciones debidamente planificadas y registradas;
relevancia prctica, porque se promover el registro de anotaciones de
enfermera de calidad, y as beneficiar a la prctica de enfermera, a travs
de un instrumento de comunicacin entre
los profesionales en enfermera y otros miembros del equipo de salud;
relevancia cientfica, porque el presente estudio pondr al alcance las
evidencias cientficas, que se generen, adems se constituyen en una
oportunidad de afianzamiento terico y de reflexin, que permita delimitar
orientaciones para que el personal de enfermera pueda operacionalizar
en su rea de trabajo; relevancia social, porque beneficiara al paciente y
familia, contribuyendo a una evolucin favorable por la oportunidad de las
intervenciones que redunde en la satisfaccin del usuario, y en el prestigio
profesional e institucional. Adems, los resultados de la presente
investigacin servirn de referente para otras investigaciones en esta lnea, y
haciendo uso de otros diseos metodolgicos.
Mtodo
De acuerdo con la fuente de informacin:
Investigacin de Campo3. De acuerdo con el nivel de medicin y anlisis de
informacin: Investigacin cuantitativa, descriptiva3. De acuerdo con el objeto
de estudio: Bsica3. De acuerdo con su ubicacin temporal: Transversal. De
acuerdo con su direccionalidad: Retrospectiva. Corresponde a un estudio de
diseo observacional. La Poblacin constituida por las Historias Clnicas de
pacientes egresados del servicio de medicina que documentan notas de enfermera
realizadas por enfermeras del hospital Las Mercedes de Paita y que segn datos
estadsticos correspondieron a 244 HC de pacientes egresados durante el segundo
semestre 2020. En cuanto a la muestra para efecto del presente estudio no ha
sido consider, Como objeto de estudio, siempre que cumplieran con los
criterios de inclusin establecido. La muestra incluyo
a 220 historias clnicas de pacientes. La tcnica e Instrumento utilizada para
la recoleccin de datos: fue de observacin y anlisis documentario de las
notas de enfermera registradas por enfermeras en la historia clnica de
pacientes hospitalizados en el servicio de medicina. Instrumento: una gua de cotejo,
la cual consta de dos dimensiones: estructura y contenido. Cada dimensin
consta de cuatro indicadores los cuales nos permitieron evaluar la calidad de
las notas de enfermera. El indicador significancia consta de cuatro tems,
precisin consta de cinco tems, claridad consta de ocho; concisin consta de cuatro
tems; valoracin del paciente consta de cuatro tems; las intervenciones
constan de tres tems; la interaccin consta de tres tems y por ltimo
educacin e informacin consta de tres tems. Cada uno tiene su respectivo
puntaje. Siendo el objetivo del instrumento obtener informacin en relacin con
las notas de enfermera registradas por enfermeras en las historias clnicas
del servicio de Medicina del hospital Vicente Corral Moscoso del 01 de julio a
31 de diciembre 2020. En cuanto a su estructura se consideraron eficientes
cuando valorando todas sus caractersticas se obtuvo un puntaje global de
30-38, medianamente eficientes cuando el puntaje global fue de 19-29 y no eficientes cuando el puntaje global obtenido fue menor de
18. En cuanto a su contenido se consider Eficiente cuando de manera global se
obtuvo un puntaje de 27-30, medianamente eficientes cuando se obtuvo un puntaje
global de 17-26 y no adecuado cuando se obtuvo un puntaje global de 0-16. De
manera general, se considerarn notas eficientes a aquellas notas con un
puntaje global de 57-68. Medianamente eficientes a aquellas notas con un
puntaje global de 36-56, y no eficientes cuando se alcanz un puntaje global
menor de 36. Procedimientos y anlisis estadsticos: una vez aprobado el Proyecto,
se solicitaron los permisos a las autoridades pertinentes para seleccionar,
revisar las historias clnicas y recoger la informacin acorde al tamao de
muestra, variables de estudio, y criterios de inclusin. Los datos una vez
recolectados, fueron, haciendo uso de la estadstica descriptiva. La
informacin se visualiza en tablas y grficos y/o figuras con distribucin
porcentual de las variables de estudio.
