Envía por correo este artículo 
Pharmacological and surgical approach in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: literature review
Abordagem farmacolgica e cirrgica na hipertenso pulmonar tromboemblica crnica: reviso de literature
Correspondencia: rencalada3@utmachala.edu.ec
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 22 de julio de 2024 *Aceptado: 06 de agosto de 2024 * Publicado: 06 de septiembre de 2024
I. Estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud, Universidad Tcnica de Machala, Machala, Ecuador.
II. Estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud, Universidad Tcnica de Machala, Machala, Ecuador.
III. Especialista en Neumologa; Docente-Tutor, Universidad Tcnica de Machala, Machala, Ecuador.
Resumen
La hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTEC) es una patologa de alta incidencia en pacientes, pero frecuentemente no diagnosticada; los sntomas son inicialmente inespecficos y pueden estar ausentes durante los primeros meses e incluso aos, lo que dificulta su diagnstico precoz. La HPTEC se categoriza como una variante especfica de hipertensin pulmonar dentro del grupo 4, debido a su etiologa tromboemblica. Esta condicin se distingue por obstruccin arterial pulmonar causada por trombos fibrosos, lo que conduce a un incremento en la resistencia a nivel de la vasculatura pulmonar. El abordaje clnico frente a HPTEC incluye la tromboendarterectoma, que es el procedimiento quirrgico ms eficaz y potencialmente curativo, ofreciendo una solucin definitiva nicamente para los casos del grupo 4. No obstante, no todos los pacientes son aptos para esta ciruga debido a factores como la ubicacin y extensin de los trombos, comorbilidades o alto riesgo quirrgico. En estos casos, se prefiere el tratamiento no invasivo, que consiste en la administracin de anticoagulantes, agentes antiplaquetarios y, en algunos casos, debido a la remodelacin vascular existente se usa medicamentos especficos para mecanismos fisiopatolgicos subyacentes propios de la hipertensin pulmonar, como estimuladores del guanilato ciclasa soluble, inhibidores de la fosfodiesterasa-5 y antagonistas del receptor de endotelina. El enfoque de este artculo es brindar una visin integral sobre el abordaje clnico farmacolgico y quirrgico de la HPTEC, centrndose particularmente en los mecanismos fisiopatolgicos involucrados. La comprensin de estos mecanismos es crucial para la creacin de estrategias teraputicas ms efectivas y personalizadas.
Palabras claves: Hipertensin pulmonar; Tromboembolia pulmonar; Hemostasia.
Abstract
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a pathology with a high incidence in patients, but frequently undiagnosed; Symptoms are initially nonspecific and may be absent during the first months and even years, making early diagnosis difficult. CTEPH is categorized as a specific variant of pulmonary hypertension within group 4, due to its thromboembolic etiology. This condition is distinguished by pulmonary arterial obstruction caused by fibrous thrombi, which leads to an increase in resistance at the level of the pulmonary vasculature. The clinical approach to CTEPH includes thromboendarterectomy, which is the most effective and potentially curative surgical procedure, offering a definitive solution only for cases in group 4. However, not all patients are suitable for this surgery due to factors such as location and extent of thrombi, comorbidities or high surgical risk. In these cases, non-invasive treatment is preferred, which consists of the administration of anticoagulants, antiplatelet agents and, in some cases, due to the existing vascular remodeling, specific medications are used for underlying pathophysiological mechanisms typical of pulmonary hypertension, such as stimulators. soluble guanylate cyclase, phosphodiesterase-5 inhibitors and endothelin receptor antagonists. The focus of this article is to provide a comprehensive view on the clinical pharmacological and surgical approach to CTEPH, focusing particularly on the pathophysiological mechanisms involved. Understanding these mechanisms is crucial for creating more effective and personalized therapeutic strategies.
Keywords: Pulmonary hypertension; Pulmonary thromboembolism; Hemostasis.
Resumo
A hipertenso pulmonar tromboemblica crnica (HPTEC) uma patologia com alta incidncia em pacientes, mas frequentemente no diagnosticada; Os sintomas so inicialmente inespecficos e podem estar ausentes durante os primeiros meses e at anos, dificultando o diagnstico precoce. A HPTEC categorizada como uma variante especfica da hipertenso pulmonar dentro do grupo 4, devido sua etiologia tromboemblica. Esta condio distingue-se pela obstruo arterial pulmonar causada por trombos fibrosos, o que leva a um aumento da resistncia ao nvel da vasculatura pulmonar. A abordagem clnica da HPTEC inclui a tromboendarterectomia, que o procedimento cirrgico mais eficaz e potencialmente curativo, oferecendo soluo definitiva apenas para os casos do grupo 4. Porm, nem todos os pacientes so adequados para esta cirurgia devido a fatores como localizao e extenso dos trombos. , comorbidades ou alto risco cirrgico. Nestes casos, prefere-se o tratamento no invasivo, que consiste na administrao de anticoagulantes, antiplaquetrios e, em alguns casos, devido ao remodelamento vascular existente, so utilizados medicamentos especficos para mecanismos fisiopatolgicos subjacentes tpicos da hipertenso pulmonar, como estimuladores guanilato ciclase solvel, inibidores da fosfodiesterase-5 e antagonistas do receptor da endotelina. O foco deste artigo fornecer uma viso abrangente sobre a abordagem clnica, farmacolgica e cirrgica da HPTEC, focando particularmente nos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos. A compreenso destes mecanismos crucial para a criao de estratgias teraputicas mais eficazes e personalizadas.
palavras-chave: Hipertenso pulmonar; Tromboembolismo pulmonar; Hemostasia.
