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ndice lipdico asociado a hiperglicemia gestacional en pacientes atendidas en el Hospital General de Quevedo. 2023
Lipid index associated with gestational hyperglycemia in patients treated at the Quevedo General Hospital. 2023
ndice lipdico associado hiperglicemia gestacional em pacientes atendidas no Hospital Geral de Quevedo. 2023
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Correspondencia: cesar 9075@unesum.edu.ec
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 26 de Octubre de 2025 *Aceptado: 22 de Noviembre de 2024 * Publicado: 20 de Diciembre de 2024
I. Universidad Estatal del Sur de Manab, Instituto de Posgrado, Maestra en Ciencias del Laboratorio Clnico. Jipijapa. Provincia de Manab-Ecuador.
II. Universidad Estatal del Sur de Manab. Jipijapa. Provincia de Manab-Ecuador.
Resumen
Los ndices lipdicos han sido reconocidos como potenciales marcadores predictivos de resistencia a la insulina, que es un desencadenante en el desarrollo de diabetes gestacional, que conlleva serias repercusiones en el embarazo. El objetivo fue analizar el ndice lipdico asociado a hiperglicemia gestacional en pacientes atendidas en el Hospital General de Quevedo durante el ao 2023. Se realiz un estudio observacional, tipo transversal, analtico y retrospectivo. La muestra fue de 250 registros de embarazadas con hiperglucemia, que cumplieron con los criterios de seleccin. Los resultados muestran diferencias significativas (p<0,0001) en el grupo de embarazadas en los ndices triglicridos-glucosa (2,60,72 y triglicridos/colesterol de lipoprotenas de alta densidad (4,22,5), no encontrndose diferencias en los ndices colesterol total, ni de las lipoprotenas de baja densidad calculados. El rango de concentraciones de glicemia en las gestantes vari de 129 a 148 mg/dL, observndose concentraciones altas (p=0,0012) en el 52,4% de las embarazadas. Se encontr relacin estadstica entre todos los ndices lipdicos con la hiperglicemia en estas pacientes. Se concluye que los ndices lipdicos estudiados podran tener un potencial uso en la valoracin del riesgo de aparicin de diabetes gestacional, sugirindose su validacin en estudios longitudinales futuros. Se deben promover estrategias de intervencin que contribuyan a la prevencin de la hiperglucemia y a la salud materna en el Ecuador.
Palabras clave: Diabetes gestacional; metabolismo lipdico; riesgo metablico.
Abstract
Lipid indices have been recognized as potential predictive markers of insulin resistance, a trigger for the development of gestational diabetes, which has serious repercussions during pregnancy. The objective was to analyze the lipid indices associated with gestational hyperglycemia in patients treated at the Quevedo General Hospital during 2023. An observational, cross-sectional, analytical, and retrospective study was conducted. The sample consisted of 250 records of pregnant women with hyperglycemia who met the selection criteria. The results show significant differences (p<0.0001) in the pregnant group in the triglyceride-glucose ratios (2.60.72 and triglycerides/high-density lipoprotein cholesterol (4.22.5), with no differences found in the total cholesterol or low-density lipoprotein ratios calculated. The range of blood glucose concentrations in pregnant women varied from 129 to 148 mg/dL, with high concentrations (p=0.0012) being observed in 52.4% of pregnant women. A statistical relationship was found between all lipid indices and hyperglycemia in these patients. It is concluded that the lipid indices studied could have potential use in assessing the risk of developing gestational diabetes, and their validation in future longitudinal studies is suggested. Intervention strategies that contribute to the prevention of hyperglycemia and maternal health should be promoted. Ecuador.
Keywords: Gestational diabetes; lipid metabolism; metabolic risk.
Resumo
Os ndices lipdicos tm sido reconhecidos como potenciais marcadores preditivos de resistncia insulina, que um gatilho para o desenvolvimento de diabetes gestacional, que tem srias repercusses na gravidez. O objetivo foi analisar o ndice lipdico associado hiperglicemia gestacional em pacientes atendidas no Hospital Geral de Quevedo durante o ano de 2023. Foi realizado um estudo observacional, transversal, analtico e retrospectivo. A amostra foi composta por 250 pronturios de gestantes com hiperglicemia que atenderam aos critrios de seleo. Os resultados mostram diferenas significativas (p<0,0001) no grupo de gestantes nas relaes triglicerdeos-glicose (2,60,72 e triglicerdeos/colesterol de lipoprotena de alta densidade (4,22,5), no sendo encontradas diferenas nas relaes colesterol total ou lipoprotena de baixa densidade calculadas. A amplitude das concentraes de glicemia nas gestantes variou de 129 a 148 mg/dL, com concentraes elevadas (p=0,0012) sendo observadas em 52,4% das gestantes. Foi encontrada relao estatstica entre todos os ndices lipdicos e a hiperglicemia nessas pacientes. Conclui-se que os ndices lipdicos estudados podem ter potencial utilidade na avaliao do risco de desenvolvimento de diabetes gestacional, sendo sugerida sua validao em futuros estudos longitudinais. Estratgias de interveno que contribuam para a preveno da hiperglicemia e da sade materna devem ser promovidas. Equador.
Palavras-chave: Diabetes gestacional; metabolismo lipdico; risco metablico.
Introduccin
La diabetes mellitus gestacional es una anomala metablica que ocurre cuando la mujer est embarazada y se define como la primera deteccin de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo (1). La diabetes mellitus gestacional es un estado de hiperglucemia (glucosa plasmtica en ayunas ≥ 5,1 mmol/L, 1 h ≥ 10 mmol/L, 2 h ≥ 8,5 mmol/L) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g segn los criterios la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo (IADPSG) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (2). Representa el 86,4% de todos los casos de hiperglucemia durante el embarazo. La prevalencia de diabetes gestacional est aumentando a nivel mundial debido al aumento de la obesidad materna y la edad. En las ltimas dos dcadas, esta prevalencia ha aumentado en ms del 30% en los pases en desarrollo (3).
Segn la Federacin Internacional de Diabetes, aproximadamente el 14,0% de las mujeres embarazadas en todo el mundo se ven afectadas por diabetes gestacional y afecta aproximadamente a 20 millones de recin nacidos cada ao (4). Aumenta la incidencia de resultados graves del embarazo en madres y bebs, como parto prematuro, muerte fetal, hipertensin y obesidad (5). Las pacientes con diabetes gestacional tienen 7 veces ms probabilidades de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 despus del parto en comparacin con las mujeres sanas, lo que impone una carga significativa a la sociedad. Sin embargo, la patognesis y los mecanismos fisiopatolgicos son complejos y no se comprenden completamente (6).
La diabetes mellitus gestacional, segn la OMS, incluye diferentes circunstancias que la convierten en un riesgo y problema de salud pblica (2). En Suramrica se calcula una cifra inferior a la mundial (13,2%), sin embargo, en el Per en el 2018, la prevalencia de diabetes gestacional se encontr alrededor del 16%. En Brasil la incidencia se increment en el ao 2015 a 9,40% y en Mxico afecta al 10-12%, mientras que en Argentina se presenta en el 5% de las gestantes. Estudios realizados en Cuba reportan un 4,5%. Por lo tanto, su distribucin vara ampliamente, dependiendo de factores tnicos, sociales y geogrficos, siendo sta ms frecuente en Amrica Latina (7). En Ecuador el Ministerio de Salud Pblica, registr un incremento de diabetes mellitus gestacional sostenido en los tres ltimos aos. La tasa aument de 142 a 1.084 por 100.000 habitantes, con mayor prevalencia en mujeres de la costa y en especial de la provincia de Manab, ubicndose dentro de las 10 primeras causas de morbilidad infantil (8).
La evidencia actual sugiere que la resistencia a la insulina (RI), la disfuncin de las clulas β y la disfuncin placentaria contribuyen a su desarrollo. La patognesis de la diabetes gestacional se asocia con un metabolismo anormal de la glucosa debido a la reprogramacin metablica; sin embargo, el mecanismo exacto no est claro (9). La diabetes mellitus gestacional se diagnostica generalmente durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Las complicaciones incluyen a corto plazo preeclampsia, cesrea en las madres e hipoglucemia e ictericia en los lactantes y a largo plazo, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad del hgado graso no alcohlico (EHGNA), enfermedades cardiovasculares (ECV) y renales en las madres y obesidad en recin nacidos (10).
Se han demostrado varios factores de riesgo relacionados con la aparicin de diabetes mellitus gestacional, como un ndice de masa corporal (IMC) ms alto, mayor edad materna, antecedentes familiares y origen tnico (11). Adems, los lpidos tambin han sido implicados, identificndose perfiles lipdicos relacionados con la diabetes gestacional (12). Estudios longitudinales han evaluado los cambios en todos los componentes del perfil lipdico [triglicridos (TG), colesterol (CT), colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (LDL‐C) y a lipoprotenas de alta densidad (HDL-C)] a lo largo del embarazo normal, revelando que el CT, TG, LDL‐C y la relacin TG/HDL-C aumentan progresivamente durante la gestacin, mientras que el HDL-C aumenta del 1 al 2 trimestre junto con una ligera disminucin en el tercer trimestre (13).