Resultados y
anlisis de datos
Tabla 1: Calidad de las
notas de enfermera segn su estructura, en el servicio de Medicina del
Hospital Vicente Corral Moscoso
Dimensiones |
N |
% |
|
Estructura |
No eficiente |
215 |
97,7% |
Poco eficiente |
5 |
2,3% |
|
Eficiente |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Significancia |
Baja |
199 |
90,5% |
Media |
16 |
7,3% |
|
Alta |
5 |
2,3% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Precisin |
No |
220 |
100,0% |
Si |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Claridad |
No |
200 |
90,9% |
Si |
20 |
9,1% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Concisin |
No |
189 |
85,9% |
Si |
31 |
14,1% |
|
Total |
220 |
100,0% |
Tabla 2: Cumplimiento de
los aspectos relacionados a la estructura de las anotaciones de enfermera en
el servicio de Medicina del Hospital Vicente Corral Moscoso
Aspectos |
No |
Si |
Total |
|||
N |
% |
N |
% |
N |
% |
|
Significancia |
|
|
|
|
|
|
1.
Registra hechos
trascendentales del estado de salud del paciente. |
199 |
90,5% |
21 |
9,5% |
220 |
100,0% |
2.
Se centra en los problemas o acontecimientos significativos |
200 |
90,9% |
20 |
9,1% |
220 |
100,0% |
3.
Registra problemas,
capacidades y limitaciones del paciente. |
218 |
99,1% |
2 |
0,9% |
220 |
100,0% |
4.
Registra hechos nuevos,
no repetitivos |
214 |
97,3% |
6 |
2,7% |
220 |
100,0% |
Precisin |
|
|
|
|
|
|
5.
Realiza anotaciones de
acuerdo con la observacin exacta, en lugar de opiniones e interpretaciones |
216 |
98,2% |
4 |
1,8% |
220 |
100,0% |
6.
Realiza la descripcin
secuencial y temporal de los acontecimientos |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
7.
Expresa sus observaciones
en trminos cuantificables. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
8.
Describe los hallazgos de
manera meticulosa: tipo, forma, tamao y aspecto. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
9.
Anota las palabras de
paciente entre comillas. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
10.Registra de diagnstico de enfermera |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Claridad |
|
|
|
|
|
|
11.Usa letra legible |
209 |
95,0% |
11 |
5,0% |
220 |
100,0% |
12.Registra las anotaciones sin tachaduras y /o enmendaduras |
179 |
81,4% |
41 |
18,6% |
220 |
100,0% |
13.Utiliza la regla correcta en caso corrija errores. No uso de corrector |
179 |
81,4% |
41 |
18,6% |
220 |
100,0% |
14.Utiliza siglas de uso comn. |
200 |
90,9% |
20 |
9,1% |
220 |
100,0% |
15.Tiene ortografa correcta. |
200 |
90,9% |
20 |
9,1% |
220 |
100,0% |
16.Usa tinta de acuerdo con el turno azul(diurno)- rojo(nocturno) |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
220 |
100,0% |
17.Registra fecha y hora. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
18.Coloca firma y N de colegiatura |
3 |
1,4% |
217 |
98,6% |
220 |
100,0% |
Concisin |
|
|
|
|
|
|
19.Redacta notas breves |
187 |
85,0% |
33 |
15,0% |
220 |
100,0% |
20.Registra anotaciones sin utilizar palabras innecesarias |
187 |
85,0% |
33 |
15,0% |
220 |
100,0% |
21.Anota acciones ms relevantes y coherentes. |
189 |
85,9% |
31 |
14,1% |
220 |
100,0% |
22.Las notas son ordenadas. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Tabla 3: Calidad de las
notas de enfermera segn su contenido en el servicio de Medicina del Hospital
Vicente Corral Moscoso
Dimensiones |
N |
% |
|
Contenido |
No eficiente |
220 |
100,0% |
Poco eficiente |
0 |
0,0% |
|
Eficiente |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Valoracin del paciente |
Nula |
220 |
100,0% |
Parcial |
0 |
0,0% |
|
Integral |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Intervenciones |
No adecuada |
220 |
100,0% |
Adecuada |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Interaccin |
No |
220 |
100,0% |
Si |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
|
|
|
|
Educacin e informacin |
No |
220 |
100,0% |
Si |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