Introduccin
La hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTEC) es una complicacin rara pero severa, marcada por la persistente obstruccin arterial pulmonar causada por trombos organizados y fibrosis, que puede resultar en disfuncin del ventrculo derecho, insuficiencia cardaca derecha y, si no se trata de manera adecuada, puede conducir a la muerte. (1)
La circulacin menor es vital en esta patologa. La arteria pulmonar del ventrculo derecho y sus ramificaciones llevan la sangre a los capilares alveolares para la hematosis, y luego a las venas pulmonares. Estas venas transportan la sangre oxigenada a la aurcula izquierda, de donde se distribuye por la circulacin sistmica a travs del ventrculo izquierdo. (2)(3)
La circulacin pulmonar (circulacin menor) representa un sistema de baja resistencia en contraste con la circulacin sistmica. Las presiones en el circuito pulmonar varan entre 8 y 12 mmHg, mientras que en la circulacin sistmica se sitan aproximadamente entre 80 y 120 mmHg, correspondientes a la presin sangunea durante la distole y la sstole, respectivamente. (2) (4)
El problema comn en la circulacin pulmonar, adems de las EP (embolia pulmonar), es la HP (hipertensin pulmonar). Bajo un equilibrio homeosttico normal, la presin de la arteria pulmonar en reposo es de aproximadamente 20 mmHg, alcanzando un lmite superior de 25 mmHg durante la actividad fsica. En la HP en las arterias pulmonares se ve alterada, superando estos valores y alcanzando al menos 25 mmHg en reposo, de acuerdo con los resultados de un cateterismo cardaco derecho. Esta condicin puede originarse por obstrucciones, estrechamientos o endurecimiento de las arterias pulmonares que transportan sangre desde el corazn hacia los pulmones para su oxigenacin. (5)(6)
La repercusin clnica ms significativa es la sobrecarga del ventrculo derecho, causada por la presin elevada en la arteria pulmonar, lo que resulta en un esfuerzo adicional para bombear sangre a travs de los vasos estrechados. Esta sobrecarga puede daar tanto el ventrculo derecho como las arterias pulmonares, agravando diversas enfermedades cardiovasculares y respiratorias y manifestndose en diferentes contextos clnicos. (5)
La OMS clasifica la HP en cinco categoras, tales como: 1) Hipertensin arterial pulmonar (HAP); 2) HP secundaria a cardiopata izquierda; 3) HP originada secundaria a enfermedades respiratorias y/o hipoxia; 4) HP asociada a obstrucciones arteriales pulmonares (HPTEC) y 5) HP de causa desconocida y/o multifactorial. (5)
La HPTEC, clasificada en la cuarta categora de hipertensin pulmonar, se considera una complicacin tarda de la EP debido a la presencia de material trombtico persistente y remodelado en la vasculatura pulmonar. A nivel mundial debuta con una prevalencia de aproximadamente 3 a 30 casos entre una poblacin de un milln de habitantes al ao, en nuestro medio no existe registro de casos de este particular grupo. (7)(8)
La HPTEC es el nico tipo de hipertensin pulmonar que puede ser revertido mediante la tromboendarterectoma pulmonar, ofreciendo un tratamiento curativo. Sin embargo, su diagnstico suele retrasarse debido a la similitud de sus sntomas con otras formas de hipertensin pulmonar, lo que dificulta la identificacin y el manejo temprano necesarios para mejorar los resultados clnicos. (1)
En la actualidad, el abordaje de HPTEC ha avanzado considerablemente, con mejoras tanto en terapias farmacolgicas como quirrgicas. En casos donde la tromboendarterectoma pulmonar no es viable debido a que los pacientes no califican para una ciruga, el tratamiento farmacolgico, basado en los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes, ha demostrado beneficios para una mejor calidad de vida y la supervivencia.(1)
Mtodos y Metodologa
Esta investigacin se realiz bajo un paradigma positivista y un enfoque cuantitativo descriptivo no experimental, utilizando una metodologa documental y bibliogrfica. Su objetivo fue revisar la literatura existente sobre el abordaje farmacolgico y quirrgico en la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTEC).
Para la revisin, se consultaron bases de datos de fuentes mdicas cientficas como Elsevier, Scopus, y SciELO. Se incluyeron estudios publicados entre 2017 y 2023 en ingls y espaol que examinaron los tratamientos farmacolgicos y quirrgicos en HPTEC. Se excluyeron artculos con informacin insuficiente, estudios duplicados y publicaciones en otros idiomas sin traduccin disponible.