Planteamiento del problema de investigacin
La diabetes mellitus gestacional representa un importante problema de salud pblica debido a su creciente prevalencia y profundos efectos en la salud materna y fetal. Se estima que aproximadamente el 5-7% de los embarazos se ven afectados por la diabetes mellitus gestacional, con variaciones segn la poblacin estudiada y los estndares de diagnstico (2). Caracterizada por la intolerancia a la glucosa identificada por primera vez durante el embarazo, la diabetes mellitus gestacional est vinculada a un riesgo elevado de varios resultados adversos. Estos incluyen una mayor probabilidad de parto por cesrea, preeclampsia y el desarrollo de diabetes en etapas posteriores de la vida de las madres. Para los bebs, los riesgos se extienden a la macrosoma, la hipoglucemia y una predisposicin a la obesidad (6).
La mayora de las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional vuelven a la normoglucemia despus del parto; sin embargo, hasta el 35% de ellas desarrollan intolerancia a la glucosa dentro de los primeros 2 meses posparto. Se ha informado que las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro en comparacin con aquellas que tienen un embarazo normoglucmico (15). De hecho, hasta el 50% de las mujeres con diabetes mellitus gestacional progresan a una futura diabetes mellitus tipo 2 dentro de los 10 aos posteriores al parto (16).
Por otro lado, los lpidos exhiben diversas funciones celulares, como soporte energtico, componente de la estructura celular y sealizacin celular. Sin embargo, la proporcin entre LDL-C y HDL-C permanece sin cambios (17). Por el contrario, las mujeres con diabetes gestacional suelen mostrar una mayor RI y niveles significativamente ms altos de CT, LDL-C y VLDL-C, as como niveles ms bajos de HDL-C que aquellas con un embarazo normal (18). Los niveles elevados de TG sricos tuvieron el efecto ms fuerte sobre la diabetes mellitus gestacional. En el grupo con diabetes mellitus gestacional se exhibieron niveles ms altos de TG, LDL, VLDL y relacin TG/HDL, con niveles ms bajos de HDL-C. Por lo tanto, estos marcadores pueden considerarse un marcador fiable en el diagnstico de diabetes mellitus gestacional (19).
El tejido adiposo secreta mltiples adipocinas que en su mayora son proinflamatorias y estn asociadas con diversas enfermedades metablicas, como diabetes mellitus gestacional, diabetes mellitus y la obesidad. Sin embargo, determinar si un aumento de lpidos es patolgico o fisiolgico puede resultar un desafo. La conexin entre los perfiles de lpidos y la diabetes mellitus gestacional an est en debate. Aunque los niveles de lpidos durante el embarazo se han investigado exhaustivamente, los hallazgos son inconsistentes. Algunos investigadores confirman el aumento significativo en el perfil de lpidos sricos, incluyendo los ndices TG/HDL-C y LDL-C/HDL-C en madres con diabetes mellitus gestacional en comparacin con embarazos sanos. Sin embargo, algunos estudios no han informado diferencias significativas en los TG sricos, el CT, LDL-C, HDL-C y los TG/HDL-C entre mujeres con y sin diabetes mellitus gestacional (20).
Otros investigadores han encontrado previamente un vnculo entre la RI, diabetes mellitus tipo 2 y la relacin TG/HDL-C. En los ltimos aos, el ndice TG/HDL-C ha demostrado estar estrechamente relacionada con la RI (21). Asimismo, en comparacin con otros parmetros lipdicos, TG/HDL-C fue el correlato ms fuerte de la evaluacin del modelo de homeostasis de la RI (HOMA-IR) en un estudio de cohorte multitnico. Por tanto, se ha recomendado el TG/HDL-C como sustituto de la RI e hiperglucemia en ayunas observado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Adems, TG/HDL-C tambin ha demostrado ser un predictor de diabetes tipo 2, hipertensin y ECV (22).
La investigacin sobre el papel del metabolismo lipdico en la diabetes mellitus gestacional destaca su importancia en la patognesis de esta condicin. Los estudios observacionales han demostrado que los perfiles lipdicos desregulados, incluidos los triglicridos elevados y los niveles bajos HDL-C, se observan comnmente en la diabetes gestacional. Estos desequilibrios lipdicos contribuyen a la RI, un sello distintivo de la diabetes mellitus gestacional (23). Adems, se ha prestado mucha atencin al papel de las lipoprotenas y los lpidos, en la modulacin del metabolismo lipdico e influencia del riesgo de diabetes mellitus gestacional (24). Se ha informado, adems, que los niveles sricos de TG, LDL-C y apolipoprotena B durante el primer trimestre del embarazo tienen un valor clnico importante para predecir la diabetes mellitus gestacional (25). Sin embargo, la naturaleza causal de esta asociacin an no est clara y requiere ms investigacin.
Tambin se ha demostrado que la deteccin temprana de la RI en mujeres embarazadas ayuda a predecir la aparicin de diabetes mellitus gestacional antes del diagnstico clnico (26). El ndice triglicridos-glucosa (TyG), calculado a partir de la glucosa plasmtica en ayunas y los triglicridos sricos (TG), se considera un sustituto sencillo, econmico, replicable y confiable para la RI (27).
La creciente prevalencia de diabetes, que se diagnostica en mujeres a edades ms tempranas, favorece la presencia de diabetes mellitus gestacional. Los cambios fisiolgicos que impone el embarazo dificultan el control de la misma y se asocian con morbilidad y mortalidad perinatal. Despus del embarazo, entre el 5% y el 10% de las mujeres que tuvieron diabetes gestacional tienen hasta un 50% ms de posibilidades de presentar diabetes mellitus tipo 2 en los prximos cinco a 10 aos. La exposicin del feto a concentraciones elevadas de glucosa plasmtica de la madre, durante el segundo y el tercer trimestre, resulta en crecimiento fetal excesivo, macrosoma, hipoglucemia, ictericia, hipocalcemia, policitemia y enfermedad por deficiencia de surfactante pulmonar en el neonato y posteriormente, en nios y adultos, en obesidad y diabetes (28).
En un estudio descriptivo realizado en Quito, se determin que la prevalencia de diabetes mellitus gestacional es de 11,9%, siendo el factor de riesgo ms frecuente con un 54,2% la obesidad grado I y los antecedentes de primera lnea de diabetes mellitus gestacional con un 80,90% (29). A esta realidad se suma el desbalance metablico y de RI en la embarazada que genera diabetes mellitus gestacional y consecuentemente afecta la salud del feto, de all la importancia de la presente propuesta de investigacin, donde el aporte al conocimiento beneficiara en primera instancia a la poblacin de gestantes y sus nios y de manera indirecta contribuira a la morbilidad materno-infantil.
El Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS) propone un fortalecimiento del primer nivel de atencin como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de atencin es explcita segn su especificidad teniendo en cuenta la realidad y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la Constitucin y el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas, Objetivos 3.1 a 3.3, tiene como objetivo reducir la mortalidad materna, poner fin a la mortalidad evitable entre los recin nacidos y los nios menores de 5 aos y combatir la transmisin de enfermedades (30).
Debido a la importancia de la diabetes mellitus gestacional en el contexto de la salud materno infantil y la morbilidad asociada, esta investigacin tiene la finalidad de analizar la hiperglucemia como base de riesgo al desarrollo de diabetes mellitus gestacional en una poblacin de gestantes de Quevedo, en la provincia de los Ros durante el ao 2023 y responder a preguntas cientficas de inters en salud, como es estudiar la asociacin entre los ndices lipdicos y la hiperglucemia en estas embarazadas, en la bsqueda de biomarcadores que ayuden a predecir tempranamente el avance de la hiperglucemia a diabetes mellitus gestacional y consecuentemente mejorar los estndares de calidad en la morbimortalidad materna y perinatal. Adems del inters cientfico, tambin aportar al cumplimiento del Plan de Creacin de Oportunidades 2021-2025 de Ecuador (31).
Si bien muchos estudios han investigado la relacin entre los ndices lipdicos y la diabetes mellitus gestacional, lo que sugiere su potencial como un indicador temprano de riesgo de diabetes gestacional, puede haber variaciones entre los grupos tnicos y poblacionales. Se requieren ms investigaciones sobre estos ndices metablicos como predictores temprano de la diabetes mellitus gestacional. De all que, en esta investigacin retrospectiva, se plante el ndice lipdico en pacientes embarazadas con hiperglicemia atendidas en el Hospital General de Quevedo en el ao 2023, al tiempo que se determinaron los niveles de glucosa segn la edad de las pacientes embarazadas seleccionadas y se estableci la relacin entre los ndices lipdicos y los niveles de glucosa en estas pacientes.
Lai y col. (12) en el ao 2020 publicaron el estudio de casos y controles anidado sobre metabolismo de aminocidos y lpidos en la diabetes posgestacional y progresin a diabetes tipo 2: un estudio de perfil metablico. Se utilizaron muestras de plasma en ayunas de 1.035 mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional en el norte de California. La cohorte incluy embarazadas de diversas razas y etnias. Fueron sometidas a 2 Pruebas de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) al inicio y anualmente durante 2 aos. Al inicio se encontr un aumento general de aminocidos (AA), as como de diacilglicerofosfolpidos y una disminucin de esfingolpidos entre las mujeres con diabetes tipo 2 incidente. Concluyen que la desregulacin metablica, particularmente de AA, est presente aos antes de la aparicin de la DM y se revela durante el perodo posparto temprano.