Tabla 4. Cumplimiento de
los aspectos relacionados al contenido de las notas de enfermera en el
servicio de Medicina en el Hospital Vicente Corral Moscoso
Aspectos |
No |
Si |
Total |
|||
N |
% |
N |
% |
N |
% |
|
Valoracin del paciente |
|
|
|
|
|
|
23.Realiza valoracin del paciente en su turno |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
24.Realiza la valoracin fsica del paciente con una secuencia Cfalo
Caudal, registrando objetivamente el estado general del paciente. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
25.Valora el componente emocional del paciente, registrando expresiones
no verbales del paciente, familia o acompaante, tales como tristeza, llanto
etc. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
26.Registra el progreso del paciente y/o variaciones en su estado |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Intervenciones |
|
|
|
|
|
|
27.Registra intervenciones de enfermera independientes, como cuidados de
la piel. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
28.Registra intervenciones de enfermera dependientes, como tratamientos
prescritos por el mdico |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
29.Registra procedimientos y eventos especiales, como transfusiones
sanguneas |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Interaccin |
|
|
|
|
|
|
30.Evidencia comunicacin teraputica con el paciente. |
219 |
99,5% |
1 |
0,5% |
220 |
100,0% |
31.Registra interrogantes y/o respuestas del paciente |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
32.Registra comentarios del cliente sobre la atencin recibida. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Educacin e informacin |
|
|
|
|
|
|
33.Registra pautas educativas brindadas al paciente relacionadas con el
auto cuidado. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
34.Registra informacin administrativa solicitada por el paciente,
familia o acompaante |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
35.Registra pautas educativas brindadas al paciente relacionadas con
medidas preventivas. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Tabla 5: Calidad de las
notas de enfermera en el servicio de Medicina del Hospital Vicente Corral
Moscoso
Anotaciones de enfermera |
N |
% |
No
eficientes |
220 |
100,0% |
Poco
eficientes |
0 |
0,0% |
Eficientes |
0 |
0,0% |
Total |
220 |
100,0% |
Discusin
La profesin de enfermera en el Ecuador
avanza al comps de la evolucin de la ciencia, la tecnologa, el aporte de las
ciencias sociales y humanas, basndose su ejercicio en la atencin de la
persona, familia y comunidad, cuidando las necesidades humanas fundamentales
asumiendo plena responsabilidad tica y legal4.
De ah que ante el avance cientfico tecnolgico se exige en el marco de
la competitividad que el profesional elabore y/o valore los registros que cuenta
con evidencia objetiva que permita reformular, mejorar o generar nuevos
registros que garanticen el trabajo de Enfermera en el marco de la ley del
Enfermero.
Los registros constituyen una herramienta
de gestin del cuidado en el cual se anotan los cuidados que la Enfermera
proporciona diariamente a los pacientes, constituyendo un medio para evaluar la
calidad de la prestacin del cuidado y desarrollo de la profesin; toda vez que
puede ser utilizado como evidencia en caso de demandas legales de cualquier
tipo; es desde este contexto que se desarroll la presente investigacin, con
el objetivo de determinar la calidad de
las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los pacientes
egresados del servicio de medicina del hospital Vicente Corral Moscoso, para lo
cual, se consider la revisin de 244 HC de pacientes correspondientes a
egresados durante el segundo semestre 2020, las mismas que en funcin a los
criterios de inclusin ascendieron a 220. Dichas historias clnicas fueron
analizadas a travs de una lista de chequeo, y cuyos hallazgos ms relevantes,
se detallan a continuacin.