La bsqueda de informacin se llev a cabo utilizando operadores booleanos con trminos clave como "hipertensin pulmonar tromboemblica crnica" AND "tratamiento farmacolgico", "HPTEC" AND "abordaje quirrgico", "hipertensin pulmonar" AND "terapia", y "HPTEC" AND "intervenciones". Esta estrategia permiti identificar estudios relevantes para la revisin.
Resultados y Discusin
La Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica es una afeccin que incrementa la presin en las arterias pulmonares debido a la formacin de cogulos sanguneos (trombos) que no se disuelven y se transforman en tejido fibroso, obstruyendo parcial o completamente las arterias pulmonares. Esta condicin puede ser la manifestacin final o avanzada de una embolia pulmonar no resuelta, provocada por el remodelado obstructivo de la arteria pulmonar debido a una trombosis subyacente. (9) La HPTEC provoca una elevada resistencia al flujo sanguneo en los pulmones, lo que obliga al corazn a esforzarse ms para bombear sangre a travs de ellos. Esto puede llevar a la insuficiencia del ventrculo derecho y a sntomas de insuficiencia cardaca. (5)
Etiologa
La enfermedad se hereda como un rasgo autosmico dominante, lo que significa que solo se necesita una copia del gen alterado para que se desarrolle. Sin embargo, no todas las personas con la mutacin manifiestan la enfermedad; algunas solo son portadoras sin mostrar signos clnicos.
En HPTEC, el factor gentico ms significativo es la mutacin del gen BMPR2 (receptor de protena morfogentica sea tipo II). Este gen, ubicado en la superficie de las clulas, es parte de la superfamilia de receptores del TGF-, que juega un papel crucial en la sealizacin del crecimiento celular. La mutacin de estos receptores, evitan que el TGF- y otras molculas ejerzan un efecto inhibidor sobre el musculo liso y endotelio. (10)
La patogenia sobre los cambios vasculares que se observan en HPTEC no es del todo conocida, pero se han propuesto varios mecanismos para su explicacin, entre los cuales tenemos: expresin intensificada del transportador de serotonina y factores de crecimiento (endotelina, VEGF, PDGF), reducidas concentraciones de NO y prostaciclina. (10)
Incidencia y prevalencia de la HPTEC
Actualmente no existe una incidencia y prevalencia especfica de HPTEC. Sin embargo, diversas investigaciones, postulan una estimacin de incidencia acumulada de HPTEC en los primeros dos aos despus de la EP sintomtica est entre el 0,1 y el 11,8%. Un anlisis reciente que incluy a 10.249 pacientes con embolia pulmonar (EP) revel que el 2,7% de los sobrevivientes de EP aguda desarrollaron HPTEC. En individuos con antecedentes de EP, la HPTEC se manifiesta en general durante los primeros dos aos posteriores al inicio de la EP. (11).
Factores predisponentes
 |
Tabla 1 Causas predisponentes para desarrollar HPTEC.
Fuente: Gabriel Botella F, Labis Gmez M, Corella Piquer D. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica. Med Clin (Barc). 2020 Jul;139(5):21520. (12)
Fisiopatologa
La Hipertensin pulmonar secundaria a tromboembolismo se debe a la formacin de trombos producto de una alteracin de la hemostasia, proceso que abarca plaquetas, factores de coagulacin y endotelio para formar cogulos sanguneos en la zona de una lesin vascular, evitando as la hemorragia. La hemostasis deficiente, permite diferenciar 2 mecanismos levantes:(13)
Trastornos Hemorrgicos: mecanismos homeostticos insuficientes para prevenir prdidas de sangrado excesivo.
Trastornos Trombticos: formacin de cogulos sanguneos (trombos).