Rahnemaei y col. (19) en el 2021 publicaron el estudio de revisin sistemtica y metanlisis del efecto de la diabetes mellitus gestacional sobre el perfil lipdico. El objetivo fue determinar el efecto de la diabetes mellitus gestacional sobre el perfil lipdico. Se buscaron sistemticamente artculos segn las directrices PRISMA. 33 estudios con una muestra de 23.792 cumplieron los criterios para el metanlisis. La media de CT y TG en personas con diabetes gestacional fue mayor que en embarazadas normales. Igual para la proporcin de VLDL y TG/HDL. Los TG sricos elevados tuvieron el efecto ms fuerte sobre la diabetes mellitus gestacional, grupo que exhibi los niveles ms altos de CT, LDL, VLDL y relacin TG/HDL y niveles ms bajos de HDL-C. Concluyen que estos marcadores pueden considerarse un marcador fiable en el diagnstico de diabetes mellitus gestacional.
Furse y col. (32) en el ao 2022 publicaron el estudio de cohorte prospectiva sobre metabolismo lipdico alterado en mujeres obesas con diabetes mellitus gestacional y asociaciones con adiposidad en la descendencia en el Reino Unido. Investigaron los perfiles de lpidos plasmticos en mujeres obesas segn el diagnstico de diabetes mellitus gestacional, los percentiles de peso al nacer y la adiposidad. Se incluyeron 867 embarazadas obesas, evaluadas a las 28 semanas. La antropometra de las cras se evalu al nacer. Se realiz el perfil lipidmico en la muestra en ayunas. La diabetes gestacional en mujeres obesas se asoci con concentraciones plasmticas elevadas de diglicridos y triglicridos. Concluyen que el aumento de especies de la lipognesis de novo en embarazadas con obesidad y diabetes gestacional se asocia con medidas de adiposidad de la descendencia.
Tang y col. (25) en el 2023 publicaron el estudio sobre asociacin entre el polimorfismo de la apolipoprotena C-3 Sst Ⅰ y los lpidos sricos en pacientes con diabetes mellitus gestacional en China. Se incluyeron 630 embarazadas con diabetes gestacional y 1.027 embarazadas control. Las frecuencias allicas de S1 y S2 del polimorfismo APOC3 fueron 0,704 y 0,296 en el grupo con diabetes mellitus gestacional y 0,721 y 0,279 en el grupo control, respectivamente. En el grupo con diabetes mellitus gestacional y genotipos S2S2 y S1S2 tenan niveles plasmticos de HDL-C ms altos y valores de ndice aterognico ms bajos que con genotipo S1S1 (todos p<0,05). Concluyen que el polimorfismo APOC3 Sst Ⅰ en pacientes con diabetes mellitus gestacional se asocia con HDL-C y TG. Los cambios en los lpidos y la proporcin de apolipoprotenas son dependientes del IMC.
You y col. (27) publicaron en el 2023 la investigacin sobre asociacin entre TG/HDL-C y el riesgo de diabetes mellitus gestacional un segundo anlisis basado en datos de un estudio de cohorte prospectivo de Sel. Se busc determinar la conexin entre la relacin TG/HDL-C en el primer trimestre y la eventual aparicin de diabetes gestacional. Incluy a 590 embarazadas nicas de 10 a 14 semanas. La relacin media TG/HDL-C fue de 1,96 1,09. La tasa de incidencia de diabetes gestacional fue del 6,27%. Despus del ajuste por variables potencialmente confusas, la relacin TG/HDL-C se asoci positivamente con la incidencia de diabetes gestacional. Concluyen que el ndice TG/HDL-C alto est relacionado con la diabetes mellitus gestacional incidente. La relacin TG/HDL-C podra ayudar a identificar el riesgo de diabetes para mejorar su pronstico.
Prado y col. (7) en su artculo de revisin narrativa publicado en el ao 2023 sobre Diabetes Gestacional: Impacto de los factores de riesgo en Latinoamrica, sostienen que la diabetes mellitus gestacional constituye la complicacin metablica ms frecuente en el embarazo. A nivel mundial, tiene una prevalencia que vara entre el 1 14%, siendo Amrica Latina la ms susceptible. Esta patologa es de alto impacto, entre los factores de riesgo ms relacionados para la aparicin de diabetes gestacional fueron la edad avanzada, obesidad y los antecedentes patolgicos. No todas las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen estos factores de riesgo. Se concluye que la diabetes mellitus gestacional es un problema complejo que afecta al binomio madre e hijo, adems que presenta muy altas tasas de recurrencia, por lo que requiere de soluciones integrales como problema de salud pblica.
Sgayer y col. (35) en el ao 2023 publicaron la revisin y metanlisis sobre el impacto en los resultados del embarazo de la diabetes mellitus gestacional de aparicin tarda diagnosticada durante el tercer trimestre. El objetivo fue evaluar las asociaciones de diabetes gestacional tarda con resultados obsttricos y neonatales adversos. Se seleccionaron estudios con 3.103 pacientes (571 con diabetes tarda y 3.103 controles). La incidencia de distocia de hombros, puntuacin de Apgar <7 y parto por cesrea fueron significativamente mayores entre las mujeres con diabetes gestacional tarda. Los grupos mostraron similitudes en las tasas de macrosoma fetal, fetos grandes para la edad gestacional, hipoglucemia neonatal y trastornos hipertensivos del embarazo. En conclusin, se mostraron asociaciones de diabetes mellitus gestacional tarda con mayores resultados perinatales adversos.
Zhang y col. (36) en el ao 2023 publicaron la investigacin que respondi la interrogante: El patrn de glucosa de la OGTT est asociado con diabetes gestacional de aparicin tarda y resultados adversos en el embarazo? Este estudio tuvo el objetivo de identificar patrones de OGTT en embarazadas e investigar la poblacin de alto riesgo de diabetes mellitus gestacional tarda. Incluy a 17.723 participantes chinas. Se identificaron tres patrones distintos de glucosa: alto, medio y bajo. Se encontr un riesgo cinco veces mayor de diabetes de aparicin tarda en el patrn HG que en el patrn LG. En conclusin, tres patrones distintos de OGTT presentaron diferentes riesgos de diabetes gestacional tarda y resultados perinatales adversos, lo que indica que se debe realizar una monitorizacin oportuna de los niveles de glucosa despus de OGTT en embarazadas con hiperglucemia.
White y col. (37) en el ao 2023 publicaron el estudio con el tema: Hacia la medicina de precisin en la diabetes mellitus gestacional: fisiopatologa y patrones glucmicos en embarazadas con obesidad, en el Reino Unido. El objetivo fue explorar si los patrones de glucemia (ayuno, 1 hora, 2 horas) reflejan distintos subtipos fisiopatolgicos de diabetes gestacional. 867 embarazadas con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) fueron evaluadas para detectar diabetes gestacional a las 28 semanas de gestacin. En las que desarrollaron diabetes mellitus gestacional (n= 241), los patrones de glucemia se asociaron con cambios en la abundancia de lpidos en la circulacin. Concluyen que los patrones de glucemia pueden contribuir a un enfoque de precisin para la diabetes gestacional. Se indica realizar investigaciones para determinar si la hiperglucemia poscarga es una va de accin diferente.
Huhtala y col. (38) en el ao 2023 publicaron el estudio sobre resistencia a la insulina asociada con un perfil lipdico de lipoprotenas sricas desfavorable en mujeres con diabetes gestacional recin diagnosticada en Finlandia. El objetivo fue determinar las asociaciones previamente poco investigadas entre la RI materna y el metaboloma srico en ayunas en el momento del diagnstico de diabetes mellitus gestacional. Se analiz el perfil de lipoprotenas y aminocidos sricos en 300 mujeres con diabetes gestacional recin diagnosticada. Encontraron que la RI est asociada con un patrn lipdico distinto: aumento de la concentracin de TG y fosfolpidos de VLDL. En conclusin, en la diabetes mellitus gestacional recin diagnosticada, la asociacin entre RI materna y el perfil de lipoprotenas sricas fue en gran medida similar a lo descrito en la diabetes mellitus tipo 2.
Zhang, Zhou y Li (15) en el 2024 publicaron el estudio de revisin sobre el papel de la desregulacin de los lpidos en la diabetes mellitus gestacional: prediccin temprana y pronstico posparto. Esta revisin actualiza el conocimiento sobre el papel de los lpidos en la aparicin de la diabetes gestacional. La diabetes mellitus gestacional aumenta el riesgo de mltiples trastornos metablicos, incluida la EHGNA, la obesidad y las ECV. Adems de las variables lipdicas, la metabolmica y la lipidmica han identificado biomarcadores lipdicos que se correlacionan con la diabetes mellitus gestacional. Concluyen que estos biomarcadores pueden ser tiles para establecer modelos predictivos de precisin para la aparicin de diabetes gestacional y diabetes mellitus tipo 2, y la intervencin temprana puede ayudar a reducir las complicaciones asociadas con la diabetes gestacional.
