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Medici�n de presi�n intrapulmonar en pacientes con tromboembolismo por cat�ter de Swan

 

Measurement of intrapulmonary pressure in patients with Swan catheter thromboembolism

 

Medi��o da press�o intrapulmonar em doentes com tromboembolismo por cateter Swan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: estefi1135@hotmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 20 de julio de 2024 *Aceptado: 11 de agosto de 2024 * Publicado: �20 de septiembre de 2024

 

        I.            M�ster Universitario en Direcci�n y Gesti�n Sanitaria, M�dica, Investigadora Independiente, Guayaquil, Ecuador.

      II.            Mag�ster en Seguridad y Salud Ocupacional, M�dica, Investigadora Independiente, Guayaquil, Ecuador.

   III.            Mag�ster en Seguridad y Salud Ocupacional, M�dica, Investigadora Independiente, Guayaquil, Ecuador.

   IV.            M�dica, Investigadora Independiente, Guayaquil, Ecuador.

Resumen

El shock cardiog�nico representa uno de los escenarios m�s dram�ticos a los que se puede hacer frente en los cuidados intensivos de cardiolog�a y est� cargado de una importante mortalidad a corto plazo. Un enfoque integrado, que incluya el diagn�stico y el fenotipado oportunos, junto con un equipo de choque y un protocolo de tratamiento bien establecidos, puede mejorar la supervivencia. El uso del cat�ter Swan-Ganz podr�a desempe�ar un papel fundamental en varias fases del tratamiento del shock cardiog�nico, desde el diagn�stico y la caracterizaci�n hemodin�mica hasta la selecci�n del tratamiento, la titulaci�n y el destete. Adem�s, es esencial en la evaluaci�n de pacientes que podr�an ser candidatos para estrategias de reemplazo card�aco a largo plazo. Esta revisi�n proporciona antecedentes hist�ricos sobre el uso del cat�ter Swan-Ganz en la unidad de cuidados intensivos y un an�lisis de la evidencia disponible en cuanto a las posibles implicaciones pron�sticas en este �mbito.

Palabras clave: Cat�ter Swan-Ganz; shock cardiog�nico; monitorizaci�n invasiva; cat�ter de la arteria pulmonar.

 

Abstract

Cardiogenic shock represents one of the most dramatic scenarios to be faced in cardiology intensive care and is fraught with significant short-term mortality. An integrated approach, including timely diagnosis and phenotyping, together with a well-established shock team and treatment protocol, may improve survival. The use of the Swan-Ganz catheter could play a pivotal role in several phases of cardiogenic shock treatment, from diagnosis and hemodynamic characterization to treatment selection, titration, and weaning. Furthermore, it is essential in the evaluation of patients who might be candidates for long-term cardiac replacement strategies. This review provides historical background on the use of the Swan-Ganz catheter in the intensive care unit and an analysis of the available evidence regarding potential prognostic implications in this setting.

Keywords: Swan-Ganz catheter; cardiogenic shock; invasive monitoring; pulmonary artery catheter.

 

 

 

Resumo

O choque cardiog�nico representa um dos cen�rios mais dram�ticos que podem ser enfrentados em cuidados intensivos cardiol�gicos e est� repleto de mortalidade significativa a curto prazo. Uma abordagem integrada, incluindo diagn�stico e fenotipagem atempada, juntamente com uma equipa de choque e um protocolo de tratamento bem estabelecidos, pode melhorar a sobreviv�ncia. A utiliza��o do cateter de Swan-Ganz pode desempenhar um papel cr�tico em diversas fases do tratamento do choque cardiog�nico, desde o diagn�stico e caracteriza��o hemodin�mica at� � sele��o do tratamento, titula��o e desmame. Al�m disso, � essencial na avalia��o de doentes que possam ser candidatos a estrat�gias de substitui��o card�aca a longo prazo. Esta revis�o fornece um contexto hist�rico sobre a utiliza��o do cateter de Swan-Ganz na unidade de cuidados intensivos e uma an�lise das evid�ncias dispon�veis sobre poss�veis implica��es progn�sticas neste cen�rio.

Palavras-chave: Cateter Swan-Ganz; choque cardiog�nico; monitoriza��o invasiva; cateter de art�ria pulmonar.

 

Introducci�n

Shock cardiog�nico: epidemiolog�a, etiolog�a y consideraciones pron�sticas

El t�rmino shock cardiog�nico (SC) se refiere a una serie de escenarios cl�nicos complejos y heterog�neos caracterizados por una disfunci�n mioc�rdica primaria que conduce a la incapacidad de mantener una perfusi�n tisular adecuada, lo que resulta en un fracaso multiorg�nico irreversible progresivo.