Hemostasia Normal
La vasoconstriccin arteriolar ocurre inmediatamente tras una lesin endotelial, afectando el flujo sanguneo en la zona afectada. Este fenmeno se realiza a travs de mecanismos neurgenos y es intensificado por la liberacin de vasoconstrictores locales como la endotelina y el tromboxano A2. Sin embargo, este efecto es temporal y la hemorragia podra reanudarse si no intervienen las plaquetas y factores de coagulacin. (14) En la hemostasia primaria, la exposicin del colgeno subendotelial y el factor de Von Willebrand (VWF) debido a la lesin endotelial favorece la adhesin y activacin de las plaquetas, que cambian de forma y liberan sustancias que atraen a ms plaquetas, formando un tapn plaquetario primario. (15)
En la hemostasia secundaria, la lesin expone el factor tisular en el subendotelio, como en el msculo liso y los fibroblastos. Este factor se une al factor VII, activando la cascada de coagulacin que produce trombina. La trombina convierte el fibringeno soluble del plasma en fibrina insoluble, creando una red que fortalece el cogulo inicial. Adems, la trombina es un potente activador de las plaquetas, incrementando su agregacin. (15)
La estabilizacin y reabsorcin del cogulo son fases cruciales en la hemostasia. Durante esta etapa, se enfoca en detener el sangrado mediante la contraccin de los agregados plaquetarios y la fibrina polimerizada para formar un tapn slido. Al mismo tiempo, se activan mecanismos contrarreguladores como el activador tisular del plasmingeno (t-PA) producido por el endotelio, que limitan la coagulacin a la zona de la lesin y previenen la formacin excesiva de trombos. A largo plazo, estos procesos facilitan la reabsorcin del cogulo y la reparacin del tejido daado, asegurando la restauracin de la integridad vascular. (2)
Hemostasia Alterada
En la HPTEC, los tromboembolos recurrentes se deben a una disfuncin en la hemostasia (cascada de coagulacin) que causa la formacin continua de trombos. La exposicin persistente del factor de Von Willebrand (VWF) en compaa del colgeno subendotelial, resultante de la lesin endotelial crnica, provoca una activacin y agregacin constante de plaquetas, lo que incrementa el riesgo de trombosis. Adems, la inflamacin crnica altera la accin de plaqueta y aumenta la liberacin de procoagulantes. El factor tisular expresado prolongadamente en el subendotelio, debido a la inflamacin y al dao continuo, activa perpetuamente la cascada de coagulacin, produciendo un exceso de trombina que convierte el fibringeno en fibrina de manera constante. La trombina tambin activa ms plaquetas, perpetuando as la formacin de cogulos.(16)
La fase de estabilizacin y reabsorcin del cogulo est comprometida. Aunque el tapn slido est formado por fibrina y los agregados plaquetarios, la continua activacin de mecanismos procoagulantes y la disfuncin endotelial impiden la accin de mecanismos contrarreguladores como el t-PA (activador tisular del plasmingeno). Esto dificulta que el cogulo se reabsorba e inicie la reparacin del tejido, lo que conduce a la persistencia de los trombos, un mayor remodelado vascular y fibrosis.(16)
La Hipertensin pulmonar tambin es consecuencia del desequilibrio de vasoconstrictores y vasodilatadores, donde se observa un incremento en la produccin de endotelina-1 (ET-1) como respuesta a la hipoxia crnica y la inflamacin. La hipoxia, comn en la HPTEC debido a la obstruccin sangunea, estimula la produccin de ET-1 en el endotelio. De igual manera, la inflamacin en las arterias pulmonares eleva la liberacin de ET-1, empeorando la condicin. (16)(17)
La endotelina-1 (ET-1) ejerce efectos de vasoconstriccin, proliferacin del msculo liso y fibrosis en la arteria pulmonar. En el msculo liso vascular, se encuentran los receptores ETA y ETB, provocando en la vasculatura pulmonar un aumento de resistencia producto de la vasoconstriccin. Adems, la ET-1 favorece la remodelacin vascular y el estrechamiento del lumen arterial al estimular en celular musculares lisa su proliferacin y consecuente migracin. Tambin induce fibrosis al estimular en los fibroblastos la produccin de matriz extracelular, endureciendo las paredes arteriales y empeorando la hipertensin pulmonar. ((17)
El equilibrio existente entre la vasoconstriccin y la vasodilatacin, en HPTEC se inclina hacia la vasoconstriccin debido al aumento de ET-1 y la disminucin de vasodilatadores, incrementando la resistencia a nivel vascular pulmonar.(17) Los receptores ETA median la vasoconstriccin y la proliferacin celular. Por otro lado, los receptores ETB tienen funciones diferentes segn su ubicacin: en endotelio, facilitan la eliminacin de ET-1, mientras que en el musculo liso, fomentan la vasoconstriccin y la proliferacin.(17)
El calcio es esencial para la contraccin y proliferacin del msculo liso. En esta condicin, el desbalance del calcio eleva su concentracin intracelular, activando vas que promueven hipertrofia, contractilidad y resistencia a la apoptosis, resultando en vasoconstriccin y remodelacin vascular. La endotelina-1 aumenta el calcio intracelular, exacerbando estos efectos, mientras que la reduccin de NO, que normalmente disminuye el calcio, agrava la situacin.(17)
Otro de los mecanismos fisipatolgicos es la elevacin de los niveles de fosfodiesterasa 5 (PDE5) en el msculo liso vascular, que normalmente regula el monofosfato cclico de guanosina (cGMP) responsable de la vasodilatacin y relajacin del msculo liso. En la HPETC, el aumento de PDE5 reduce significativamente el cGMP (producto de la activacin del sGC por el NO) disminuyendo la relajacin del msculo liso y promueve la vasoconstriccin y proliferacin. La sealizacin alterada de la va NO-cGMP-PDE5 crea un desequilibrio entre factores vasoconstrictores y vasodilatadores, exacerbado por la endotelina-1 (ET-1) y la reduccin del NO, lo que agrava la disfuncin vascular. (17)
La persistencia de trombos organizados provoca una remodelacin vascular debido a la proliferacin de clulas del msculo liso y la fibrosis. Esta remodelacin incrementa la resistencia vascular en las arterias pulmonares, elevando la presin arterial pulmonar. El aumento de la resistencia vascular fuerza al ventrculo derecho del corazn a esforzarse ms, lo que conduce a la hipertensin en las arterias pulmonares. (18)(17)
Cuadro clnico
Los sntomas ms comunes incluyen disnea al realizar esfuerzos, sncope o presncope durante el esfuerzo, tos, hemoptisis y angina de pecho. El diagnstico se establece demasiado tarde porque los sntomas son inespecficos y aparecen gradualmente. El sncope y el dolor torcico durante la actividad fsica indican una reduccin en el gasto cardaco. Los profesionales de la salud deben estar muy atentos y considerar seriamente la posibilidad clnica cuando se observan estos sntomas, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de embolia pulmonar. La supervivencia y el bienestar de los pacientes con HPTEC pueden aumentar sustancialmente mediante una evaluacin adecuada y el uso apropiado de pruebas diagnsticas. (19).