Thornton y col. (39) en su estudio de revisin sobre diabetes mellitus multigeneracional, publicado en el ao 2024, describen que la diabetes gestacional cambia el entorno metablico y uterino, aumentando el riesgo de resultados adversos perinatales a corto y largo plazo. El efecto negativo de la diabetes gestacional se ve exacerbado por la obesidad materna, que induce un mayor trastorno de la adipognesis y el crecimiento fetal. Los factores genticos son importantes: el 30% de las mujeres con diabetes gestacional tienen al menos uno de sus padres con diabetes tipo 2. Los cambios en el metaboloma materno estn relacionados con la oxidacin de cidos grasos, la inflamacin y la RI. Concluyen que estos podran ser biomarcadores tempranos eficaces que permitan la identificacin de mujeres en riesgo de diabetes gestacional antes del desarrollo de hiperglucemia.
Fundamentos tericos
Diabetes mellitus gestacional
La diabetes mellitus gestacional se diagnostica principalmente durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, con una falla de las clulas beta pancreticas para responder adecuadamente a los requerimientos de insulina durante la gestacin, lo que lleva a una intolerancia a la glucosa o hiperglucemia. Dependiendo de los criterios diagnsticos utilizados, ocurre aproximadamente en un 7-8% de las mujeres embarazadas, y llega hasta un 20%. Estos criterios de diagnstico abarcan varios estndares, como los criterios del Grupo Nacional de Datos de Diabetes (NDDG), los criterios de Carpenter y Coustan, los criterios de la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo (IADPSG), los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y los criterios del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atencin (NICE), entre otros (2,3).
La diabetes mellitus gestacional se caracteriza por una intolerancia a la glucosa que se manifiesta por primera vez durante el embarazo y es un factor de riesgo importante de peso anormal al nacer, que incluye un peso grande para la edad gestacional, lesiones al nacer y alteraciones metablicas neonatales, en particular cuando existe hiperglucemia materna persistente. Las mujeres con diabetes mellitus gestacional enfrentan complicaciones del embarazo a corto plazo, como cesreas y trastornos hipertensivos, y complicaciones a largo plazo, incluido un mayor riesgo de por vida de diabetes mellitus tipo 2 y ECV. Muchas de estas complicaciones asociadas con la diabetes mellitus gestacional se pueden moderar con cambios en el estilo de vida e intervenciones farmacoteraputicas para reducir la hiperglucemia materna y, de ese modo, mejorar la salud materna y neonatal (40).
Hiperglucemia en el embarazo y diabetes gestacional
Una prueba estndar para el diagnstico de diabetes mellitus gestacional es la prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75g 2h realizada entre las semanas 24 y 28 de gestacin, segn lo recomendado por la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo (6). Mientras que los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomiendan un "enfoque de dos pasos" que incluye una OGTT de 50 g durante 1h seguida de una OGTT de 100g durante 3h. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) recomienda ambas opciones para diagnosticar la diabetes mellitus gestacional. Sin embargo, ambas pruebas generalmente se realizan al final del segundo trimestre, lo que es demasiado tarde para incorporar intervenciones efectivas y prevenir posibles complicaciones relacionadas con la diabetes gestacional, tanto en las madres como en los bebs (1).
Las implicaciones de la diabetes reconocida por primera vez durante el embarazo en los resultados maternos y perinatales se conocen desde hace mucho tiempo. Sin embargo, persiste una gran controversia al considerar qu individuos justifican la deteccin o las pruebas diagnsticas directas, a qu edad gestacional se debe realizar esto y los puntos de corte de laboratorio que deben confirmar el diagnstico y acelerar la posible intervencin (41).
La evaluacin de lo que actualmente definimos como diabetes mellitus gestacional, de la diabetes mellitus gestacional temprana o de la diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada por primera vez durante el embarazo, puede realizarse de manera universal o basada en el riesgo. En general, se cumplen los principios bsicos del cribado segn la definicin de la OMS: la diabetes mellitus gestacional y la diabetes mellitus son problemas de salud importantes con consecuencias importantes si no se tratan, existe una prueba adecuada y los beneficios del cribado superan los riesgos (42). En general, la diabetes mellitus gestacional es el resultado de una compleja interaccin de factores genticos, ambientales y fisiolgicos. La falta de consenso generalmente es resultado de preocupaciones sobre la relacin coste-eficacia de las diferentes estrategias y las cargas psicolgicas y de salud pblica con el aumento de la prevalencia de la afeccin (4).
La RI se combina con un aumento de la secrecin de insulina durante el embarazo; sin embargo, entre las embarazadas con diabetes mellitus gestacional, la compensacin inadecuada de las clulas β en relacin con el nivel de RI, da como resultado la incapacidad de mantener la euglucemia. La diabetes mellitus gestacional es causada por la intolerancia a los carbohidratos debido a anomalas en al menos tres aspectos del metabolismo de stos: RI, secrecin alterada de insulina y aumento de la produccin heptica de glucosa (8).
Aunque la RI es un hallazgo universal en los embarazos con diabetes mellitus gestacional, los mecanismos celulares son multifactoriales. La unin de la insulina a su receptor no cambia en las embarazadas. El embarazo reduce la capacidad de transporte de glucosa estimulada por insulina independientemente de la obesidad, debido en parte a una disminucin especfica del tejido en la fosforilacin del receptor de insulina y una menor expresin del sustrato del receptor de insulina 1 (IRS-1), una importante protena de acoplamiento en el msculo esqueltico. Adems de estos mecanismos, en muestras de msculo de personas con diabetes mellitus gestacional, el IRS-1 disminuye an ms y hay cambios recprocos e inversos en el grado de fosforilacin de serina y tirosina del receptor de insulina (IR) y del IRS-1, lo que inhibe an ms la sealizacin de la insulina (43).
En la diabetes mellitus gestacional, la va de sealizacin de la insulina sufre una serie de alteraciones, cada una de las cuales contribuye al deterioro de la captacin de glucosa y al desarrollo de RI. La alteracin inicial comienza con la fosforilacin aberrante de IRS-1 e IRS-2. En un estado saludable, estas protenas se fosforilan en residuos de tirosina, una modificacin esencial para su papel en la sealizacin de la insulina. Sin embargo, en la diabetes mellitus gestacional, los niveles elevados de hormonas como el lactgeno placentario humano (hPL) y el cortisol, junto con citocinas proinflamatorias como TNF-α e IL-6, promueven la fosforilacin de las protenas IRS en residuos de serina. Esta fosforilacin de serina inhibe su funcin, impidiendo la activacin adecuada de las molculas de sealizacin descendentes (44).
Como resultado de esta funcin alterada del IRS, la activacin de PI3K se reduce significativamente. Esta reduccin conduce a una disminucin en la produccin de PIP3 y posteriormente obstaculiza el reclutamiento y la activacin de Akt en la membrana celular. Sin una activacin adecuada de Akt, las vesculas de GLUT4 permanecen secuestradas dentro de la clula y no se translocan a la membrana. Esta falta de translocacin de GLUT4 da como resultado una absorcin reducida de glucosa por parte de las clulas, lo que conduce a niveles elevados de glucosa en sangre (45).
En la diabetes mellitus gestacional, la eficiencia mitocondrial en la produccin de trifosfato de adenosina (ATP) se ve comprometida, lo que lleva a una disminucin en los niveles de energa celular. Al mismo tiempo, las mitocondrias disfuncionales generan especies reactivas de oxgeno (ROS) excesivas. Los niveles elevados de ROS inducen estrs oxidativo, alterando el equilibrio entre la produccin de ROS y las defensas antioxidantes y promueve la fosforilacin de serina de IRS-1. Este estrs oxidativo no solo altera la sealizacin de la insulina, sino que tambin daa los componentes celulares como los lpidos, las protenas y el ADN, lo que perjudica an ms la regulacin metablica. Los efectos sistmicos de estas alteraciones son profundos (46).
En el msculo esqueltico, la disfuncin mitocondrial altera la capacidad del msculo para utilizar eficazmente la glucosa, reduciendo la captacin y el almacenamiento de glucosa como glucgeno. Este deterioro disminuye la capacidad del msculo para eliminar la glucosa del torrente sanguneo, lo que contribuye a la hiperglucemia. En el tejido adiposo, la disfuncin mitocondrial altera el metabolismo de los lpidos, lo que conduce a un aumento de la liplisis y la liberacin de cidos grasos libres en la circulacin. Estos cidos grasos libres pueden perjudicar an ms la sealizacin de la insulina en otros tejidos, como el hgado, creando un efecto sistmico que empeora la RI (47).