El SC complica hasta el 13% de los s�ndromes coronarios agudos (SCA), que tradicionalmente se consideran la causa m�s prevalente(1). Sin embargo, la creciente carga de insuficiencia card�aca cr�nica (IC) en todo el mundo ha cambiado la epidemiolog�a etiol�gica en los �ltimos a�os. Por ejemplo, datos recientes de la Red de Ensayos de Cardiolog�a de Cuidados Cr�ticos subrayan la creciente incidencia de SC que complica la insuficiencia card�aca aguda descompensada (ADHF), que represent� hasta la mitad de esa cohorte de CS. La identificaci�n oportuna de la progresi�n a SC manifiesta en este grupo de pacientes puede ser m�s dif�cil. Esto se debe a su estado de baja producci�n cr�nicamente compensado y a la manifestaci�n m�s sutil de los signos y s�ntomas t�picos. Adem�s, aunque se ha descrito una heterogeneidad significativa seg�n la etiolog�a y la

gravedad en el momento de la presentaci�n, el pron�stico de esta enfermedad aguda sigue siendo muy malo, con una tasa de mortalidad a corto plazo de hasta el 50%.

En particular, aparte del beneficio bien establecido de la revascularizaci�n precoz de la lesi�n culpable en el SC que complica el IM con elevaci�n del ST, hasta la fecha no se han realizado intervenciones posteriores que demuestren ning�n beneficio en la supervivencia. La adopci�n de dispositivos de soporte circulatorio mec�nico (SQM) se ha probado en ensayos controlados aleatorios (ECA) entre poblaciones heterog�neas de pacientes con SC sin mejor�a en la supervivencia (2).

Se han destacado muchas preocupaciones sobre las complicaciones relacionadas con el dispositivo. Sin embargo, muchas cuestiones pueden influir negativamente en estos resultados. Estos incluyen el deterioro avanzado de los pacientes incluidos, el riesgo de sesgo de preselecci�n y las dificultades para realizar ECA grandes en escenarios tan cr�ticos. Adem�s, la complejidad de la enfermedad en s� misma puede merecer un protocolo de manejo completo y preespecificado.

En consecuencia, algunas evidencias observacionales sugieren que el uso de un enfoque de "equipo de choque" utilizando un protocolo terap�utico preestablecido se asocia con una reducci�n significativa de la mortalidad a corto plazo. Todos estos estudios han fortalecido las implicaciones pron�sticas del diagn�stico precoz, la adopci�n temprana de la SQM (cuando est� indicada) y la reevaluaci�n continua y din�mica de si se debe actualizar, destetar o pasar a una estrategia de paliaci�n. Adem�s, los estudios han adoptado en gran medida la monitorizaci�n hemodin�mica invasiva con el uso extensivo del cat�ter Swan-Ganz para guiar las diferentes fases de los protocolos propuestos.

 

Antecedentes hist�ricos del cat�ter Swan-Ganz

El cat�ter Swan-Ganz alcanz� recientemente su quincuag�simo aniversario desde su primer uso en el cuerpo humano en 1969 (2). Jeremy Swan persigui� con firmeza su ideaci�n y desarrollo, con la ayuda de Willie Ganz y otros colegas, en la creencia de que la monitorizaci�n hemodin�mica invasiva a pie de cama de los pacientes ingresados por un infarto agudo de miocardio (IAM) pod�a ayudar a una mejor selecci�n de la terapia y, en consecuencia, a una mejor supervivencia.

El estudio pionero de Forrester et al. sobre la monitorizaci�n hemodin�mica invasiva a pie de cama en pacientes con IAM demostr� el efecto de la terapia m�dica seg�n el fenotipo hemodin�mico del paciente y condujo al desarrollo de la conocida clasificaci�n de Forrester(3). Esta clasificaci�n relaciona la presi�n en cu�a capilar pulmonar (PCWP) con el �ndice card�aco (IC) para categorizar al paciente seg�n su estado de congesti�n y perfusi�n con implicaciones pron�sticas y terap�uticas bien demostradas.