Entre los signos fsicos ms habituales de la HPTEC se encuentran el incremento y separacin del segundo sonido cardaco en la regin pulmonar, un temblor palpable a lo largo del borde esternal izquierdo, murmullos sistlicos que indican insuficiencia tricspidea y un murmullo diastlico caracterstico de insuficiencia pulmonar, conocido como soplo de Graham-Steel, perceptible en el lado izquierdo del esternn.(20)
En situaciones de disfuncin del ventrculo derecho, pueden observarse un incremento de la presin venosa yugular, una onda "v" prominente en el pulso yugular, ingurgitacin de las venas yugulares, reflujo hepatoyugular, edemas en los tobillos, hepatomegalia y, ocasionalmente, ascitis. (19)
A diferencia de la HAP, la auscultacin pulmonar en la HPTEC suele mostrar anomalas, destacando ruidos pulmonares adicionales, como estertores gruesos, en las zonas correspondientes a las ramas de las arterias pulmonares parcialmente obstruidas. Estos resultados fsicos son crticos para la identificacin y evaluacin de HPTEC. La deteccin temprana de estos signos mejora el pronstico del paciente porque permite una intervencin ms oportuna y un manejo adecuado. (19)
Diagnstico
Se establece cuando se observa trombosis e hipertensin pulmonar precapilar despus de ms de tres meses de un tratamiento anticoagulante adecuado.
La persistencia de cogulos de sangre en las arterias pulmonares que no se disuelven gradualmente causa presin en estas arterias, lo que provoca disnea y fatiga. Para iniciar un tratamiento adecuado y mejorar el pronstico del paciente, es necesario confirmar el diagnstico (11).
Criterios
Existen dos escenarios principales en el diagnstico de la HPTEC. El primer y ms comn escenario se presenta durante el seguimiento de un paciente con antecedentes bien documentados de embolia pulmonar (EP).(20)
En este caso, la sospecha de HPTEC surge debido a la persistencia de disnea (dificultad para respirar), a pesar de un tratamiento anticoagulante adecuado. Estos pacientes han tenido eventos tromboemblicos previos y, a pesar de la terapia, continan experimentando sntomas respiratorios, lo que indica la posible progresin a HPTEC (5) El segundo escenario, que es menos frecuente y ms complicado, implica a un paciente sin antecedentes conocidos o bien documentados de embolia pulmonar. En este caso, la sospecha de hipertensin pulmonar (HP) se genera a partir de una ecocardiografa realizada debido a la persistencia de disnea de causa no esclarecida. Dado que los sntomas no tienen una causa tromboemblica clara, este escenario requiere un enfoque ms exhaustivo para el diagnstico diferencial de HPTEC. En la ecocardiografa se podrn observar signos de disfuncin del ventrculo derecho y una presin arterial pulmonar sistlica (PAPs) ya sea superior o igual a 60 mmHg. (5)
Para diferenciar la HPTEC de otras formas de hipertensin pulmonar en ambos casos, es esencial realizar un diagnstico preciso. En el primer escenario, el historial de EP facilita la identificacin, pero en el segundo escenario, hay otras causas posibles de HP que deben tenerse en cuenta. Es esencial utilizar pruebas hemodinmicas, como el cateterismo cardaco derecho, y tcnicas de imagen avanzadas, como la angiotomografa computarizada y la angiografa pulmonar selectiva de extraccin digital, para confirmar la presencia de HPTEC y localizar las lesiones trombticas. Para mejorar el pronstico del paciente, este mtodo permite un diagnstico preciso y una planificacin adecuada del tratamiento, que puede incluir opciones quirrgicas y teraputicas personalizadas.(20)
Evaluacin diagnstica en pacientes con historial de embolia pulmonar
Entre tres y seis meses despus de comenzar el tratamiento anticoagulante, es necesario realizar una consulta de seguimiento. En esta consulta, se determinar si es necesario extender el tratamiento y se evaluarn las posibles complicaciones hemorrgicas.
Adems, se decidir si es necesario realizar una ecocardiografa transtorcica (ETT) para determinar la probabilidad de hipertensin pulmonar, especialmente si el paciente presenta disnea, limitaciones funcionales o predisposiciones para desarrollar HPTEC. (11).