Cambios en el perfil lipdico durante el embarazo
Existe una necesidad apremiante de desarrollar modelos predictivos precisos y no invasivos capaces de identificar poblaciones de diabetes mellitus gestacional de alto riesgo en las primeras etapas de la gestacin, para facilitar la intervencin temprana. La lipidmica acta como una herramienta eficaz para detectar posibles biomarcadores y establecer un modelo predictivo para identificar mujeres con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional en las primeras etapas de la gestacin, superior a las variables clnicas comunes. Los estudios recientes centrados en el establecimiento de modelos predictivos para la aparicin de diabetes mellitus gestacional, emplearon metabolmica o lipidmica para analizar el metaboloma previo al inicio de la diabetes mellitus gestacional e identificaron con xito especies de lpidos con una fuerte capacidad predictiva para el inicio de la diabetes mellitus gestacional, en comparacin con los factores de riesgo tradicionales de la diabetes gestacional. No obstante, la efectividad de estos modelos predictivos debe confirmarse, asegurando su aplicabilidad en escenarios reales (12).
Adems de los parmetros lipdicos tradicionales, incluidos TG, colesterol total (CT), HDL-C y colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (LDL-C), los ndices o proporciones no tradicionales derivadas de estos parmetros como TG/HDL-C, LDL-C/HDL-C, no-HDL-C, CT/HDL-C y no-HDL-CT/HDL-C, estn estrechamente relacionados con la aparicin y el desarrollo de prediabetes y diabetes mellitus tipo 2. La razn puede ser que la acumulacin excesiva de CT conduce a la disfuncin de las clulas β, lo que altera la tolerancia a la glucosa y afecta la secrecin de insulina. Adems, la deposicin de CT de los islotes puede provocar un aumento de la agregacin del polipptido amiloide, deteriorando an ms la funcin de las clulas β y afectando la homeostasis de la glucosa (26).
Las estrategias efectivas para la prevencin, deteccin temprana y manejo de la diabetes mellitus gestacional pueden mitigar las complicaciones a corto plazo y ofrecer una oportunidad de mejorar los resultados de salud a largo plazo. Esto subraya la necesidad de una investigacin continua sobre su fisiopatologa, factores de riesgo e intervenciones efectivas. Los factores ambientales, las opciones de estilo de vida y la gentica tienen un papel en la fisiopatologa de la diabetes mellitus gestacional (11).
El metabolismo de los lpidos maternos cambia drsticamente a lo largo del embarazo y se puede dividir en dos fases: anablica y catablica. En las primeras etapas del embarazo (primer y segundo trimestre), la masa de clulas beta pancreticas maternas aumenta para mejorar la secrecin de insulina, lo que resulta en una mayor lipognesis de novo (DNL) y conduce al almacenamiento de lpidos. Durante este perodo, la actividad de la lipoprotena lipasa (LPL) del tejido adiposo tambin puede aumentar o permanecer sin cambios, lo que lleva a una mayor hidrlisis de los triacilgliceroles circulantes y a la produccin de productos lipdicos como los cidos grasos no esterificados (NEFA), 2‐ monoacilglicerol y glicerol (48).
Estos productos luego se absorben y se utilizan para la resntesis de TAG. Mientras que al final del embarazo (tercer trimestre), se ha informado que la sensibilidad a la insulina puede disminuir gradualmente hasta un 40-50% del rango normal, tanto en mujeres con tolerancia normal a la glucosa como en mujeres con diabetes mellitus gestacional. El aumento de la RI, conduce a una mayor liplisis, una disminucin de la actividad de LPL y la biosntesis de cidos grasos, lo que facilita el proceso de descomposicin de las grasas en el ltimo trimestre de la gestacin (49).
Se ha descubierto que el metabolismo de los lpidos est involucrado en la progresin de la diabetes mellitus gestacional y consta de diferentes tipos de especies de lpidos, como diacilgliceroles (DAG), TAG, fosfolpidos, esfingolpidos, cidos grasos y otras sustancias metablicas que se convierten entre s. Rahman y col. (48) descubrieron que las mujeres con mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional tenan DAG plasmticos elevados y TAG cortos, saturados/bajos en insaturados entre las 10 y 14 semanas de gestacin.
Liu y col. (49) tambin informaron que los lpidos en ayunas, incluidos los TAG, se asociaban positivamente con la diabetes mellitus gestacional. De manera similar, la diabetes gestacional en mujeres obesas tambin se asoci con niveles elevados de DAG y TAG. El aumento de TAG se correlacion con un metabolismo alterado de la glucosa en el tejido muscular y una va de sealizacin de la insulina inhibida, lo que provoc RI. Estos hallazgos indican que el aumento de la lipognesis de novo podra estar involucrado en la patognesis de la diabetes mellitus gestacional al afectar la homeostasis de la glucosa.
ndices lipdicos y diabetes gestacional
En el embarazo fisiolgico, aumentan los niveles plasmticos de CT, TG y HDL-C, mientras que el ndice aterognico (LDL-C/HDL-C) permanece sin cambios. En comparacin con las mujeres sanas, las mujeres con diabetes mellitus gestacional muestran signos ms pronunciados de dislipidemia mixta: niveles elevados de TG, cambios en las concentraciones de CT y lipoprotenas con un cambio hacia estados de RI. La dislipidemia, particularmente la hipertrigliceridemia, es uno de los factores clave de la macrosoma fetal y es por eso que las mediciones de los lpidos plasmticos pueden ser valioso para detectar la anomala metablica en la diabetes mellitus gestacional y predecir el resultado fetal. La dislipidemia en la diabetes gestacional se considera proaterognica y potencialmente daina para el beb y, por lo tanto, debe controlarse ms cuidadosamente (17).
Los ndices o proporciones lipdicas surgieron en un intento de mejorar la prediccin de la ECV, se han definido varios ndices o cocientes lipoproteicos. Estos ndices pueden proporcionar informacin sobre factores de riesgo difciles de cuantificar mediante los anlisis sistemticos clsicos y, en cambio, podran ser un mejor reflejo de las interacciones clnicas y metablicas de las fracciones lipdicas. Debido a que los ndices lipoproteicos estn infrautilizados en la prevencin cardiovascular, pero pueden aportar informacin a la valoracin del riesgo, en la actualidad se ha extendido su uso para valorar el riesgo cardiometablico en patologas como la RI, el sndrome metablico, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, entre otras (27).
En la valoracin del riesgo cardiovascular la relacin colesterol total (CT)/colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (HDL-C), denominada ndice aterognico o de Castelli, y la relacin LDL-C/HDL-C constituyen indicadores de riesgo con un valor predictivo mayor que el de los datos aislados, ya que reflejan 2 potentes componentes de riesgo vascular. Cuando se compara el CT, el HDL-C y el ndice CT/HDL-C en una poblacin aparentemente sana y en otra de supervivientes de un infarto de miocardio, se comprueba que la relacin CT/HDL-C es la que presenta la menor superposicin de poblaciones, representando una ventaja. El ndice o cociente LDL-C/HDL-C tiene aparentemente la misma utilidad que el cociente CT/HDL-C. La similitud entre ambos cocientes se explica porque aproximadamente dos tercios del colesterol plasmtico se encuentra en las LDL y, por tanto, existe una relacin muy estrecha entre el CT y el LDL-C. Al igual que el cociente CT/HDL-C, el LDL-C/HDL-C puede aumentar su poder predictivo si se tiene en cuenta la hipertrigliceridemia (50).
Nayak y col. (51) al recopilar y resumir los hallazgos de metanlisis sobre el ndice de triglicridos y glucosa (TyG), proporcionan informacin de este biomarcador en diversos entornos clnicos. Incluyeron 32 estudios que revelaron asociaciones significativas entre el ndice TyG y diversos resultados de salud. En el caso de los resultados renales, un ndice TyG alto se asoci significativamente con un mayor riesgo de nefropata y enfermedad renal crnica, con un mayor riesgo de diabetes tipo 2, diabetes mellitus gestacional y retinopata diabtica. Tambin el ndice TyG fue significativamente mayor en pacientes con apnea obstructiva del sueo (AOS), sndrome metablico y EHGNA, en comparacin con aquellos sin estas afecciones. Demostrndose que el ndice TyG es un biomarcador prometedor para la deteccin y prediccin de diversas afecciones mdicas, en particular las relacionadas con la RI y los trastornos metablicos.
El ndice TG/HDL-C o ndice aterognico del plasma (AIP), puede ser un factor de riesgo cardiovascular independiente al correlacionarse con el tamao de partcula de lipoprotena. Un metaanlisis reciente concluy que los valores ms altos de AIP pueden aumentar significativamente el riesgo de enfermedad arterial coronaria despus de ajustar otros factores de riesgo. Adems, otros estudios han revelado el papel pronstico del AIP en la rigidez arterial, la enfermedad aterosclertica, el riesgo de infarto, accidente cerebrovascular isqumico y eventos cardiovasculares adversos mayores (52).
Fu y col. (53) en un estudio reciente mostraron que el ndice TG/HDL-C es un fuerte biomarcador que podra utilizarse para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, dado que stos demostraron que los pacientes diabticos con eventos cardiovasculares adversos mayores tenan valores ms altos del ndice, introduciendo un nuevo predictor para pacientes diabticos de alto riesgo.