En las d�cadas siguientes, el cat�ter de arteria pulmonar (PAC) se convirti� en un sello distintivo de la monitorizaci�n en cuidados intensivos a pesar de la falta de datos sobre la seguridad, la precisi�n y los beneficios de esta t�cnica. Sin embargo, despu�s de una moratoria inicial sobre el uso de PAC a mediados de la d�cada de 1980, un an�lisis emparejado por propensi�n en el estudio SUPPORT en 1996 encontr� una mayor mortalidad en una cohorte heterog�nea de pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) que recib�an PAC. El mismo pron�stico ominoso tambi�n se describi� en el contexto del IAM, es decir, el sujeto de la clasificaci�n de Forrester (4).

En 2003, el primero de varios ECA no encontr� ning�n beneficio de la PAC en los pacientes quir�rgicos. La publicaci�n del ensayo ESCAPE en 2005 represent� una piedra angular en la historia del cat�ter Swan-Ganz en la IC: 433 pacientes con IC descompensada sintom�tica grave, excluidos los que padec�an SC, fueron aleatorizados para recibir un tratamiento guiado por la evaluaci�n cl�nica sola o con la adici�n de PAC con el fin de dirigirse a la descongesti�n (5). Ambos grupos experimentaron una reducci�n en los s�ntomas y signos de congesti�n, aunque los pacientes con PAC fueron m�s propensos a recibir terapia vasodilatadora y mostraron un tiempo m�s r�pido para la resoluci�n de los s�ntomas. Sin embargo, se encontr� un resultado neutro en cuanto al criterio principal de valoraci�n de los d�as de vida fuera del hospital en los primeros 6 meses. Curiosamente, los pacientes sometidos a ex�menes de detecci�n, pero no asignados al azar y que recibieron seguimiento de la PAC se incluyeron en un registro separado, que inform� una tasa de mortalidad significativamente m�s alta que los del ensayo, lo que subraya la creencia com�n de los m�dicos de que el seguimiento invasivo era necesario para los pacientes m�s graves.

A ra�z de estos resultados negativos del estudio, muchos autores desaconsejaron el uso rutinario de la PAC en la UCI y en el �mbito quir�rgico.� Para justificarlo, se sugirieron muchas limitaciones de la herramienta, entre ellas el riesgo relacionado con el procedimiento invasivo en s� mismo (aunque inversamente relacionado con la experiencia del centro), el desaf�o para obtener datos precisos y, probablemente lo m�s importante, la dificultad para interpretar correctamente esta informaci�n y responder con un tratamiento m�dico adecuado y estandarizado, junto con los avances en t�cnicas diagn�sticas no invasivas.

 

Sin embargo, incluso si hubo una reducci�n progresiva inicial en el uso de PAC para el entorno de IC en hospitales generales, fue seguida por una tendencia creciente de uso, especialmente en los grandes centros acad�micos de los Estados Unidos. Una posible explicaci�n para esta paradoja puede ser un cambio en el perfil cl�nico de los pacientes ingresados por IC hacia estadios m�s graves, lo que lleva a los cl�nicos a buscar un seguimiento hemodin�mico m�s preciso, en particular al considerar estrategias avanzadas de IC.

 

Metodolog�a

Esta investigaci�n est� dirigida al estudio del tema �Medici�n de presi�n intrapulmonar por cat�ter de Swan �. Para realizarlo se us� una metodolog�a descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, cuyo contenido sea actual, publicados en revistas de ciencia, disponibles en Google Acad�mico, lo m�s ajustadas al prop�sito del escrito, con contenido oportuno y relevante desde el punto de vista cient�fico para dar respuesta a lo tratado en el presente art�culo y que sirvan de inspiraci�n para realizar otros proyectos. Las mismas pueden ser estudiadas al final, en la bibliograf�a.

 

Resultados

Limitaciones de las t�cnicas no invasivas o m�nimamente invasivas en el contexto del shock cardiog�nico

El uso de la ecocardiograf�a en el �mbito de los cuidados intensivos, a diferencia de la PAC, ha florecido en las �ltimas d�cadas. Hay muchos beneficios potenciales de esta t�cnica que pueden explicar la tendencia. En primer lugar, la ecocardiograf�a tiene un papel complementario a la monitorizaci�n invasiva, ya que permite evaluar r�pidamente la funci�n biventricular e identificar enfermedades valvulares, peric�rdicas y de grandes vasos graves o complicaciones mec�nicas, lo que ayuda a poner en marcha tratamientos etiol�gicos adecuados. Adem�s, gracias a su amplia disponibilidad y f�cil manejo, ha sido ampliamente propuesto y utilizado para estimar datos hemodin�micos de forma no invasiva. Est� bien establecido que los estimadores hemodin�micos eco derivados tienen implicaciones pron�sticas incluso en el �mbito de los cuidados cr�ticos.