Es fundamental realizar un escaneo de ventilacin/perfusin pulmonar en aquellos pacientes que presentan una alta probabilidad de hipertensin pulmonar segn la ecocardiografa y niveles elevados del propptido natriurtico cerebral N-terminal (NT-proBNP), as como en individuos con predisposicin a desarrollar HPTEC. Esta prueba es esencial para la deteccin y evaluacin de HPTEC al identificar reas de los pulmones con flujo sanguneo reducido debido a la presencia de cogulos
Determinacin diagnstica en pacientes que presentan disnea (sin antecedentes de embolia pulmonar)
Tras confirmarse la sospecha de hipertensin pulmonar con criterios ecocardiogrficos y, tras descartar las hipertensiones pulmonares del grupo 2 (con cardiopatas izquierdas) y del grupo 3 (asociadas a enfermedades respiratorias y/o hipoxia), hay que evaluar al paciente para determinar la causa de la hipertensin pulmonar. En esta etapa del diagnstico, se realiza una gammagrafa de ventilacin/perfusin para descartar la HPTEC.
Tabla 4. Criterios diagnsticos de hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
Fuente: Lozano Olivares J, Barber JA, Escribano Subias P. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica. IM&C; 2015. (19)
Exmenes diagnsticos
Estos exmenes diagnsticos en pacientes con HPTEC tienen como objetivo: confirmar la presencia de esta condicin en aquellos con antecedentes de EP aguda, ya sea sintomtica o asintomtica, o por la presencia de factores predisponentes; determinar la gravedad de las lesiones; y evaluar su impacto hemodinmico.(22)
Radiografa de trax
Frecuentemente se observa una dilatacin en las arterias pulmonares principales y en sus ramas adyacentes, acompaada de una reduccin en la vascularizacin perifrica. El agrandamiento de la aurcula o ventrculo derecho puede dar lugar a una silueta cardaca ms grande. En la HPTEC, es posible detectar zonas con baja vascularizacin y/o infiltrados triangulares perifricos que indican infartos pulmonares. Cabe destacar que, en muchos casos, la radiografa de trax puede mostrarse normal. (19)
Signos radiolgicos
Signo de Westermark: Este signo indica hipoperfusin o oligoemia pulmonar, que ocurre distal al bloqueo provocado por un mbolo en el interior de un vaso sanguneo. (23)
Joroba de Hampton: Es una opacidad triangular con base en la pleura y vrtice orientado hacia el hilio, aunque es un signo poco frecuente. (24)
Electrocardiograma
La frecuencia de electrocardiogramas anormales en HPTEC no se ha establecido con precisin. Los hallazgos ms comunes incluyen el desplazamiento del eje QRS hacia la derecha y evidencias de hipertrofia del ventrculo derecho (VD), como ondas R monofsicas en V1 y ondas S persistentes en V5V6. Tambin se evidencian signos de sobrecarga del ventrculo derecho, como la inversin de las ondas T en las derivaciones precordiales derechas, bloqueo de rama derecha y agrandamiento de la aurcula derecha.(22) (19)
Gasometra arterial
Desde las etapas iniciales de la enfermedad, se ha detectado un incremento en el gradiente alveolo-arterial de oxgeno, seguido de una disminucin en la presin parcial de oxgeno. (PaO2). (19)
Exploracin funcional respiratoria
Para medir el impacto de la HPTEC en la funcin respiratoria, es necesario realizar una evaluacin funcional respiratoria. La anomala ms comnmente observada es la reduccin de la capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO). Asimismo, pueden presentarse alteraciones ventilatorias restrictivas de grado moderado, as como una disminucin de la capacidad vital y la capacidad pulmonar total.
Gammagrafa pulmonar
La prueba adicional de eleccin para excluir la HPTEC es la gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin con macroagregados de albmina marcados con Tc99.
Si los resultados de la gammagrafa pulmonar son normales, la existencia de HPTEC puede ser prcticamente descartada, o si muestran una probabilidad reducida de embolia pulmonar (EP) en pacientes con hipertensin pulmonar.
Tomografa computarizada (TC)
Cuando se sospecha HPTEC, se realiza una tomografa computarizada con contraste intravenoso, tambin conocida como angio-TC. Esta tcnica permite examinar el parnquima pulmonar y detectar trombos de tamao pequeo, ubicados en las arterias pulmonares. Entre los hallazgos ms habituales se encuentran la presencia continua de cogulos en las arterias pulmonares, un incremento del flujo en las arterias bronquiales dilatadas, infartos pulmonares y patrones en mosaico. (19)
Complicaciones
Cor pulmonar
El cor pulmonale es una complicacin significativa de la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTEC). Esta condicin cardaca se presenta cuando el ventrculo derecho se dilata y falla debido a la alta presin en los vasos sanguneos pulmonares, afectando su funcin y estructura. La hipertensin pulmonar aumenta la poscarga del ventrculo derecho, dificultando su capacidad para bombear sangre hacia los pulmones. (9)
El cor pulmonale puede ser agudo o crnico. En el cor pulmonale agudo, el aumento de la poscarga del ventrculo derecho ocurre rpidamente, provocando dilatacin y disfuncin. La embolia pulmonar aguda (EAP) es una causa comn, donde la hipoxia induce vasoconstriccin y una obstruccin sbita de la arteria pulmonar, afectando entre el 30% y el 50% de su rea. Este incremento sbito de la presin y resistencia pulmonar disminuye la eficiencia del ventrculo derecho.