Establecer la calidad de las notas de
enfermara segn su estructura, se tienen las tables
1,2 y la Figura 1, donde se aprecia que casi la totalidad de notas de
enfermera registradas por los profesionales de enfermera no renen las
caractersticas estandarizadas para notas de calidad eficiente. Entre el 90 al
99,5% de historias clnicas evidencian notas de enfermera donde se omite el
registro de hechos trascendentales o acontecimientos significativos. En el 98,5
al 100% de HC, se aprecia que los profesionales de enfermera no describen los
hechos en forma secuencial y meticulosa, as como tampoco describen las
respuestas humanas con precisin. Del 80 al 100% de HC evidencian notas de
enfermera ilegibles, y poco claras. Se omite la fecha y hora, y se evidencia
falta de ortografa. De igual manera las notas revelan no ser concisas
aprecindose repeticin de palabras innecesarias. Los nicos aspectos en que
destacan como eficientes son el nombre y registro de colegiatura, as como el
uso de color de tinta para el registro de los hechos, segn corresponda al da
y a la noche. Los presentes resultados son coherentes con los obtenidos por
Carranco G, EC.4, en un estudio llevado a cabo en el hospital San Vicente de
Paul del Ecuador, con el objetivo de determinar los factores que influyen en la
calidad de los registros de enfermera, donde los principales resultados
muestran que los registros de enfermera en su mayora contienen enmendaduras,
uso de corrector, la firma es ilegible y no colocan el sello; el 88.5% no
reporta actividades pendientes; as mismo guardan similitud con los resultados
obtenidos por Amabilia S, M5., en Guatemala, donde
los principales hallazgos muestran que del total de 85 Historias Clnicas
revisadas, el 62% de las notas no evidencian precisin, en cuanto a dar una
visin global del paciente el 67% de notas no cumplieron con este criterio;
solo el 51% de las notas fueron redactadas en orden lgico. El 97% de errores en la transcripcin fueron
corregidos de manera inadecuada; de igual manera son similares con los
obtenidos en Juliaca por Gavino Ch, MD y Quispe. M N6, en su estudio preexperimental orientado a determinar la eficacia del
programa de anotaciones para mejorar la calidad tcnica de las anotaciones de
Enfermera, en el servicio de Medicina, Pediatra y Ciruga del Hospital III Es
Salud. Al analizar los resultados del pretest, se
presenta 4.1531 que representa una calidad baja en su dimensin estructura; sin
embargo los presentes resultados difieren con los obtenidos por Crispn P, MA7,
en su investigacin sobre calidad de las notas de enfermera en el hospital
regional Hermilio Valdizn
Medrano de Hunuco, donde los resultados respecto a la dimensin estructura
revelan que el 57,5% de notas presentaron un nivel de calidad bueno; siendo
este resultado estadsticamente predominante [X2 = 4,500; p = 0,034]; as mismo
difieren con los obtenidos por Alarcn P, MF8., en su estudio orientado a
determinar la calidad de las notas de enfermera en la unidad de cuidados
intensivos- Hospital Hiplito Unanue de Tacna, donde
los resultados en cuanto a la dimensin
estructura, revelan que el 87% de los Profesionales de Enfermera de la Unidad
de Cuidados Intensivos tienen una buena calidad en el registro de las Notas de
Enfermera.