Sin embargo, la naturaleza din�mica y r�pidamente cambiante del SC requiere t�cnicas de monitorizaci�n continua que permitan una estimaci�n fiable y r�pida de los par�metros hemodin�micos en cada fase cr�tica con el fin de seleccionar r�pidamente la estrategia terap�utica. Se necesitan promedios lentos de varios par�metros derivados del eco para obtener un rango bruto de valor. De hecho, varios problemas pr�cticos pueden limitar la idoneidad de la ecodin�mica en el �mbito de los cuidados intensivos y muy pocos estudios con tama�os de muestra peque�os han demostrado fiabilidad en este contexto.

Las ventanas ecogr�ficas no siempre son permisivas en la pr�ctica cl�nica, especialmente en pacientes con ventilaci�n mec�nica obligados a estar en dec�bito supino. Por ejemplo, el di�metro de la vena cava inferior y sus variaciones respiratorias, utilizadas para determinar la presi�n auricular derecha (RAP), pueden no obtenerse hasta en el 22% de los casos, incluso en manos de m�dicos expertos. Adem�s, puede haber una correlaci�n sub�ptima con la presi�n venosa central y muchas situaciones (por ejemplo, disfunci�n ventricular derecha o hiperinsuflaci�n pulmonar) hacen que este valor no sea fiable para predecir la capacidad de respuesta a los l�quidos (6).

Deben tenerse en cuenta otros problemas a la hora de estimar las presiones de llenado izquierdo con ecocardiograf�a: la relaci�n E/A depende de la funci�n diast�lica y no est� disponible en casos de FA; se han publicado datos contradictorios sobre la correlaci�n entre la E/e' y la PCWP invasiva, particularmente en el contexto de la ADHF y si hay bloqueo de rama izquierda o estimulaci�n de CRT; y la viabilidad de la evaluaci�n de la velocidad del flujo venoso pulmonar solo se demuestra en un entorno ambulatorio, como lo son la mayor�a de los estudios de correlaci�n publicados sobre este tema desde ahora. Por �ltimo, el gasto card�aco (GC) derivado del eco de la ecuaci�n de continuidad ha mostrado una buena correlaci�n con el derivado de forma invasiva en cohortes observacionales m�s antiguas. Cabe destacar que esta t�cnica no es fiable en los casos de regurgitaci�n a�rtica significativa debido a la sobreestimaci�n y est� muy limitada por la precisi�n entre operadores en la medici�n del di�metro del tracto de salida del ventr�culo izquierdo. Adem�s, cuando se utiliza un dispositivo de asistencia ventricular transa�rtica como el Impella, se limita a�n m�s por la variabilidad significativa de latido a latido y los artefactos relacionados con el dispositivo.

Asimismo, se han propuesto t�cnicas m�nimamente invasivas como alternativas al seguimiento de la PAC. Los basados en la forma de onda arterial para estimar el CO se basan en la calibraci�n externa (p. ej., PiCCO [Pulsion], LiDCO [LiDCO], EV-1000 [Edwards Lifesciences]), la calibraci�n interna (p. ej., Pulsioflex [Pulsion Medical Systems], LiDCO Rapid [LiDCO], FloTrac Vigileo [Edwards Lifesciences], Retia [Retia Medical]) o sin calibraci�n (MostCare Up PRAM [Vygon, Vytech]). A pesar del creciente inter�s en estos dispositivos en los �ltimos a�os a ra�z de las mejoras tecnol�gicas, los resultados en t�rminos de estimaci�n de CO son controvertidos y a�n se est�n realizando m�s estudios (por ejemplo, NCT04955184) (7). En particular, las medidas derivadas est�n significativamente influenciadas por la impedancia vascular y, por lo tanto, son menos fiables en la estimaci�n de los datos hemodin�micos en el contexto de SC inestable: la taquicardia, las arritmias o los dispositivos de MCS pueden interferir con los modelos inferenciales utilizados para predecir el CO a partir de la curva de presi�n pulsatoria, lo que hace que estos valores sean menos reproducibles(8). Adem�s, estas herramientas pueden requerir m�ltiples recalibraciones que requieren mucho tiempo, lo que limita su aplicabilidad pr�ctica en este contexto. Por �ltimo, los m�todos de termodiluci�n transpulmonar est�n limitados por la incapacidad de discriminar entre la disfunci�n card�aca derecha e izquierda o de estimar con precisi�n las presiones de llenado izquierdas.