La diabetes mellitus gestacional es un trastorno metablico comn. Para asegurar el bienestar tanto de la madre como del feto, el organismo sufre mltiples cambios metablicos e inmunolgicos que resultan en RI perifrica y, bajo ciertas anomalas hereditarias o adquiridas, diabetes gestacional en mujeres con predisposicin. Los efectos adversos a corto y largo plazo de la diabetes mellitus gestacional, afectan tanto a la madre como al feto. La nutricin parece desempear un papel importante para prevenir la diabetes mellitus gestacional o mejorar su evolucin. Se ha hecho hincapi en la proporcin de carbohidratos (CHO) en relacin con las protenas y los lpidos, as como en los patrones dietticos, en la diabetes mellitus gestacional. Los efectos de los CHO en las concentraciones de glucosa posprandial se reflejan en el ndice glucmico (IG) y la carga glucmica (CG) (54).
Las dietas ricas en IG y CG pueden inducir o exacerbar la RI, mientras que las dietas bajas en stos, parecen mejorar la sensibilidad a la insulina y el control glucmico. Estos resultados positivos pueden atribuirse a interacciones directas con la homeostasis de la insulina y la glucosa o a efectos indirectos a travs de una mejor composicin corporal y control del peso. En los ltimos aos se han estudiado una serie de ndices de fcil manejo y obtencin que permiten explorar la importancia de la prevencin de la diabetes mellitus gestacional, con un enfoque en la evaluacin crtica de estos ndices glucmicos y lipdicos en el manejo de las mujeres con diabetes gestacional y antes de su instauracin (55).
Al investigar prospectivamente la relacin entre el perfil lipdico y las proporciones lipdicas al comienzo y a mediados del embarazo y su patrn de cambio desde el comienzo hasta la mitad del embarazo y el riesgo de diabetes gestacional, Xu y col. (56), en el estudio de casos y controles anidado, encontraron en 1586 mujeres embarazadas, que 741 fueron diagnosticadas con diabetes mellitus gestacional. Los ndices basados en TG, ApoA1, ApoB, LDL-C, TyG, TG/HDL-C y TC/HDL-C al inicio del embarazo, se asociaron positivamente con el riesgo de diabetes gestacional. El HDL-C se asoci negativamente con el riesgo de diabetes mellitus gestacional. De manera similar, en la mitad del embarazo, niveles ms bajos de HDL-C, niveles ms altos de TyG, TG/HDL-C y CT/HDL-C se asociaron con un mayor riesgo de diabetes gestacional. Lo opuesto ocurri con el HDL-C, donde niveles altos estables se asociaron negativamente con el riesgo de diabetes mellitus gestacional.
Estos aumentos en los ndices al inicio y a la mitad del embarazo, as como sus altos niveles estables desde el inicio hasta la mitad del embarazo, se asocian con un mayor riesgo de diabetes mellitus gestacional. Por el contrario, los niveles elevados de HDL-c, tanto al inicio como a la mitad del embarazo, y sus altos niveles estables desde el inicio hasta la mitad del embarazo se asociaron con un menor riesgo de diabetes gestacional. Esto destac su posible relevancia clnica para identificar a las mujeres con alto riesgo de diabetes gestacional (57).
La relacin entre el metabolismo lipdico y la diabetes mellitus gestacional ha atrado recientemente la atencin debido a la correlacin entre las vas metablicas de los carbohidratos y los lpidos. El estado lipdico sanguneo adverso puede desempear un papel clave en la aceleracin de la RI en varias enfermedades crnicas, incluidas la obesidad, la diabetes tipo 2 y la diabetes mellitus gestacional. Clnicamente, el perfil lipdico materno, medido por el CT, TG, la apolipoprotena A1 (ApoA1), ApoB, HDL-C y LDL-C, se ha asociado con trastornos resistentes a la insulina y el mantenimiento de un embarazo normal. Recientemente, se han propuesto tres proporciones lipdicas, incluidos dos marcadores relacionados con los TG: TyG y TG/HDL-C y tambin la proporcin CT/HDL-C, como indicadores RI, que es la principal fisiopatologa de la diabetes mellitus gestacional. Varios estudios han evaluado la asociacin de estos perfiles lipdicos y proporciones lipdicas con el riesgo de diabetes gestacional (58).
Otro aspecto importante en la diabetes mellitus gestacional, se refiere a los cambios en el perfil lipdico durante el embarazo; por ejemplo, los niveles sricos de TG pueden aumentar 2-3 veces durante la mitad del embarazo. Por lo tanto, se deben considerar los efectos de las diferentes etapas gestacionales al explorar la relacin entre los perfiles lipdicos y los niveles de glucosa en sangre y sus proporciones lipdicas asociadas y la diabetes mellitus gestacional. Cabe destacar que la mayora de los estudios previos, se han centrado nicamente en los niveles de lpidos al principio o a mitad del embarazo, y muchas mujeres embarazadas no se someten a su primera visita prenatal completa hasta la mitad del embarazo, lo que limita la aplicacin clnica de estos hallazgos. Adems, existen discrepancias en los estudios con respecto a qu lpidos y proporciones de lpidos estn asociados con el riesgo de diabetes gestacional. Hay una falta de estudios sobre los cambios dinmicos en los perfiles de lpidos y las proporciones de lpidos desde el principio hasta la mitad del embarazo asociados con el riesgo posterior de diabetes mellitus gestacional (59).
Metodologa
Diseo del estudio
Se realiz un estudio con diseo observacional, tipo transversal, analtico y retrospectivo, dado que los estudios observacionales corresponden a diseos de investigacin cuyo objetivo es la observacin y registro de acontecimientos sin intervenir en el curso natural de estos. Las mediciones, se centrarn en hechos o datos del pasado (estudio retrospectivo) y los datos de las variables recopiladas sobre una poblacin o muestra correspondern a una medicin y nica vez en el periodo de tiempo (estudio transversal). Este estudio adems es analtico porque se estudi la posible relacin entre las variables del estudio, en este caso ndices lipdicos e hiperglucemia (60).
Poblacin y Muestra
Se consider una muestra censal, por ser un estudio retrospectivo, partiendo de los registros del 100% de las embarazadas que cumplieron con los criterios del estudio y que fueron atendidas en el ao 2023, en el Laboratorio Clnico del Hospital General de Quevedo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) en la Provincia de los Ros, Ecuador. La muestra incluy un total de 250 gestantes.
Criterios de seleccin: Se aplicaron los siguientes criterios:
Criterios de inclusin
Fueron seleccionadas sin distingo de edad, procedencia o etnia, embarazadas mayores de 18 aos, con hiperglucemia, cuyos registros estuviesen completos con los resultados de las pruebas de perfil lipdico (TG, CT, HDL-C y LDL-C) y glucemia basal.
Criterios de exclusin
Se excluyeron embarazadas cuyos datos clnicos estuvieron incompletos, historias clnicas sin registros suficientes para el anlisis del perfil lipdico y glucmico, pacientes con tratamientos farmacolgicos que altere el metabolismo lipdico o glucmico, enfermedades metablicas previas como dislipidemia severa ,sndrome metablico diagnosticado antes del embarazo ,hipotiroidismo no controlado y antecedentes de diabetes pregestacional (pacientes con diagnstico previo de diabetes tipo 1 y 2 antes del embarazo.
Fase preanaltica
En esta fase se tramitaron las autorizaciones para aprobacin, ante los entes respectivos (Direccin del Laboratorio Clnico del Hospital General de Quevedo del IESS en la Provincia de los Ros y la Universidad Estatal del Sur de Manab), cumpliendo con las pautas de la Ley Orgnica de Proteccin de Datos Personales (61).
Tambin se cumplieron con las consideraciones ticas pertinentes, al dar cumplimiento de las normativas ticas nacionales e internacionales para la investigacin en seres humanos (62), sometiendo el proyecto a la consideracin para su aprobacin ante el Comit de tica de Investigacin en Seres Humanos (CEISH) del Instituto Superior Tecnolgico Portoviejo (ITSUP), autorizado por el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, dndose constancia de ello en el acta de aprobacin codificada bajo el N 1726511006, de fecha 14 de diciembre de 2024. Previo al inicio de la ejecucin se socializ ante las instituciones participantes, los objetivos, la justificacin e importancia y el planteamiento de la problematizacin del proyecto.
Es de sealar que los pacientes en su momento, fueron sometidos a la recoleccin de muestras de sangre en tubos sin anticoagulante, para los estudios bioqumicos respectivos, siguiendo procedimientos de rutina. El personal autorizado de la institucin realiz todas las determinaciones que se registran en esta investigacin.
Instrumento de recoleccin de datos
Una vez seleccionados los casos, los resultados fueron vaciados en una matriz anonimizada y codificada con una numeracin consecutiva, seguida del ao de recoleccin de la muestra (1-2023), asegurando de esta manera, el uso de datos sin informacin personal o que permita la identificacin del paciente. En esta base de datos se incluyeron parmetros demogrficos como la edad de cada paciente, adems, de los resultados obtenidos de los analitos necesarios para el estudio (perfil lipdico y glucemia basal).