El registro de enfermera es la herramienta
a travs de la cual se evala el nivel de la calidad tcnico-cientfica,
humana, tica y la responsabilidad del profesional de enfermera que refleja no
slo su prctica, sino tambin el suplemento de los deberes del colectivo
respecto al usuario9. La calidad de las notas de enfermera es uno de los temas
que interesa al profesional, no solo para plasmar su desempeo profesional en
un documento de carcter legal sino fundamentalmente porque se convierte en un
referencial importante de la forma como el cliente recibe el cuidado de
enfermera, ah su manejo en los procesos de auditora10. Las Anotaciones de Enfermera son parte de
los registros existentes en enfermera, en la que prescriben actividades
importantes comprendidas desde la fase de planificacin, ejecucin o
implementacin del proceso de enfermera. Evidenciando las respuestas del
paciente a su atencin como su progreso hacia los resultados los que debern
ser registrados11. Las normas que se establecen para la correcta anotacin de
registros en la documentacin son: Deben estar escritos de forma objetiva, sin
prejuicio, juicio de valor u opciones personales; se deben evitar las
generalizaciones y trminos vagos; debe ser clara y concisa, se escribir de
forma legible; sern correctas ortogrfica y gramaticalmente. Se usarn solo
las abreviaturas de uso comn; las descripciones e interpretaciones de los
datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas9.
Caracterizar la calidad de las notas de
enfermara segn su contenido, se tienen las tablas 3,4 y figura 2, cuyos
hallazgos revelan notas no eficientes. En el 100% de historias clnicas se evidencian notas de
enfermera carentes de informacin respecto
a valoracin integral del paciente, se omite el registro de las intervenciones
en el cuidado profesional y
procedimientos de enfermera, as como eventos contingenciales,
no se registra como queda el paciente, o lo que queda pendiente al finalizar el
turno; no se registra la comunicacin o interaccin con los pacientes,
comentarios o consultas, ni aspectos relacionados con la informacin o
educacin personalizada.
En cuanto a esta dimensin, los resultados
son similares a los obtenidos por Amabilia S, M5., en
Guatemala, donde si bien el 83% de las notas registran como se recibe al
paciente; el 91% de las notas no registran los tratamientos y medicamentos
administrados durante el turno; el 87% de las notas no registran las reacciones
que present el paciente; el 83% de las notas no registran lo que refiere el
paciente; solo el 55% de las notas registran como queda el paciente al final
del turno; y, solo en el 55% de las notas se registr lo que queda pendiente de realizarle al
paciente; tambin son concordantes con los resultados encontrados por Gavino
Ch, MD y Quispe. M N6, quienes llevaron a cabo un estudio preexperimental
orientado a determinar la eficacia del programa de anotaciones para mejorar la
calidad tcnica de las anotaciones de Enfermera, en el servicio de Medicina,
Pediatra y Ciruga del Hospital III Es Salud, Juliaca. Al analizar los
resultados del pretest, se observa 3.7652 lo que indica una baja calidad tcnica
en su dimensin contenido; sin embargo los presentes resultados difieren con
los obtenidos por Crispn P, MA7, en su investigacin sobre calidad de las
notas de enfermera en el hospital regional Hermilio Valdizn Medrano de Hunuco, donde los resultados en cuanto
a la dimensin contenido de las notas de Enfermera, se evidenci que el 53,5%
de notas evaluadas tuvieron un nivel de calidad bueno; as mismo difieren con
los obtenidos por Alarcn P, MF8., en su trabajo orientado a determinar la
calidad de las notas de enfermera en la unidad de cuidados intensivos-
Hospital Hiplito Unanue de Tacna, donde se evidencia
que en cuanto a contenido, el 100% formula adecuadamente los diagnsticos de
enfermera y el 95.7% utiliza etiquetas diagnosticadas de la NANDA al
establecer los tipos de diagnsticos de enfermera. Asimismo, el 100% de las
Notas de Enfermera presenta planeamiento en el formato establecido de acuerdo
con sus diagnsticos, establecen prioridad en un 100%, El 100% registran en sus
notas de enfermera las intervenciones en forma adecuada y oportuna, El 100% de
las Notas de Enfermera consideran evaluacin de las Intervenciones de
Enfermera en base a los Resultados Esperados (NOC).