 

Indicaciones e implicaciones del cat�ter Swanganz en el shock cardiog�nico

Hasta la fecha, el uso de la monitorizaci�n de la PAC en el �mbito del SC solo se recomienda si existen incertidumbres sobre el diagn�stico o para los casos m�s graves que no responden a los primeros intentos terap�uticos. En el documento de consenso de expertos de 2017 sobre la hemodin�mica invasiva para el diagn�stico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular se propusieron posibles usos pr�cticos en el SCAI/Heart Failure Society of America (Figura 1) (8)

 

El papel del cat�ter de la arteria pulmonar en el diagn�stico y clasificaci�n del shock cardiog�nico

El diagn�stico de SC suele realizarse cuando la combinaci�n de signos y s�ntomas cl�nicos de bajo CO e hipoperfusi�n tisular coinciden en presencia de un volumen intravascular adecuado. La definici�n m�s com�nmente utilizada es la presencia y persistencia de presi�n arterial sist�lica (PAS) <90 mmHg, junto con evidencia cl�nica o de laboratorio (es decir, elevaci�n de lactato) de hipoperfusi�n tisular o la necesidad de soporte farmacol�gico o mec�nico para revertirla. Sin embargo, se ha demostrado que el perfil hemodin�mico cl�nicamente estimado es comparable al derivado invasivamente en el �mbito de los cuidados intensivos solo en la mitad de los casos, y las t�cnicas no invasivas tienen varias limitaciones en este contexto, como se ha mencionado anteriormente (9). Por lo tanto, la evaluaci�n invasiva mediante cateterismo card�aco derecho (RHC) sigue siendo el est�ndar de oro para el diagn�stico.

Un IC ≤2,2 l/min/m2 asociado a un PCWP de al menos 15 mmHg ha sido el criterio hemodin�mico tradicional para el SC izquierdo desde el ensayo pionero SHOCK en el contexto del IAM; adem�s, hoy en d�a es bien sabido que el SC es un escenario hemodin�mico evolutivo y polifac�tico. Los datos hemodin�micos invasivos de los subestudios del registro del ensayo SHOCK demostraron que, m�s all� del criterio de IC reducido, la relaci�n entre el PCWP y la resistencia vascular sist�mica (RVS) puede definir diferentes entidades. El m�s frecuente es el escenario �h�medo y fr�o�, en el que ambos est�n elevados, lo que representa hasta dos tercios de los CS relacionados con el IAM. El SC �seco y fr�o� se caracteriza por hipoperfusi�n junto con valores de presi�n de llenado reducidos o dentro del rango superior de lo normal. Esto represent� hasta el 28% de las CS posteriores al IM en el registro del ensayo SHOCK. Adem�s, la p�rdida del aumento compensatorio de la RVS causado por la tormenta de citoquinas resultante del s�ndrome de respuesta inflamatoria sist�mica y/o la transmigraci�n bacteriana del intestino isqu�mico representa el escenario dram�tico de la "CS vasodilatadora mixta".

En los �ltimos a�os ha aumentado el inter�s por el espectro de las condiciones de pre-shock y no hipotensivas caracterizadas por normotensi�n o hipotensi�n relativa con taquicardia reactiva y signos iniciales, pero a menudo sutiles, de hipoperfusi�n de �rganos terminales. Por ejemplo, en el registro del ensayo SHOCK se demostr� que hasta el 5% de los pacientes ten�an PAS >90 mmHg sin ning�n apoyo terap�utico a pesar de los valores similares de PCWP e IC en el RHC en comparaci�n con los del fenotipo hemodin�mico cl�sico del CS. Esto fue consecuencia de un mayor tono vasoconstrictor compensatorio, como lo demuestran los valores m�s altos de RVS. Teniendo en cuenta la tasa de mortalidad a corto plazo del 43% descrita en este subgrupo de pacientes, el reconocimiento insuficiente o tard�o puede tener consecuencias dram�ticas (10).

 

Figura 1: Posibles implicaciones de la monitorizaci�n con cat�ter Swan-Ganz en el shock cardiog�nico

Evaluaci�n de la disfunci�n del ventr�culo derecho mediante un cat�ter de la arteria pulmonar

El uso de la PAC ofrece una oportunidad �nica para caracterizar con precisi�n la presencia y el grado de disfunci�n del ventr�culo derecho (VD) sola o en combinaci�n con la disfunci�n del lado izquierdo.