Mtodos de diagnstico
Determinaciones bioqumicas de perfil lipdico y glucosa
El personal calificado del laboratorio, especialista y autorizado para ello, estuvo a cargo de la recoleccin y procesamiento de las muestras, la cual una vez centrifugada, se separ el suero el suero en alcuotas. Todas las muestras fueron procesadas en el Laboratorio Clnico del Hospital General Quevedo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y una vez obtenidos los resultados, las muestras fueron eliminadas como desechos siguiendo la normativa vigente desde el 2019 en el Ecuador (63). Los valores de referencia de la glicemia fueron: 70-110 mg/dl; en las gestantes se consideran valores de hiperglucemia ≥ 128 mg/dl segn las recomendaciones de los grupos de estudio de la Asociacin Internacional de Diabetes y Embarazo sobre el diagnstico y la clasificacin de la hiperglucemia en el embarazo (13).
Clculo de los ndices lipdicos
Estos son cocientes entre los componentes del perfil lipdico segn lo descrito por Lu y col. (64), de la siguiente manera: Relacin CT/HDL-C = CT/HDL-C; Relacin TG/HDL-C = TG/HDL-C; Relacin LDL-C/HDL-C; TyG= TG/ glucemia basal.
Anlisis estadstico
El anlisis de los resultados se realiz mediante estadstica descriptiva, donde se expresaron en valores porcentuales de frecuencias relativas y absolutas para variables cualitativas o en promedios ms o menos las desviaciones estndar (DE) para variables cuantitativas. Fueron, asimismo, tabulados y analizados mediante el uso de pruebas estadsticas apropiadas en el programa estadstico Graph Pad Prism 8.0. La asociacin de las variables o estadstica inferencial, fue analizada por la prueba del Ji-cuadrado, con test exacto de Fisher con la T de Student, segn correspondiera considerando un nivel de significancia de p<0,05.
Resultados
El primer objetivo especfico cumplido fue establecer los valores de los ndices lipdicos en pacientes embarazadas atendidas en el Hospital General de Quevedo durante el ao 2023.
Tabla 1. Valores promedios de los ndices lipdicos en gestantes atendidas en el Hospital General de Quevedo durante el ao 2023.
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TOTAL DE |
|
|
TyG |
2,60,72* |
|
CT/HDL-C |
4,20,76 |
|
TG/HDL-C |
4,22,5* |
|
LDL-C/HDL-C |
1,80,31 |
*p<0,0001 al comparar con los otros ndices calculados
Interpretacin: Se establecieron los valores de los ndices lipdicos en las 250 pacientes embarazadas atendidas en el Hospital General de Quevedo durante el ao 2023. Se encontraron los valores promedios ms o menos sus desviaciones estndar (DE) de los ndices lipdicos calculados, especficamente para el ndice triglicridos-glucosa (TyG) (2,60,72 vs. 2,40,72) y triglicridos/colesterol de lipoprotenas de alta densidad (TG/HDL-C) (4,52,7 vs. 3,91,2), no encontrndose diferencias en los ndices colesterol total (CT/HDL-C), ni de las lipoprotenas de baja densidad (LDL-C/HDL-C) calculados (Tabla 1).
El segundo objetivo especfico fue determinar los niveles de glucosa basal en pacientes embarazadas atendidas en el Hospital General de Quevedo durante el ao 2023.
Tabla 2. Concentraciones de glicemia en gestantes atendidas en el Hospital General de Quevedo durante el ao 2023.
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Valores de referencia |
Glicemia (mg/dL) |
||
|
n |
% |
DE |
|
|
Alto (128 a ≤140) |
119 |
47,6 |
132 2,0 |
|
Muy alto (> 140) |
131 |
52,4 |
145 3,1* |
|
TOTAL |
250 |
100,0 |
138,9 9,3 |
*p=0,0012 con respecto al grupo con glicemia alta
Interpretacin: Para cumplir con el segundo objetivo especfico del estudio, se determinaron los niveles de glucosa basal en las pacientes embarazadas con hiperglucemia seleccionadas para el estudio en el ao 2023. El rango de concentraciones de glicemia en las gestantes vari de 129 a 148 mg/dL, encontrndose concentraciones promedio de glicemia (DE) significativamente muy altas (p=0,0012) en el 52,4% de las embarazadas (1453,1 mg/dL) al compararse con las observadas en el grupo de embarazadas con hiperglucemia alta (132 2,0 mg/dL (Tabla 2).
El tercer objetivo especfico fue relacionar los ndices lipdicos con la hiperglicemia en las pacientes embarazadas atendidas en el Hospital General de Quevedo durante el ao 2023.
Tabla 3. Asociacin entre los ndices lipdicos con la hiperglicemia en las gestantes seleccionadas.
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Glicemia |
t Student |
|
||
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Hiperglucemia (138,9 9,3mg/dL) |
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|||
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ndices lipdicos |
DE |
p |
|
||
|
TyG |
2,60,72* |
<0,0001 |
|
||
|
CT/HDL-C |
4,20,76* |
<0,0001 |
|
||
|
TG/HDL-C |
4,22,5* |
0,0037 |
|
||
|
LDL-C/HDL-C |
1,80,31* |
<0,0170 |
|
||
Interpretacin: Al determinar la relacin estadstica entre los ndices lipdicos con la hiperglicemia en las pacientes embarazadas bajo estudio, fue evidente una slida y significativa asociacin (p<0,01) entre todos los ndices lipdicos ensayados y la presencia de hiperglucemia (1389,3mg/dL) (Tabla 3).
La relacin entre el metabolismo lipdico y la diabetes mellitus gestacional ha atrado recientemente la atencin debido a la correlacin entre las vas metablicas de los carbohidratos y los lpidos. El estado lipdico sanguneo adverso, puede desempear un papel clave en la aceleracin de la RI en varias enfermedades crnicas, incluidas la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 y la diabetes mellitus gestacional (65). En este estudio retrospectivo, se analiz la asociacin entre los perfiles lipdicos y los niveles de hiperglucemia en un grupo de embarazadas atendidas en el Hospital General de Quevedo, durante el ao 2023, en la bsqueda de biomarcadores que ayuden a predecir tempranamente el avance de la hiperglucemia a diabetes mellitus gestacional en esta poblacin.
Al establecer los valores de los ndices lipdicos (TyG; TG/HDL-C; CT/HDL-C y LDL-C/HDL-C) en las 250 pacientes embarazadas atendidas en el Hospital General de Quevedo durante el ao 2023, se encontraron diferencias muy significativas en el grupo de gestantes con hiperglucemia, especficamente para el ndice TyG y TG/HDL-C, no encontrndose diferencias en los ndices CT/HDL-C, ni LDL-C/HDL-C calculados.
Estos resultados concuerdan con los encontrados en el estudio de Xu y col. (56) en mujeres embarazadas que dieron a luz en un hospital de China, donde se midieron los perfiles lipdicos (TyG, TG/HDL-C, CT-LDL-C) y la glucosa en ayunas entre las 20 y 28 semanas de gestacin. El aumento del ndice TyG, la relacin TG/HDL-C y la relacin CT/HDL-C al principio y a la mitad del embarazo, as como sus altos niveles estables desde el principio hasta la mitad del embarazo, se asociaron con un mayor riesgo de diabetes mellitus gestacional. Por el contrario, el aumento de los niveles de HDL-C, tanto al principio como a la mitad del embarazo, y sus altos niveles estables desde el principio hasta la mitad del embarazo se asociaron con un menor riesgo de diabetes gestacional. Esto destac su posible relevancia clnica para identificar a las mujeres con alto riesgo de diabetes mellitus gestacional.
En estudios que exploran la relacin entre el perfil lipdico y la diabetes mellitus gestacional, los TG son los ms crticos. De hecho, esto confirma lo observado en este estudio, donde los ndices que involucran a los TG (TyG y TG/HDL-C) estuvieron significativamente incrementados en las gestantes con hiperglucemia. A este respecto Hu y col. (24) en un metanlisis de 292 estudios en total, que comprendan 97.880 mujeres embarazadas (28.232 con diabetes mellitus gestacional y 69.648 controles), evidenciaron que los lpidos elevados, particularmente los TG, se asocian con diabetes mellitus gestacional en el grupo de mujeres de mayor edad.
La mayora de los estudios revisados (23,24,56), informaron que los niveles ms altos de TG o en los ndices TyG y TG-HDL-C en mujeres con diabetes mellitus gestacional ocurrieron al comienzo y persistieron durante todo el embarazo, lo que es relativamente similar a los resultados de este estudio, dado que todas las mediciones observadas corresponden al primer trimestre del embarazo. Rahnemaei y col. (19) encontraron que los valores promedios de CT, TG y TG/HDL-C en presencia de diabetes mellitus gestacional fue mayor que la de mujeres embarazadas normales; por lo que estos parmetros pueden ser factiblemente considerados marcadores fiables en el diagnstico de diabetes mellitus gestacional.
You y col. (27) tambin confirman estos hallazgos al demostrar un elevado ndice TG/HDL-C relacionado con la diabetes mellitus gestacional incipiente y sugieren que el TG/HDL-C a las 10-14 semanas de gestacin, podra ayudar a identificar a las embarazadas en riesgo de diabetes mellitus gestacional y permitirles recibir un tratamiento temprano y eficaz para mejorar su pronstico.