Las anotaciones de enfermera deben
reflejar el resultado de las intervenciones realizadas por el profesional, con
el fin de integrar en un documento la informacin completa de la valoracin
teraputica y cuidados especficos de forma oportuna y veraz del tiempo
dedicado a la atencin directa y cuidado integral en las diferentes reas,
sociales, fsicas, emocionales y espirituales11. El registro que realiza el
personal de enfermera sobre el paciente constituye un medio de comunicacin y
una metodologa de accin, donde se describe el tratamiento, evolucin,
valoracin del paciente y evaluaciones de las intervenciones de enfermera,
durante un determinado turno de trabajo. Por ello el registro es indispensable
y permanente sobre la informacin relativa al paciente para coordinar los
cuidados a la vez que disminuye la posibilidad de error respecto a un plan
teraputico en particular9. En el
registro de cuidado debe consignarse toda la informacin relativa al paciente y
resumir todos los procedimientos realizados al mismo, con el fin de facilitar
el seguimiento por parte de otros colegas; de ah el rigor de su contenido y
veracidad, que toma gran importancia al intentar describir el problema del
paciente, orientar la teraputica, poseer un contenido cientfico
investigativo, adquirir carcter docente, ser un importante elemento
administrativo y finalmente tener implicaciones legales2.
Para contribuir con la continuidad del
cuidado brindado al paciente y familia, la enfermera asume la responsabilidad
de elaborar las anotaciones de enfermera con el objetivo de comunicar
oportunamente los problemas, necesidades y respuestas frente al tratamiento
mdico y de enfermera, por ello deben ser evaluadas peridicamente a fin de
evidenciar resultados en cuanto a su confiabilidad, oportunidad y validez
cientfica para prever riesgos en la evolucin del estado de salud del paciente
y la participacin de la familia12
Los presentes resultados guardan similitud
con los obtenidos por Cedeo EJ y Guaranga I, DC13., en su investigacin sobre
Calidad de los registros de enfermera en los servicios de Emergencia, Ciruga,
Medicina Interna, Pediatra y UCI, del hospital Abel Gilbert Pontn de
Guatemala. Los resultados muestran que el 89% no cumplen con las normas para
registro correcto de los formularios. El 100% de historias clnicas no cumpli
con reportes de enfermera de calidad en el formulario 005, evidencindose la falta
de conocimientos sobre normas de registros de enfermera; de igual modo, son
coherentes con un estudio llevado a cabo en nuestro pas, por Quispe P, EC., en
el ao 2017, titulado Calidad de notas de enfermera de la Unidad de
tratamientos intermedios del instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
2016, llegando a los siguientes resultados: se observ que de las historias
clnicas estudiadas el 97% son de mala
calidad, el 3% de reglar calidad y el 0% son de buena calidad; as mismo
guardan similitud con los obtenidos por
Chvez E14, en su investigacin sobre caractersticas de las notas de enfermera de los Hospitales del distrito
de Bagua, donde los resultados evidencian que del 100% de las notas de
enfermera del Hospital de Apoyo Gustavo La Natta
Lujan (MINSA), el 69.6% se encuentran mayormente incompletas, solo el 30.4%,
mnimamente incompletas y ninguna (0%) se encuentra completa; mientras que en
el Hospital 1 Hroes del Cenepa Es Salud, del 100% de las notas de
enfermera, el 64% son mayormente incompletas, el 36% (28) mnimamente
incompletas y ninguna (0%) est completa, similares porcentajes se evidencian
en cuanto a las caractersticas de estructura y contenido; no obstante difieren
con los resultados obtenidos en el Hospital Militar de Lima, por Fuster J, KE., en su tesis titulada Anotaciones de
Enfermera clnica en las unidades hospitalarias de Medicina y Ciruga del
Hospital Militar Central 2016. Esta investigacin obtuvo los siguientes
resultados: se observa que nicamente con el 52,2% presentan un regular nivel
de calidad de notas de enfermera en los registros clnicos; asimismo
resultados muestran el 28,9% presentan un buen nivel de calidad de notas de