Hasta el 40% de los pacientes con AMI-CS muestran alg�n grado de fracaso del VD y hasta el 15% tienen disfunci�n grave. Un registro reciente de CS demostr� que hasta el 16% de estos pacientes ten�an fracaso del VD como causa principal, con una supervivencia a corto plazo similar a la de aquellos con fracaso predominantemente izquierdo a pesar de un mejor perfil de ingreso.� Se han propuesto varios predictores hemodin�micos para identificar el VD fallido. Entre ellos, la evidencia de un �ndice de pulsatilidad de la arteria pulmonar (PAPi) <0,9 se ha descrito como el indicador m�s fuerte de insuficiencia grave del VD y peor pron�stico despu�s del IM (11).

 

Orientaci�n de las intervenciones terap�uticas farmacol�gicas de soporte, selecci�n de dispositivos de soporte circulatorio mec�nico, aumento de la titulaci�n y destete

La identificaci�n precisa del perfil hemodin�mico del paciente puede ayudar a una mejor selecci�n y titulaci�n din�mica de las intervenciones terap�uticas para el SC. Los estudios observacionales en poblaciones heterog�neas con shock circulatorio mostraron que hasta en el 60% de los casos, la evaluaci�n hemodin�mica invasiva condujo a la modificaci�n de la intervenci�n terap�utica en comparaci�n con la evaluaci�n cl�nica sola. De manera similar, como se describi� anteriormente, en el grupo PAC del ensayo ESCAPE en pacientes con ADHF, se informaron tasas m�s altas de terapia vasodilatadora, lo que result� en presiones de llenado m�s bajas al alta.

El objetivo final del tratamiento en pacientes con SC debe ser restaurar la perfusi�n del �rgano terminal sin exacerbar el c�rculo vicioso del aumento de la demanda mioc�rdica de ox�geno y la isquemia. Desafortunadamente, debido a su mecanismo de acci�n intr�nseco, ni los vasopresores ni los in�tropos por s� solos pueden garantizar esto. Se han demostrado efectos perjudiciales sobre la supervivencia si la recuperaci�n no se alcanza poco despu�s de que se haya establecido la terapia etiol�gica y se necesitan dosis y cantidades m�s altas de f�rmacos para mantener la perfusi�n. En este contexto, parece haber una justificaci�n fisiopatol�gica para el uso de dispositivos de SQM para descargar el coraz�n y mantener la perfusi�n de �rganos terminales en el SC. Estudios experimentales y pioneros en humanos han demostrado la seguridad y el beneficio potencial de una estrategia de "primera descarga" en el marco de AMI-CS.

La adopci�n de la descarga mec�nica oportuna puede reducir el consumo de ox�geno del miocardio y el �rea del infarto, aumentando la oportunidad de recuperaci�n. En este escenario, los par�metros hemodin�micos derivados directa e indirectamente de la PAC pueden identificar con precisi�n la presencia de fallo aislado izquierdo, derecho o biventricular para definir el tipo de SQM necesario. En particular, un valor de potencia card�aca de salida <0,6 W y una PAPi <1 se utilizan en muchos diagramas de flujo recientes para el manejo del shock como predictores de insuficiencia ventricular izquierda y ventricular derecha, respectivamente (12).

 

A trav�s de una monitorizaci�n estrecha de los datos de la funci�n pulmonar y de acuerdo con la presencia y el grado de insuficiencia respiratoria, el cl�nico puede decidir si se necesita una bomba aislada o una bomba combinada y un soporte de oxigenador. En particular, la evaluaci�n multiparam�trica, incluida la evaluaci�n de la PAC, debe abordarse de forma din�mica y prospectiva. Despu�s del perfil inicial, la reevaluaci�n prospectiva frecuente de los par�metros antes mencionados permitir� identificar a los pacientes que est�n respondiendo o a aquellos que est�n fallando y necesitan una estrategia de aumento de la titulaci�n o paliaci�n. Del mismo modo, teniendo en cuenta el riesgo bien conocido de complicaciones dependientes del tiempo, la duraci�n de la SQM debe ser lo suficientemente larga para lograr una recuperaci�n mioc�rdica efectiva o la estabilizaci�n hacia terapias de reemplazo a largo plazo, pero lo suficientemente corta para limitar las consecuencias no deseadas de estos dispositivos(11). La monitorizaci�n continua de c�mo se modifican la presi�n de llenado y el CO nativo mientras se reduce el flujo de SQM durante un ensayo de destete puede ayudar a determinar el momento de la extracci�n segura. La selecci�n adecuada del dispositivo en el paciente adecuado y la retirada oportuna pueden ser las claves de los beneficios pron�sticos esperados de la SQM en los pacientes con SC.