Los ndices CT-HDL-C y LDL-C/HDL-C fueron observados mayores en las pacientes hiperglucmicas, no obstante, al relacionar los promedios totales de estos ndices con la presencia de hiperglucemia en las gestantes, se encontr asociacin estadstica muy significativa. Cibickova, Schovanek y Karasek (17) describen en el embarazo fisiolgico, un aumento de los niveles plasmticos de CT, TG y HDL-C, mientras que el ndice aterognico LDL-C/HDL-C permanece sin cambios. Lo que hace suponer que este ndice en particular es de menor valor predictivo para la diabetes mellitus gestacional y ms pro-atergenico como lo demuestran Tang y col. (25) en su estudio.
Esta investigacin tambin puso en evidencia que el rango de concentraciones de glicemia en las gestantes vari de 129 a 148 mg/dL, encontrndose concentraciones promedio de glicemia significativamente muy altas en el 52,4% de las embarazadas al compararse con las observadas en el grupo de embarazadas con niveles altos hasta 140 mg/dL. Existen muchos factores que se han definido de riesgo para desarrollar diabetes mellitus gestacional, donde a mayor hiperglucemia mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional. Esto queda implcito y confirmado en estos resultados, que adems confirman lo observado por Prado y col. (7), donde adems de la obesidad y los antecedentes patolgicos en la madre, stos pueden tener implicaciones en la salud del bebe. Aunque tambin Zhang y col. (33) han descrito un aumento de glucemia y TG en el primer y segundo trimestre, asociado con la diabetes mellitus gestacional, especialmente en mujeres de edad avanzada, sin sobrepeso (33).
La slida y significativa asociacin encontrada con todos los ndices lipdicos estudiados y la hiperglucemia, demuestra la confirmacin de la hiptesis del estudio, donde se esperaba asociacin, por lo menos a uno de los ndices; sin embargo, fue ms all de ello, sugiriendo que se debe profundizarse el valor predictivo de todos estos ndices y no slo los dependientes de TG, dada la relevancia fisiopatolgica en el embarazo, evidenciada en esta investigacin. Contrario a ello, los ndices o cambios en HDL-C y LDL-C se han asociado con un riesgo reducido de diabetes mellitus gestacional a partir del segundo trimestre de la gestacin (56).
No obstante, estos hallazgos podran estar parcialmente respaldado por el estudio de Stankovic (65) que investigaron la trayectoria longitudinal de los cambios en los componentes antioxidantes y antiinflamatorios de las HDL durante el embarazo saludable y el embarazo con complicaciones cardiometablicas, encontrando que la remodelacin de HDL difiere entre la salud y las complicaciones durante la gestacin, con cambios en la composicin y funcionalidad de HDL que impactan consecuentemente en su papel biolgico en el ltimo caso.
En el estudio de Shi y col. (34) sobre la asociacin entre los perfiles de lpidos maternos del segundo y tercer trimestre y los resultados perinatales adversos entre mujeres con y sin diabetes mellitus gestacional de China, encontraron niveles ms altos de CT y TG en el segundo y tercer trimestre que aquellas sin diabetes gestacional, mientras que los niveles de HDL-C disminuyeron en las mujeres con diabetes gestacional y los TG maternos altos se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Estas asociaciones fueron mayores en presencia de diabetes mellitus gestacional, lo que sugiere la importancia de monitorear los perfiles de lpidos especialmente en embarazos con esta patologa. Evidenciando la necesidad de complementar estudios, como el presente, con el seguimiento de los cambios en el perfil lipdico durante la gestacin y con el registro de efectos adversos o complicaciones en el embarazo y el parto.
Este estudio fue transversal y retrospectivo y evidencia hallazgos slidos, originales y hasta ahora no descritos en una poblacin de gestantes ecuatorianas, donde por la inexistencia de estudios previos similares con las variables estudiadas en esta poblacin, no se pudo comparar, por lo que un aspecto a considerar en estudios futuros partiendo de lo encontrado en esta investigacin, y superando algunas limitaciones encontradas (mediciones por trimestres de embarazo), es la inclusin del perfil y los ndices lipdicos de manera longitudinal en las gestantes con hiperglucemia, tomando en cuenta otros pruebas cuyo valor est validado para el diagnstico de diabetes mellitus gestacional, como la prueba de tolerancia glucosada y la hemoglobina glicosilada, de esta manera se estar aportando a la validacin de los resultados presentados en este estudio y se reforzara el valor predictivo de los ndices.
Las implicaciones de los hallazgos de esta investigacin van ms all, de la salud materna, dado que estudios previos han encontrado resultados adversos perinatales y asociacin entre la hiperglucemia y la diabetes gestacional materna y complicaciones para el nio que incluyen hipoglicemia e ictericia y sobrepeso/obesidad infantil, entre otras (10). Ejemplo de ello es el estudio de Li y col. (66), donde evaluaron longitudinalmente a 1.156 parejas madre-hijo (578 con diabetes gestacional y 578 sin diabetes gestacional) y midieron el IMC infantil, la circunferencia de la cintura, la grasa corporal y el pliegue cutneo utilizando mtodos estandarizados.
En comparacin con sus contrapartes nacidas de madres con glucosa normal durante el embarazo, los nios nacidos de madres con diabetes mellitus gestacional, durante el embarazo tuvieron valores medios ms altos de los indicadores de adiposidad (circunferencia de la cintura, grasa corporal, pliegue cutneo subescapular y pliegue cutneo suprailaco) a los 5,9 y 8,3 aos de edad. Hubo una asociacin positiva de la diabetes gestacional materna con los cambios en los indicadores de adiposidad infantil y fue un factor de riesgo de sobrepeso y obesidad infantil y esta asociacin significativa y positiva se hizo ms fuerte con la edad (66).
Aunque los mecanismos subyacentes a la relacin entre los ndices lipdicos y la hiperglucemia gestacional, an estn por dilucidar, estos hallazgos sientan la base para continuar en la bsqueda de la significancia biolgica. Durante el embarazo, los niveles elevados de estrgeno y la RI promueven la sntesis de lpidos en el hgado; mientras que al mismo tiempo la madre utiliza los lpidos como fuente de energa para promover el crecimiento y el desarrollo fetal para conservar la glucosa, ambos sugieren, que los cambios fisiolgicos en el cuerpo de una mujer durante el embarazo no priorizan el metabolismo de la glucosa, sino ms bien el metabolismo lipdico (19).
Al comienzo del embarazo, los lpidos aumentan, lo que eleva los niveles sanguneos de cidos grasos libres, y puede contribuir a la prdida de la sensibilidad a la insulina y crear un crculo vicioso entre los altos niveles de lpidos y la RI, que podra conllevar a una tolerancia a la glucosa deteriorada y al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Adems. La secrecin reducida de insulina, la sensibilidad reducida a la insulina y la actividad reducida de la protena quinasa activada por Adenosn-monofosfato (AMP), un nucletido de importancia en el metabolismo celular, son todos posibles efectos de los niveles bajos de HDL-C en la homeostasis de la glucosa (67).
Identificar la ventana crtica del desarrollo metablico y disear y aplicar intervenciones efectivas, son clave para la capacidad de mejorar la salud metablica de la poblacin y en este caso, de las gestantes, y aportar a la salud materna y fetal (39). Se necesitan ms estudios longitudinales con muestras de gran tamao para determinar el papel del metabolismo lipdico en el desarrollo de la diabetes mellitus gestacional en la poblacin ecuatoriana y con el uso de los ndices se simplificaran muchos procesos.
Conclusiones
Se establecieron, por primera vez, los valores de los ndices lipdicos TyG, TG/HDL-C CT/HDL-C y LDL-C/HDL-C en las embarazadas con hiperglucemia atendidas en el Hospital General de Quevedo durante el ao 2023, lo que evidenci un potencial uso de stos en el seguimiento de los cambios metablicos en el embarazo.
Esta investigacin evidenci que el rango de concentraciones de glicemia en las gestantes vari de 129 a 148 mg/dL, las cuales fueron ms altas en el 52,4% de las embarazadas, sugiriendo un factor de riesgo para desarrollar diabetes gestacional.
Se demuestra una slida y significativa asociacin entre los valores de todos los ndices lipdicos estudiados y la presencia de hiperglucemia en las embarazadas del estudio, no obstante, se sugiere su validacin con pruebas estndar reconocidas para el diagnstico de diabetes mellitus gestacional.
Recomendaciones
Los resultados de esta investigacin, constituyen un estudio pionero en el uso de ndices lipdicos en poblacin de gestantes ecuatorianas, por ende, se recomienda validar este potencial uso al comparar con pruebas reconocidas en el diagnstico de la diabetes mellitus gestacional y el seguimiento de la hiperglucemia en el embarazo.
Promover la realizacin de estudios futuros longitudinales en un grupo mayor de gestantes, que complementen los hallazgos encontrados como el seguimiento de los cambios en el perfil lipdico durante la gestacin y el registro de efectos adversos o complicaciones en el embarazo y el parto.
Disear e implementar estrategias de prevencin de la diabetes gestacional en virtud del gran numero de pacientes encontradas con hiperglucemia elevada y en riesgo de diabetes, no solo durante el embarazo sino despus de ste y en beneficio de la salud de los recin nacidos.
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