En el cor pulmonale crnico, el aumento de la poscarga del ventrculo derecho es gradual, permitiendo una adaptacin ventricular con hipertrofia. La hipertensin pulmonar es una causa frecuente, aunque otras condiciones subyacentes tambin pueden contribuir. La distincin entre las formas aguda y crnica es crucial para determinar la estrategia teraputica y el pronstico del paciente. (25) (26)
Tratamiento
Procedimiento quirrgico
De acuerdo con las guas de diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar de la Sociedad Europea de Cardiologa y la Sociedad Europea de Respiracin, la tromboendarterectoma pulmonar (TEA) es el tratamiento sugerido para pacientes con HPTEC.
La TEA contina siendo rara en la mayora de los centros de ciruga cardaca debido a mltiples factores. Entre estas se incluyen la naturaleza agresiva de la tcnica, que requiere interrupciones intermitentes de la circulacin con hipotermia profunda, el manejo postoperatorio complicado y, en muchos casos, la dificultad para determinar adecuadamente la viabilidad quirrgica de los pacientes con HPTEC. (27)
Criterios para TEA
No todos los pacientes son aptos para una TEA, y a menudo es complicado determinar su operabilidad. Las guas ms recientes sobre hipertensin pulmonar establecen criterios para la seleccin adecuada de candidatos para TEA. Primero, los pacientes deben cumplir con ciertos criterios generales:
- Presentar sntomas y no tener comorbilidades significativas (como fragilidad, severa disfuncin del ventrculo izquierdo, o EPOC avanzada).
- Para ser considerados candidatos ptimos para una TEA, los pacientes deben tener suficiente material trombtico accesible quirrgicamente en las arterias principales, lobares o segmentarias.
- La edad es un factor crucial, ya que incrementa el riesgo de las intervenciones quirrgicas. En aquellos pacientes que superan los ochenta aos, la tasa de mortalidad es tres veces mayor y la supervivencia a largo plazo se disminuye al 50%. (27)
Tratamiento farmacolgico: Anticoagulacin
Para prevenir la formacin de trombos, todos los pacientes con HPTEC deben recibir tratamiento anticoagulante a largo plazo. Los frmacos ms frecuentemente empleados son los antagonistas de la vitamina K, tales como la warfarina y el acenocumarol. Tambin se estn utilizando nuevos anticoagulantes orales, como dabigatrn, rivaroxabn y apixabn, pero no han sido suficientemente estudiados en este contexto clnico, por lo que no se recomienda su uso.
Para tratar la vasculopata perifrica, se utilizan medicamentos como los antagonistas de los receptores de endotelina y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5. Dado que las lesiones pulmonares en la HPTEC no siempre se originan de trombos de las extremidades inferiores, no se requiere la colocacin rutinaria de un filtro en la vena cava inferior. Si se decide colocar un filtro en la vena cava inferior, es crucial seguir las pautas establecidas para el manejo de la enfermedad tromboemblica. (11).
La hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTEC) es una condicin compleja que exige un enfoque multidisciplinario para su tratamiento eficaz. La deteccin temprana y precisa mediante tcnicas avanzadas de imagen y cateterismo cardaco es esencial para mejorar los resultados en los pacientes. Aunque en la mayora de los casos la HPTEC se debe a una embolia pulmonar no resuelta, existen casos sin antecedentes trombticos conocidos. Factores de hipercoagulabilidad, como niveles elevados de factor VIII o anticuerpos antifosfolpidos, tambin pueden influir en su desarrollo.(28)
La obstruccin crnica de las arterias pulmonares por trombos organizados provoca una sobrecarga en el ventrculo derecho, llevando a hipertrofia, dilatacin y eventual insuficiencia cardaca derecha. La HPTEC se caracteriza por una progresin clnica prolongada debido a la organizacin crnica de los cogulos, lo que incrementa la liberacin de vasoconstrictores y disminuye la produccin de vasodilatadores.(28)
El tratamiento de eleccin para la HPTEC es la tromboendarterectoma pulmonar (TEA), que puede mejorar significativamente el pronstico y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, su complejidad limita su disponibilidad, y la seleccin de candidatos adecuados es crucial. Los criterios para la TEA incluyen la presencia de sntomas, ausencia de comorbilidades significativas y la accesibilidad del material trombtico. La edad avanzada tambin es un factor de riesgo importante, con mayores riesgos quirrgicos en pacientes mayores de ochenta aos.
Para los pacientes no aptos para ciruga, el tratamiento principal incluye anticoagulantes y agentes antiplaquetarios. Adems, los vasodilatadores pueden ser beneficiosos al abordar otros aspectos de la fisiopatologa subyacente. A pesar de los desafos, una gestin rigurosa tanto quirrgica como mdica puede mejorar las perspectivas y la calidad de vida de los pacientes con HPTEC.
Referencias
1. Kim NH, Delcroix M, Jais X, Madani MM, Matsubara H, Mayer E, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. In: European Respiratory Journal. European Respiratory Society; 2019.