 

Evaluaci�n de la candidatura para terapias de reemplazo a largo plazo o estrategias de paliaci�n en pacientes no respondedores

Los pacientes que no pueden ser destetados permanentemente de su dispositivo y/o terapias con inotr�picos o vasopresores deben ser considerados para una estrategia de reemplazo card�aco a largo plazo, es decir, trasplante de coraz�n o implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI).

De acuerdo con la Sociedad Internacional de Trasplante de Coraz�n y Pulm�n y las gu�as de insuficiencia card�aca de la Sociedad Europea de Cardiolog�a recientemente publicadas, la RHC mantiene una indicaci�n de Clase I como herramienta de detecci�n obligatoria durante la evaluaci�n de la candidatura(13). La evaluaci�n de la presencia de hipertensi�n pulmonar (HP) y su gravedad y reversibilidad son obligatorias antes de la inclusi�n en la lista de trasplante card�aco. En casos de HP grave e irreversible, se puede considerar la implantaci�n de un DAVI como puente hacia la candidatura, o incluso como terapia de destino. Adem�s, la evaluaci�n del grado de disfunci�n del VD a trav�s de predictores bien validados de fracaso del VD despu�s de la implantaci�n, como una disminuci�n de la PAPi o un aumento de la relaci�n RAP-PCWP, son par�metros relevantes a tener en cuenta antes de la implantaci�n. Finalmente, en casos de da�o irreversible de �rganos terminales, sarcopenia avanzada, falta de apoyo de un cuidador u otras contraindicaciones para estas dos estrategias de rescate, se debe considerar y llevar a cabo la paliaci�n, con los pacientes y sus familias adecuadamente apoyados en el per�odo final de la vida (14).

 

Implicaciones pron�sticas de la monitorizaci�n con cat�ter de Swan-Ganz en el shock cardiog�nico

Al evaluar los estudios que investigan el posible impacto pron�stico de la PAC en el SC, es importante enfatizar el concepto de que la presencia de un cat�ter en la arteria pulmonar per se no mejora el pron�stico. Los datos hemodin�micos derivados deben ir acompa�ados de respuestas cl�nicas adecuadas para determinar el efecto sobre la evoluci�n cl�nica del paciente.

Ning�n dispositivo de monitorizaci�n puede mejorar los resultados centrados en el paciente a menos que se combine con un tratamiento que a su vez mejore los resultados. Esto es especialmente cierto en el entorno extremadamente heterog�neo e inestable de la CS. La falta de una pr�ctica uniforme, junto con la ausencia de ECA, hace dif�cil sacar conclusiones definitivas de trabajos anteriores. Por lo tanto, algunos investigadores han pedido estudios futuros que prueben protocolos estandarizados para evaluar de manera efectiva c�mo la PAC influye en las intervenciones y resultados terap�uticos intrahospitalarios (15).

Si bien se reconocen estas importantes limitaciones, cabe destacar que la mayor�a de los estudios previos centrados en la PAC en la IC informan de mejores resultados en los subgrupos m�s graves de pacientes que presentan hipotensi�n o shock. En particular, en un suban�lisis de los ensayos hist�ricos GUSTO IIb y III en m�s de 26.000 pacientes con SCA, los que se sometieron a la inserci�n de PAC (2,8%) experimentaron una mayor mortalidad a los 30 d�as.� con la excepci�n de aquellos que se presentaron en estado de shock, para quienes el resultado fue neutral (10).

En los �ltimos a�os se han publicado varios estudios observacionales centrados en la poblaci�n con SC, y todos menos uno de ellos muestran una asociaci�n protectora entre el uso de PAC y la mortalidad a corto plazo despu�s de un an�lisis ajustado. En la Tabla 1 se presenta una descripci�n general de estos estudios. El Grupo de Trabajo de Shock Cardiog�nico realiz� un an�lisis retrospectivo de 3 a�os en m�s de 1.400 pacientes con CS de ocho instituciones de atenci�n terciaria que se hab�an sometido a una evaluaci�n PAC completa (42%) o parcial (40%), o ninguna evaluaci�n invasiva (18%) durante la hospitalizaci�n �ndice(16). La principal causa de CS en la cohorte fue la descompensaci�n de la IC seguida de la AMI-CS. El grupo de evaluaci�n completa de la PAC tuvo la mortalidad hospitalaria m�s baja en comparaci�n con los otros grupos en todas las etapas de la IAES. Este resultado fue m�s pronunciado para los estadios m�s avanzados (estadios D y E) y se mantuvo significativo despu�s del ajuste por comorbilidades, causa del shock y uso de PAC por sitio.