enfermera y el solo 18,9% presentan un mal nivel de calidad de notas de enfermera
en los registros clnicos; del mismo modo difiere con los resultados obtenidos
por Crispn P, MA15, en su investigacin sobre calidad de las notas de
enfermera en el hospital regional Hermilio Valdizn Medrano de Hunuco, donde de manera general se evidencia
que el 65,5% de las notas de Enfermera evaluadas tuvieron un nivel de calidad
bueno; siendo este resultado estadsticamente significativo [X2 = 19,222; p =
0,000]. Tambin difiere con los
resultados obtenidos por Alarcn P, MF16., en su trabajo orientado a determinar
la calidad de las notas de enfermera en la unidad de cuidados intensivos-
Hospital Hiplito Unanue de Tacna, llegando a
concluir que el 93.5% de los Profesionales de Enfermera de la Unidad de
Cuidados Intensivos tienen una buena calidad en el registro de las Notas de
Enfermera, 6,5% con regular calidad. Los registros de enfermera son
actualmente ms importantes que nunca, debido al aumento de las situaciones
mdico-legales, frente a las cuales es indispensable contar con un respaldo del
trabajo realizado, respaldo que, idealmente, debe ser legible y oportuno17. Los
registros de las notas de enfermera son de gran importancia tanto para el
enriquecimiento de la disciplina, como en el mantenimiento de las actividades
propias del rea, es al paciente a quien se le satisfacen sus necesidades por
medio de las intervenciones de cuidado integral y finalmente para la
institucin prestadora de servicios para brindar una atencin de calidad y
calidez, ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se
encuentra laborando el profesional de enfermera. Todos los registros deben
evidenciarse en la historia clnica18.
Florence Nightingale
en su libro Notas de enfermera refleja la explicacin cientfica de las notas
como un instrumento de acercamiento del y para el cuidado humano19, incorpora
el proceso de comunicacin desde una mirada compleja, y ubica el acto de cuidar
como necesidad de percibir el flujo de informacin que permita la accin
responsable de un equipo de trabajo. En este sentido, la nota de enfermera
tiene mltiples finalidades; la primordial es enfatizar la atencin de cuidado
desde el rol asistencial, aparte de la ayuda que les brinda a los campos de la
docencia, investigacin, administracin, calidad y gestin de cuidado; sin
olvidar los mbitos legales, y la contribucin que realiza al crecimiento y
desarrollo de la profesin y fomento del apoyo al equipo interdisciplinario20.
Conclusiones
De manera general se concluye que las notas de
enfermera de los egresados conformantes de la poblacin de estudio evidencian
un nivel de calidad no eficiente.
En cuanto al anlisis de la estructura de las notas
de enfermera, los hallazgos revelan un predominio significativo de un nivel de
calidad no eficiente,
Respecto al contenido, el total de las historias
clnicas evidencian notas de enfermera en un nivel de calidad no eficiente.
Referencias
1. Amaro
C, MDC. Florence Nightingale, la primera gran terica
de enfermera. [En lnea]. Cuba 2009 [citado 2018 Jul 15]. URL: Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-00039&lng=es
2. Palomino
P. Factores personales y laborales del profesional de enfermera relacionados
con la calidad de las anotaciones de enfermera en el Hospital II Santa Rosa.
[Tesis de Grado] Piura: Repositorio Institucional. Universidad Nacional de Piura-FCS-EAPE; 2014.
3. Ruiz
HA. Calidad en los registros de Enfermera. En: Ponencia presentada en el 4to.
Congreso Virtual de Cardiologa; Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia-
Espaa 2015.
4. Carranco
G, EC. Factores que influyen en la calidad de los registros de enfermera en la
historia clnica nica. Hospital San Vicente de Pal [Tesis de Posgrado]
Ecuador: Repositorio Institucional. Universidad Tcnica del Norte-IPG; 2017
5. Amabilia
S, M. Evaluacin de la nota de enfermera en los registros clnicos del
servicio de ciruga de mujeres, Hospital Nacional de Mazatenango,
Suchitepquez. [Tesis de Grado] Guatemala: Repositorio Institucional.