2. Hall J. Guyton y Hall Tratado de Fisiologia Medica 14a Edicion. Elseiver. 2021.
3. Booksmedicosorg. Farreras Rozman Medicina Interna 19a Edicin.
4. Gall H, Hoeper M, Richter M, Cacheris W, Mayer E. An epidemiological analysis of the burden of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the USA, Europe and Japan. . Eur Respir Rev. 2017;
5. Rozman C, Cardellach F. MEDICINA INTERNA. 19 ed. Vol. 1. Espaa: Elseiver; 2020. 770780 p.
6. Norris Tommie. Porth. Fisiopatologa. Alteraciones de la salud. Conceptos bsicos. WOLTERS KLUWER. Philadelphia; 2019.
7. Bravo R. Sociedad Espaola de Cardiologa. 2023. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica tras embolia de pulmn: prevalencia an desconocida?
8. Mullin CJ, Klinger JR. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Vol. 14, Heart Failure Clinics. Elsevier Inc.; 2018. p. 33951.
9. Valderrama SO, Salazar V, Javier R, Santos T. Compendio de enfermedad tromboemblica venosa 2. a edicin.
10. Norris Tommie. Porth. Fisiopatologa. Alteraciones de la salud. Conceptos bsicos. WOLTERS KLUWER. Philadelphia; 2019.
11. Ribas Sola J, Snchez-Corral Mena M, Riera-Mestre A. Update in the management of chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension. Vol. 162, Medicina Clinica. Ediciones Doyma, S.L.; 2024. p. 12633.
12. Gabriel Botella F, Labis Gmez M, Corella Piquer D. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica. Med Clin (Barc). 2020 Jul;139(5):21520.
13. Simonneau G, Montani D, Krowka M, Williams P. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;
14. Vonk Noordegraaf A, Groeneveldt JA, Bogaard HJ. Pulmonary hypertension. Vol. 25, European respiratory review : an official journal of the European Respiratory Society. 2016. p. 411.
15. Lee Goldman M, Andrew I. Schafer M. Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. 26th ed. 2021.
16. Yan L, Li X, Liu Z, Zhao Z, Luo Q, Zhao Q, et al. Research progress on the pathogenesis of CTEPH. Vol. 24, Heart Failure Reviews. Springer New York LLC; 2019. p. 103140.
17. Ruaro B, Baratella E, Caforio G, Confalonieri P, Wade B, Marrocchio C, et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: An Update. Vol. 12, Diagnostics. Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI); 2022.
18. Matusov Y, Singh I, Yu YR, Chun HJ, Maron BA, Tapson VF, et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: the Bedside. 2021; Available from: https://doi.org/10.1007/s11886-021-01573-5
19. Lozano Olivares J, Barber JA, Escribano Subias P. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica. IM&C; 2015.
20. lvarez Vega P, Cadenas Menndez S, Martn Moreiras J, Gonzlez Calle D, Oterino Manzanas A, Snchez Fernndez PL. Protocolo diagnstico y teraputico del cor pulmonale. Medicine (Spain). 2017 Nov 1;12(45):27228.
21. Ribas Sola J, Snchez-Corral Mena M, Riera-Mestre A. Update in the management of chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension. Vol. 162, Medicina Clinica. Ediciones Doyma, S.L.; 2024. p. 12633.
22. Cherlopalli S, Narahari N. A Study of clinical and radiological findings in chronic cor pulmonale. IP Indian Journal of Immunology and Respiratory Medicine. 2020 Dec 28;3(1):711.
23. Argentina de Radiologa Argentina Maris Batalls S, Signo de Westermark S. Revista Argentina de Radiologa. Available from: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538450011
24. Gordo P, Carballo B B, Paradela M, Caracena R, Ruiz V. DIAGNSTICO POR IMAGEN con la colaboracin de: Tromboembolismo pulmonar. 2019.
25. Mandoli GE, Sciaccaluga C, Bandera F, Cameli P, Esposito R, DAndrea A, et al. Cor pulmonale: the role of traditional and advanced echocardiography in the acute and chronic settings. Vol. 26, Heart Failure Reviews. Springer; 2021. p. 26375.
26. Charron C, Geri G, Repess X, Vieillard-Baron A. Cor Pulmonale. In: The Right Heart. Cham: Springer International Publishing; 2021. p. 16370.
27. Prez Guilln M. El tratamiento de eleccin en la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica: la tromboendarterectoma pulmonar. Ciruga Cardiovascular. 2018 Mar;25(2):736.
28. LOSCALZO J. HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. N.o 21. Vol. 2. Espaa: McGraw-Hill Interamericana; 2022.
2024 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)
(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
Enlaces de Referencia
- Por el momento, no existen enlaces de referencia
Polo del Conocimiento
Revista Científico-Académica Multidisciplinaria
ISSN: 2550-682X
Casa Editora del Polo
Manta - Ecuador
Dirección: Ciudadela El Palmar, II Etapa, Manta - Manabí - Ecuador.
Código Postal: 130801
Teléfonos: 056051775/0991871420
Email: polodelconocimientorevista@gmail.com / director@polodelconocimiento.com
URL: https://www.polodelconocimiento.com/