Un estudio prospectivo unic�ntrico m�s peque�o realizado por Rossell� et al. confirm� que los pacientes con SC que recibieron monitorizaci�n de PAC (64% del total) experimentaron una mortalidad ajustada a los 30 d�as un 45% menor y una mortalidad ajustada a largo plazo un 37% menor (17). Los autores subrayaron que el beneficio solo fue significativo en el grupo no SCA en su an�lisis de subgrupos, pero el peque�o tama�o de la muestra limita claramente cualquier interpretaci�n confiable sobre este punto. Adem�s, en la cohorte m�s grande de NRD citada anteriormente, se observ� un beneficio similar de la monitorizaci�n invasiva de la arteria pulmonar, independientemente de la etiolog�a.

Por �ltimo, una cohorte m�s grande de pacientes con AMI-CS tratados con el dispositivo Impella encontr� un beneficio en t�rminos de supervivencia frente a la retirada del dispositivo para aquellos que hab�an recibido una monitorizaci�n invasiva durante el soporte(11). Como se ha subrayado anteriormente, el contexto de los pacientes con CS que necesitan SQM parece ser una interesante ventana de oportunidad para que la monitorizaci�n de Swan-Ganz mejore la capacidad en la selecci�n de dispositivos.� Mejoramiento y destete oportuno. Puede reducir el riesgo de complicaciones relacionadas y conducir a la tan esperada mejora de la supervivencia.

 

Asociaci�n de Monitorizaci�n de PAC e Intervenciones Terap�uticas en el Shock Cardiog�nico

Los pacientes con SC sometidos a monitorizaci�n invasiva suelen ser los que reciben abordajes terap�uticos m�s agresivos debido a su peor estado cl�nico, como lo demuestran las caracter�sticas basales. Pocos estudios en este contexto informaron detalles sobre la tasa y el tipo de inotr�pico.vasopresor utilizado en los grupos PAC y no PAC, confirmando una mayor tasa de adopci�n en el primer grupo. En cuanto a la SQM utilizada, todos menos unos mostraron una mayor tasa de implantaci�n de SQM dentro de la cohorte monitorizada con cat�ter Swan-Ganz.

 

Seguridad del monitoreo de Swan-Ganz

La monitorizaci�n invasiva con inserci�n de PAC se asocia con una peque�a incidencia de complicaciones. Estudios previos sugirieron que las complicaciones m�s frecuentes est�n relacionadas con el sitio de inserci�n del cat�ter (hasta un 3,6%) y dependen estrictamente de la experiencia espec�fica del centro(2). En raras ocasiones, pueden ocurrir complicaciones graves como bloqueo card�aco (0,3-3,8%) y ruptura de la arteria pulmonar (<1 caso por 1,000 inserciones). Entre los estudios citados anteriormente que se centran en el entorno cr�tico del SC, solo tres describen datos sobre la incidencia de complicaciones relacionadas con el uso del cat�ter Swan-Ganz. En general, la incidencia oscil� entre el 5% y el 10%, pero se proporcionaron pocos detalles sobre el tipo y el impacto cl�nico.

 

Conclusi�n

A pesar de las mejoras terap�uticas y tecnol�gicas de los �ltimos a�os, el SC sigue lastrado por una mortalidad a corto plazo muy elevada. La clave para mejorar el pron�stico probablemente radica en un enfoque integrado con diagn�stico y fenotipado oportunos, un equipo de choque y un protocolo de tratamiento. El cat�ter Swan-Ganz, cuyo uso ha disminuido claramente en los �ltimos 50 a�os, se est� redescubriendo como una herramienta valiosa y puede desempe�ar un papel en los pasos desde el diagn�stico hasta el destete de la SQM. Hasta la fecha se han publicado pocos estudios sobre sus implicaciones pron�sticas en este �mbito. Teniendo en cuenta las limitaciones intr�nsecas de los estudios observacionales, se necesitan m�s pruebas prospectivas para aclarar mejor si la utilidad te�rica de esta herramienta diagn�stica ayudar� a lograr el objetivo, a�n no cumplido, de mejorar la supervivencia en esta enfermedad.

 

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