Universidad Rafael Landvar- FCS; 2014
6. Quispe
P, EC. Calidad de notas de enfermera en la Unidad de tratamientos intermedios
del instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 2016. [Tesis de Posgrado]
Lima Peru. Repositorio Institucional. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina Humana 2017.
7. Fuster
J, KE. Anotaciones de Enfermera clnica en las unidades hospitalarias de
Medicina y Ciruga del Hospital Militar Central 2016. [Tesis de Posgrado] Lima
Peru. Repositorio Institucional. Universidad Cesar
Vallejo. 2016
8. Rojas
A, AJ. Eficacia de un Programa Educativo en la Calidad tcnica de las
anotaciones de enfermera en un servicio de medicina interna de un hospital
nacional. [Tesis de Grado] Lima: Universidad Nacional de San Marcos. FMH-EAPE;
2014
9. Kozier,
Brbara y cols. Fundamentos de Enfermera. Mxico. Editorial Nueva Americana.
2005 pag.78
10. Wesley,
RL. Teoras y Modelos de enfermera. Mxico, DF. Editorial Mac. Graw Hill
nter. 1997: 179 p. 18
11. Lozano
A, R. Manual CTO de Enfermera Barcelona. Editorial Mc Graw-Hill Inter
amrica. 4 Edicin. 2015
12. Guzmn
F; Arias CA. La historia clnica: elemento fundamental del acto mdico. [En
lnea] Bogot. 1998. [accedido el 15 de julio 2018]. URL: Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf
13. Kozier
B. Tratado de Enfermera. Mxico. Editorial Nueva Americana 3era ed. 2008, pg.
97
14. Alarcn
P, MF. Calidad de las notas de enfermera en la unidad de cuidados intensivos -
hospital Hiplito Unanue [Tesis de Grado]. Tacna:
Repositorio Institucional: Universidad nacional Jorge Basadre Grohmann- FCS; 2013
15. Fuster
J, KE. Anotaciones de Enfermera clnica en las unidades hospitalarias de
Medicina y Ciruga del Hospital Militar Central 2016. [Tesis de Posgrado] Lima
Peru. Repositorio Institucional. Universidad Cesar
Vallejo. 2016
16. Rojas
A, AJ. Eficacia de un Programa Educativo en la Calidad tcnica de las
anotaciones de enfermera en un servicio de medicina interna de un hospital
nacional. [Tesis de Grado] Lima: Universidad Nacional de San Marcos. FMH-EAPE;
2014
17. Instituto
Alemn. Para la Normalizacin, DIN 55 350-11; Sistemas de Gestin de Calidad.
[En lnea]. Calidad ISO 9001. 2009. [accedido 12 de julio del 2018] URL: Disponible en
http://iso9001calidad.com/que-es-calidad-13.html
18. Kozier,
Brbara y cols. Fundamentos de Enfermera. Mxico. Editorial Nueva Americana.
2015ag.78
19. Garzn
Alarcn Nelly. tica profesional y teoras de enfermera. [En lnea] Disponible
en:
https://es.scribd.com/document/350287073/Etica-Profesional-y-Teorias-de-Enfermeria
20. Domic
R, E. Importancia de los registros de Enfermera. Clnica Alemana. [En lnea]
Santiago de Chile 2004 [accedido el 11 de julio 2018]. URL: Disponible en
https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/Mayo2004/2793
2020 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn
los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)
(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/)
Enlaces de Referencia
- Por el momento, no existen enlaces de referencia
Polo del Conocimiento
Revista Científico-Académica Multidisciplinaria
ISSN: 2550-682X
Casa Editora del Polo
Manta - Ecuador
Dirección: Ciudadela El Palmar, II Etapa, Manta - Manabí - Ecuador.
Código Postal: 130801
Teléfonos: 056051775/0991871420
Email: polodelconocimientorevista@gmail.com / director@polodelconocimiento.com
URL: https://www.polodelconocimiento.com/